NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)

Autor: Dr. José L. Martínez Pino.

Ex. Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Crítica Regente del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP)

Director de Postgrado de Medicina Crítica – Policlínica Metropolitana. Caracas.

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INTRODUCCIÓN: La Neumonía hospitalaria o Neumonía Nosocomial, así como la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica, se definen como los procesos neumónicos que aparecen después de las primeras 48hs. de pernoctancia hospitalaria y en el caso específico de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM), que no estaba incubada en el momento del ingreso (1) y se desarrolla 48 hs. después de la intubación. (Tabla 1)

NEUMONÍA NOSOCOMIALDEFINICIDEFINICIÓÓNN::

NeumonNeumoníía adquirida en el hospital:a adquirida en el hospital:Desarrollo de NeumonDesarrollo de Neumoníía despua despuéés de las s de las 48 horas de ingreso al hospital.48 horas de ingreso al hospital.

NeumonNeumoníía asociada a Ventilacia asociada a Ventilacióón n MecMecáánica (NAVM):nica (NAVM):Es un neumonEs un neumoníía hospitalaria que se a hospitalaria que se desarrolla posterior a intubacidesarrolla posterior a intubacióón y n y ventilaciventilacióón mecn mecáánicanica

Tabla 1

De todas las Neumonías hospitalarias, la Neumonía en Ventilación Mecánica, representa el 80% del total, siendo no despreciable, llegando a ser una de las infecciones más frecuentes en las Unidades de Cuidado Intensivo (Tabla 2), contribuyendo no sólo a una alta mortalidad (25 a 50 %), sino también a una estadía hospitalaria prolongada, ocasionando incrementos en los gastos médicos. (2)

(3)

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

(NAVM)““ La causa mLa causa máás coms comúún de n de

infecciinfeccióón en UCIn en UCI””Asociada a elevada morbilidad Asociada a elevada morbilidad

y mortalidady mortalidad””

ConConsensussensus ConferenceConference –– ChestChest. 2001. 2001KollefKollef –– Jama Jama –– 19931993

Tabla 2

A pesar de toda la tecnología médica actual, a sistemas de esterilización de equipos usados en las UCIs, y a estrictas medidas de prevención la incidencia de éste proceso infeccioso, en nuestras Unidades Criticas, está en el orden del 8 al 28% (4). Sin embargo, en casos especiales, como son los pacientes con SDRA, pacientes diabéticos, o con otros estados comórbidos, la incidencia aumenta a casi 70%, en aquellos que mueren con éste síndrome, incluso en un trabajo nuestro publicado hace varios años (5), observamos una incidencia considerable de Neumonía Nosocomial, en pacientes ventilados con SDRA y demostramos que la incidencia es mayor, cuando el origen del síndrome es por Sepsis. EPIDEMIOLOGÍA: La NAVM, es muy común y su prevalencia alcanza a de 6 a 51 caso por cada 100 pacientes, dependiendo que población está siendo considerada o estudiada. Debe distinguirse de

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otras formas de Neumonía adquirida en ambiente hospitalario, ya que el tratamiento y el pronóstico podrían variar. (6) (7) En general la neumonía hospitalaria, se desarrolla 48 hs. después de ingresar al hospital, pero la NAVM, es una complicación de la intubación y de la VM, apareciendo, como ya se mencionó, 48 hs, después de haber sido intubado el paciente. El momento de la aparición de la infección es importante, ya que si ocurre tempranamente (en los primeros 4 días), las posibilidades de los gérmenes causantes son, en gran porcentaje, diferentes si ocurre después de 5 días en VM, las posibilidades de gérmenes multiresistentes, más difíciles de tratar y que podrían aumentar la mortalidad o ensombrecer el pronóstico, llegando a veces dicha mortalidad a 43 % o más. Cada día que un paciente pasa en VM, la posibilidad de NAVM se incrementa de 1 a 3% y el riesgo de mortalidad también aumenta de 2 a 10 veces. (8) (Tabla 3)

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

““Es el factor contribuyente en mEs el factor contribuyente en máás de s de 60% a la mortalidad relacionada a 60% a la mortalidad relacionada a InfecciInfeccióónn

La mLa máás coms comúún infeccin infeccióón que n que contribuye a la muerte hospitalariacontribuye a la muerte hospitalaria””

GrossGross-- AmAm. J. . J. MedMed-- 19801980FreemanFreeman –– J. Inf. J. Inf. DisDis -- 19791979

