Neumonía en pediatría

Neumonía en pediatríaJUAN SEBASTIÁN ORDOÑEZ

ROTACIÓN DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

DefiniciónEs un proceso inflamatorio agudo del

parénquima pulmonar, de origen infeccioso

Se manifiesta por síntomas y signos respiratorios agudos (taquipnea), más la

evidencia de densidades radiológicas anormales en la radiografía de tórax.

Puede cursar con o sin fiebre

Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015

DefiniciónNeumonía adquirida en la comunidad

• Neumonía que se inicia fuera del ambiente hospitalario y no está relacionada con la visita del paciente ni de sus familiares a un centro médico en las últimas 72 horas

Neumonía asociada al cuidado de la Salud• Neumonía que aparece durante la hospalización (Sin que haya estado incubándose previamente) o

48-72 horas después del egreso en pacientes con factores de riesgo o hasta 5 días en pacientes sin factores de riesgo

Neumonía atípica• Neumonía producida por microorganismoscomo Mycoplasma neumoniae, Chamydia trachomatis,

chamydia pneumoniae y algunos virus cuyo curso clínico es a menudo afebril, sin compromiso del estado general y con frecuencia acompañado de componente obstructivo bronquial


Epidemiología

OMS Estima 156 millones de casos de

neumonía al año en < de 5 años

En países en desarrollo Incidencia 33/10 mil niños < de 5 años ,

14.5 /10 mil niños de 0 a 16 años

La mortalidad en países e desarrollados es baja

< 1/ mil x año

En países en desarrollo 2 millonones de muertes año ,

NEUMONIA principal causa


Epidemiología

Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina.

Mortalidad por IRA en niños < 5 años

• Pasó de 36,25/100.000 habitantes a 19,12/100.000 habitantes• Vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo B y el Neumococo

2010

• 818 Muertes en niños < 5 a• 72.4 % < 1 año

Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño de un mes a diecisiete años con neumonía adquirida en la comunidad, Sociedad Colombiana de Neumología Pediátrica, 2010.

Factores de riesgoHUESPED

• Bajo peso al nacer• Lactante pequeño• Inmunización incompleta• Falta de lactancia materna• Desnutrición • Agamaglobulinemias• Fibrosis quística• Cardiopatias • Enf reflujo gastroesofágico• Enfermedad respiratoria

previa

SOCIALES

• Hacinamiento• Nivel socioeconómico bajo• Período intergenésico corto• Pobre educación materna

AMBIENTALES

• Exposición al humo de tabaco

• Humo de madera• Exposición a irritantes

industriales o domésticos (gas de gasolina, lanas, pelusa o aserrín


Fisiopatología

Deterioro de los mecanismos de defensa

Invasión por un microorganismo altamente

virulento

Invasión por un inoculo grande


Fisiopatología• Vibrisas• Depuración mucociliar• Secreciones normales• Tos

Factores anatómicos

• Macrófagos alveolares y bronquiales• IgA, Ig G, Ig M

Mecanismos de defensa

• Traumatismos• Anestesia• Aspiración

Favorecen infección


NAC

Viral

Debida a la diseminación por la vía respiratoria,

lesiona directamente el epitelio y produce

obstrucción respiratoria por tumefacción.

Bacteriana

Colonizan la tráquea y posteriormente llegan

hasta los pulmones

M. pneumoniae se une al epitelio e inhibe la acción

produciendo inflamación y destrucción celular

S. pneumoniae produce edema local, prolifera hacia zonas adyacentes causando

afectación lobular focal


Etiología

Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

Manifestaciones clínicas

• Rinorrea acuosa, estornudos, prurito nasal, malestar general

Síntomas respiratorios

altos

• Tos, taquipnea, dificultad respiratoria y estrudor

Síntomas respiratorios

bajos:



TAQUIPNEA

• S(74%)• E(67%)

FIEBRE

TOS


Taquipnea El síntoma con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía



Fiebre súbita > 38°CEscalofrios: Bacterias

Insidiosa: Viral

Seca inicio , húmeda ,

expectoraciónRetracciones torácicas

Cianosis , aleteo nasal , incapacidad para ingerir

líquidos

Examen físicoAuscultación pulmonar

• Disminución del murmullo vesicular, estertores no modificables, soplo tubárico, matidez a la percusion, incremento del fremito, sd de condensacion pulmonar.

Apariencia general

• Cianosis• Posición antálgica secundaria a dolor torácico anuncia compromiso pleural • Apariencia tóxica: Signo de gravedad

Los signos y síntomas son similares en neumonías bacterianas y virales, las sibilancias se asocia más a infección viral y neumonia mycoplasma pneumoniae


Signos de gravedadTemperatura mayor de 38,5°C.

Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. En < 12 meses y mayor de 50/min >12 meses.

Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave.

Aleteo nasal.

Cianosis o hipoxemia / saturación menor del 92% a nivel del mar.

Apnea.

Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral.


Factores de riesgo para neumonía grave (OMS)

Bajo peso al nacer y prematuridad.

Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna.

Madre adolescente.

Madre analfabeta.

Concurrencia a guardería infantil, Hacinamiento.

Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis).

Desnutrición.

Humo de cigarrillo y combustión de biomasa.

Inmunocompromiso, Déficit de vitamina A.


Diagnóstico «Considerarlo en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria»

CLIN

ICO Edad

Antecedentes epidemiológicos

Estado de inmunización


En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumonía

se descarta con una probabilidad del 97,4%.


