NEUMOTORAX
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NEUMOTORAX
Realizado por:MCruces SánchezR3 Medicina de Familia y ComunitariaFebrero 2014
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OBJETIVOS
Recordar qué es un neumotórax
Saber cómo se produce y cuál es su clínica
Conocer de que forma lo podemos diagnosticar
Manejar el neumotórax según tipo y su gravedad
Estar informados del protocolo existente y su funcionamiento
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CONCEPTOPresencia de aire o gas en el espacio pleural (espacio virtual entre pleura visceral y pleura parietal)
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ANATOMÍA
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CLASIFICACIÓN
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEOPrimario o idiopáticoSecundarioCatamenial
NEUMOTÓRAX ADQUIRIDOTraumáticoIatrogénicoPor barotrauma
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
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FISIOPATOLOGÍA
EN REPOSO Y CONDICIONES NORMALES: P intrapleural < P atm. La Pintrapleural apical < Pintrapleural basal. Este contraste puede ser mayor en individuos altos, favoreciendo la rotura alveolar o aparición de bullas.
EN UNA PERFORACIÓN DE PLEURA VISCERAL: el aire se dirige al espacio pleural, la Pintrapleural se empieza a igualar a la Patmosferica, el pulmón va perdiendo volumen, hasta el colapso total, dejando de ventilar el pulmón afecto
El grado de colapso dependerá de la retracción elástica del pulmón(que suele estar afectada en el NTX 2º)
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CAUSAS NE
NEI: rotura de bulla subpleural (se desconoce porqué)
NE2º: patología pulmonar subyacente produce erosión de la pleura visceral
NE catamenial: etología confusa; 38% de casos con lesión diafragmática que permite el paso del aire intraabdominal acumulado durante la menstruación
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CAUSAS Ntx Adquiridos
Ntx traumático: fractura costal que perfore el parénquima
pulmonar(lo más frecuente)Herida penetranteLesione del árbol traqueobronquial
Ntx por barotrauma:Por respiración asistidaPor buceo con botellaPor transporte aéreo
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CAUSAS Ntx a Tensión Cualquier Ntx se puede convertir en Ntx a Tensión
Mecanismo univalvular que permite entrada pero no salida de aire en cavidad pleural
Se produce:hiperpresión intratorácicadesplazamiento del mediastino contralateralmentegenerando trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios
muy graves
EL DIAGNOSTICO ES CLÍNICO Y ES UNA EMERGENCIA
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CLÍNICA
>10% es asintomático
Dolor torácico de características pleuríticas
Disnea, taquipnea
Disminución del murmullo vesicular a la auscultación
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NTX A TENSIÓN:disminucion de ventilacion y mov. respiratorioshiperresonancia a la percusiónDesviación traqueal contralateralIngurgitacion yugularTaquicardiaTaquipneaHipotensión arterial
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía tórax PA-L: siempreLínea pleuralDiferencia de densidad entre pulmón colapsado
(densidad agua) y cavidad pleural(densidad aire)Interrupción de la vascularización pulmonar Cuidado con: borde interno de escápula, pliegues
cutáneos en obesos, pliegues de ropa, sondas de oxigenoterapia…
Radiografía en espiración forzada PA: si hay duda
TAC : cuando hay duda diagnóstica
Saturación oxígeno: mantener >92%
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gasometria arterial: cuando patología pulmonar de abse o sospecha de retención de CO2
Hemograma, bioquímica, coagulación y ECG, ante posibilidad de intervención quirúrgica
Hemograma, también si hay hemotórax
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OPCIONES TERAPEUTICAS Abstención terapéutica y observación domiciliaria
Reposo hospitalario con oxigenoterapia
Punción evacuadora
Catéter pleural fino con o sin aspiración
Drenaje pleural grueso con o sin aspiración
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OPCIONES TERAPEUTICAS Drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage
Toracoscopia y pleurodesis
VATS con resección de bullas
Toracotomía
Abrasión pleural o pleurectomía
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL TTO
Volumen del NTX
Sintomatología
Tipo etiológico
Presencia de patología pulmonar
Número de episodios
Profesión del paciente
Práctica de actividades de riesgo
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ABSTENCION TERAPEUTICA
NTX pequeño con escasa repercusión clínica
La expansión se consigue lentamente
Se puede acelerar con la administración de oxígeno
No evidencia de que el reposo absoluto sea beneficioso
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PUNCIÓN-ÁSPIRACIÓN O DRENAJE PLEURAL
El objetivo es la expansión rápida
No hay evidencia que mantener succión permanente aporte beneficio una vez extraído el aire pleural
Índice de recurrencia del 30% tras este tto, en el primer episodio de NE
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PLEURODESIS POR DRENAJE TORÁCICO
Instilar sustancia irritante para crear adherencias y evitar recidivas
Aconsejable en ciertos casos de NE secundarios
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CIRUGÍA
Recidiva NTX (ipsi/contra-lateral)
Sincrónico bilateral
Fuga persistente
Hemo-NTX espontáneo
Profesión de riesgo
NTX a tensión
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TAMAÑO DEL NEUMOTORAX
Distancia entre la superficie pulmonar y la pared torácica:
Pequeño si < 2cmGrande si = o > 2cm
Formula de Light:Pequeño si < 20%Grande si > 20%
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CLINICAMENTE ESTABLE: sin disnea, FR < 24rpm, FC 60-120x’, SatO2 > 95% con aire ambiente y TA normal
CLINICAMENTE INESTABLE: que no cumplan la definición de estable
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SEGUIMIENTO
En TODOS los casos se realiza seguimiento en consulta externa de cirugía torácica.
