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La neumonía nosocomial se define comouna infección del parénquima pulmo-nar adquirida durante la estancia en el

hospital, excluyendo las que se encontrabanen el período de incubación al ingresar en elh o s p i t a l .

Representa la segunda causa de infecciónadquirida en el hospital y la más frecuente enlas unidades de cuidados intensivos de adultos.En niños, en un estudio realizado en 61 UCIpediátricas de Estados Unidos fue la segundainfección nosocomial más frecuente, con un21% de los casos. El momento en que se des-arrolla es crucial para definir el tipo de etiolo-

gía bacteriana y la evolución. Por esta razón sehan introducido los términos neumonía noso-comial temprana y neumonía nosocomial deaparición tardía. La temprana se prod u c eentre las 48-96 horas después del ingreso, aun-que el límite entre la temprana y la tardía noestá bien definido en la actualidad.

La neumonía nosocomial es muy frecuenteen enfermos sometidos a ventilación mecá-nica y en estos casos la terminología se susti-tuye por neumonía asociada a ventilación,ya que este tipo de neumonía presenta cier-tas peculiaridades que la diferencian de laanterior (tabla I).

Neumonía nosocomialJoan Figuerola Mulet, Borja Osona Rodríguez de Torres, Juana Mª Román Piñana

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TABLA I. Diferencias entre neumonía nosocomial en pacientesno ventilados y ventilados (A. Torres, 9)

Neumonía en pacientesventilados

Alta

Patógenos clásicos, PDRM*

30-50%

TBAS, broncoscopia

Aparición temprana: monoterapiaAparición tardía: terapia combinada

Adicionalmente: medidas parareducir los factores de riesgo asociadosa la intubación

Neumonía en pacientesno ventilados

Relativamente baja

GNEB, Legionella spp.

Relativamente baja

Clínica, TTA, virtualmente sin datosbasados en la broncoscopia

Monoterapia

Medidas generales de control de lainfección

Incidencia

Etiología

Mortalidad

Diagnóstico

Tratamientoantimicrobiano

Prevención

*PDRM: microorganismos potencialmente resistentes a los fármacos.

En niños se encuentran pocos datos sobreinfecciones nosocomiales en general, y enparticular sobre neumonías nosocomiales,exceptuando el ámbito de las unidades de cui-dados intensivos neonatales y pediátricos.

FisiopatologíaLa neumonía nosocomial se produce comoconsecuencia de la invasión bacteriana deltracto respiratorio inferior a partir de lassiguientes vías: aspiración de la flora orofarín-gea, contaminación por bacterias procedentesdel tracto gastrointestinal, inhalación deaerosoles infectados y con menor frecuenciapor diseminación hematógena a partir de unfoco remoto de infección (figura 1).

Los pacientes hospitalizados, principalmentelos que se encuentran en una Unidad de Cui-

dados Intensivos (UCI), presentan con mayorfrecuencia una alteración de la flora orofarín-gea habitual, con colonización por bacilosgramnegativos aerobios, lo cual los hace mássusceptibles a padecer este tipo de infecciones.

Los principales factores predisponentes parael desarrollo de una neumonía nosocomial enenfermos hospitalizados son: intubación nasou orotraqueal necesaria para el soporte venti-latorio, alteraciones de la conciencia, trastor-nos de la deglución, disminución de los refle-jos laríngeos, retraso del vaciamiento gástricoy descenso de la motilidad intestinal. El per-sonal del hospital así como el medio ambien-te hospitalario juegan también un papelimportante en la diseminación de los micro-organismos causantes de neumonía nosoco-mial. Es crucial que el personal sanitario selimpie cuidadosamente las manos antes y des-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Figura 1. Patogenia de la neumonía nosocomial.

pués de contactar con los enfermos, para evi-tar la transmisión cruzada entre pacientes. Elmedio hospitalario puede actuar como reser-vorio para algunos gérmenes como hongos(principalmente Aspergillus) o Legionella.