Pruebas de laboratorio

No hay pruebas de laboratorio que

aisladamente determinen si hay neumonía y su

diferenciación entre viral o bacteriana.

CUADRO HEMATICO• Útil en segimiento• Leucocitosis con neutrofilia:

Bacterias• Leucopenia: Mycoplasma o

virus

PROTEINA C REACTIVA: • Valores > 80 mg/l son altamente

predictivos de infección bacteriana

PROCALCITONINA:• >1 ng/ml• Mayor precisión para la

detección de infección bacteriana

Leucocitos más de 15.000, neutrofilos más

de 10.000, PCR > 80mg/l, procalcitonina > 1 ng/ml


Pruebas de laboratorio• Positivos el 10-30% de los pacientes• Evolución desfavorables, neumonía grave y sospecha de gérmenes

resistentes Hemocultivos

• Inmunofruorescencia indirecta de muestra nasofaringea, prueba de Elisa.• Diagnóstico de etiología viral• Util en estudios epidemiológicos

Pruebas específicas

• Sin utilidad en los niños • Antes de los 8 años no expectoran

Gram y cultivo de esputo


Radiografía de toraxDudas diagnósticas

Compromiso del estado general o sospecha de neumonía complicada.

Episodios previos de neumonía.

Escasa respuesta al tratamiento.

Estudios epidemiológicos.

Niños menores de dos años con fiebre de causa no determinada.

NO ES IMPRECINDIBLE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO

Permite confirmar el diagnóstico,

definir el patrón radiológico, la extensión, y

detectar posibles complicaciones


Rx: Neumonía bacteriana

Infiltrados alveolares en parches

Consolidación lobar o subsegmentaria

Neumatoceles, abscesos e infiltrados

bilaterales: S. Aureus

Rx: Neumonía viral

Hiperaireación o atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales de distribución difusa o parahiliar mal definidos

Tratamiento

El diagnóstico etiológico es difícil por tanto el inicio del tratamiento debe hacerse en base a la edad, estado general, uso previo de antibióticos, factores de riesgo y si el tratamiento es hospitalario o ambulatorio

Tratamiento ambulatorio

Previamente sano

Sin factores de riesgo

No está críticamente

enfermo

Característica 1- 3 meses de edad 3 meses – 5 años > 5 años

Etiología Clamydia T – St. Neumoniae

H. Influenzae – St Neumoniae

Mycoplasma, St. Neumoniae

Afebril Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 díasAzitromicina 10 mg/Kg día por 10 díasClaritrominina 15 mg/Kg día por 10 días

Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 díasAzitromicina 10 mg/Kg día por 10 díasClaritrominina 15 mg/Kg día por 10 días

Macrólidos

Febril Ampicilina 150-200 mg/Kg día dividido en 4 dosisAmoxacilina 60-80 mg/Kd día

Amoxicilina :60 a 80 mg/kg/día (3 dosis).Penicilina procaínica: 25.000 a 50.000 U/kg/día IM.Cefuroxima axetil : 30 mg/kg/día (dos dosis).

Amoxicilina, penicilina procaínica, amoxicilina- clavulanato , cefuroxima axetilSi se considera necesario Amoxacilina más macrólido

Criterios de hospitalización• Edad menor de 2 meses

• Apnea

• Signos de dificultad respiratoria

• Hipoxemia saturación < 90%

• Aspecto tóxico

• Incapacidad de ingerir líquidos o alimentarse

• Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio

• Complicaciones (derrame pleural, absceso pulmonar)

• Enfermedad subyacente

Tratamiento intrahospitalario: Medidas generales y de soporteMantener la alimentación libre y a demanda

Permeabilizar la via aérea: Lavados con suero fisiológico

Si la temperatura es > 38.5C administrar acetaminofén.

Oxigenoterapia: SO2 > 90%.

Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos, sedantes están contraindicados

1 a 3 meses. 3 a 5 años. > 5 años.

Afebril: Macrólidos. Ampicilina/ penicilina cristalina: 200000 a 300000 U/kg/día (4 a 6 dosis).

Atípica: Macrólidos.Clásica: Penicilina cristalina/ Cefuroxima.Si deterioro o fiebre se debe

adicionar Ampicilina: 150 a 200 mg/kg/día IV (4 dosis) o

Cefuroxima: 150mg/kg/día. (3 dosis) oCefotaxima: 200mg/kg/día (3 a 4 dosis).

Cefuroxima/ Cefotaxime/ ampicilina – sulbactam.

Tratamiento intrahospitalario

Paciente críticamente enfermo

Septico, Hipotension , taquicardia

Mala perfusión , cianosis, afectación multilobar

Tiraje subcostal

.

Tratamiento intrahospitalario

1 a 3 meses. 3 a 5 años. > 5 años.

Ampicilina: 200 mg/kg/día IV + Cefotaxima: 200mg/kg/día IV (tres dosis).

Cefuroxima/ Cefotaxime/Ceftriaxona.100mg/Kg/dia IV (dos dosis)

Ante la posibilidad de Staphylococcus aureus se debe adicionar oxacilina (200 mg/Kg día o Vancomicina (40-60 mg/Kg día) en 4 dosis

Cefuroxima/ Cefotaxime/Ceftriaxona.

Macrolido si respuesta no es adecuada

O Ampicilina: 200 mg/kg/día IV + Amikacina: 15 mg/kg/día oGentamicina: 5 mg/kg/día (una dosis).

Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días.

Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen signos de alarma.

Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico.

Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda.

No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén mejorando.

Seguimiento

Muchas gracias

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