Neumonía asociada a Ventilación Mecánica …...Escenario habitual … 03:00 AM paciente AFF, cama...

Neumonía asociada a Ventilación MecánicaDiagnóstico

Dr. L. Ricardo Gálvez ArévaloMedicina Intensiva

Unidad de Paciente CríticoHospital Clínico Universidad de Chile

Hoja de Ruta

• Reflexiones inicialesQuién – Cómo - Cuándo

• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar• Estrategias en aplicación

CIPSNo Invasiva / Invasiva

• Biomarcadores• Expectativas

Escenario habitual

… 03:00 AM paciente AFF, cama 8, tiene fiebre 38.2°C

Llevada 8 días en VM, tiene un CVC en día 9 e ingresó por una Sepsis Severa de foco abdominal.

Aún en VM, pero sin disfunción cardiovascular o respiratoria actual, PaO2/FiO2 180, IOx 7, SOFA 7.

Sin evidencias de complicación quirúrgica actual, pero estuvo laparostomizado y requirió 2 aseos quirúrgicos con anastomosis.

El plan del día era balance negativo para PVE mañana AM …

Recurso humano

• Residentes 28 horas• Horario inhábil• Escenario de alta duda diagnóstica con varias

hipótesis alternativas

Hoja de Ruta


• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar• Estrategias en aplicación



Criterios de Johanson

• Presencia de un nuevo o progresión de infiltrado radiológico.

• Además la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios clínicos:– Fiebre > 38°C– Leucocitosis o Leucopenia

– Secreciones Purulentas

Escala de Infección Pulmonar ClínicaCPIS, Clinical Pulmonary Infection Score

CPIS puntos 0 1 2

Secreción Traqueal Raro Abundante Abundante y purulento

Infiltrados en Radiografía de tórax

No Difuso o en parche Localizado

Temperatura36,5°- 38,4°C97 – 100,9°F

38,5°- 38,9°C101 – 102°F

<36°o >39°C<97 o >102°F

Recuento de glóbulos blancos (1000/mm 3)

4 - 11 <4 o >11 >500 baciliformes

PaO2 / FiO2

Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto

o PaO2 / FiO2 > 240

-

Sin evidencia de Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto

o PaO2 / FiO2 < 240

Microbiología Negativo Positivo

Con puntajes superior a 6, sugiere NAVM

Escala del Centro de Prevención y Control de Enfermedades

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

• Signos radiológicos, en 2 o más radiografías de tórax:

– Nuevo o progresivo infiltrado persistente– Consolidación– Cavitación

• Criterios microbiológicos– Hemocultivo positivo, no relacionado a otro

foco de infección– Cultivo positivo de líquido pleural– Cultivo de LBA cuantitativo (>104) o cepillado

protegido (>103)– > 5% de células con bacterias intracelulares al

examen microscópico directo a tinción gram positiva en LBA

– Evidencia histopatológica de neumonia

• Signos clínicos– Fiebre >38°C– Leucopenia (<4000 GB) o leucocitosis (>12000

GB).– Alteración del status mental, para adultos

mayores de 70 años, sin otras causas reconocidas

• Al menos 2 o más criterios– Aparición de secreción purulento o cambio en

las características de la secreción– Aumento en la cantidad de secreciones o la

necesidad de aspiración– Empeoramiento de la tos, disnea o taquipnea– Aparición de signología respiratoria– Empeoramiento del intercambio gaseoso– Aumento de los requerimientos de oxígeno.

Valores descritos de sensibilidad y especificidad para LBA, CP, cultivo cuantitativo de AET y criterios de Johans on et al

TécnicaSensibilidad

(%)Especificidad

(%)Punto de corte

UFC/ml

CP – FBC 60 - 100 70 103

LBA – FBC 22 - 100 88 104

Cuantitativo de AET 70 (71 – 82) 70 (83 – 89) 106

LBA a ciegas o mini – LBA 74 70 104

Criterios clínicos y radiológicos de Johanson et al 69 75 No aplicable

LBA: Lavado Bronquioalveolar. CP: cepillo protegido . AET: aspirado endotraqueal

Rev Chil Infectol 2001: 18(2)

Estudios disponible sobre impacto en la evolución d e pacientes con NAVM según técnicas diagnósticas

Autor y año Diseño Comparación Principales hallazgos Comentarios

Sánchez –Nieto et al,

1998

Estudio randomizado,

abierto y prospectivo

CP-FBC, LBA-FBC y cultivo cuantitativo de

AET versus cultivo cuantitativo de AET

Sin diferencias en las tasas de mortalidad cruda o ajustada entre ambas ramas. Sin

diferencia en la estadía en UTI o en duración de VM

Primer trabajo publicado al respecto, sin

estandarización de tratamiento antimicrobiano.

