Neuroanestesia pediátrica
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Eliana Castañeda Marín
Residente de Anestesiología
UdeA
• Peso del cerebro al nacer: 10% • Alcanza 50% del tamaño del
adulto al 1er año• 80% a los 2 años• Fontanelas anterior (cierre 2-
3m) • posterior (cierre 7-19m)• Fusión fontanelas completa:
adolescencia• Médula Espinal: L3
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 389– 404ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 2008: 36(1): 215-226
Presión intracraneana
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
RNT: 2-6 mmHgLactantes y niños mayores 6-11 mmHgEscolares y adolescentes 13-15mmHg
Lactantes: alta distensibilidadNiños mayores: mayor riesgo de herniación:
> Contenido agua< Volumen LCR> Relación contenido cerebral/capacidad
Líquido cefalorraquídeo
Producción: 0,35 cc/min=500 cc/día= adultos
Menor volumen LCR
Patologías: infección, tumor, sangrad0
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
Flujo sanguíneo cerebral
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
ASA Refresher Courses in Anesthesiology:2008: 36(1): 215-226
25-55% del GCPico: 2-4 añosMeseta: 7-8 años
Tasa metabólica cerebral
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
ASA Refresher Courses in Anesthesiology:2008: 36(1): 215-226
Acoplada al FSCConsumo O2 y glucosa: menor en neonatos y mayor en niños 2-4 años
Autorregulación cerebral
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
Mayor riesgo de isquemia cerebralNeonatos: rango más estrecho: 20-60 mmHg
Abolido en RNPTReactividad al CO2 mayor
• Historia clínica actual• Antecedentes patológicos
(neurológicos)• Examen físico completo
Condición Implicaciones anestésicasLesiones de denervación
Hipercalemia luego de succinilcolinaResistencia a relajantes NDPRespuesta anormal a neuroestimulación
Tratamiento crónicocon anticonvulsivantes
Alteraciones hepáticas y hematológicasMetabolismo anestésicos
MAV ICC potencialEnf neuromuscular Hipertermia maligna
Falla respiratoriaMuerte súbita
Malformación de Chiari
ApneaNeumonía aspirativaEstridor
Lesioneshipotálámicas o pituitarias
Diabetes insípida o SSIADHHipo o hipertiroidismoInsuficiencia adrenal
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
• Signos de contracción de volumen sanguíneo
• Premedicación: midazolam
Examen neurológico
Hipertensión intracraneal:>8 años >20mmHgNiños 1-8 años >18mmHg<1año >15mmHg
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
Signs of Intracranial Hypertension in Infants and Children
Infants Children Infants and Children
Irritability Headache Decreased consciousness
Full fontanelle Diplopia Cranial nerve (III and VI)
palsies
Widely separated
cranial sutures
Papilledema Loss of upward gaze (setting-
sun sign)
Cranial enlargement Vomiting Signs of herniation, Cushing’s
triad, pupillary changes
Inducción secuencia rápida Minimizar respuesta a laringoscopia: opioides RNM
Inducción
Propofol 2-4 mg/kgTiopental 4-8 mg /kgKetamina
Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th Edition
Sevofluorano+ N2O
Malformaciones craneofaciales
Diferencias anatómicas< Reserva de O2 y > consumoDesplazamiento del tubo con
la posición
Vía aérea
Cottrell and Young's Neuroanesthesia, 5th Edition
PAM FSC PPC PIC CMRO2 Amplitud y
latencia PESS
Agentes inhalados
Isoflurano
Sevoflurano 0-
Desflurano
N2O 0- - -
Agentes IV
Tiopental
Propofol
Etomidato 0-
Ketamina 0-
Benzodiazepinas 0- 0 0-
Opioides 0- 0-
Mantenimiento
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
• Anestesia balanceada• Halogenados <1 MAC• Relajantes
neuromusculares
Posición Efecto fisiológico
Cabeza
elevada
Drenaje venoso cerebral
PPC (potencial FSC)
Estasis venosa en miembros inferiores
Hipotensión postural
