Neurocirugía
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Carmen aguilar Neurocirugía 1 Neurocirugía Funcional 1. INTRODUCCIÓN La neurocirugía, en cuanto a lo que hemos visto hasta ahora, pretendía devolver una anatomía anormal a otra normal mediante una intervención quirúrgica. La neurocirugía funcional es diferente, aquí nos encontramos frente a una situación en la que no existe fallo anatómico (o es inapreciable), sin embargo, si existe un fallo en el funcionamiento o cambio funcional del SNC. Lo que se pretende con esta rama de la neurocirugía es devolver al SNC a una situación donde haya un correcto funcionamiento. 2. HISTORIA (esto dijo la profesora que no se iba a preguntar, pero como se dio, ahí lo llevais!) Inicio de la neurocirugía funcional moderna (siglo XIX): Friedrich Goltz realizó exéresis de lóbulos temporales en perros, consiguiendo animales más calmados. En el siglo XX, el neurólogo Egas Moniz y el cirujano Almeida Limase, vieron que la patología psiquiátrica, estaba relacionada con el lóbulo frontal. De hecho, se realizaban en la época varias operaciones quirúrgicas que tenían como finalidad modificar el comportamiento del SNC. Las intervenciones quirúrgicas, la mayoría de las veces no eran realizadas ni por doctores, sino que eran realizadas por personas, que incluso evitando el uso de guantes, comenzaban introduciendo un escoplo por la nariz o bien por el canto interno de los ojos con el fin de intentar movilizarlo para que vaya machacando los lóbulos frontales y así conseguir cambios de actitud en el paciente. Walter Freeman, fue pionero en la lobotomía frontal. Evidentemente, también provocaban cambios de personalidad importantes, que determinaban graves secuelas en el individuo. En la actualidad, cualquier lobotomía necesita pasar por un comité médico. Más tarde, se pasó por una época donde lo que predominaban eran las lesionectomías, es decir, intervenciones quirúrgicas en las cuales lo que se realizaban eran pequeñas lesiones en el cerebro con el pretexto de conseguir resultados clínicos favorables. Estaba muy relacionado con los experimentos anteriormente mencionados. Poco a poco, fueron siendo sustituidas por Neurocirugía sobre base anatómica alterada sin/con fallo funcional NEUROCIRUGÍA CONVENCIONAL Neurocirugía con base anatómica intacta pero fallo funcional NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL
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Carmen aguilar Neurocirugía
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Neurocirugía Funcional
1. INTRODUCCIÓN
La neurocirugía, en cuanto a lo que hemos visto hasta ahora, pretendía devolver una anatomía
anormal a otra normal mediante una intervención quirúrgica.
La neurocirugía funcional es diferente, aquí nos encontramos frente a una situación en la que
no existe fallo anatómico (o es inapreciable), sin embargo, si existe un fallo en el
funcionamiento o cambio funcional del SNC. Lo que se pretende con esta rama de la
neurocirugía es devolver al SNC a una situación donde haya un correcto funcionamiento.
2. HISTORIA (esto dijo la profesora que no se iba a preguntar, pero como se
dio, ahí lo llevais!)
Inicio de la neurocirugía funcional moderna (siglo XIX): Friedrich Goltz realizó exéresis de
lóbulos temporales en perros, consiguiendo animales más calmados.
En el siglo XX, el neurólogo Egas Moniz y el cirujano Almeida Limase,
vieron que la patología psiquiátrica, estaba relacionada con el lóbulo
frontal. De hecho, se realizaban en la época varias operaciones
quirúrgicas que tenían como finalidad modificar el comportamiento del
SNC.
Las intervenciones quirúrgicas, la mayoría de las veces no eran realizadas
ni por doctores, sino que eran realizadas por personas, que incluso
evitando el uso de guantes, comenzaban introduciendo un escoplo por la
nariz o bien por el canto interno de los ojos con el fin de intentar
movilizarlo para que vaya machacando los lóbulos frontales y así
conseguir cambios de actitud en el paciente. Walter Freeman, fue pionero en la lobotomía
frontal. Evidentemente, también provocaban cambios de personalidad importantes, que
determinaban graves secuelas en el individuo.
En la actualidad, cualquier lobotomía necesita pasar por un comité médico.