Tabla 3

En resumen, existen algunos hechos que revisten mayor importancia y que deben ser tomados en cuenta, como es el aspecto de la mortalidad, la cual es mayor del 25%, que usualmente ciertos patógenos incrementan esta mortalidad, que la mayor estadía hospitalaria aumenta también dicha mortalidad, que a mayor número de días mayor incremento en la misma y que los costos hospitalarios, como ya mencionamos, también aumentan con la presencia de NAVM. (9) (Tabla 4)

Por otro lado, los repostes epidemiológicos son limitados, en general y más aún en nuestro país, donde no existen cifras de reportes en ésta entidad. En Estados Unidos, afecta alrededor de los 150.000 pacientes cada año, considerándose la segunda causa más frecuente entre las Infecciones Nosocomiales, ocurriendo en casi 2% de los pacientes que se hospitalizan.

ALGUNOS HECHOS DE IMPORTANCIA

Mortalidad es mayor de 25%Mortalidad es mayor de 25%Ciertos patCiertos patóógenos la aumentangenos la aumentanLa mayor estadLa mayor estadíía hospitalaria aumenta a hospitalaria aumenta la mortalidadla mortalidadLos hallazgos clLos hallazgos clíínicos NO aseguran el nicos NO aseguran el diagnosticodiagnosticoMayor nMayor núúmero de dmero de díías en V.M mayor as en V.M mayor mortalidadmortalidadLos costos hospitalarios se incrementan Los costos hospitalarios se incrementan en la NAVMen la NAVM

Tabla 4

4

Los investigadores de la “European Prevalence of Infection in Intensive Care” (EPIC) (8), analizaron toda la data de diez mil pacientes en las Unidades de Cuidado Intensivo, en varios centros hospitalarios de toda Europa y reportaron que la Neumonía fue la infección más comúnmente adquirida en las Terapias Intensivas, alcanzando el 46% de todas las infecciones en esos países. (10)

Pero como, lo expresa Bawer & Antonio Torres en Thorax (11), así como también Craven en Chest (12), las Neumonías Nosocomiales, están involucradas en la mayor incidencia de muertes en las infecciones nosocomiales en general. Además, la presencia de múltiples factores y estados comórbidos e intervenciones médicas, etc., hacen muy difícil establecer la verdadera responsabilidad, por las muertes de ésos procesos neumónicos. (13)

PATOGÉNESIS: Es verdaderamente multifactorial, siendo dichos factores interrelacionados y muy involucrados en la inducción de éste tipo de infección. Sabemos que existen cuatro rutas bien definidas, en las que las bacterias podrían alcanzar el tracto respiratorio bajo, en un paciente ventilado y causar Neumonía: 1ro.- La propagación continua de gérmenes, 2do.- La “propagación hematógena”, 3ro.- La vía inhalatoria y por último, 4to.- La aspiración de gérmenes provenientes de secreciones que se acumulan en la orofaringe o producto de regurgitación gástrica. (14) (15)

(Tabla 5)

PATOGÉNESIS

Tubo DigestivoTubo Digestivo

TraslocaciTraslocacióónnBacterianaBacteriana

Artefactos Artefactos ContaminadosContaminados

OtrosOtrosPacientesPacientes

PacientePaciente

MicroaspiraciMicroaspiracióónnOrofarOrofarííngeangea

(45%)(45%)

ColonizaciColonizacióónnBacterianaBacteriana

PersonalPersonal(lavado de manos)(lavado de manos)

MicroorganismosMicroorganismosGram Gram –– y Gram +y Gram +

TuboTuboETET

Tabla 5

De todos estos mecanismos, se ha demostrado que por la vía hematógena; la propagación continua por los cambios de circuito, ejercen poca fuente para infección (16). Tal vez la manipulación inadecuada de los circuitos del ventilador, con humedad acumulada y la falta de prevención al operar dichos equipos, pudieran facilitar o provocar contaminación. Pero quizás la aspiración, es la ruta más usada por las bacterias para invadir el tracto respiratorio, ya que el tubo endotraqueal, mantiene las cuerdas bocales abiertas, facilitando ése mecanismo de aspiración del contenido que se acumula por encima del manguito inflado en la traquea y que por otro lado, cuando hay regurgitaciones gástricas también pudiera haber aspiración de dichas secreciones (12). Por otra parte, los pacientes en VM, generalmente están sedados, paralizados y su eficiencia para toser, defenderse o expulsar éstas secreciones, es completamente nula, predisponiendo más a la aspiración mencionada. Es indudable, sobre todo en aquellos pacientes que reciben alimentación enteral, que el volumen de aspiración del contenido gástrico, disminuye notablemente en la posición sentada, siendo un factor preventivo del fenómeno de aspiración. Así también el mantenimiento de la vía aérea adecuado, ya sea por drenaje efectivo de las secreciones supra o infraglóticas, o por realización de Traqueostomía temprana reduce, sin duda, en forma significativa la incidencia de Neumonía en Ventilación Mecánica (VM). (17)

