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NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Definición:
La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH)
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Las que aparecen después de 48 – 72 hs (como mínimo) de hospitalización o 7-10 días luego de haber salido del hospital se denominan intrahospitalaria (NIH), que tienen una flora microbiana distinta y, en general, tienen un peor pronóstico.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Epidemiologia• Cerca del 1% de todas las consultas
realizadas al médico general y el 3% de todos los ingresos hospitalarios.
• Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso
• La mortalidad es superior al 35% si se precisa UTI.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Etiologia
• Varía según la población y la zona geográfica. • En el 50% no se puede demostrar una etiología
específica• El Streptococcus pneumoniae es el germen causal
más frecuente• El Mycoplasma pneumoniae se considera la
segunda causa de NEH entre adultos jóvenes• Las infecciones virales por influenza A y B;
parainfluenza 1, 2, 3; adenovirus, y VSR son responsables del 8-14% de los casos. Son más frecuentes en niños y durante el invierno.
• La neumonía por Haemophilus influenzae varía entre un 2 y un 11%, y afecta generalmente a pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como las EPOC.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
En los últimos años se está considerando más importante el papel etiológico de otros gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, sobre todo en enfermos crónicos, ancianos, alcoholicos o en los pacientes que requieren hospitalización e ingreso en UTI.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
MECANISMOS DEFENSIVOS PULMONARES
Barreras mecánicas y anatómicas
Epitelio formado por células ciliadas y el moco
El sistema inmune humoral, en especial la IgA
La estructura y función de la glotis
Reflejo tusígeno
El surfactante (Actividad antibacteriana)
El macrófago es la célula fagocítica básica
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Anatomía Patológica Respuesta inflamatoria aguda
Infiltración neutrofílica
Exudación de proteínas plasmáticas
Generalmente, la recuperación estructural del pulmón es total.
En algunos casos se puede originar una fibrosis local residual.
Los anaerobios, Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae, pueden producir necrosis con formación de abscesos.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Cuadro Clínico
Síntomas Pulmonares
Tos (86%)
Disnea (72%)
Expectoración (64%)
Dolor pleurítico (46%)
Hemoptisis (16%)
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Manifestaciones sistémicas
Astenia (91%)
Sensación febril (74%)
Anorexia (71%)
Cefalea (58%)
Mialgias (51%).
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
COMPROMISO EXTRAPULMONAR EN NEH• M.PNEUMONIAE
ERITEMA MULTIFORME
ANEMIA HEMOLITICA
COMPROMISO SNC
• LEGIONELLACOMPROMISO SNC
ALT.RENALES Y HEPATICAS
HIPONATREMIA
DIARREA
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
COMPROMISO EXTRAPULMONARS.AUREUS
• LESIONES SUPURATIVAS DE PIELVIRUS,MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA
• COMPROMISO DE VIA AEREA(FARINGITIS,DISFONIA Y SIBILANCIAS)
S.PNEUMONIAE• HERPES LABIAL SIMPLE
ANAEROBIOS• ENFERMEDAD PERIODONTAL
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Exploración física Taquipnea (49%)
Taquicardia (41%)
Hipertermia (34%)
Signos de consolidación pulmonar
Matidez a la percusión
Soplo tubárico
Egofonía
Vibraciones vocales aumentadas
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
1. Fiebre >39ºC de aparición brusca2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)3. Auscultación focal (crepitantes,hipoventilación o soplo tubárico)4. Leucocitosis ≥ 12000/mm3 con neutrofilia ≥ 6000/mm35. Rx tórax de consolidaciónl típica
NAC típica: ≥ 3 criterios NAC atípica: 0 criterios NAC indeterminada: 1-2 criterios
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Estudios complementarios
Laboratorio
Leucocitosis
Proteína C reactiva (PCR)
Estudios bioquímicos y hematológicos (Para establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización)
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Radiología.
La confirmación de la presencia de una neumonía requiere la realización de una radiografía de tórax
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos para la mayoría de los gérmenes, pero pueden sugerir la
implicación de determinados agentes
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Diagnóstico
La mayor parte de los casos son detectados por la presencia de unos hallazgos clínicos y de laboratorio, junto con infiltrados en la radiografía de tórax
No siempre es fácil.
Tanto la fiebre como la leucocitosis, pueden estar ausentes en pacientes ancianos, o en sujetos con cierto grado de inmunodepresión
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Orientación sindrómica
Dos grandes patrones sindrómicos:
TIPICOCursan con tos, expectoración purulenta, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico, leucocitosis y consolidación lobular en la radiografía de tórax
ATIPICOPresentación más gradual, los sujetos son más jóvenes, tos no productiva, síntomas de vías aéreas altas y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofríos. En la radiografía de tórax no suele haber signos de consolidación pulmonar y son más frecuentes los infiltrados subsegmentarios múltiples, a veces, de aspecto intersticial.