Cabeza abajo PIC y presión venosa cerebral
CRF
Distensibilidad pulmonar
Prono Congestión venosa de cara, lengua y
cuello
Distensibilidad pulmonar
PIA: puede comprimir vena cava
Decúbito
lateral
Distensibilidad pulmón declive
Posición
Smith’s Anesthesia for Infants and Children, 8th 2011
Sentado: rara vez usadaObesos, no <3 añosSupino > riesgo de embolismo venoso que adultos
Deshidratación preoperatoria: común
Soluciones cristaloides isotónicas (SS 0.9%)
Soluciones hipertónicas: Trauma Hct 21-25%: Transfusión Flujo metabólico: 5-6 mg/kg/min
Líquidos y electrolitos
2 venas periféricas Línea arterial (riesgo de EAV, hemorragia, toma de
muestras) CVC???: PVC no refleja estado de volemia y aún menos útil
en prono Doppler precordialMonitoría neurofisiológica
PEM: 2/3 anteriores médula. A. Volátiles latencia amplitud
PESS: 1/3 posterior médula. A. Volátiles > 1MAC
Monitoría: amplitud <50%EMG: Evitar relajantesTIVA
Motores
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 765– 787
Monitoría neurofisiológica
• Herniación tejido neural y meninges a través de un defecto en el cráneo
• Localización: occipital (más común)
• Buscar alteraciones en otros sistemas
• Intubación en posición lateral
• Grandes pérdidas sanguíneas
• Asociación con hidrocefalia
Meningocele-mielomeningocele
Región lumbosacraSensibilización al látexAsociación con:Alter. CardiacasAlt. TraquealesMalformación Chiari II
IMPLICACIONES: Sangrado, hipotermia, VA
Br J Anaesth 2007; 99: 86–94
Tumor sólido más frecuente> Frecuencia FOSA POSTERIOR:
Posición-manipulación talloTumores supratentoriales: 25-40%.Hipofisiarios: 20%:
Hipopituitarismo, tipo de resecciónHemisferios cerebrales: 25%.
Estimulación cortical áreas elocuentes
Ventrículo peritoneal Ventrículo atrial Ventrículo pleural
Posición intubaciónDescompresión rápida: PA, ruptura venas corticales
Menor morbilidadBradicardia: manipulación tercer
ventrículoTaquicardia: Sx temprano HTECSoluciones de irrigación tibiasLesión a. basilar-nervios
craniotomía urgente
Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481
REPARO PRIMEROS 6 MESES
Procedimiento endoscópico: <2 meses
• 50% casos sutura sagital (escafocefalia)
• 20% casos sutura coronal (plagiocefalia)
• 10% sutura metópica(trigonocefalia)
• Sindrómica o aislada
Incidencia de 0,6 -1/1000 nacimientos
Br. J. Anaesth. (2004) 93 (5): 747Pediatric Anesthesia 2010, 20: 150–159Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 465 – 481
Implicaciones anestésicas
• Vía aérea difícil: Variedades sindrómicas
• Pérdida sanguínea: 85% volemia múltiples suturas. Transfusión: 90%
• Embolismo aéreo: 83% doppler• Hipertensión endocraneana
Epilepsia intratable con focos identificablesAnticonvulsivantes crónicos: metabolismoMonitoría neurofisiológicaCraniotomía despierto: áreas elocuentes
J Pediatr Neurosci 2008:3: 82-87
Callosotomía
Hemisferectomía funcional
Grandes MAV: ICCEpilepsia, hemorragiaEnf. Moya-MoyaAneurismas: circulación
posterior
Tratamiento endovascular-QuirúrgicoEvitar cambios PICRiesgo de sangrado
• Retos anestésicos: inestabilidad hemodinámica (hipovolemia asociada a trauma)
• Mejor pronóstico que en adultos • Lesión cervical
Anesthesiology Clin 27 (2009) 213–240
Terapia osmótica: SS hipertónica 6,5-10 cc/kg
Monitoría invasivaIntubación
Anesthesiology Clin 27 (2009) 213–240Pediatric Critical Care Medicine: 2012 (13) Suplem
Metas TEC Severo (BTF 2012): PCO2 35 mmHgPO2 100 mmHg
Hb > 9g/dLPIC < 20mmHg
PPC > 40 (< 8años)PPC 70-80 (> 8años)
Temperatura 32-33°C 48h
• Necesidad de VM• Control del dolor• Nausea y vómito POP: Ondansetrón 0.15mg/kg
no incidencia • Reversión RNM
Conciencia alterada previo a CxCondiciones cerebrales intraoperatoriasCompromiso respiratorio-Vía aérea