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Es por ello, que se asume que la mayoría de los episodios de Neumonía en Ventilación Mecánica, son causados por ésa aspiración de contenido oral, faringeo y regurgitaciones gástricas. Se ha incriminado, en forma creciente, la cavidad oral como gran reservorio de secreciones acumuladas y cultivo de bacterias, potencialmente multiresistentes, entre ellos, Estafilococos, Klebsiella, Pseudomonas y Enterobacter, muchas de ellas, en cepas seleccionadas por el uso previo de Antibióticos. (15) La incidencia de estos gérmenes, depende de varios factores, que inclusive, se han tomado como predictivos, en cuanto a las posibilidades del tipo de germen para elegir Antibióticos en forma empírica. Ésos factores se pueden resumir en:

1. Tipo de actividad en la vida diaria. 2. Exposición previa a Antibióticos. 3. De suma importancia, la incidencia de los gérmenes más frecuentes de la Institución. Éstos

últimos dependen de los estudios bacteriológicos y los reportes del Servicio de Bacteriología del propio hospital, cuando son llevados en forma segura y constante. (18) (19) (20)

4. En el momento en que se desarrolla el proceso neumónico (19 A). Los gérmenes involucrados varían, si la Neumonía se establece en los primeros 4 días y las mayores posibilidades son, Estreptococo neumonía, Haemófilus influencia o Moraxela catarralis, etc. Cuando la infección hace su aparición después de 5 días, entonces es muy probable que el espectro de gérmenes cambie y la mayor incidencia es entonces Pseudomonas, Acinetobacter o Enterobacter en cuanto a los Gram negativos o Estafilococos resistentes a Penicilina en cuanto a los Gram positivos (1). La presencia de gérmenes anaeróbicos es muy remota y casi nunca se considera una opción. Cuando el germen involucrado es un Gram negativo multiresistente, como la Pseudomona o el Acinetobacte, la mortalidad puede llegar a más de 40% y la estadía hospitalaria se prolonga en forma significativa. (21) (22)

Numerosos estudios demuestran el incremento del riesgo de la neumonía en VM en pacientes ventilados y la incidencia es mayor con el aumento de los días en VM. En realidad la Ventilación Mecánica es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de una Infección Nosocomial. (Tabla 6)

PATOGÉNESIS(NAVM)

Uso de: Uso de:

SedantesSedantesBloqueadores Bloqueadores NN.M.MAntibiAntibióóticosticosTrasfusiones Trasfusiones HipotensiHipotensióónnAcidosisAcidosis

Tabla 6

Resumiendo, los mayores factores de riesgo para el desarrollo de NAVM son: 1ro.- Bajo nivel de Albúmina al ingreso. 2do.- Altos niveles de PEEP (>7,5 H2O). 3ro.- Colonización del tracto respiratorio por bacilos Gram negativos. 4to.- Incrementos en la duración de la VM. 5to.- Tratamiento previo con Antibiótico. Entre los más importantes; además: los factores comorbidos. (Tabla 7)

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FACTORES DE RIESGO PARA NAVM

Enfermedades Enfermedades prepre--existentesexistentes(Diabetes (Diabetes –– Alcoholismo Alcoholismo –– InsIns. . Renal CrRenal Cróónica)nica)Edad avanzadaEdad avanzadaInmunosupresiInmunosupresióónnHHáábito de fumarbito de fumarEEPPOCOCAcidosis Acidosis CirugCirugíía mayor tora mayor toráácica y abdominalcica y abdominalTraumaTraumaDesnutriciDesnutricióónnNutriciNutricióón Enteraln Enteral

