Freeman Saucedo Pamela NEUMONA

DEFINICIN

Es la inflamacin del parnquima pulmonar que ocasiona consolidacin del mismo, causada principalmente por exudado inflamatorio que llena los espacios alveolares.

CLASIFICACINNeumonaTpicaInfeccin adquirida en la comunidadAdquirida en un hospitalAtpicaVinculada con el uso de un respirador

NeumonaExtrahospitalaria (CAP)Vinculada con tcnicas asistenciales (HCAP)Nosocomial (HAP)Vinculada con el uso de respiradores (VAP)CLASIFICACIN

FISIOPATOLOGALa neumona es consecuencia de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Aspiracin desde la orofaringeInhalacin de gotitas contaminadasDiseminacin hematgenaExtensin por contigidad desde el espacio pleural o mediastnico

FACTORES MECNICOSVibrisasCornetesReflejo nauseosoTosFactores antibacterianos localesEpitelio de revestimientoClulas mucosas de orofaringeMacrfagos alveolares

Protenas A y D de la ST

Los patgenos, despus de engullidos, son eliminados por la capa mucociliar en direccin ascendente o por los linfticos.

Slo cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumona clnica.

Desencadenan respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona baja de las vias respiratoriasEsta respuesta del hospedador es el factor que desencadena el sx clnico de neumonaMACRFAGOS

IL-1TNFIL-8G-CSF

Estimulan liberacin de neutrfilos, que son atrados al pulmn y as surge la leucocitosis perifrica y aumentan las secreciones purulentas

Los mediadores de inflamacin recin reclutados, crean fuga alveolocapilar Los eritrocitos cruzan esta membrana = hemoptisis

PATOLOGAEDEMA: Exudado proteinceo y bacterias en alveolosHEPATIZACIN ROJA: Presencia de eritrocitos y neutrfilos en el exudado intraalveolarHEPATIZACIN GRIS: Predomino de neutrfilos, con depsitos de fibrina. Ausencia de bacteriasRESOLUCIN: Los macrfagos son cels dominantes en el espacio alveolar. Los detritos y la inflamacin han sido eliminados

NEUMONA DE ORIGENCOMUNITARIO (CAP)Px hospitalizadosPx hospitalizados

Px ambulatoriosFuera de ICUICU

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeC. pneumoniaeVirus respiratorios

S. pneumoniaeM. pneumoniaeChlamydia pneumoniaeH. InfluenzaeEspecies de LegionellaVirus respiratoriosS. PneumoniaeStaphylococcus aureusEspecies de LegionellaBacilos gramnegativosH. influenzae

Causas microbianas de neumona segn sitio de atencin clnica

CAPMicroorganismos tpicosS. PneumoniaeH. Influenzae

S. AureusKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaMicroorganismos atpicosMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeLegionella spp, virus neumotrpicos

ANAEROBIOSIntervienen solo cuando se produjo un episodio de broncoaspiracin das o semanas antes del episodio inicial de neumonaVias respiratorias indefensas o gingivitis significativaSuelen ser complicadasFormacion de abscesos y empiemas o derrames paraneumnicos significativos

FACTORPATGENOS POSIBLES

AlcoholismoStaphylococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella pneumoniae, especies de Acinetobacter

EPOC, tabaquismo o ambosH. influenzae,P. aeruginosa, especies de Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila p.

Neumopata estructural (p. ej, bronquiectasia)P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Demencia senil, EVC y disminucin del nivel de concienciaAnaerobios de la boca, bacterias entricas gramnegativas

FACTORES EPIDEMIOLGICOS QUE SUGIEREN CAUSAS POSIBLES DE LA CAP

Absceso pulmonarCA- MRSA, aerobios de la boca, hongos endmicos, M. tuberculosis, bacterias atpicas

Viajes a los valles fluviales de Ohio o San LorenzoHistoplasmosis capsulatum

Viajes a los estados de la zona suroccidental de EUHantavirus, especies de Coccidioides

Ocupacin de un hotel o viaje en un crucero en las 2 semanas anterioresEspecies de Legionella

Presencia de influenza localVirus de influenza, S. pneumoniae, S. aureus

Exposicin a murcilagos o pjarosH. capsulatum, Chlamydophila psittaci

Exposicin a conejosFrancisella tularensis

Exposicion a ovejas, cabras Coxiella burnetii

FACTORES DE RIESGOAlcoholismo, tabaquismo, drogadiccinPatologa pulmonar previaInmunosupresoresProcesos mieloproliferativos y CA en gralExtremos de la vidaInmovilizacin prolongada y QxDMIRC, IC, EVCAlteraciones neurolgicasIntubacin, traqueostoma, ventilacin asistidaInfeccin por VIH

EPIDEMIOLOGALA CAP ocasiona ms de 600 000 hospitalizaciones, 64 millones de das de restriccin laboral y 45 000 fallecimientos cada aoLa cifra anual global en EU es de 12 casos x 1000 personas, pero llega hasta 12 a 18 casos x 1000 en < de 4a y a 20 en x 1000 en > de 60a

MANIFESTACIONES CLNICASFiebreEscalofriosDiaforesisTos (productiva o no, esputo mucoso, purulento o hemoptoico)Dolor pleurticoDisneaNuseas, vmitosDiarrea, fatiga, cefaleaMialgias, artralgias, confusin

Taquipnea, empleo de musc accesorios de la respiracin, aleteo nasalFrmito tctil aumentado o reducido, VV Matidez a la percusin que refleja consolidacin o liquido pleuralRR y TV , estertores crepitantes, ruidos bronquiales, frote pleuralEXPLORACIN FSICA