IncidenciaLa incidencia depende de la edad, siendoaproximadamente de 1/1.000 casos en pacien-tes hospitalizados menores de 35 años. En lasunidades de cuidados intensivos neonatales laincidencia de infección nosocomial es de alre-dedor del 50%, presentando 62 infeccionespor 1.000 pacientes-día. La incidencia de neu-monía asociada a ventilación en niños se esti-ma en 28 por 1.000 días de exposición. Lamortalidad de la neumonía nosocomial enpacientes ventilados alcanza el 30-50 %, conuna mortalidad atribuible que oscila entre el10% y el 50%.

Factores de riesgoExisten diversos factores relacionados conlos pacientes y con los medios terapéuticosempleados que juegan un papel crucial en laadquisición de la neumonía nosocomial y enel patrón microbiológico de la enfermedad.Se han identificado en distintos estudios fac-tores de riesgo específicos que conducen aldesarrollo de neumonía nosocomial.

En neonatos, los factores que más se asocianson el menor peso al nacimiento y la edad ges-tacional, la intubación en la sala de partos, laventilación mecánica y la existencia de dis-trés respiratorio e hiperbilirrubinemia.

En niños mayores y adultos destacan la alca-linización gástrica, administración previa deantibióticos, intubación nasal, sondajenasogástrico, malnutrición, circuitos del res-

p i r a d o r, posición supina y la hiperdistensióng á s t r i c a .

La inmunodepresión, neutropenia inferior a1.000 neutrófilos/mm3, tratamiento con corti-coides y la presencia de enfermedades gravesde base son los factores de riesgo más impor-tantes en la neumonía por Aspergillus, mien-tras que la infección por Candida se desarrollamás frecuentemente en pacientes con trata-mientos antibióticos previos, alimentaciónparenteral, utilización de técnicas invasivas(catéteres, drenajes...), índices de enfermedadque indiquen gravedad, ventilación mecáni-ca, y largos períodos de estancia en UCI.

EtiologíaLos gérmenes aislados con mayor frecuenciaen niños con neumonía nosocomial son:

– Virus: virus respiratorio sincitial.

– Bacterias gramnegativas: P s e u d o m o n a saeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneu-moniae, Haemophilus influenzae, Entero-bacter.

– Bacterias grampositivas: S t a p h y l o c o c c u saureus y Staphylococcus epidermidis.

– Hongos: Aspergillus y Candida.

Se cree que la neumonía de aparición tem-prana se produce como consecuencia de laaspiración de patógenos como Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophi-lus influenzae, debido a intubación o altera-ciones de la conciencia. Por otra parte, laneumonía de aparición tardía se prod u c ecomo consecuencia de la aspiración de gér-menes gramnegativos procedentes de la orofa-ringe y secreciones gástricas, siendo los micro-organismos causantes difíciles de tratar porpresentar una mayor resistencia a los fármacoshabituales.

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Neumología

DiagnósticoDe forma tradicional, los criterios de sospechade neumonía nosocomial y neumonía asociadaa ventilación se han basado en la combinaciónde signos clínicos y radiológicos. Entre los cri-terios clínicos utilizados de forma preferente seincluyen: la presencia de fiebre > 38,3 oC ohipotermia < 36 oC, leucocitosis > 12.000/mm3

o leucopenia < 4.000/mm3, crepitantes y toshúmeda o expectoración purulenta, acompaña-dos de alteración radiológica con infiltradosnuevos y persistentes. Los establecidos por elCenter for Disease Control (CDC) quedanreseñados en la tabla II. Ocasionalmente, enpacientes no ventilados, el diagnóstico de neu-monía nosocomial puede estar claro por lacombinación de estos signos; sin embargo, enpacientes con enfermedad pulmonar o cardiacao en pacientes ventilados, el diagnóstico deneumonía y la identificación del agente etioló-gico puede ser especialmente complicado. Estoes debido a que el paciente recibe frecuente-mente antibióticos, la fiebre o leucocitosis pue-den ser causados por etiología no infecciosa, laimagen radiológica puede deberse a otros moti-vos como atelectasias, derrame pleural noinfeccioso, hemorragia alveolar, edema pulmo-nar y SDRA, y porque resulta muy difícil dis-tinguir entre colonización e infección por partede los microorganismos aislados en muestrasr e s p i r a t o r i a s .