Tabla 7

DIAGNÓSTICO: La NAVM, representa varios retos para el clínico, ya que a pesar de ser un proceso infeccioso muy común en las Unidades de Cuidado Intensivo y ser una de las infecciones nosocomiales más costosas, existen grandes controversias en cuanto a la mortalidad atribuible a éste proceso y a las estrategias en el manejo, diagnóstico y tratamiento la misma, incluso, existe gran debate para establecer los criterios diagnósticos de dicha enfermedad, ello debido a que los criterios clínicos son generalmente inespecíficos y las anormalidades en los hallazgos radiológicos en pacientes ventilados, son también, a veces, de difícil interpretación. (23)(Tabla 8)

Fagon y col. (24), demostraron que no hay combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio o radiológicos, que puedan, en forma segura y definitiva, predecir que paciente tiene NAVM. Sin embargo, el inicio de un tratamiento empírico, con Antibióticos, es necesario, ante la sospecha de la presencia de este proceso infeccioso (25). Es por ello que, debemos tener alguna guía diagnóstica para, por lo menos, sospechar la presencia de ésta infección y la llave, es tratar de distinguir pacientes con NAVM, de aquellos que presentan Injuria Pulmonar Aguda, Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDRA), colonización bacteriana y/o atelectasias. (26) (27) (Tabla 9)

Tabla 8 Tabla 9

Soporte reciente de la literatura, sugiere dos mecanismos que podrían guiar al clínico en el diagnóstico: el primero, es la estrategia en el “manejo invasivo”, usando Lavados Brocoalveolares (BAL), o Espécimen con Cepillos Protegidos (PSB), con cultivos cuantitativos. La segunda opción es usar el Score o Índice Clínico de Infección Pulmonar (CPIS), para evaluar los pacientes con criterio prefijado. (21) En el manejo o método invasivo, Fagon (28) estudió varios pacientes adultos, ventilados mecánicamente por un mínimo de 48 hs., con sospecha de NAVM (nuevos infiltrados en Rx.,

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (NAVM)

Fiebre o Hipotermia Fiebre o Hipotermia

Leucocitosis con Desv. Izq.Leucocitosis con Desv. Izq.

Secreciones traqueales Secreciones traqueales purulentaspurulentas

Nuevos infiltrados radiolNuevos infiltrados radiolóógicosgicos

CAUSAS DE FIEBRE E INFILTRADOS PULMONARES EN

PACIENTES VENTILADOSFIEBREFIEBRE

SDRASDRA

AtelectasiasAtelectasias

Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar

InfecciInfeccióón n extrapulmonarextrapulmonar

TransfusionesTransfusiones

CCááncerncer

NeumonNeumonííaa

INFILTRADOSINFILTRADOSSDRASDRAAtelectasiasAtelectasiasICCICCHemorragia pulmonarHemorragia pulmonarAspiraciAspiracióón qun quíímicamicaDrogasDrogasTumoresTumoresNeumonNeumonííaa

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hipertermia, secreción traqueal purulenta y aumento en el contaje blanco). Así, los pacientes tratados en base a EVALUACIÓN CLÍNICA, constituyeron un primer grupo, con extendidos de Gram en la secreción traqueal (grupo de manejo clínico), y el segundo grupo, con ESTRATEGIA INVASIVA, obteniéndose cultivos cuantitativos (contaje de colonias extraídos con Bronconfibroscopia), con Especimenes con Cepillo Protegido (PSB) o de Lavados Broncoalveolares (BAL). Los antibióticos en el grupo de estrategia invasiva, fueron descontinuados, si no se alcanzaban los criterios bacteriológicos (más de 104 de gérmenes formadores de para los BAL, o más de 103 gérmenes formadores de colonias para los PSB). Éstos resultados fueron obtenidos de 204 pacientes manejados en forma invasiva y de 209 pacientes manejados clínicamente. Interesantemente, la mortalidad en los 14 días siguientes, fue significativamente mayor, en los pacientes manejados clínicamente, al compararlos con los de manejo invasivo (25.8% vs. 16.2 % respectivamente, para P: 0.022), lo que sugiere que las muestras tomadas con método intensivo dieron mejores resultados diagnósticos. Una opción válida, podría ser el manejo de especimenes con mini BAL (29), el cual puede ser realizado con “Cepillos Protegidos Telescopados”, con punta curva, llevados progresivamente hasta encontrar un tope, dirigidos hacia los Bronquios de áreas afectadas (Bronquio derecho o izquierdo), como lo expresa M. Kollef, en Anales de medicina Interna (30), al compararlos con especimenes tomados con BFC, donde se muestra una correlación, al usar el método cuantitativo de contaje de colonias (103 con CFU/ml) para ambos métodos: La NAVM fue diagnosticada en 33% de los pacientes y aunque los especimenes por mini BAL, registraron cerca del doble del número de diferentes organismos, la concordancia total de los dos métodos fue de 83.3%. Se requerirían estudios más contundentes para tomar conclusiones definitivas. En cuanto al Abordaje Clínico con el score o Índice Clínico de Infección Pulmonar (CPIS) (Tabla