Fagon et al, 2000



CP-FBC o LBA-FBC versus cultivo simple

de AET

Diferencia en mortalidad con reducción de eventos fatales precoces en rama

invasora. Menor uso de antimicrobianos

Con estandarización de tratamiento antimicrobiano

Solé –Violán et al,

2000



CP-FBC y LBA-FBC versus cultivo simple

de AET

Sin diferencias en la tasa de mortalidad, en días de hospitalización en UTI o en

duración de VM

Con estandarización de tratamiento antimicrobiano

Ruiz et al, 2000



CP-FBC, LBA-FBC y cultivo cuantitativo de

AET versus cultivo cuantitativo de AET

Sin diferencias en la tasa de mortalidad, en días de hospitalización en UTI o en

duración de VM

Con estandarización de tratamiento antimicrobiano. Describe ahorro en costos operativos con métodos no

invasores

Rev Chil Infectol 2001: 18(2)

Estudios comparativos de criterios clínicos respect o a otros estudios diagnósticos

Autor Muestra Estudios diagnósticos Gold Standard

Resultados

Estudio Sen% Esp%

Fabrega, 1999 ICU Médica (25 p)Criterios de Johanson, CPIS, TBA (105), PSB (103), pBAL (104), BAL

(104)Patología y Cultivo

Johanson (2)Johanson + RxTxJohanson + GB

Johanson + FiebreJohanson + secrecion

CPISTBApBALBALPSB

69927746697769397762

75335842424292

1005875

Papazian, 1995 ICU polivalente (38 p)BBS (104) & mini-BAL (103) & PSB

(103) & BAL (104) & CPISPatología y Cultivo

CPISBBS

Mini-BALBALPSB

7283675842

8580809595

Croce, 2006 Trauma ICU (158 p) CPIS (>6) BAL (105) CPIS >6 61 43

Luyt, 2004 ICU polivalente (201 p) CPIS (>6) PSB (103), BAL (104) CPIS 89 44

Schurink, 2004 ICU polivalente (99 p) CPIS BAL (104) CPIS >5 83 17

Fartoukh, 2003 ICU polivalente (68 p) CE & PIS (>6) BAL (104) o PTC (103)CE

CPIS >65060

5959

Miller, 2006 Trauma ICU (292 p) NNIS BAL (106) NNIS 84 69

Pham, 2007ICU polivalente (28 p

quemados)CPIS BAL CPIS 30 80

Pugin, 1991 ICU quirúrgica (28 p) CPIS & minii-BAL (BI > 5) BAL (BI > 5)CPIS

Mini-BAL9373

10096

CPIS, escala clínica de infección pulmonar; TBA, aspiración traqueobronquial; PSB, cepillado protegido; pBAL: BAL protegido o mini-BAL; BAL, lavado broncoalveolar; BBS, muestra bronquial a ciegas; CE, estimación clínica; NNIS, sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales; BI, indicebacteriano.

Estudios comparativos de criterios clínicos respecto a otros estudios diagnósticos

Hoja de Ruta


• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar diagnóstico• Estrategias en aplicación



El riesgo de tasas de VAP erróneas utilizando criterios estándar clínicos y microbiológicos

Michael Klompas, Martin Kulldorff, Richard Platt

• Modelo para estimar la probabilidad de pacientes con 6 diferentes complicaciones de pacientes críticos con criterios satisfactorios para el diagnóstico de VAP.

• Al calcular la aparente prevalencia de VAP dependiendo de la presencia de las otras condiciones en una UCI, con prevalencia prefijada para VAP de 10%, la variabilidad del rango de VAP iba de 6% al 31%.

• La adición de criterios microbiológicos a los criterios clínicos estándar disminuía el rango de diagnóstico de VAP a un 3,5% al 15,5%.

