Neumonía Adquirida en la Comunidad y sus Complicaciones

Interna: Maite Azócar Pediatría 2014

Seminario:

Definición: NAC

• Infección aguda del parénquima pulmonar, que puede comprometer alveolos y/o, de etiología viral, bacteriana, asociada o mixta, adquirida por exposición a MO fuera del hospital en un paciente inmunocompetente.

Guía MINSAL, IRA Baja, 2013

Patogenia

Aspiración contenido Bucofaríngeo durante el sueño

Vía Aerosol

Vía Hematógena

Por Contigüidad

Inoculación Directa

Microorganismos llegan a alvéolos y VA profundas por

cinco mecanismos

Epidemiología

• MUNDO

• Infecciones respiratorias 4 millones de muertes

• 1,9 millones menores de cinco años cada año.

• Países en vías de desarrollo.• 50-70% de las consultas.• 30-60% de

hospitalizaciones.

• CHILE

• Principal causa de consulta pediátrica en AP, 60% anual, de ellas:

• 56% IRA alta• 44% IRA baja• Neumonía primera causa de

mortalidad tardía (24%) en 1994

• Tasa de mortalidad nacional entre 0.5-4 por 1000/RN vivos.

Neumonía adquirida en la comunidad en niñosBertha Inés Agudelo Vega, MD, Marina Manotas Villegas, MD, Catalina Vásquez Sagra, MD

Guía MINSAL, IRA Baja 2013

Clínica

• Lactante:• Síntomas generales:

fiebre, rechazo alimentario, decaimiento, irritabilidad, palidez.

• Signos: aleteo nasal, taquipnea,, quejido, retracción intercostal, tos, cianosis.

• Auscultación: disminución murmullo pulmonar, crepitaciones finas, broncofonía y respiración soplante.

Pre-escolares y escolares

• Síntomas: fiebre alta, calofríos, cefalea, decaimiento, vómitos

• Signos: tos productiva, dolor torácico

• Ex físico: MP disminuido, crepitaciones finas, broncofonía. Matidez y aumento vibraciones vocales

• Retracción moderada a severa y difcultad res-piratoria grave.

• Apnea• Signos de

deshidratación y rechazo de la vía oral.

• Edad < 2 meses.

• Temperatura >38,5°C.• Fre resp > 70/min en

<12 meses y de 50/min en mayores

• Aleteo nasal• Cianosis o hipoxemia

saturación menor a 92%

Signos de gravedad

Factores de Riesgo para Neumonía grave (OMS)

■ Bajo peso al nacer y prematuridad. ■ Ausencia o suspensión precoz de la lactanciamaterna. ■ Madre adolescente.

■ Madre analfabeta. ■ Concurrencia a guardería infantil.

■ Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis). ■ Desnutrición. ■ Humo de cigarrillo y combustión de biomasa. ■ Inmunocompromiso. ■ Défcit de vitamina A. ■ Hacinamiento.

Etiología a sospechar según edad

• Lactantes y Preescolares:• Predomina etiología viral:

VRS, hMPV, paraflu, ADV, flu• Bacterianas: S.pneumoniae,

H.influenzae, Hib, S.aureus

• RN < 7 días: E.coli, S.agalactiae, C.trachomatis, L.monocytogenes

• RN > 7 días: Virus, S.pneumoniae, H.influenzae

•Escolares: M.pneumoniae, S.pneumoniae, virus

Etiología

Laboratorio

• Hemograma• PCR y VHS• Oximetría de pulso

• Estudios Microbiológicos: NO de rutina

Radiografía de tórax

• Posteroanterior y Lateral• Apoyo dg, controlar

evolución, descartar complicaciones.

• ALVEOLAR/INTERSTICIAL

• Engrosamientos peribronquiales• Áreas múltiples de atelectasias/

infiltrados parcheados de pequeño tamaño si derrame pleural asociado

Cherian T, Mulholland K, Carlin JB, Ostensen H, Amin R, De Campo M, et al. Standardized interpretation of paediatric chest radiographic for the diagnosis of pneumonia in epidemiological. studies. Bull Who Health Organ. 2005;83:353---9.

No

Neumonías Alveolares

Bronconeumonías Neumonías Intersticiales

HOSPITALIZAR

• Menor de 3 meses• Apariencia de

enfermedad grave (hdn inestable, alt. Conciencia, convulsiones)

• Comorbilidad relevante(cardiopatía, enf

neuromusculares, etc)

• Vómitos y deshidratación (tto VO)

• Falta de respuesta a tto • Duda cumplimiento tto• Riesgo social

Tratamiento

• Reposo relativo• Regimen a tolerancia• Líquido abundante• Aseo nasal frecuente• Control temperatura• Evitar sobreabrigo• Control médico en 24-

48 hrs o progresión síntomas

• Paracetamol 15 mg/kg/dosis (max c/ ) o Ibuprofeno 10mg/kg/dosis, si febril

• Kinesioterpia respiratoria (complicaciones)

• NO recomendados: Mucolíticos y antitusivos

Neumonía en Paciente Ambulatorio

• Amoxicilina 50 mg/kg/día (75-80mg/kg/día sospecha de S.pneumoniae resistente Plazo mínimo: 7 días.

• Escolar con sospecha o infección documentada por M. pneumoniae: eritromicina 50 mg/kg/día o claritromicina 15 mg/kg/día durante 10 a 14 días.