10), el cual ha sido referido por Pujin & col. (31). Recientemente se ha demostrado su utilidad en el trabajo Nina Singh (32), en el que implementó un protocolo, usando este índice y en el cual los pacientes con puntuación (CIPS) mayor de 6 ptos., fueron tratados como NAVM o “grupo experimental” y los que tenían menos de 6 ptos, fueron usados como “grupo de control”. El tratamiento dado consistió en 400 mg. de Ciprofloxacina IV c/8hs. El tercer día, el “grupo experimental” fue reevaluado, usando los criterios de CPIS (incluyendo progresión radiológica de los infiltrados y los resultados de los cultivos de aspiración traqueal). En ése momento los Antibióticos fueron descontinuados en los pacientes con índice menor a 6 ptos. Los que tuvieron mayor de 6 ptos. fueron continuados en Ciproflixacina o en un régimen de Antibióticos de acuerdo a los resultados de los sus cultivos y a la sensibilidad de los mismos. Del total de 81 pacientes, el “grupo experimental”, tuvo una incidencia de resistencia o superinfección significativamente menor que el grupo de control (15% vs. 35 % con P: 0.017), como se nota, el uso del CPIS, es importante y la selección de los Antibióticos debe llevarse a cabo con los datos individuales de cada paciente y los patrones de resistencia de cada institución o UCI y si los resultados son negativos, se debe descontinuar el régimen de Antibiótico. Un número importante de técnicas invasivas y mínimamente invasivas, con los mini BAL, han sido reportados de ayudar en el diagnóstico de la NAVM. El número de métodos, corrientemente disponibles, comprueba el hecho que no hay un método particular que sea ideal. La técnica óptima para el diagnóstico de esta infección, se mantiene poco clara y se conviene que el gol estándar para el diagnóstico está todavía ausente. La Broncofibroscopia con Cepillos Protegidos y los cultivos cuantitativos tanto de ellos como de los lavados broncoalveolares, ha sido reconocida como una técnica estándar para comparar, incluso, otras técnicas. (33) (34) (Tabla 11)

El impacto de los test diagnósticos para la NAVM, en el pronóstico del paciente, es muy controversial. Usando algunos métodos de análisis, para tomar decisiones, Sterling & col., demostraron que las técnicas invasivas o las semi-invasivas para diagnósticos bacteriológicos,

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mejoraban el pronóstico del paciente que tenía sospecha de Neumonía en Ventilación Mecánica. Sin embargo, hay estudios que han evidenciado que el factor más importante afectando el pronóstico, es el inicio temprano de terapia antimicrobiana apropiada. En el estudio de Luna & col.(25), la mortalidad de los pacientes que fueron cambiados por el inicio de una terapia de antibióticos inadecuada a una terapia apropiada, basada en los resultados de los lavados broncoalveolares, fue comparable a la mortalidad de aquellos pacientes que continuaron recibiendo terapia inadecuada. Recientemente Fagon & col. (28), realizaron un trabajo randomizado, multicéntrico, con un gran número de pacientes en los cuales había sospecha Neumonía en Ventilación Mecánica. Ellos fueron randomizados para técnicas invasivas con BFC, PSB y BAL, o la estrategia no invasiva, como fue descrito anteriormente. Los pacientes del grupo de técnicas invasivas, recibieron menos Antibióticos y tenían una disminución de la mortalidad a los 28 días (30.9 vs. 38.8%). Estos estudios proveen evidencia convincente a favor de los métodos invasivos en el diagnóstico de la NAVM (35). Es importante notar que en el abordaje de diagnóstico invasivo, resultará en cambios en antibióticos en cerca de un 25% de pacientes con Neumonía y permite la descontinuación de Antibióticos en aquellos pacientes que se comprueba que no tienen Neumonía (36). Esto resulta en una disminución de los costos y un impacto en la selección de organismos resistentes, así como también, una disminución en la estadía hospitalaria.

