NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA.Ignacio Rodríguez Blanco.Servicio de Neumología. HIC Badajoz.Profesor asociado en Ciencias de la Salud. UEX.

Concepto.• Aquella que ocurre una vez transcurridas 48 horas del

ingreso de un enfermo en el hospital.

• La neumonía asociada al ventilador es un subgrupo de neumonías intrahospitalarias que se define como aquella que ocurre una vez transcurridas 48-72 horas de la realización de una intubación orotraqueal.

Epidemiología.• Segunda causa de infecciones intrahospitalarias en

EE.UU.

• Incidencia 5-10 casos/1000 ingresos (aumenta de 6-20 veces en pacientes sometidos a VM).

• Representan el 25% de infecciones en UCI, con elevada morbilidad y mortalidad.

• Aumentan la estancia media de 7-9 días.

Epidemiología.• Se observa en el 9-27% de pacientes intubados. • Su incidencia aumenta a medida que aumenta el número de

días que el paciente permanece intubado.• Las de inicio precoz (primeros 4 días) tienen mejor pronóstico

y mayor probabilidad de deberse a gérmenes sensibles a los antibióticos.

• Las de inicio tardío presentan mayor morbilidad y mortalidad y mayor probabilidad de deberse a gérmenes resistentes a los antibióticos.

• Se estima que la mortalidad en la neumonía intrahospitalaria oscila entre el 33 y el 50%, cifra que aumenta en los casos que se acompañan de bacteriemia por P aeruginosa, A baumanii o S aureus meticilín resistente.

Etiología.• Está ocasionada fundamentalmente por bacterias, y rara

vez en inmunocompetentes por hongos o virus.• Bacterias gramnegativas: P aeruginosa, E coli, K

pneumoniae y Acinetobacter spp.• Cocos grampositivos: S aureus (resistente a meticilina),

sobre todo en diabéticos, pacientes con traumatismo craneoencefálico o ingresados en UCI.

• Pacientes no intubados: S aureus meticilín resistente y K pneumoniae.

• Pacientes intubados: P aeruginosa, S maltophilia y Acinetobacter spp.

Etiología.• Hongos:

• Las infecciones pulmonares nosocomiales por hongos (Cándida spp y Aspergillus fumigatus) suelen ocurrir en pacientes trasplantados, inmunodeprimidos por fármacos y neutropénicos.

• Es infrecuente que se produzcan en pacientes inmunocompetentes.

• Virus:• La neumonía intrahospitalaria vírica es muy rara en

inmunocompetentes.• Los virus aislados son Influenzavirus, Parainfluenzavirus,

Adenovirus y Pneumovirus.

Patogenia.• Entrada del microorganismo en la vía aérea inferior.• Posterior colonización de la misma.• Deterioro de los sistemas de defensa del individuo,

tanto mecánicos (secreción mucosa y epitelio ciliado) como humorales (anticuerpos, complemento, citocinas) y celulares (neutrófilos, macrófagos, linfocitos).

• La ruta de entrada más habitual es la microaspiraciónde secreciones respiratorias.

Patogenia.• La colonización del tubo traqueal es otro mecanismo,

mediante la formación de biofilms bacterianos. Al realizar procedimientos en el interior del tubo (aspiración de secreciones, broncofibroscopia, etc), se inoculan directamente por arrastre las colonias bacterianas en la vía aérea inferior.

• La diseminación hematógena y la translocación de bacterias a partir de la luz del tubo digestivo son mecanismos mucho menos frecuentes.

• El estómago y los senos paranasales pueden comportarse como reservorios bacterianos que posibilitan la ulterior colonización de la vía aérea.

Diagnóstico. Sospecha clínica.• Se acepta la sospecha cuando hay infiltrados nuevos y

persistentes (tras 48 horas del ingreso) o progresivos, asociados al menos a dos de entre los cuatro siguientes criterios:

• Tª ≥ 38ºC o ≤ 36ºC.• Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3.• Secreciones traqueales purulentas.• Alteración del intercambio gaseoso pulmonar.

Diagnóstico. Rx de tórax.• La Rx de tórax sigue siendo esencial en el diagnóstico, pero en

este caso tiene una baja especificidad.

• La detección de infiltrados obliga a descartar otras patologías como:• Atelectasias.• Neumonitis químicas,.• Edema pulmonar cardiogénico. • Síndrome de distrés respiratorio del adulto.• Tromboembolismo pulmonar. • Neumonía organizada criptogenética (NOC). • Contusión pulmonar. • Hemorragia pulmonar. • Neumopatías por fármacos.

Diagnóstico. Microbiología.• Hemocultivos: Sensibilidad menor del 25% y aún siendo

positivos no es posible afirmar que el germen aislado sea el causante de la neumonía.

