NEUMONIA III
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NEUMONIAS Y ALGO MAS
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NEUMONIA
• AGENTE NEUMOCOCO (germen más común)
• VARIOS SEROTIPOS• CIFRAS DE LETALIDAD• CRECIENTE RESISTENCIA A LOS ATB• IMPORTANCIA DE VACUNAS• VACUNAS
CONJUGADAS(VENTAJAS,DESVENTAJAS)
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NEUMOCOCO
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DEFINICION
• INFILTRADO ALVEOLAR ( CONDENSACIÓN) DE UNA PORCION DE UNO O MAS LOBULOS PULMONARES CON Y SIN BRONCOGRAMA AEREO Y QUE PUEDE TENER O NO DERRAME PLEURAL
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SINTOMAS Y SIGNOS
• TAQUIPNEA• RETRACCION DE PARED DEL TORAX• HIPOXEMIA• QUEJIDO RESPIRATORIO• CREPITACION• DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR• SINTOMAS GRAL DE INFECCION
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COMPLICACIONES Y SECUELAS
• DERRAME PLEURAL
• NEUMOTORAX
• ABSCESOS
• BRONQUIECTASIAS
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NEUMOTORAX
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NEUMOTORAX
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DERRAME
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BULLAS
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ABSCESO
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NEUMONIA 1
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NEUMONIA 2 ABSCEDADA
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ABSCESO
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BRONQUIECTASIAS
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BRONQUIECTASIAS
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CASO CLINICO
• NIÑA DE 14 AÑOS CON ANTECEDENTES DE CRISIS DE ASMA,PRURIGO,RINITIS ATOPICA
• SIN VIAJES NI REMEDIOS PREVIOS• COMIENZA EN NOVIEMBRE CON TOS
SECA,ESTORNUDOS,RINITIS SEROSA, SIN FIEBRE• LUEGO AUMENTA LA TOS Y COMIENZA CON
FIEBRE(39° C) EN FORMA INTERMITENTE, DISNEA Y COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL ( ASTENIA Y ANOREXIA)
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DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Y EVOLUCION
• SE DIAGNOSTICA NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
• SE MEDICA CON AMOXICILINA A 80 MG/KG DURANTE 7 DIAS
• CONTINUA CON MAS TOS, FIEBRE, COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Y DISMINUCION DEL PESO ( 6KG)Y SE SOLICITA NUEVA RX
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EVOLUCION
• ANTE LAS IMÁGENES DE CONDENSACION DE LOBULO SUPERIOR IMÁGENES DIFUSA Y ATELECTASIAS LAMINARES SE DIAGNOSTICA NEUMONIA ATIPICA Y SE MEDICA CON CLARITROMICINA A 15 MG/KG DURANTE 14 DIAS
• EL DETERIORO SE ACENTUA DISMINUYE EL PESO Y EMPEORA LA RX E INGRESA AL HOSPITAL
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INTERNACION
• INGRESA LUEGO DE UN MES Y MEDIO• SE REALIZA HEMOGRAMA CON 22500 GB
ERITRO 60 Y UNA EOSINOFILIA DE 29%• UNA NUEVA RX CON IMÁGENES DE LOBULOS
SUPERIORES CON INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS DE TIPO PERIFERICO
• SE INDICA CLARITROMICINA Y PENICILINA
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• INGRESA A TERAPIA EN REGULAR ESTADO GRAL,ANOREXICA,ADELGAZADA,CON REQUERIMIENTOS DE O2,AFEBRIL,CON LEVE DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR SIN ADENOMEGALIAS NI VISCEROMEGALIAS
• GB 20400 ERS 60 Y EOSINOFILIA DEL 44% IGE TOTAL DE 480• NEGATIVO: CULTIVO DE ESPUTO Y LAB PARA BACTERIAS, HONGOS • 3 HEMOCULTIVOS NEGATIVOS• NEGATIVO: ASPERGILOSIS, TOXOCARA, VIH, LEUCEMIA• NEGATIVO: TRES BACILOSCOPIAS PARA M TBC• IGM POSITIVA PARA MICOPLASMA• NORMAL: ECG, ECOCARDIO, ECO ABDOMINAL
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TAC DE TORAX