En los últimos años se han presentado pruebasque demuestran la escasa sensibilidad y espe-cificidad de los criterios clínicos en la neumo-nía asociada a ventilación, lo que asociado ala baja rentabilidad de los hemocultivos o cul-tivos de líquido pleural ha impulsado que dis-tintas sociedades científicas hayan propuestocriterios diagnósticos basados en la realiza-ción de procedimientos invasivos que sondifíciles de aplicar de forma rutinaria, y espe-cialmente en el paciente pediátrico.

En pacientes, intubados los métodos empleadoss o n :

1. Métodos no invasivos

• Aspirado traqueal: es el método más sen-cillo para obtener secreciones respirato-rias. Los cultivos cualitativos tienen unaalta sensibilidad, ya que suelen identificarorganismos que se recuperan mediantetécnicas invasivas; pero su valor predicti-vo positivo es bajo. Los cultivos cuantita-tivos tienen márgenes de sensibilidad yespecificidad muy amplios. La mayor espe-cificidad se obtiene empleando un puntode corte > 106 ufc/ml.

2. Métodos invasivos

• Con técnicas broncoscópicas:

– Lavado broncoalveolar: presenta buenasensibilidad, con una especificidad cer-cana al 80%, mejorando mucho estosresultados mediante la investigación demicroorganismos intracelulares. Gene-ralmente se emplea un punto de corte> 1 04 u f c / m l .

– Broncoscopia con toma de muestrascon cepillado mediante catéter telesco-pado: buena especificidad con un puntode corte recomendado >103 u f c / m l .

• Con técnicas ciegas. Son menos invasivasy no precisan de personal entrenado tanespecíficamente. Además pueden emple-arse en pacientes intubados con tubos depequeño calibre. Su principal limitaciónes la imposibilidad de seleccionar el seg-mento pulmonar afectado. Existen tresmétodos: aspirado bronquial ciego, mini-lavado broncoalveolar y catéter telescopa-do. En general estas técnicas ciegas hanpresentado resultados similares a las técni-cas broncoscópicas, con mayor nivel deconcordancia en las afecciones bilaterales

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

difusas y cuando la afectación radiológicaestá ubicada en los lóbulos inferiores.

En cuanto al procesamiento de las muestrasrespiratorias, el primer paso es evaluar la posi-ble contaminación con bacterias del tracto

respiratorio superior. En el aspirado traquealse determinará el número de células escamo-sas por campo (debe ser <10) y de neutrófilospor campo (debe ser >10-25). Para las mues-tras broncoscópicas o ciegas, un número decélulas epiteliales escamosas >1% demuestra

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Neumología

TABLA II. Criterios para el diagnóstico de neumonía nosocomial(Center for Disease Control)

• Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:

1. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo2. Microorganismo aislado en hemocultivo3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

• Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derramepleural y uno de los siguientes:

1. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo2. Microorganismo aislado en hemocultivo3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia4. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias5. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4 veces el título de

IgG) ante un patógeno6. Evidencia histopatológica de neumonía

• Paciente <12 meses con dos de los siguientes criterios: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias,roncus o tos. Y además uno de los siguientes:

1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias2. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo3. Microorganismo aislado en hemocultivo4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia5. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4 veces el título de

IgG) ante un patógeno7. Evidencia histopatológica de neumonía

• Paciente < 12 meses de edad con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo,cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:

1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias2. Inicio de esputo purulento o cambios en las características del mismo3. Microorganismo aislado en hemocultivo4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia5. Aislamiento de un virus o detección de un antígeno viral en secreciones respiratorias6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento de 4 veces el título de

IgG) ante un patógeno7. Evidencia histopatológica de neumonía

la existencia de contaminación orofaríngeasignificativa. Las muestras deben ser remitidasal laboratorio en menos de una hora despuésde su obtención.