ÍÍNNDDIICCEE CCLLÍÍNNIICCOO DDEE IINNFFEECCCCIIÓÓNN PPUULLMMOONNAARR

((IICCPPIISS))

Temperatura: 36.5 a 38.4 º C = 0 ptos. 38.5 a 38.9 º C = 1 pto. >39 ó < 36 º C = 2 ptos.

Leucocitos x mm3 4.000 a 10.000 = 0 ptos. < 4.000 ó > 11.000 = 1pto. Bandas < 50% = agregar 1 pto.

Secreción traqueal Ausente = 0 ptos. Secreciones no purulentas = 1 pto. Secreciones purulentas = 2 ptos.

Oxigenación= PaO2/FIO2 (mmHg) >240 ó SDRA (definido ↑ 200) con Pr en cuña < de 18 mmHg e infiltrados agudos =

0 ptos.

< 240 y No SDRA = 2 ptos.

Radiología Pulmonar No infiltrados = 0 ptos. Infiltrados difusos = 1 pto. Infiltrados localizados = 2 ptos.

Progresión de Infiltrados No progresión = 0 ptos. Progresión (después de excluir ICC o SDRA) =

2 ptos.

Cultivo semicuantitativo de secreción Traqueal: Bacteria patógena en baja cantidad =

0 ptos.

Bacteria patógena cultivada en moderada o alta cantidad =

1 pto.

Bacteria el mismo patógeno en el Gram = agregar

1 pto.

Tabla 10 (ref. 31)

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INDICACIONES PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

1.1. Paciente intubado por Paciente intubado por >> 48 hs.48 hs.

2.2. Infiltrados pulmonares nuevos o Infiltrados pulmonares nuevos o progresivosprogresivos

3.3. Por lo menos dos de los siguientes:Por lo menos dos de los siguientes:

** Fiebre (Fiebre (??38.3 38.3 ººC)C)

** Leucocitosis (Leucocitosis (>> 10.000)10.000)

** Secreciones traqueales purulentasSecreciones traqueales purulentas

Tabla 11

Los cultivos de aspirados traqueales que son requeridos de rutina en las UCI, incluso para aquellos pacientes sin Infiltrados Pulmonares, tienen el problema que los pacientes son tratados con frecuencia con Antibióticos de acuerdo a esos resultados de cultivos. Sin embargo, la especificidad de ellos en el diagnóstico de NAVM es solo el 50%. Debido a la falta de especificad del cultivo de secreción traqueal, los cuantitativos de esos aspirados, han sido propuestos como una manera simple y no invasiva de hacer diagnóstico. Los estudios operativos muestran una sensibilidad pobre y unos valores de especificidad y predictivos también pobres, mientras algunos otros estudios han demostrado unas características mejores, cuando se hace un aspirado de secreción traqueal de forma correcta y se piden cultivos cuantitativos. La identificación de pacientes con neumonía en estas circunstancias, es frecuentemente dificultosa, incluso para determinar que microorganismo de los que están presentes es el responsable de dicha Neumonía. Definitivamente, al tener la sospecha de Infección Pulmonar en un paciente en VM, el abordaje inmediato sin ningún tipo de demora, es el de realizar la toma de muestra para los cultivos y el inicio cuanto antes de un régimen de Antibióticos en forma empírica, que dependerá, como se mencionó, de la condición del paciente (estados comórbidos, o uso previo de Antibióticos) y de los estudios bacteriológicos de la institución. (Tabla 12) (Tabla 13)

Tabla 12 Tabla 13

DECISIONES TERAPÉUTICAS: La frecuencia de este tipo de infección, la elevada mortalidad y la prolongada estadía hospitalaria, justifican es estos enfermos, el inicio de tratamiento empírico, con Antibióticos, ya que ello es determinante en el pronóstico y debe ser basado en los datos epidemiológicos locales así como en los reportes multicéntricos de incidencia de tipo de gérmenes más frecuentes. Como hemos mencionado, hay que tomar en cuenta la frecuencia de estos

TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ANTIBIÓTICOS

(mientras resultados de cultivos sean obtenidos)

RaRazzonamientoonamiento basadobasado en gen géérmenes mrmenes máás s frecuentes:frecuentes:EstafilocEstafiloc. . aaureusureus..Pseudomona Pseudomona aa..Enterobacter Enterobacter sspp.pp.EstEstrerepp. . pnpneumeum..HH. . iinfluenzanfluenzaKleKlebbssiellaiella. . E. E. ccolioli

CDC: NISS CDC: NISS –– 20002000

KollefKollef. CCM . CCM -- 2000 2000 –– 28: 3456.28: 3456.