• Obtención de muestras de la vía aérea inferior:• Procedimientos invasivos: Fibrobroncoscopia con lavado

broncoalveolar (BAL) y cepillado bronquial protegido.• No invasivos: Cultivo de esputo y aspirado endotraqueal.

• Cultivos cuantitativos:• Se acepta que un patógeno tiene papel causal cuando se

encuentra en concentraciones:• ≥ 103 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml de dilución en el caso

del cepillado bronquial protegido.• ≥ 104 ufc/ml en el caso del BAL. • ≥ 106 ufc/ml en el aspirado endotraqueal.

Diagnóstico. Biomarcadores.• Su utilidad en el diagnóstico, seguimiento y

establecimiento del pronóstico aún no se conoce bien.• PCR:

• Se considera marcador de procesos tanto infecciosos como sépticos.

• Su tasa sérica puede diferenciar una neumonía bacteriana de una infección de otra naturaleza.

• Un inconveniente es que sus niveles aumentan con lentitud.• Podría ser útil para valorar respuesta el tratamiento.

• Procalcitonina:• Aumenta tras cualquier infección bacteriana local o sistémica.• No en infecciones virales ni en reacciones inflamatorias no

infecciosas.

Tratamiento.• Antes de elegir el tratamietno antibiótico empírico hay que

tener en cuenta varios datos.• Valorar si hay factores de riesgo para la presencia de agentes

multirresistentes:• Tratamiento antimicrobiano en los últimos 90 días.• Hospitalización actual de 5 días o más.• Alta frecuencia de resistencia a antibióticos en la comunidad o en la unidad

hospitalaria.• Presencia de factores de riesgo para neumonía asociada a cuidados

relacionados con la salud:• Hospitalización de 2 o más días en los últimos 90 días.• Residencia en un asilo.• Tratamiento con infusiones IV previas (incluyendo antibióticos).• Diálisis crónica en los últimos 30 días.• Heridas infectadas.• Familiar con un patógeno multirresistente.

• Enfermedad inmunodepresora o tratamiento con inmunosupresores.• Valorar si la neumonía es de instauración precoz o tardía.

Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía intrahospitalaria.a

• Microorganismo patógeno potencial:• S pneumoniae• H influenzae• S aureus meticilín sensible• Bacilos entéricos gramnegativos sensibles a antibióticos:

• E Coli• K pneumoniae• Enterobacter spp• Proteus spp• S marcescens

• Tratamiento antibiótico recomendado:• Ceftriaxona o fluorquinolona (levofloxacino, moxifloxacino o

ciprofloxacino) o ampicilina/sulbactam o ertapenem.

aIndicado para aquellos enfermos que no tienen factores de riesgo parasufrir una infección por gérmenes multirresistentes y en los que la neumoníaes de instauración precoz.

Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía intrahospitalariaa

• Microorganismo patógeno potencial:• Microorganismos listados en la tabla anterior mas otros agentes

patógenos multirresistentes:• P aeruginosa• K pneumoniae• Acinetobacter spp• S aureus meticilin resistente• Legionella• Otros bacilos gramnegativos.

• Tratamiento antibiótico combinado:• Cefalosporina antipseudomónica (cefepima, ceftacidima) o

carbapenem antipseudomónico (imipenem o meropenem) o betalactámico mas inhibidor de betalactamasas(piperacilina/tazobactam) + fluorquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) o aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina) + linezolid o vancomicina.

aIndicado en enfermos con factores de riesgo para infección por gérmenes multirresistentes y en los que la neumonía es de instauración tardía.

Tratamiento.• Si el tratamiento empírico inicial no es apropiado, la

mortalidad dentro de las primeras 48 horas el alta.• La duración del tratamiento debe individualizarse en

función de la gravedad, rapidez de la respuesta clínica y microorganismo causal si se conoce.

• Se sugiere que en pacientes con tratamiento inicial adecuado puede acortarse la duración tradicional de 14-21 días a 7-8 días, siempre y cuando el agente causal no sea P aeruginosa, Acinetobacter spp o S maltophilia y que la evolución clínica del paciente sea favorable.

• En caso contrario se recomienda prolongar el tratamiento hasta 2 semanas más.

Prevención.• Medidas destinadas a corregir las causas de insuficiencia

respiratoria con eventual utilización de ventilación mecánica no invasiva.

• Elevación de la cabecera del paciente a 45º.• Intubación orotraqueal frente a nasotraqueal.• Disminución del tiempo de intubación y dependencia de

la ventilación mecánica.• Cuidado especial en cuanto a la higiene de las manos y

al uso de guantes durante la manipulación del paciente.