En conclusión, ante la ausencia de un crite-rio estándar de oro para el diagnóstico deneumonía nosocomial y neumonía asociadaa ventilación, se debe emplear la asociaciónde criterios clínicos y radiológicos apoyadospor una prueba diagnóstica de elección, quesería el examen microscópico y cultivo cua-litativo de secreciones del tracto respiratorioi n f e r i o r. Dado que no está establecida deforma inequívoca la superioridad de algunade las diferentes técnicas invasivas o noinvasivas, el método a utilizar dependerá dela situación del paciente, las preferencias yexperiencia del médico y las posibilidades deque se dispongan.

Todas estas técnicas pierden rentabilidad conla administración previa de antibióticos. Unamedida recomendable consiste en manteneruna vigilancia constante mediante cultivosseriados de aspirado traqueal en pacientes deriesgo. Siempre hay que recordar la necesidadde recoger muestras de cultivo antes de iniciarun tratamiento empírico y considerar la floraendógena de la unidad.

TratamientoEl tratamiento recomendado debe ser deentrada empírico, cubrirá los gérmenes másfrecuentemente documentados y consideraráfactores como el tiempo transcurrido desde elinicio de la enfermedad, gravedad de lamisma, factores de riesgo específicos de neu-monía nosocomial, incluyendo la utilizaciónde ventilación mecánica, enfermedad de base,utilización reciente de antibióticos y la florahospitalaria local.

Es importante remarcar que si se inicia rápida-mente un tratamiento empírico adecuado sereduce la morbilidad y la mortalidad. Este tra-tamiento antibacteriano se realizará por víaintravenosa y deberá cubrir bacilos gramnega-tivos y gérmenes grampositivos.

Los pacientes pueden clasificarse en 3 grupos:

1. Grupo 1: incluye a pacientes que en cual-quier momento de la hospitalización pre-sentan una neumonía nosocomial leve omoderada y asocian factores de riesgo, oaquellos que sufren de entrada una neu-monía nosocomial grave. El tratamientoaconsejado será en forma de monoterapiacon una cefalosporina de tercera genera-ción. Como alternativa podríamos utilizarun betalactámico con inhibidor de labetalactamasa. En alérgicos a la penicili-na, clindamicina o aztreonam.

2. Grupo 2: pacientes con neumonía nosoco-mial leve o moderada, con factores de ries-go desarrollados durante la hospitaliza-ción. Estos pacientes suelen infectarse porlos microorganismos habituales, pero tie-nen mayores probabilidades de estar afec-tados por anaerobios, S t a p h y l o c o c c u saureus, Legionella y Pseudomonas. Al trata-miento anterior se le asociarán otros anti-bióticos, como, por ejemplo, vancomici-na, aminoglucósidos, eritromicina o anti-fúngicos, dependiendo de la situaciónconcreta de cada paciente y de los factoresde riesgo que se presenten.

3 . Grupo 3: pacientes con neumonía nosoco-mial grave de aparición temprana sin fac-tores de riesgo o neumonía nosocomialgrave que se presenta en cualquiermomento de la hospitalización asociandofactores de riesgo. En este caso el trata-miento deberá cubrir los microorganismosmás habituales y bacilos gramnegativos

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

muy resistentes y virulentos. La combina-ción de antibióticos incluirá un aminoglu-cósido más penicilinas antiseudomonas, oceftazidima o cefalosporinas de cuartageneración (cefepime), o imipenem, mero-penem. En algunos casos también puedeasociarse vancomicina.