ConsensusConsensus Conf. Chest. 2001. 120:955.Conf. Chest. 2001. 120:955.

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microorganismos en los primeros 4 días de intubación (Estreptococo neumonía, Haemófilus influenza o Moraxella catharralis) y después de los 5 días (Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter y Estafilococos). Es importante recordar que los reportes bacteriológicos locales o de la Institución, son de suma importancia para elegir el régimen de Antibióticos apropiados en el inicio del tratamiento empírico, como en el caso nuestro, disponiendo de reportes bacteriológicos anuales. (Tabla 14)

Tabla 14

Se dispone de un gran armamentarium terapéutico para iniciar el tratamiento empírico para las diversas poblaciones de gérmenes, así, para Gram positivos, se dispone de Meticilina (para los estafilococos no resistentes a Penicilina), y Vancomiciana y Linesolid en casos de resistencia. Por otro lado si la sospecha es de gérmenes Gram Negativos, se dispone de Quinolonas , Cefalosporinas de 3ra y 4ta generación, siempre que no sean multiresistentes o productores de Betalactamasas de espectro expandido (BLEE), en cuyo caso se debe combinar más de un Antibiótico para evitar la emergencia de resistencia en gérmenes como la Pseudomona aeuroginosa, Enterobacter , el Acinetobacter baumani y la Serratia y para ello se dispone de los Carbapenams, la Ticarcilina tazobactan y en el caso específico del Acinetobacter baumani, el cual coloniza frecuentemente muchas Unidades de cuidados intensivos y es fuente de extrema preocupación por lo grave de su resistencia, se dispone actualmente de Tigeciclina (derivado de Tetraciclinas) y se puede obtener Colimicina, los cuales han demostrado ser efectivos contra este germen. Por ello, debemos recordar el grupo SPACE, que agrupa a gérmenes Gram negativos multiresistentes que suelen requerir doble cobertura de Antibióticos, a fin de prevenir la emergencia de resistencia. (Tabla 15)

Recordar GrupoSPACE

(Se(Serrrratiaatia –– PseudomonaPseudomonass –– AciAcinnetobacteretobacter –– Citrobacter Citrobacter –– Enterobacter)Enterobacter)

(Recodar cepas de la instituci(Recodar cepas de la institucióón)n)

5- Jenkins – New Horizonts.SCCM - 1996

Tabla 15

11

Una vez iniciado el tratamiento, se esperan los resultados de los cultivos tomados previo al tratamiento empírico, los cuales en general arrojan positividad a las 72 hs. y en cuyo momento se deben escoger los Antimicrobianos que sean efectivos contra el germen aislado y descontinuar los demás que no ofrezcan utilidad o que no estén acorde con la sensibilidad o tipo de infección. Esto es lo que Michael Niederman (37), ha convenido en llamar y preconizar, como la terapia de DESCALAMIENTO. Kollef (33), también ha propuesto la rotación de Antibióticos en caso de sospecha de Neumonía, sosteniendo que podría reducir la incidencia de gérmenes resistentes en las UCI. Si los resultados de los cultivos no evidencia la presencia de gérmenes, es mejor descontinuar completamente el régimen de Antibióticos y continuar cultivando periódicamente al paciente en VM, siguiendo siempre los criterios expuestos. Hay que hacer hincapié en estos enfermos críticos, con infecciones graves que, la selección inapropiada de Antibióticos, se traduce en incrementos importantes de mortalidad y estadía hospitalaria, por ello este es un factor importante a tomar en cuenta por el clínico, en la toma de decisiones terapéuticas, considerando que la resistencia bacteriana es uno de los factores de mayor influencia en la falla terapéutica. (38)

Muchos enfermos, reciben agentes antimicrobianos antes de tomar muestras para cultivos, haciendo muy dificultoso, si no imposible, la interpretación de los resultados. Existen evidencias, después de tratamiento previo con Antimicrobianos, que el umbral de la cuenta de gérmenes en los estudios cuantitativos, debería ser reducida, para mantener niveles de seguridad. Por otro lado, el tratamiento previo con Antibióticos para procesos infecciosos preexistentes, no afecta la seguridad diagnóstica de los cultivos invasivos con PSB o con BAL. Los pacientes que no responden a la terapéutica instaurada, deben ser evaluados para descartar procesos que simulen Neumonía, que haya resistencia a la terapéutica utilizada, que haya infección en sitios extrapulmonares o que existan complicaciones del proceso neumónico (39). Si los cultivos resultasen negativos, debemos descontinuar los Antibióticos de inmediato. (Tabla 16)