Más tarde, se pasó por una época donde lo que predominaban eran las lesionectomías, es
decir, intervenciones quirúrgicas en las cuales lo que se realizaban eran pequeñas lesiones en
el cerebro con el pretexto de conseguir resultados clínicos favorables. Estaba muy relacionado
con los experimentos anteriormente mencionados. Poco a poco, fueron siendo sustituidas por
Neurocirugía sobre base anatómica alterada sin/con fallo funcional NEUROCIRUGÍA CONVENCIONAL
Neurocirugía con base anatómica intacta pero fallo funcional NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL
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la neuromodulación, con efectos en el SNC reversibles (es decir, si quito el estímulo, volverá a
su situación basal).
Walter Freeman, pionero de la lobotomía en Estados Unidos y defensor de la psicocirugía,
realizó más de 2.500 lobotomías ambulantes en unos 23 estados de EE.UU (1.936-1.950).
La neurocirugía funcional aún guarda las reminiscencias de esta época, habiendo estado
muchos años bajo la mirada de los comités éticos y deontológicos.
3. ESPECIALISTAS IMPLICADOS EN LA NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL
La cirugía funcional es multidisciplinar, requiere de la participación de muchos especialistas y
todos son importantes.
Para llevar a cabo la neurocirugía funcional, se necesita del correcto funcionamiento de un
equipo de especialistas que engloba desde el neuropsiquiatra, al
neurofisiólogo, neurólogo y neurocirujano.
Aunque el neurocirujano es el que hace el procedimiento quirúrgico el
éxito depende en igual parte del resto del equipo. Además también
intervienen otros como el neurorradiólogo, el psiquiatra… Es por ello, que
resulta muy importante la elección del paciente porque si éste está mal
elegido los resultados de la cirugía no van a ser buenos.
En este grupo de enfermedades cuya solución quirúrgica se halla en la
neurocirugía funcional encontramos la epilepsia, la enf. de Parkinson, el
dolor rebelde a tratamiento, así como otras.
4. ENFERMEDAD DE PARKINSON
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad degenerativa donde aparecen síntomas
progresivos. Es esporádica, aunque hay un pequeño porcentaje donde hay una alteración
conocida.
Se detectan síntomas cardinales o fundamentales que derivan de la posterior pérdida de
neuronas dopaminérgicas (temblor, rigidez, bradicinesia, alteraciones de la marcha…). Se da
una importante disminución de la amplitud y velocidad del movimiento, donde el temblor es
en reposo.
Cuando la enfermedad evoluciona se afectan otros circuitos y neurotransmisores y aparecen
otras alteraciones no relacionadas con el déficit de dopamina, como síntomas axiales (como
caídas frecuentes), autonómicos (como hipersudoración) y alteraciones cognitivas (como la
demencia). Estos últimos síntomas no relacionados con la dopamina se ven en la enfermedad
ya avanzada.
Síntomas por enfermedad degenerativa Síntomas Progresivos
Síntomas por pérdida de neuronas dopaminérgicas Síntomas Cardinales
Síntomas por la alteración de otros circuitos y neurotransmisores Síntomas Axiales, Autonómicos y Demencia
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La frecuencia es difícil de definir, pues hay muchas enfermedades que tienen síntomas muy
parecidos al Parkinson y se diagnostican de Parkinson cuando no lo son. Aproximadamente:
o 150.000 personas enfermas de Parkinson en España.
o 1/500 personas en España, se estima que padecen la enfermedad.
o 6,3 millones de personas afectas en el mundo por esta enfermedad.
Hay un pico de incidencia, en la sexta década, pero también hay Parkinson incluso en edades
infantiles.
CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Esto que viene a continuación es lo ¨preguntable¨ en examen
¿En qué consiste la cirugía de la enfermedad de Parkinson?
El procedimiento quirúrgico para la cirugía de la enfermedad de Parkinson consiste en meter
unos electrodos en una zona concreta del cerebro, que es la diana y que son los núcleos
subtalámicos, de manera que se estimulen de forma bilateral y crónica. Se introduce un
electrodo, se fija y se conecta a un generador de corriente continua.
¿Cuáles son las indicaciones para la cirugía de la enfermedad de Parkinson?
Los pacientes en los que tiene indicación la cirugía de la enfermedad de Parkinson son
aquellos:
Pacientes diagnosticados de enfermedad de Parkinson.
Presenten buena respuesta inicial a la medicación: esto es porque la cirugía solo
mejora los síntomas producidos por alteraciones de la dopamina, de modo que si es
enfermedad avanzada en la que están interviniendo otros neurotransmisores ya no
tiene sentido operar.
Inicio de efectos secundarios o cortos periodos on. En el Parkinson hay unos
periodos en los que hace efecto la medicación que son los “periodos on”, y otros
periodos en los que no hace efecto y son los “periodos off”. Para que esté indicada la
operación el paciente tiene que estar limitado debido a que pese a la medicación está
más tiempo en fase off que en fase on.