Rev. Chilena de Infecctología 2004

Neumonía en paciente Hospitalizado

• Menor de 5 años: ampicilina 100-200 mg/kg/día IV c/6 hrs durante 7 a 10 días.

• Escolar con neumonía lobar: penicilina G 100-200.000 U/kg/día c/6 hrs durante 7 a 10 días.

• En caso de fracaso terapéutico: cefotaxima 100 mg/kg/día c/6 hrs o ceftriaxona 50 mg/kg/día una vez al día, durante 7 a 10 días.

• Supuración pleuropulmonar: considere la adición de cloxacilina 100 mg/kg/día.

Rev. Chilena de Infecctología 2004

Antibióticoterapia

• No de rutina en < 5 a.• Amoxicilina 80-100

mg/kg/día fraccionada cada 12 hrs por 7 días (máx 2 gr/día)

• Sospecha de MO atípico• Azitromicina 10

mg/kg/día por 5 días (500 mg)

• Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 hrs por 10 días (DM: 1 g)

• Eritromicina 50 mg/kg/día cada 6 hrs por 10 días (DM: 2g)

Diagnóstico• Anamnesis: • < 3 meses: tos, polipnea,

taquipnea, pausas respiratorias, apneas, fiebre, hipotermia, rechazo alimentario, diarrea.

• Lactante: ceg, quejido, retracción costal, aleteo nasal

• Pre y escolares: puntada de costado, dolor abdominal, expectoración, calofríos, vómitos.

• Examen Físico: • Lactante: crépitos,

espiración prolongada, sibilancias.

• Pre y escolares: matidez, broncofonía, soplo tubario y crépitos. MP disminuido.

• EXAMEN PULMONAR NORMAL NO DESCARTA NEUMONÍA (48 hrs mudas)

Recomendaciones Guía MINSAL 2013

Complicaciones

• Derrame pleural• Neumotórax• Derrame pericárdico• Miocarditis• Septicemia• Atelectasia• Neumatoceles• Necrosis pulmonar• Absceso pulmonar

Cifras

• 5-10% de las Neumonías bacterianas evolucionan con derrame paraneumónico

• 40% en las hospitalizadas

• 0.6-2% evoluciona a empiema

• Sospechar derrame pleural cuando fiebre persiste mas de 48 hrs luego de iniciado ATB

Patogenia

Diagnóstico

• Clinica: Dolor pleurítico• Laboratorio:

hemogrma, PCR, proteínas y LDH sangre, pruebas para detección S.pn, descartar TBC, imágenes, toracocentesis

Imágenes

• Radiografía• Opacidad en la

base, ocupa seno costofrénico

• Tomografía Computada

• Opacidad en forma de hoz

• Anomalías en parénquima

• Empiema nha/ absceso

• Ecografía• 10 cc, util para

toracocentesis• Tabicaciones• Líquido pleural/

engrosamiento

Toracocentesis

• Bioquímica: pH, glucosa, recuento celular. ADA, amilasa, colesterol y TGC.

• Microbiología: Gram, cultivos

Criterios de Light

• S: 98%/ E: 84%• Prot pleural/ sangre > 0.5• LDH pleural/sangre > 0.6• LDH en liq pleural superior

a 2/3 el valor máximo

Tratamiento

• ATB IV: mínimo 10 días hasta 48-72 hrs de que ceda la fiebre, luego 1-2 semanas ATB VO.

• Cefotaxime (200 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día) + clindamicina (40 mg/kg/día)

• Alternativa: Amoxi-clav

Aeped, pleuroneumonía

Drenaje con Tubo pleural

• Pus• Bacterias al Gram• Glucosa < 50 mg/dL• pH < 7• Bandas o tabiques en

ecografía• Mantener hasta debito de

liq seroso < 25-50 ml/día o 1-1.5 ml/kg/día

• Si a las 24-48 hrs persiste fiebre, debito escaso, imagen radiológica de control no se ha reducido: realizar Ecografía o TC para descartar:

• Persistencia de líquido tabicado• Obstrucción de tubo por pus espeso,

acodamiento o mala colocación• Existencia de neumonia necrozante o extensa

subyacente

Fibrinolíticos

• Estreptoquinasa 250.000 U/día

• Uroquinasa entre 50.000-250.000 U/día

• Activador de plasminógeno (alteplase)

• No hay suficiente evidencia para recomendar en forma absoluta el uso de fibrinolíticos

Cirugía

• Toracoscopía: útil en fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencias

• Toracotomía: elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y elimina el pus del espacio pleural

Neumonía Necrotizante

• Necrosis del tejido pulmonar secundaria a una infección pulmonar complicada, como una neumonía lobar, en donde uno o más segmentos necróticos de tejido pulmonar forman una cavidad abscedada.

• Agresividad del Patógeno:

(Neumococo, SAMR)• Factores del Huésped:

inmunosupresión, aspiración

Características

• Neumonía más grave, con fiebre persistente o recurrente. Asociado a derrame pleural complicado o empiema.

• Puede evolucionar a la formación de cavidades de mayor tamaño (absceso pulmonar) y neumatoceles.

• Con frecuencia se complica con el desarrollo de fístula broncopleural y neumotórax localizados.

• Tratamiento: • Conservador: ATBCon o sin drenaje pleural• Quirúrgico: resección

pulmonar

Diagnóstico

• La radiografía de tórax identifica la mayoría de las veces el absceso pulmonar; el uso de la tomografía axial computarizada permite hacer la diferenciación entre el absceso pulmonar y el empiema tabicado o los quistes broncogénicos.

…GRACIAS