CULTIVOS NEGATIVOS

RecomendaciRecomendacióónn::

Suspender antibiSuspender antibióóticosticos

Si hay dudas o sospecha de NAVMSi hay dudas o sospecha de NAVM volver a volver a cultivarcultivar

Usar Usar descalacidescalacióónn

(omitir Antibi(omitir Antibióóticos que no sean activos al ticos que no sean activos al demostrar germen implicado)demostrar germen implicado)

M. M. NierdermanNierderman M.DM.D

Tabla 16

PREVENCIÓN: En general, las estrategias de prevención en las infecciones nososcomiales en las UCI, son de dos tipos en cuanto a su abordaje: primero, las intervenciones específicas para la ayuda en la prevención primaria de Infección Nosocomial, que incluyen los programas de prevención, estimulando la practica médica optima (incluyen guía y protocolo de practica médica), los cuales pueden reducir la incidencia de NAVM. Igualmente los programas de prevención que han reducido la frecuencia de infecciones originadas en el torrente sanguíneo. También la reducción de la estadía hospitalaria, al igual que los esfuerzos en no usar VM, tratando de utilizar métodos de ventilación no invasiva, que han demostrado reducir la incidencia de NAVM. Por otro lado el manejo adecuado

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de catéteres centrales, también previene las infecciones desde el punto de vista de origen hematógeno. (30) La segunda línea o categoría de prevención, es el control de infección con la práctica específica para evitar la transmisión horizontal de bacterias resistentes dentro de la UCI, reduciendo en lo posible los factores que llevan a la colonización bacteriana con gérmenes resistentes. En ello, el lavado de manos sin duda alguna, reduce en forma significativa la colonización y transmisión bacteriana. Pero hay que tomar en cuenta también, la sobrecarga de trabajo y la cortedad de personal en las UCIs, lo cual contribuye a disminuir la frecuencia al lavado de manos en el personal y a disminuir otras rutinas de control de infección, como el uso de guantes y batas, lo cual contribuye a reducir la propagación horizontal de los gérmenes. (Tabla 17)

PASOS PARA DESARROLLAR E PASOS PARA DESARROLLAR E

IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANA

1.1. Identificar PrevenciIdentificar Prevencióón de Resistencia , Colonizacin de Resistencia , Colonizacióón e n e InfecciInfeccióón como n como ALTAMENTE PRIORITARIOSALTAMENTE PRIORITARIOS

2.2. Establecer definiciones de Resistencia con definiciEstablecer definiciones de Resistencia con definicióón n ClClíínica de la bnica de la búúsqueda y de las squeda y de las fallas de tratamientofallas de tratamiento

3.3. Establecer SISTEMAS para la bEstablecer SISTEMAS para la búúsqueda y reporte de squeda y reporte de InfecciInfeccióón Resistente a Antibin Resistente a Antibióóticos y las vticos y las víías de as de diseminacidiseminacióón de los Gn de los Géérmenes Resistentesrmenes Resistentes

4.4. Optimizar las polOptimizar las polííticas de ticas de CONTROLCONTROL de Infeccide Infeccióón y la n y la prprááctica de las mismas (lavado de manos, barridas de ctica de las mismas (lavado de manos, barridas de prevenciprevencióón ambiental, descontaminacin ambiental, descontaminacióón, etc)n, etc)

5.5. Desarrollo de sistemas de soporte de informaciDesarrollo de sistemas de soporte de informacióón para la n para la Resistencia a AntibiResistencia a Antibióóticos y prescripciticos y prescripcióón inadecuada de n inadecuada de AntibiAntibióóticos (CAP)ticos (CAP)

6.6. RevisiRevisióón y puesta al dn y puesta al díía de los programas de prevencia de los programas de prevencióón n

Tabla 17

Finalmente las intervenciones necesarias para evitar el desarrollo de infecciones y de resistencia bacteriana en el ambiente de cuidados críticos, deben ser evaluados constantemente, para determinar su efectividad y el costo-benificio, permitiéndonos así disponer de los mismos recursos para usarlos en la manera más eficiente REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. American Thoracic Society. Hospital – acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment

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Tabla 13

Tabla 14