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii virus
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
Diagnostico Microbiologico
No invasivos
•Esputo•Sangre•orina•Liq.pleural•Serologia
Invasivos
•Puncion transtoracica•Fibrobroncoscopia y BAL•Puncion transtraqueal•Biopsia pulmonar
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
EXAMEN DEL ESPUTO
> 25 POLIMORFONUCLEARES Y < 10 CEL.
EPITELIALES POR CAMPO DE BAJO AUMENTO
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
FACTORES DE RIESGO PARA NEH • SENILIDAD• PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES
EPOCICCCIRROSIS HEPATICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICAALCOHOLISMOINMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+)
• FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS)
• SOSPECHA DE ASPIRACION• PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD• INESTABILIDAD HEMODINAMICA• DESORIENTACION O ESTUPOR• TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR>30)• AFECTACION MULTILOBAR• DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO• INSUF. RESPIRATORIA• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA• LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA• ANEMIA• HIPOALBUMINEMIA• BACTEREMIA Y SEPTICEMIA
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA
puntuación
gravedad Mortalidad %
Lugar de tratamiento
0 - 1 Leve Menor a 3 domicilio
2 Moderada 9 Hospital
3 - 5 grave 15 – 40 uci
Características del Puntos Puntuación Grupo de Tratamiento Características del Puntos Puntuación Grupo de Tratamiento Paciente Asignados Total Riesgo Paciente Asignados Total Riesgo
FactoresDemográficos
Hombres edadMujeres edadResidencia de ancianos
AñosAños -10Años +10
≤70 II AmbulatorioO,6 %
MORTALIDAD
Comorbilidad Enfermedad neoplásicaHepatopatíaInsuficiencia cardiacaEnfermedad cerebro vascularNefropatía
+30
+20+10
+10+10
71-90 III Ambulatorio/ HospitalDecisión individualizada
2,6 % (M)
Examen Físico Alteración del estado mentalFrecuencia respiratoria ≥30TA sistólica <90 mm HgTemperatura <35º ó >40ºPulso >125 lpm.
+20+20+20+15+10
91-130 IV Hospital 8,2 % (M)
Hallazgos Laboratoriales
PH <7.35BUN >10.7mmol/LSodio <130 mEqGlucosa >13.9 mmol/LHematocrito <30%PO2 <60 mmHgDerrame pleural
+30+20+20+10+10+10+10
≥130 V Hospital 29.2 (M)
El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.
Fine et al
ATB empíricos recomendados para NAC, según ATS (American Thoracic Society)
PCTES AMBULATORIOS
1. Previamente sano y sin uso de ATB en los últimos 3 meses:
Macrólido: azitro, claritro o eritromicina (muy recomendado; nivel I de evidencia)
2. Presencia de comorbilidades como enfermedad crónica (cardiaca, pulmonar, hepática o renal); diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias; asplenia; condiciones inmunosupresoras o uso de fármacos inmunosupresores; o uso de ATB en los últimos 3 meses:
Fluoroquinolona: moxi, gemi o levofloxacina [750 mg] (muy recomendado; level I evidence)
B-lactámico + Macrólido (dosis altas de amoxi 1g 3 veces/día o amoxi-ác.clavulánico 2g 2 vces/día de preferencia; alternativos: ceftriaxona y cefuroxima 500 mg 2veces/día; doxiciclina es una alternativa para el macrólido) (muy recomendado; nivel I de evidencia)
3. En regiones con una alta tasa de infección con un alto nivel de Streptococcus pneumoniae-Macrólido Resistente, considere uso de fármacos alternativos listed mencionados en (2) para los pacientes sin comorbilidades (moderadamente recomendado; level III evidence)
PCTES HOSPITALIZADOS EN SALA COMÚN
Fluoroquinolona: LEVOFLOXACINO 750 mg. (muy recomendado; nivel I de evidencia)
B-lactámico + Macrólido (de preferencia B-lactámicos: cefotaxima, ceftriaxona, y ampicilina; ertapenem para ciertos pacientes; con doxiciclina como alternativa del macrólido. Fluoroquinolona se debe administrar a pctes alérgicos a la penicilina.) (muy recomendado; nivel I de evidencia)
PCTES HOSPITALIZADOS EN UTIB-lactámico (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) + Azitromicina (nivel II de evidencia) o Fluoroquinolona (nivel I de evidencia) (muy recomendado) (p/ pctes alérgicos a la penicilina: Fluoroquinolona y aztreonam son recomendados)
CONSIDERACIONES ESPECIALES *SI SE SOSPECHA Infección por Pseudomonas
Un antineumocóccico, B-lactámico antipseudomona (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) + ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
o
El anterior B-lactámico + Aminoglucósido y Azitromicina
o
El anterior B-lactámico + un Aminoglucósido y una fluoroquinolona antineumocóccica (para pctes alérgicos a la penicilina, Aztreonam sustituye al anterior B-lactámico) (moderadamente recomendado; nivel III de evidencia)
*SI SE SOSPECHA CA-MRSA (Staphylococcus aureus-meticilin resistente adquirido en la comunidad)
Añadir Vancomicina o Linezolid (moderadamente recomendado; nivel III de evidencia)