Variación en la aparente prevalencia de neumonía asoci ada a ventilación mecánica, dependiendo de la frecuencia de otras

enfermedades en una población de pacientes críticos

Prevalencia real de VAP

(%)

Prevalencia de VAP en pacientes (%)

Aparente

Con el mínimo y máximo rango de frecuencia Si el cultivo de muestra

de tracto respiratorio es positivo, la adecuada

adición al cumplimiento de criterios diagnósticos

de CDCMínimo Máximo

10 13,7 (6 – 31,6) 4,7 (2,3 – 10,6) 26,2 (11,5 –54,5)

6,6 (3,5 – 15,5)

1 8,6 (1,1 – 27,1) 2,1 (0,2 – 7,4) 19,4 (3,5 – 50,2) 3 (0,4 – 11,5)

Evaluación del efecto de la metodología diagnóstica sobre la incidencia de VAP

A. Conway Morris; K. Kefala; A. J. Simpson et al

Código Método diagnóstico

PN1Cultivo cuantitativo positivo desde

una muestra mínimamente contaminada – BAL > 104 CFU

PN2Cultivo cuantitativo positivo de

aspirado traqueal o esputo.

PN3

Cultivo positivo relacionado a otra fuente – Cultivo de líquido pleural positivo o absceso pulmonar con aspiración por punción positiva o histología positiva o exámenes

virales positivos

PN4Cultivo de esputo positivo o de

aspirado traqueal no - cuantitativo

PN5Estudio microbiológico no positivo

incluidos BAL <104 CFU

Total de pacientes en riesgo643

3771 días de ventilador

VAP sospechada110

29,1 por 1000 días de ventilador

(PN5) VAP clínica sin cultivo positivo

42

VAP clínica con cultivos positivos

6818 por 1000 días de ventilador

(PN1) VAP clínica con

cultivo de BAL positivo

18


cultivo líquido pleural positivo

3


cultivo cualitativo ETA

positivo47

Clasificación de VAP por los criterios HELICS

Evaluación del efecto de la metodología diagnóstica sobre la incidencia de VAP

A. Conway Morris; K. Kefala; A. J. Simpson et al

Hoja de Ruta





Canadian Critical Care Trials GroupA randomized trial of diagnostic techniques for VAP

Aspiración endotraqueal

(n=374)

Lavado Broncoalveolar

(n=365)

Mortalidad a 28 días (%) 18,4 18,9

Duración de ventilación mecánica (días) 8,8 (7 – 10,7) 8,9 (7,4 – 10,7)

Duración estadía UCI (días) 12,2 (10,9 – 14,2) 12,3 (10,9 – 13,8)

Diagnóstico final de VAP (%) 82,9 86,3

Adecuación de tratamiento empírico después de resultado de cultivos positivos (%) 89,5 89

Adecuada terapia al día 6 (%) 74,6 74,2

Número de días libre de antibióticos 10,4 + 7,5 10,6 + 7,9

Critical Care 2007; 11: 123

Canadian Critical Care Trials GroupA randomized trial of diagnostic techniques for VAP

Aspiración endotraqueal

n(%)

Lavado Broncoalveolar

n(%)

Diagnóstico definitivo 0 1 (0,3)

Diagnóstico probable 0 180 (49,3)

Diagnóstico posible 310 (82,9) 134 (36,7)

Sin diagnóstico de VAP 64 (17,1) 50 (13,7)

Critical Care 2007; 11: 123

Estrategias de manejo en pacientes con sospecha de V AP

VAP sospechada

Cultivos (-) Cultivos (+)Cultivos (-) Cultivos (+)

Buscar para otros patógenos,

complicaciones, otros diagnósticos u otros sitios de

infección

Ajustar terapia antibiótica, búsqueda de

otros patógenos, complicaciones, otros diagnósticos u otros sitios de infección

Considerar suspender antibióticos

Descalar antibióticos, si es posible. Tratar

pacientes seleccionados por 7 u

8 días & revisar evolucutividad clinica

SINO

Recuperación clínica a 48 – 72 horas

Obtención de muestra de tracto respiratorio bajo para cultivo y estudio tinción gram