• EXTENSO COMPROMISO PARENQUIMATOSO BILATERAL Y PERIFERICO EN AMBOS LOBULOS SUPERIORES, LÓBULO MEDIO Y LOBULO DE LA LINGULA SIN COMPROMISOS DE LAS BASES
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ESTUDIOS ESPECIALES
• BRONCOSCOPIA NORMAL• LAVADO BAL: 46 % EOSINOFILOS• BIOPSIA: BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CON
INFILTRADOS DE LINFOCITOS Y EOSINOFILOS CON NEUMONIA ORGANIZANTE( BOOP)
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DIAG: NEUMONIA EOSINOFILICA CRONICA (NEC)
• SINTOMAS SISTEMICOS • RADIOLOGIA Y TAC• EOSINOFILIA PERIFERICA• EOSINOFILIA EN EL LAB• HISTOLOGIA DE BOOP
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TRATAMIENTO
SUSPENDEN ATBBETAMETASONA 0,8 MG/KG 7 DIASLUEGO PREDNISONA 60 MG/DIA 15 DIAS
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EVOLUCION
• MEJORIA CLINICA EVIDENTE A LOS 5 DIAS (ALTA GB 29000 SIN EOSINOFILOS Y ERS 9)
• MEJORIA RADIOLOGICA A LOS 15 DIAS
• MEJORIA DE LA TAC A LOS 9 MESES• CONTINUA CON 60 MG DE MEPREDNISONA A
DIAS ALTERNOS Y BUDESONIDA
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INFILTRADOS PULMONARES EOSINOFILICOS(SINDROME IPE)
• GRUPO HETEROGENEO DE ENFERMEDADES• TODAS AUMENTAN LOS EOSINOFILOS• EN EL LAVADO BRONCOALVEOLAR, EN EL
INTERSTICIO Y EN LA PERIFERIA• PUEDEN CONFUNDIRSE CON NEUMONIA
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WILHELM LOEFFLER(1887–1972)
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DIAGNOSTICO
• NEUMONIA EOSINOFILICA CRONICA (NEC) ENTIDAD QUE FORMA PARTE DEL SINDROME IPE (INFILTRADOS PULMONARES EOSINOFILICOS) JUNTO CON LOEFFLER, NEUMONIA EOSINOFILICA AGUDA, GRANULOMATOSIS ALERGICA DE CHUG-STRAUSS ,ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR, EOSINOFILIA POR PARASITOS, DROGAS Y SINDROME HIPEREOSINOFILICOS IDIOPATICOS
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NEC• ETIOLOGIA DESCONOCIDA (ALERGENOS INHALADOS?)• BAJA FRECUENCIA EN PEDIATRIA (MAS EN ADOLESCENTES)• LA MITAD TIENE ANTECEDENTES DE ATOPIA• EOSINOFILOS EN PERIFERIA Y EN EL LBA
(LA NEA SOLO EN EN LBA Y GRAN DIFICULTAD RESPIRATORIA)• CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS TIPICAS DE INFILTRADOS DIFUSOS
EXTENSOS BILATERALES A PREDOMINIO DE LOB SUPERIORES “IMAGEN NEGATIVA DE EDEMA DE PULMON”
• MEJORIA CLINICA CON CORTICOIDES• BIOPSIA TIPICA• RECAIDAS EL 50% A 1 O 2 AÑOS
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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO (VIAJES-DROGAS)
INFILTRADOS PULMONARES EN RX TORAX
EOSINOFILIA PERIFERICA
(+) (-)
SEROLOGIA
(+)
COMPROMISO EXTRAPULMONAR
(-)
CHURG STRAUSSSHEI
(+)
ENFERMEDADESPOR
PARASITOSEOSONOFILIA EN EL LAB
(-)
NECDROGAS
(+)
BIOPSIA
(-)
FALLA RESPIRATORIA
EOSINOFILIA EN LAB
OTRAS
(-)
NEA
(+)
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EOSINOFILO
EOSINOFILO AUMENTO DE 1000 X
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EOSINOFILO• LEUCOCITO• DESCRIPTO POR ERLICH EN 1879 ”EOS O DIOSA DEL AMANECER”• NUCLEO BILOBULADO Y GRANULOS EOSINOFILICOS DE DOBLE MEMBRANA • POSEEN GRANULOS PRIMARIOS, GRANULOS SECUNDARIOS , GRANULOS PEQUEÑOS• GRANULOS PRIMARIOS SON MAS DENSOS QUE TIENE LISOFOSFATASA QUE CRISTALIZA (CRISTALES DE CHARCOT-
LEYDEN) que se ven en el esputo de los asmáticos• GRANULOS SECUNDARIOS LAS CUATRO PROTEINAS PREFORMADAS: MBP, ECP, EDN, POE• GRANULOS PEQUEÑOS: ARILSULFATASA B Y FOSFATASA ACIDA• CUERPOS LIPIDICOS (ALMACENAN METABOLITOS DEL AC ARAQUIDONICO) Y AUMENTAN EN EL EOSINOFILO ACTIVADO• ESTIMULADA SU PRODUCCION POR LA IL5 (especifica del eosinófilo), IL3, GM-CSF
• IL5 INCREMENTA LA FUNCION, AUMENTA RESPUESTA DEGRANULATORIA, AUMENTA LA ADHESION ENDOTELIAL, AUMENTA LA CITOTOXICIDAD, Y PROLONGA LA SOBREVIDA
