Neumonía adquirida en la comunidad
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Neumonía Adquirida en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Comunidad
(NAC)(NAC)
Neumonía Adquirida en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Comunidad
(NAC)(NAC)
Paula Andrea Fonseca ZuluagaPaula Andrea Fonseca Zuluaga
Medico InternoMedico Interno
UCCUCC
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IntroducciónIntroducción
• Frecuente en el ámbito mundial• Afecta a 1 – 11 : 1.000 personas• Frecuente en <5 años y >65 años• 6° enfermedad con mayor morbimortalidad• 1° enfermedad de mayor morbimortalidad de
causa infecciosa
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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IntroducciónIntroducción
Incidencia Variable
Relacionado con la edad
Depende de enfermedades de base
Factores de Riesgo
Problema de Salud Publica
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Definición Definición
NAC
Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar
Bacterias, virus, hongos, parásitos
Afecta porción distal del tracto respiratorio
Reacción inflamatoria Consolidación del espacio aéreo
Alteración en el intercambio gaseoso
Pacientes no hospitalizadosHospitalizados con síntomas en
primeras 48 horas*
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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EpidemiologiaEpidemiologia
• Afecta entre 1 a 11 personas por cada 1.000 (media de 5,1 – 6,1)
• Aumenta la incidencia con la edad
• Común en temporadas de invierno
• Mas común en hombres que en mujeres
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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EpidemiologiaEpidemiologia
• 20 – 42% requieren hospitalización• 10 – 30% requieren Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)
• Mortalidad: 1 – 5% Ambulatorio• 5,7 – 25% Hospitalizado• >50%: UCI
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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EpidemiologiaEpidemiologia
• En Colombia…
• 6° Causa de muerte en general• 1° Causa de muerte de origen infeccioso• Tasa de mortalidad: 13 por 100.000 habitantes• Mortalidad: 9,5% *
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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FisiopatologíaFisiopatología
Sistema Respiratorio Mecanismo de Defensa
Anatómico
Mecánico
Inmunológico
Mantiene estéril el S. R.
SobrepasadosNAC
Inoculo grande, factores de virulencia, deficiencia del S.
Inmune
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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FisiopatologíaFisiopatología
Partícula Infecciosa Superficie Alveolar
M Ø, Factor humoral
Destruida por ROS
Enzimas lisosomicas
Microorganismo superado
Elude o vive en el MØ
Diseminación hematogena o linfática
MØ elabora y presenta AgA LB luego a LT
TNF – IL - 1 PMN - Monocitos
ExudadosMandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquiridaen la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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10Tomado de: Mizged, J. ScD. Acute lower respiratory tract infection. N. Engl J Med. 2008:358:716-727
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11Tomado de: Mizged, J. ScD. Acute lower respiratory tract infection. N. Engl J Med. 2008:358:716-727
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12
Fases de la Neumonía Fases de la Neumonía
CONGESTION• Exudado proteico• Ingurgitacion vascular• Abundantes bacterias
HEPATIZACION ROJA• RBC• PMN• Algunas bacterias
HEPATIZACION GRIS• Lisis y degradación de
RBC• ↑ PMN• ↑ Fibrina• NO BACTERIAS
RESOLUCION• ↑ Mᴓ• No PMN• No Fibrina• Tos (restos)
Kumar et al. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. Neumonía. 751 - 757.
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FisiopatologíaFisiopatologíaFactores de virulencia •Clamydophila Pneumoniae:
Produce factor citostatico•M. Pnuemoniae: Desprende
cilios•S. Pnuemoniae: Inhibe
secreción de IgA, su capsula inhibe fagocitosis
•Legionella: Resistente a actividad microbicida
•Virus Influenza: Disminuye producción de moco
Condiciones del Hospedero Cigarrillo, alcohol, tóxicos, malnutrición, EPOC, acidosis, obstrucción bronquial, DM, ICC, ERC
Deficiencia de la defensa Inmunosupresión
Modificado de: Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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FisiopatologíaFisiopatología
• Por contigüidad de la pleura a los pulmones puede causar derrames pleurales (paraneumonicos)
• Neumonía Necrosante.
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EtiologíaEtiología
• Hay mas de 100 agentes etiológicos capaces de producir NAC
• Solo se detecta el agente en un 42 – 67%
• S. Pneumoniae: 20 – 60%• H. influenzae: 3 – 10%• M. Pneumoniae, Virus respiratorios, Legionella
spp.