Desde los H.comarcales se envía solicitud con los datos del paciente(nombre y apellidos, fecha del alta, diagnostico y telefono) a: [email protected] o teléfono de contacto: 943007530, 943007022.
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NEI RECIDIVANTE
Recaída tras un episodio previo, después de 24h tras retirada de drenaje, aunque sea del lado contralateral
Traslado a servicio de CT
Si es grande o está inestable >>> catéter fino sin aspirar + Heimlich
Si pequeño y estable, oxigenoterapia
Seguimiento: al alta, reposo relativo hasta ser visto en CET
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NE SECUNDARIO
Colocar catéter pleural fino independientemente del tamaño sin aspirar + Heimlich, para ser trasladado a SCT
Si es pequeño o hay adherencias, hacer previamente TAC para localizar lugar de punción (contactar con cirujano torácico, si se cree conveniente)
Seguimiento: control por su MAP o neumólogo de zona
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NTX CATAMENIAL Aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación
Tendencia a recidivar
90% es derecho
En la mitad de los casos se diagnostica endometriosis torácica
Si es grande, catéter fino + Heimlich sin aspira y traslado a SCT
Si es pequeño y escasos síntomas, ingresar sin necesidad de drenaje, solo con oxigenoterapia y analgesia
Seguimiento: durante un año revisiones en CET o por neumólogo de zona
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NTX TRAUMATICO
Catéter + válvula con agua sin aspiración
Si probabilidad de ventilación mecánica, preferiblemente tubo grueso
Seguimiento: NTX traumático no precisa una vez resuelto
Valorar globalmente el traumatismo y decidir el servicio dónde ingresar según la prioridad de sus lesiones
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NTX IATROGENICO La mayoría se resuelve sin drenaje
Los pequeños, observación y control radiológico a las 6 horas:Si sigue igual, valorar alta y revisión por su MAPSi ha aumentado, tratar como primer episodio de NEI
Los grandes, tratar como NEI grande primer episodio y control posterior por su MAP
Aquellos EPOC, drenaje fino + Heimlich y traslado a SCT
Seguimiento: una vez resuelto, control por su MAP
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NTX POR BAROTRAUMA. Respiración asistida
Drenaje mediano o grueso que se mantendrá mientras continúe la ventilación asistida
Una vez resuelto, no es necesario seguimiento
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NTX POR BAROTRAUMA. Por buceo con botella
Mismo procedimiento que enlos NEI
Si presenta además embolismo aereo o enfermedadpor descompresión, no tto en cámara hiperbárica hasta no haber colocado cateter conectado a v. Heimlich
Contraindicación absoluta de bucear hasta que no se considere curado
Seguimiento: Si se decide seguir buceando depsues de primer episodio de EI, indicado hacer cirugía bilateral. Hay que esperar 6 mese después de la intervención y confirmar normalidad para volver a bucear
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NTX Y TRANSPORTE AÉREO Un NTX de cualquier tipo es suficiente para contraindicar el
vuelo
No debería volar hasta 72h de la retirada del drenaje y con RX realizada a las 48h de la retirada del drenaje , que confirme su resolución
En algunas guías aconsejan evitar volar hasta 6 semanas desde la resolución
En NE secundarios, no intervenidos, el periodo sin volar se amplía aun año.
Si ha habido IQ, no volar al menos 6 semanas tras la cirugía
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DRENAJE TORÁCICO. MATERIAL
Cateter fino de drenaje pleural (Pleurocath):
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Válvula de Heimlich
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Premedicar para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales exageradas: Morfina 2-3 mg y atropina 0.5-1mg
Guantes estériles
Anestésico local
Material para esterilizar la piel (betadine…)
Material de sutura
Bisturí
Jeringa de 60 cc
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TÉCNICA
Colocar al paciente con cabecera 45º
O2 con mascarilla al 35%
Monitorizar: TA, cardiaca
Premedicar al paciente
Localizar el acceso: línea medio clavicular, 2º espacio intercostal por encima del reborde superior dela 3ª costilla.
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Después de introducido el catéter hasta la marca de seguridad (dos rayas rojas), conectar la llave de 3 pasos
Aspirar con la jeringa de 60 cc
Después de evacuar hasta un máximo de 3,5 litros, cerrar la llave y control radiológico
Si continúa aspirándose aire, conectar v. Heimlich y gestionar ingreso en SCT
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BIBLIOGRAFÍA
Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia
Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. JJ Rivas, MF Jiménez, L Molins, A Pérez, J Torres. Arch. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-48
Neumotorax en urgencias. Pps. B Aginagalde. 2011
Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ªEdición. 2009. L Jiménez Murillo. FJ Montero