Baja sospecha clínica para cuadro de VAP, junto a estudio bacteriológico negativoProtocolo de terapia antibiótica empírica según datos microbiológivos locales

Días 2 & 3: Revisar cultivos y respuesta clínica:(Temperatura, WBCC, RxTx, Oxigenación, Secreción purulenta, Cambios

hemodinámicos y presencia de disfunción de órganos)

Hoja de Ruta





Proyección de biomarcadores

• Futuro promisorio en apoyo al diagnóstico de VAP– Proteína C-reactiva– Procalcitonina– sTREM – 1

• Valor limitado, sin gran apoyo clínico– Fibras de Elastina– Niveles de Endotoxina

Estudios que evalúan el valor de los biomarcadores en el diagnóstico de VAP

Autor Muestra Tests Gold StandardResultados

Pruebas Sens Esp AUC

Povoa, 2005

ICU polivalente (112 p)

CRP Johanson CRP >9,6 mg/dl 87% 88% 0,92

Gibot, 2004ICU polivalente

(148 p)sTREM-1 in mini-

BALMini-BAL (103) y Clínica ad hoc

98% 90% -

Duflo, 2002ICU polivalente

(96 p)PCT sérico &

alveolarMini-BAL (103)

PCT sérica > 3,9 ng/ml

PCT alveolar (No Útil)41% 100% 0,787

Oppert, 2002


PCT y PCR Clinica ad hoc PCT sérica >1 ng/ml 100% 75% -

El-Ebiary, 1995


Fibras de elastina Clinica ad hoc Fibra de elastina 32% 72% -

Determann, 2005


sTREM - 1 Clínica & NBLF sTREM – 1 > 200 pg/ml 75% 84%

Pugin, 1992Trauma ICU

(40 p)BAL Endotoxina Clinica & BAL

BAL endotoxina >6 EU/ml sugiere neumonia por BGN

Flanagan, 2001


BAL Endotoxina Clinica & BAL 87% 67%

AUC, área bajo la curva; CRP, proteína C-reactiva; sTREM - 1,receptor gatillo expresado en células mieloides soluble; BAL, lavado broncoalveolar; PCT, procalcitonina; EF, fibra de elastina; NBLF, Liquido de lavado bronquial indirecto; EU, unidades de endotoxina.

VAT versus VAP

• Traqueo-bronquitis asociada a ventilación mecánica.

• Tratamiento precoz sugiere una disminución de la tasa de VAP.

• Evidencia limitada basado en que VAT representa una entidad distinta, pero en una serie continua entre la colonización de vía aérea y presencia de VAP.

Critical Care 2008; 12: R62Crit Care Med 2008; 36: 2008

VAT versus VAP

Bacterias / SecreciónPérdida alrededor del cuff del TOT

Biofilm TOT

Defensas pulmonaresCilios, humoral y celular

Patógenos bacterianosNúmero, tipo y virulencia

Colonización traqueo-bronquial

VAT

VAP

Colonización Orofaringea

Cambios en la colonización traqueal luego de la int ubación

Colonizació

n Traqueal

VAT

TerapiaAntibiótica

Conclusiones

• El método óptimo para diagnóstico de VAP es aún controversial y su efecto sobre la incidencia real es incierto.

• La aparición de entidades diagnósticas nuevas, como VAT, son una visión precoz de un continuo fisiopatológico, que pudiesen traer un impacto beneficioso sobre la incidencia de VAP, y el uso de antimicrobianos.

Conclusiones

• El uso de biomarcadores, si bien pudiesen jugar un rol importante, no se ha demostrado mayor efectividad en la evolutividad clínica con su utilización en diagnóstico.

ComitComit éé Local de Infecciones Local de Infecciones IntrahospitalariasIntrahospitalarias

Programación

• Seguimiento desde hace 3 años en virtud de la importancia del tema.

• Hemos logrado una base de datos local, con apoyo de todo el personal de nuestra UPC– Prevención de NAVM– Capacitación en prevención y diagnóstico– Supervisión continua tri-estamental

Muchas Gracias

Neumonía asociada a Ventilación Mecánica …...Escenario habitual … 03:00 AM paciente AFF, cama...

Documents

Transcript of Neumonía asociada a Ventilación Mecánica …...Escenario habitual … 03:00 AM paciente AFF, cama...