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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EtiologíaEtiología
•Atípicos: 2 -37% casos de NAC - Valle de la Aburra: 14,2 % - Bogotá: 7,4%•Mas común en paciente joven
Zoonoticas No Zoonoticas
Fransciela TularensisCoxiella BunettiChlamydia Psittaci
Clamydophila PneumoniaeMycoplasma PneumoniaeLegionella Pneumophila
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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EtiologíaEtiología
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EtiologíaEtiología
• Virus: 20% Puede estar acompañado de bacterias
Influenza A y B Mas de tracto respiratorio superior
Enfermedad pulmonar subyacente
Parainfluenza En inmunocomprometidos
Sincitial Mas común en niñosInmunocomprometidos
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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EtiologíaEtiología
• Hongos: Usual en inmunocoprometidosCriptococcus spp Inmunocopetentes: Incidental
Inmunocomprometidos: Signos típicos de neumonía
Histoplasma Capsulatum Zonas húmedas y contaminación con estiércol de ave y murciélago.Síntomas similares a gripa con hallazgos de neumonía
Coccidioides spp En zonas desérticasDolor precordialRx: infiltrado unilateral e
adenopatías hiliares.
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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EtiologíaEtiología• En Antioquia…• Vélez, et al:
S. Pneumoniae 27,6%
M. Pneumoniae 13,8%
Virus de la influenza A y B 10%
C. Pneumoniae 8,7%
Adenovirus 7,1%
Virus Sincitial 4,5%
M. Tubuerculosis 2,9%
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Resistencia MicrobianaResistencia Microbiana
• Se hace énfasis en programas de uso racional de antibióticos (ATB)
• En lo posible iniciar terapia con ATB especifico para el microorganismo y de menor espectro efectivo
• Escalonar en lo posible terapia intravenosa (IV) a oral (VO)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Resistencia MicrobianaResistencia Microbiana
S. Pnuemoniae No se han identificado cepas resistentes (2009 – 2011)
Macrolidos: Col (5%) Europa – USA (15%)Limitar uso de “Quinolonas respiratorias”
H. Influenzae En EPOC y fumadoresBectalactamasasSensible: Macrolidos – quinolonas
S. Aureus SAMR: Cuadros clínicos de rápida evolución - graves
Se asocia a infecciones de piel
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Resistencia MicrobianaResistencia Microbiana
• Factores de riesgo:• - Mayor de 65 años• - Uso de betalactamico, macrolido, o
fluoroquinolona hace 3 o 6 meses• - Alcoholismo• - Inmunosupresión
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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Escalas de SeveridadEscalas de Severidad
• Desde 1987 Desde 1987 : Identificar predictores de gravedad y así tomar mejores decisiones clínicas.
• Impactar en la morbimortalidad
• Categorización:
Orienta la necesidad de estudios adicionales
Define el lugar y el tipo de asistencia
Define el tratamiento ATB
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Escalas de SeveridadEscalas de SeveridadPneumonia Severity Index (PSI)
Tomado de: Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Escalas de SeveridadEscalas de Severidad
• CURB – 65C Confusión (Test mental abreviado >8 o
desorientación en 3 esferas)
U UREA: >44mg/dL o BUN >20 mg/dL
R Respiración: FR: >30 por minuto
B Presión Arterial (PA): Sistólica (PAS) <90 y Diastólica (PAD) <60 mmHg
65 Edad: > 65 años
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Escalas de SeveridadEscalas de Severidad• CURB – 65 • Cada ítem da un punto.