¿Cuáles son los casos en los que NO está indicado la cirugía de la enfermedad de
Parkinson?
Los pacientes en los que NO tiene indicación la cirugía de la enfermedad de Parkinson son
aquellos:
Presentan depresión o algún otro tipo de trastorno psiquiátrico: la
enfermedad no depende de la dopamina, por lo que no tendrá sentido operar.
Buena respuesta a la medicación: si existe una buena respuesta a la medicación y
el paciente se encuentra controlado, ¿para qué operar?
Síntomas axiales o demencia: la enfermedad está muy evolucionada y ya afecta a
otros circuitos y neurotransmisores, por lo que se aleja de alteraciones provocadas
por la dopamina. No tiene sentido intervenir, aunque mejore la calidad de vida del
paciente.
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Existe mala respuesta a la anestesia.
Intervención
Desde el diagnóstico hasta la fase avanzada de la enfermedad, hay una etapa (la media de
tiempo de esta etapa suele ser de 5 años aunque algunos pacientes duran muchos más) donde
la medicación hace efecto, pero llega un momento en el que el paciente no tiene síntomas de
enfermedad evolucionada pero no tiene buena respuesta a la medicación, y es cuando está
recomendada la operación.
El problema es que esta operación tiene un coste muy elevado (unos 60.000 euros) por lo que
hay que escoger bien a los candidatos. El circuito habitual es que el neurólogo detecte algunos
pacientes que puedan ser candidatos a la cirugía y, cuando se detecta, se envíe a una unidad
de trastorno del movimiento. De aquí, más tarde, se remitirá al neurocirujano. Pueden pasar 2
años y medio desde el neurólogo hasta que se opera. Es posible que cuando se vaya a operar
ya no sea buen candidato, así que se pretende coger al paciente en fases iniciales. Con lo que
hay que quedarse es con que, por lo general para ganar tiempo en cuanto el paciente es
diagnosticado de Parkinson se le indica la operación y se incluye en la lista de espera, para
que cuando el tratamiento no le haga efecto pueda optar a la operación sin esperar.
Hay una fase preoperatoria donde se hace el estudio y la selección de candidatos tanto por
el neurólogo como por el neuropsicólogo. Luego se envía al neurólogo especialista en
trastornos del movimiento. Una vez seleccionados los candidatos se presentan a los pacientes
en la sesión clínica multidisciplinar del grupo de trastornos de movimiento, se ven los videos,
se ve como está el paciente y las escalas. El neuropsicólogo ya dirá si tiene proceso de
demencia importante, depresión, deficiencia mental, etc.
Una vez que pasa todos los screening y llega el momento de
operarse, el paciente ingresa el día anterior a la intervención,
teniendo ya programada una RMN la misma mañana de la
operación, en esta RMN además se le mete contraste (gadolinio)
que nos va a permitir ver bien los vasos y evitarlos durante la
operación.
Se le coloca un marco de estereotaxia que da referencias
externas a la cabeza del paciente, se trata de un marco que mediante trigonometría nos
permite coordinar y saber como llegar a un punto concreto profundo del cerebro haciendo un
agujero pequeño,
Durante la intervención,el paciente va a estar despierto y sin medicación,
por lo tanto al estar en OFF estará muy rígido. Es por ello que hay que
invertir todo el tiempo posible para que el paciente este cómodo porque
la cabeza la tendrá fija y el cuerpo suelto, y no podremos parar la
intervención quirúrgica para volver a acomodar al paciente.
Ahora la RNM se fusiona con una TAC con la imagen del marco de
estereotaxia. Con ello se minimizan los errores de una y otra imagen y con el marco se
Fusión de TAC y RNM
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calculan las coordenadas. Una vez fusionadas las imágenes se calculan las dianas y las
trayectorias, se decide el punto del subtálamo (núcleos subtalámicos) hacia donde se quiere
llegar y se selecciona el sitio por el cual hay que entrar y cuál seguir para evitar arterias, venas
ventrículos, etc.
Una vez que tenemos las coordenadas, se esteriliza todo, los cirujanos se lavan y al paciente se
le pone anestesia local, tras esto se realizan 2 incisiones y 2
trepanaciones
¿Cuáles son las dianas o targets de la cirugía de la
enfermedad de Parkinson?
o Distonías: Globo Pálido Interno bilateral.
o Temblor: VIM (Núcleo Intermedio Medial del Tálamo),
ya sea unilateral o bilateral.
o Enfermedad de Parkinson: Núcleos Subtalámicos
Bilaterales.