• VIDA MEDIA EN SANGRE 12 A 18 HORAS• VA PARA TEJIDOS DONDE SE ENCUENTRA EN UNA RELACION 100 VECES MAS QUE EN SANGRE• MAYOR UBICACIÓN VIAS RESPIRATORIAS, TRACTO DIGESTIVO Y GENITOURINARIO (O SEA LO EXPUESTO)• PIEL MENOS CONCENTRACION PERO MAS CANTIDAD TOTAL POR LA MASA• VIVE 6 A 8 DIAS PERO PUEDE VIVIR MAS SI ES ESTIMULADO POR CITOQUINAS• GRAN CANTIDAD DE RECEPTORES EN SU SUPERFICIE• SINTETIZA ELEMENTOS A NOVO: DERIVADOS DEL AC ARAQUIDONICO, PAF, RADICALES DE O2,• SINTETIZA CITOQUINAS: GM-CSF, IL3, FACTOR TRANSFORMADOR DEL CRECIMIENTO (TGF beta),Y TGA alfa
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RECEPTORES DE MEMBRANA• Sitios de unión a Igs: IgA, IgG, IgD E IgE (no une IgM)• Sitios de unión a mediadores lipídicos: PG. LEUCOTRIENOS, PAF , CORTICOIDES• Sitios de unión a proteínas del complemento• Sitios de unión a citoquinas• Sitios de unión a moléculas de adhesión del endotelio: INTEGRINAS (I-CAM1)
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COMPONENTES PREFORMADOS• ESTAN EN GRANULOS SECUNDARIOS O ESPECIFICOS• PROTEINA BASICA MAYOR (MBP) SON EL 55% DE LOS GRANULOS
-POSEE TOXICIDAD SOBRE LOS HELMINTOS -ESTIMULA LA LIBERACION DE HISTAMINA DE LOS BASOFILOS -ACTUA MAS EN LA VIA CLASICA DEL COMPLEMENTO -MATA ESCHERCHIA COLI, CELULAS TUMORALES (rompe bicapalipidica) -PAPEL EN LA HIPERREACTIVIDAD (ciliostasis y exfoliación cel resp) y su concentración esta en relación directa con la severidad del asma
• PROTEINA CATIONICA DEL ESOSINOFILO (ECP) -ES MAS TOXICA PARA LOS HELMINTOS QUE LA MBP(8 a 10 veces mas) mata trichinella ,esquistosoma, y microfilarias -ACORTA EL TIEMPO DE COAGULACION DEL PLASMA PORQUE SE UNE A LA HEPARINA Y ALTERA LA FIBRINOLISIS
• NEUROTOXINA DERIVADA DEL EOSINOFILO (EDN) -ACCION IMPORTANTE SOBRE NEURONAS LOS PACIENTES CON SHEI TIENEN CAMBIOS DE CONDUCTA EXITABILIDAD , DEFICIT DE ATENCION (TARTRAZINA?)
• PEROXIDASA DEL EOSINOFILO (EPO) -POTENTE BACTERIOSTATICO SE ENCUENTRA EN SALIVA Y LECHE HUMANA -ES EL PRINCIPAL OXIDANTE INDUCE DREGANULACION DE CELULAS CEBADAS ,IONIZANTE DE PROTEINAS -AUMENTA POR EL TNF alfa
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FACTORES QUIMIOTACTICOS DEL EOSINOFILO
• 1. Eotaxina: Es el único factor quimiotáctico específico de eosinófilos. Hay 1, 2 y 3 .Recluta eosinófilos en tejidos
• 2. Factor activador de plaquetas (PAF) producido por varias células incluyendo eosinófilos, es uno de los quimoatrayentes más potentes para eosinófilos, e induce selectivamente la migración de eosinófilos.
• 3. Leucotrieno B4, leucotrieno D4.• 4. Histamina.• 5. Factor quimiotáctico eosinófilo de la anafilaxia (ECF-A).• 6. IL-3, IL-5 y GM-CSF.• 7. Productos procedente de la activación del complemento
C3, C5a, C6, C7
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EOSINOFILIA LEVE450 A 1000((0.7-1.5 X 109/L)
Causas frecuentes • Rinitis alérgica• Asma extrínseca• Reacción por drogas • Enfermedad parasitaria• Enfermedad pulmonar
ocupacional
Causas menos frecuentes• Neoplasias• Enfermedad
gastrointestinal• Enfermedad de la piel• Ciertas enfermedades
infecciosas• Diálisis por largo tiempo• Radioterapia• Estados de
Inmunodeficiencia
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EOSINOFILIA MODERADA1000 A 3000 (1.5-5 X 109/L)
Causas frecuentes • Enfermedad parasitaria• Asma intrínseca• Reacción a drogas• Síndrome eosinofília
pulmonar
Causas menos frecuentes• Poliarteritis nodosa• Otras enfermedades
tejido conectivo• Neoplasias• Síndrome
hipereosinofílico
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EOSINOFILIA SEVERAMAS DE 3000 (>5 X 109/L)
Causas frecuentes• ENFERMEDADES
PARASITARIAS -TOXOCARA -CUANDO MIGRAN A LOS TEJIDOS EN ESTADOS LARVARIOS ej: ascaris, trichina, strongyloides
• SINDROME HIPEREOSINOFILICO
Causas menos frecuentes• LEUCEMIA
EOSINOFILICA• TRICHINOSIS
ASCARIDIASIS STRONGYLOIDIASIS
• NEOPLASIAS• POLIARTERITIS NODOSA• REACCION POR
DROGAS
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GRACIAS
GRACIAS
• MARTIN