Puntos Mortalidad
Grupo y Tratamiento
1 0,6% Grupo I: Bajo riesgo de complicaciones
Tratamiento: Ambulatorio
2 2,7% Grupo I: Bajo riesgo de complicaciones
Tratamiento: Ambulatorio
3 6,8% Grupo II: Tratamiento supervisado u hospitalización corta
4 - 5 27,8% Grupo III: Neumonía GraveTratamiento: HospitalarioConsidere UCIMandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Escalas de SeveridadEscalas de Severidad•Severe Comunity-Acquired Pneumonia Score (SCAP)
Criterios Mayores Puntaje
pH arterial <7,30 13 puntos
PAS <90 mmHg 11 puntos
Criterios Menores
Frecuencia respiratoria (FR): >30 por minuto
9 puntos
PaO2/FiO2 <250 mmHg 6 puntos
BUN >30 mg/dL 5 puntos
Estado Mental alterado 5 puntos
Edad >80 5 puntos
Infiltrados Multilobares en Rx 5 puntos
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Escalas de SeveridadEscalas de Severidad
• SCAP• Puntaje Mayor de 10• Es superior al PSI y CURB para evaluar la
severidad de la NAC.• Predice la admisión a UCI
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Escalas de SeveridadEscalas de Severidad• IDSA/ATS (Para admisión a UCI)
Criterios Mayores
Necesidad de Ventilación Mecánica asistida
Soporte Vasopresor
Criterios Menores
FR >30 por minuto
PaO2/FiO2 <250 mmHg
BUN >30 mg/dL
WBC: <4.000
PTLS: <100.000
T°: <36°C
Hipotensión aun con LEV
Infiltrados Multilobares en Rx
UCI: Un Mayor 3 – 9 Menores
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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DiagnosticoDiagnostico
Diagnostico
Historia Clínica
Examen Físico
Radiografía de Tórax
Gold Standard
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DiagnosticoDiagnostico
Signos y síntomas de infección respiratoria baja
Tos, expectoración purulenta, disnea, dolor pleuritico, crepitos inspiratorios, pectoriloquia, matidez
Signos y síntomas sistémicos
T°: >38°C, diaforesis nocturna, escalofríos, mialgias, alteración del EM, WBC >12.000
Radiografía de Tórax Infiltrado alveolarConsolidación lobar
No hay otra enfermedad que explique los síntomasAspiración presenciada
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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DiagnosticoDiagnostico• AtípicosAtípicos
C. Pneumophila
* Infeccion en termales, aguas, hoteles, hospitales.
Mas compromiso clinicoAlteracion de enzimas hepaticasHematuria microscopicaFalla renalDisminucion de sodio y fosforo
M. Pneumoniae
*Entornos cerrados
Mas compromiso de tracto respiratorio superiorOtitis, faringitis, miringitis bullosa.Disnea, lesiones en piel
C. Pneumoniae Igual que M. Pnuemoniae, sin afeccion cutanea
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DiagnosticoDiagnostico
• ParaclínicosGrupo I Grupo II Grupo III
Solo Rx de TóraxSi la Epidemiologia lo amerita: Laboratorios
Laboratorios: HLG, BUN, Cr, glucemiaOximetriaGram y cultivo de esputoDetección de virusBKNo mejoría en 72h: Fibroboroncoscopia2 HemocultivosEstudio de derrame pleural
Todos los del grupo IIHLG, TP, TPT, Gases
Arteriales, BUN, Cr, BT, BD, lactato
Muestra por fibrobroncoscopia
Pruebas para germen atípico
Ag urinario
Mandel, L. MD. et al. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44 (suppl 2)Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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DiagnosticoDiagnostico
• Prueba de Ag urinarioPrueba de Ag urinario• Detecta el polisacarido de la capsula de P.
Pnuemoniae.• S: 52 – 80% E: 91 – 97% • Mas especifico que el Gram y cultivo de esputo• Resultados rápidos• Pueden ser positivos después de 3 días de ATB
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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DiagnosticoDiagnostico
• HemocultivoHemocultivo• EEs positivo en un 7 – 16%• Los resultados raramente modifica el
tratamiento ATB• Indicado únicamente en pacientes de UCI
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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DiagnosticoDiagnostico
• EsputoEsputo• Se detecta agente en <10%• Criterios:
-UCI- Falla del tratamiento ATB- Lesiones cavitarias-Abuso de Alcohol-Enfermedad estructural-Inmunocompromiso-Derrame pleural-Neumonía epidémica
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
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DiagnosticoDiagnostico
• Procalcitonina y Proteína C reactiva (PCR)Procalcitonina y Proteína C reactiva (PCR)• Diferencian entre infección viral y bacteriana• Es mas sensible la procalcitonina• PCR es menos especifica
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013
![Page 39: Neumonía adquirida en la comunidad](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012918/55b18779bb61ebc04a8b458d/html5/thumbnails/39.jpg)
TratamientoTratamiento
Medidas Generales
O2 para SpO2 >90%
Hidratación
Balance Hidroelectrolitico
Tromboprofilaxis
Manejo de Coomorbilidades
Monitoreo
UCI Reanimación con líquidos por 6h
PVC: 8 – 12 mmHgPAM: >65 mmHg
Diuresis: >0,5 mL/kg/hScVO2: >70
Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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TratamientoTratamiento
• ATB: Inicialmente Empírico• Los hallazgos radiográficos no son suficientes
para determinar etiología.• La selección empírica del ATB se basa en:
-Patógeno mas común-Factores de riesgo para resistencia-Comorbilidades-Propiedades farmacológicas del ATB
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TratamientoTratamiento
• Cuando iniciar??