DIAGNSTICO CLNICOHISTORIA CLNICARADIOGRAFA DE TRAXTACEn quien se sospeche neumona posobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extrao

DIAGNSTICO ETIOLGICOTINCION DE GRAM Y CULTIVO DEL ESPUTOLa muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener ms de 25 neutrfilos y menos de 10 clulas del epitelio escamoso por campo de baja amplificacin.HEMOCULTIVOSResultan positivos en 5 a14% de los casos y casi siempre revelan S. pneumoniaeSe deben llevar a cabo en px de alto riesgo (neutropenia, asplenia, hepatopatias, etc)PRUEBAS CON ANTIGENOSDetectar antgenos de neumococo y algunos de Legionella en la orinaDetectan el antigeno despus del inicio de antibioticoterapia y despus de semanas de enfermedadDespus de 48 o 72hrs el cultivo puede ser + a algn germen

PCRSe puede detectar el cido nucleico de especies de Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae.mbito experimentalMTODOS SEROLGICOSSe considera que el incremento al cudruple en la concentracin de anticuerpos IgM especficos entre la muestra srica de fase aguda y la de convalecencia, confirma el dx de infeccin con el patgeno encontrado

SITIO DE ATENCIONCriteriosIndice de Gravedad de la Neumona (PSI)Permite identificar individuos con poco peligro de fallecerPara decidir quien requiere admisin hospitalariaCURB-65Evala la gravedad de la enfermedadEvala 20 variables

CURB-65Confusin (C)FR 30/min (R)Edad 65 aos (65)Urea > 7mmol/L (U)PAS 90mmHg o PAD 60mmHg (B)

Al calcular la tasa de mortalidad a 30 das, se concluy como recomendaciones que si:

Si es a 3, el px debe estar en ICU

Si el puntaje es 2, deben ser hospitalizados

Si es 0 o 1 puede manejarse como externo

TRATAMIENTOTratar la infeccinTratar la sintomatologa local y gralMantener buenas condiciones grales del pxPrevenir y tratar las complicaciones

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA

Previamente sanos y sin haber recibido antibiticos en los ltimos 3 meses

Algn macrlido (claritromicina 500mg VO c/12hrs) o azitromicina (500mg VO una sola dosis para seguir con 250mg 1 vez al da)Doxiciclina (100mg VO c/12hrs)

Con otras enfermedades concomitantes o antibiticos en los ltimos 3 meses: seleccionar una opcin de cada clase

Alguna fluoroquinolona especfica (moxifloxacino 400mg VO c/24hrs, gemifloxacino 320mg VO c/24hrs, levofloxacino 750mg VO c/24hrsAlgun lactmico /dosis altas de amoxicilina 1g c/8grs o amoxicilina/clavulanato 2g c/12hrs, ceftriaxona 1-2g IV c/24hrs, cefpodoxima 200mg VO c/12hrs, cefuroxima 500mg VO c/12hrs ms un macrlidoPACIENTES AMBULATORIOS

PACIENTES HOSPITALIZADOS, FUERA DE LA ICU

Alguna fluoroquinolona especfica (moxifloxacino 400mg VO o IV c/24hrs, gemifloxacino 320mg VO c/24hrs, levofloxacino 750mg VO o IV c/24hrs)

Algn lactmico (cefotaxima 1-2g IV c/8hrs, ceftriaxona 1-2g IV c/24hrs, ampicilina 1-2 IV c/4-6hrs, ertapenem 1g IV c/24hrs ms un macrlido como azitromicina o claritromicina orales

PACIENTES HOSPITALIZADOS Y EN ICU

Algun lactmico (cefotaxima 1-2g IV c/8hrs, ceftriaxona 2g IV c/24hrs, ampicilina-sulbactam 2g IV c/8hrs y adems

Azitromicina o una fluoroquinolona

CONSIDERACIONES ESPECIALES

CUANDO EXISTE LA POSIBILIDAD DE PSEUDOMONAS

Un lactmico contra neumococo y pseudomonas (piperacilina/tazobactam 4.5g IV c/6hrs, cefepima 1-2g IV c/12hrs, imipenem 500mg IV c/6hrs, meropenem 1g IV c/8hrs ms ciprofloxacino 400mg IV c/12hrs, o levofloxacino 750mg IV c/24hrs)

Los lactmicos anteriores ms un aminoglucsido (amikacina 15mg/kg c/24hrs, o tobramicina 1.7mg/kg c/24hrs y azitromicina

Los lactmicos anteriores ms un aminoglucsido ms una fluoroquinolona antineumococica

CUANDO EXISTE LA POSIBLIDAD DE CA-MRSA

Agregar linezolid 600mg IV c/12hrs o vancomicina 1g IV c/12hrs.

CONSIDERACIONES GENERALESHidratacin adecuadaOxigenoterapiaVentilacin asistidaGlucocorticoides e inmunomoduladores

DIAGNSTICO DIFERENCIALEdema pulmonar

Embolia pulmonar

CA de pulmn

Neumonitis por radiacin y por hipersensibilidad

Enfermedades del tejido conjuntivo

IC

Contusin pulmonar

Atelectasia

TEP

COMPLICACIONESInsuficiencia respiratoriaChoqueInsuficiencia de mltiples rganosDitesis hemorrgicaExacerbacin de enfermedades coexistentesInfeccin metastsica, absceso pulmonar y derrame pleural

9/08/11