El tratamiento se modificará según el resulta-do de los cultivos obtenidos, y la duración delmismo se individualizará dependiendo de lagravedad, respuesta clínica y agente infeccio-so. En general, en la neumonía nosocomialcausada por Streptococcus pneumoniae, Hae-mophilus influenzae y Staphylococcus aureus, eltratamiento oscilará entre los 7-10 días, y silos gérmenes son bacilos gramnegativos enté-ricos, S. aureus meticilín resistente o Legione-lla, generalmente un mínimo de 14 días.

Estrategias de prevenciónEn muchos hospitales se aplican un grannúmero de estrategias preventivas, aunquevarias de ellas se encuentran todavía en fasede discusión, dada la falta de estudios conclu-yentes que demuestren su evidencia científi-ca. Entre ellas destacamos:

1. Estrategias no farmacológicas

Lavado de manos efectivo, utilización de batay guantes protectores, posición semiincorpora-da del paciente, evitar la hiperdistensión gás-trica con el fin de reducir la posibilidad de unaaspiración, intubación oral (la intubaciónnasal puede aumentar el riesgo de sinusitis yN AV), rutinas de mantenimiento de los circui-tos del ventilador retirando la condensaciónacumulada en los tubos, succión intratraquealen pacientes ventilados, medidas destinadas ala prevención de la formación de biopelículas(áreas protegidas que permiten la proliferación

bacteriana situadas normalmente en cuerposextraños como tubos intratraqueales, sondas,etc.), utilización de sistemas de humidificacióndistintos a los de agua caliente, succión subgló-tica continua mediante la utilización de tubosintratraqueales con un canal de aspiración sub-glótico, utilización de camas que permitanmovimientos continuos, seguimiento de guíasy protocolos clínicos, y realización de fisiotera-pia respiratoria.

2. Estrategias farmacológicas

– Profilaxis de la úlcera de estrés. Estudiosclínicos recientes sugieren que existe unasobreutilización de dicha profilaxis y quesu utilización debería limitarse a pacientesde alto riesgo, como por ejemplo pacientessometidos a ventilación mecánica opacientes con coagulopatías.

– Administración empírica de antibióticosen pacientes sin sospecha de infecciónnosocomial. La exposición previa a anti-bióticos aumenta el riesgo de neumoníaasociada a ventilación debido a que facili-ta la colonización por patógenos resisten-tes a los antibióticos; por ello la elimina-ción o reducción de la utilización innece-saria de antibióticos debería ser uno de losobjetivos principales en la prevención dela neumonía nosocomial.

– Tratamiento antibiótico profiláctico. Lautilización de antibióticos en aerosol y porvía parenteral para la prevención de laneumonía asociada a ventilación ha sidoabandonada a causa de su ineficacia y elaumento de las resistencias bacterianas.La descontaminación digestiva rutinariatampoco se recomienda. No obstante, losantibióticos parenterales utilizados para laprevención de la infección de las heridasquirúrgicas podrían disminuir la aparición

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Neumología

de neumonía asociada a ventilación tem-prana. La administración de antibióticosde forma profiláctica en pacientes neutro-pénicos con fiebre ha demostrado reducirla duración de los períodos febriles y losproblemas asociados a la infección.

– Se ha aconsejado la utilización de trata-mientos que asocien varios antibióticoscon el objetivo de reducir las resistenciasb a c t e r i a n a s .

– Descontaminación orofaríngea con clor-hexidina.

– La administración de gammaglobulinaintravenosa no ha obtenido resultadosfavorables para la prevención de infec-ciones, y debería limitarse su utilización aensayos clínicos o grupos de pacientes dealto riesgo.

– Tratamiento profiláctico en pacientesneutropénicos. La administración de fac-tor de estimulación de colonias de granu-locitos (GCSF) reduce el número deinfecciones adquiridas, incluyendo lasn e u m o n í a s .

– La recomendación de vacunas frente agérmenes como H. influenzae o S. Pneu-moniae precisa estudios adicionales.

– La utilización de moduladores de las res-puestas biológicas como el interferón nohan demostrado, por el momento, su efec-tividad en la prevención o tratamiento dela neumonía nosocomial.

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NOTAS