• Se recomienda en las primeras 4 -6 h • En la 1° h si el paciente esta en Shock Séptico• En la 1° h si esta en sepsis grave
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TratamientoTratamiento
• Se recomienda el uso de Betalactamico y Macrolido
• Evitar el uso empírico de cefalosporinas de III generación
• Evitar el abuso de quinolinas• No limite la suspensión del ATB si no esta
indicado
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TratamientoTratamiento
• Duración:
• - NAC: 5 – 7 días• - Atípicos: 10 – 14 días • - SAMR: 14 – 21 días
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TratamientoTratamiento
• Cambie a V.O. tan pronto sea posible• V.O si:• FC: <100, FR: <24, T° <37,8°C, PAS: >90
• Antiviral: Oseltamivir. En NAC Grave
• Alta: 24 – 48 horas de estabilización clínica
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TratamientoTratamiento
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TratamientoTratamiento• GRUPO I• Sin comorbilidades ni uso reciente de ATB
• Con comorbilidades o uso reciente de ATB
- Azitromicina 500mg/ dia por 4 dias
- Claritromicina: 500 mg c/d 12h por 5 dias
- Doxiciclina 100 mg c/d 12 h por 7 -10 dias
Fluoroquinolona Gemifloxacino 320 mg/dia; Levofloxacina 750mg/dia, Morfloxacino 400mg/dia por 5 dias
Amoxicilina 1g c/d 8h – Amoxacilina Clavuranato 2g c/d 12h Cefuroxime 500 mg c/d 12h MAS Azitromicina 500mg /Claritromicina 500mg por 5 dias
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TratamientoTratamiento
• GRUPO II• Paciente hospitalizado sin factor de riesgo
Penicilina Cristalina 2 millones c/d 4h MAS Claritromicina 500mg c/d 12h
Ampicilina 2g c/d 4h MAS claritromicina 500 mg c/d 12h
Morfloxacino 400 mg c/d dia – Levofloxacino 500mg c/d día
Cefalosporinas de III G y Moxifloxacina: No existe otro manejo
No Ertapenem
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TratamientoTratamiento
• GRUPO II• Paciente hospitalizado con factor de riesgo
Betalactamico MAS macrolido
Ampicilina Sulbactam 3g c/d 6h MAS Claritromicina 500mg c/d 12h
Cefuroxima 750 mg c/d 8h MAS Claritromicna
Alergia o adversos: Morfloxacina 400 mg c/d dia – Levofloxacina 500mg c/d dia
Ceftriazona 1 – 2g c/d dia si hay resistencia a penicilina
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TratamientoTratamiento
• GRUPO III• Paciente Grave (UCI)
Betalactamico MAS Claritromicina MAS Oseltamivir
SAMR: Linezolid 600 mg c/d 12h o Vancomicina 500mg c/d dia
Cefuroxima 750 mg c/d 8h MAS Claritromicna
Alergia o adversos: Morfloxacina 400 mg c/d dia – Levofloxacina 500mg c/d dia + Oseltamivir
Ceftriazona 1 – 2g c/d dia si hay resistencia a penicilina MAS Claritromicina 500 mg c/d 12 h
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TratamientoTratamiento
• GRUPO III• Paciente Grave (UCI) con microbiologia especial
* Carbapenems se ajustan a ClCr
P. Aureginosa: Piperacilina – Tazobactam MAS Claritromicina 500 mg c/d 12h MAS Oseltamivir
Uso previo de betalactamicos. BLESS? Meropenem 1g c/d 8h/ Imipenem 500mg c/d 6h MAS Claritromicina 500 mg c/d 12h
SAMR? Vancomicina 500 mg c/d dia/ Linezolid 600mg c/d 12h
Falla renal, enfermedad de base: Linezolid/Vancomicina
Marrie, T. MD. Comunity-Acquired Pneumonia in adults. UpToDate review. December 2013Recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio 2013;17 (supl 1): 1
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Prevención y VacunacionPrevención y Vacunacion
• Fin del tabaquismo• Ejercicio • Rehabilitacion Pulmonar• Educacion
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Prevención y VacunaciónPrevención y Vacunación
• Contra Virus Influenza:
• Vacuna trivalente contra dos virus A y uno B
![Page 53: Neumonía adquirida en la comunidad](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012918/55b18779bb61ebc04a8b458d/html5/thumbnails/53.jpg)
Prevención y VacunaciónPrevención y Vacunación
• Contra S. Pneumoniae:
• Anineumococcica de polisacaridos PPSV23• Multivalente de 13 serotipos
• Pueden ponerse ambas con intervalo de 8 semanas entre PPSV23 y 13 serotipos
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54Gracias :)Gracias :)