¿Qué mecanismo y funcionamiento tienen los electrodos
en la cirugía de la enfermedad de Parkinson?
En la fase operatoria, el paciente tiene anestesia local y el cuerpo descubierto porque habrá
que explorarlo durante la cirugía.
Una vez que se llega a la diana se da un estímulo al cerebro y el neurólogo se va por el otro
lado del paciente y lo explora. De los 5 puntos elegidos se elige el electrodo que mejor ha
registrado y que al estimular reduce más los síntomas. Así si uno de los electrodos a una
corriente continua detiene los síntomas o los disminuye al mínimo, es el que elegimos como
electrodo definitivo. Además se intenta que el umbral en el que aparecen antes los efectos
indeseados por sobreestimulación sea lo mayor posible.
Más tarde, este procedimiento se repite en el otro hemisferio. Siempre se
comienza en el lado que controla el lado más comprometido. Así, si tiene un
temblor en el lado derecho se comienza por el hemisferio izquierdo, porque si
el paciente se agobia o hay que parar la cirugía al menos estará puesto el
electrodo en el lado más sintomático.
Tras culminar las fases preoperatoria y operatoria, se procede a la
implantación de los electrodos:
Tras colocar esto al paciente se le duerme y se aplica la anestesia general.
Ahora hay que conectar el electrodo al estimulador que le de impulso.Así se coloca una pila
que se pone al lado del ombligo o al lado de la
clavícula, pero debajo de la clavícula se nota mucho,
ya que normalmente son pacientes caquéxicos. En la
barriga queda mejor estéticamente y tiene menos
riesgo de hacer un decúbito porque hay más tejido
para taparlo. El inconveniente del ombligo es que
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está más lejos.
En personas jóvenes a los que les importa la cuestión estética o ancianos muy delgados se
inserta subfascial donde queda más sujeto aunque la cirugía es más laboriosa y luego duele
más.
Al paciente se le da un mando con el que puede activar o apagar la pila. Si tiene que pasar por
algún lugar con campo magnético (arcos del aeropuerto), por ejemplo, que pueda desplazar
los electrodos apaga el estimulador y luego la enciende.
Electrodo
Extensión
Neuroestimulador
Programador
del paciente
Extensión
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Hay que tener en cuenta, que en la mayoría de las intervenciones, lo que
se consigue es aumentar exitosamente la calidad de vida del enfermo de
Parkinson.
Presente y Futuro de la Estimulación Cerebral Profunda (ECP).
Las indicaciones aceptadas para la cirugía, son por tanto:
.1. Enfermedad de Parkinson.
.2. Distonías.
.3. Temblor.
Depresión mayor.
TOC.
Epilepsia.
Dolor.
Otras indicaciones son la obesidad, los trastornos de la alimentación, la demencia, las cefaleas
en racimos o los estados de mínima conciencia.
Es importante que no se deje esta posibilidad como opción final cuando no se pueda hacer
nada y también lo es conocer que tiene un gran campo de acción. Ahora se está investigando
con células de los cuerpos carotídeos que producen dopamina, el procedimiento consistiría en
quitarlas de los senos carotídeos e implantarlas en el área cerebral. Esto sigue en fase de
investigación ya que de momento los resultados no son buenos al 100%.
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5. EPILEPSIA.
Es una alteración cerebral anatómica (visible o no visible) o funcional. Esta alteración provoca
una serie de descargas neuronales anormales, que terminan ocasionando las crisis epilépticas.
La epilepsia tiene una frecuencia que oscila entre el 0,5-1%, pero que, en la mayoría de los
casos, se considera controlada utilizando 2 fármacos.
De este porcentaje, un 30-35% son refractarias, por lo que no responden al tratamiento
correcto, dosis correcta y duración correcta.
Igualmente, no todos los enfermos epilépticos son candidatos a cirugía si existe control
mediante medicación. Pero sí es una clara indicación de cirugía, la refractariedad de la
enfermedad ante fármacos.
Cirugía de la epilepsia.
Si tenemos un foco que descarga crisis de forma anormal lo que se intenta es extirpar el foco
que descarga de manera anormal, curando así el paciente. Así siempre que se pueda se intenta
quitar el foco epileptógeno.
Pero si no se puede quitar porque esa zona es importante o no se puede acceder a ella, lo que
se hace es desconectar el foco de otras zonas para que si empieza a descargar no se extienda
al resto del cerebro.
Esta cirugía puede ser calificada finalmente como cirugía paliativa (si solo evita la propagación
de las descargas) o cirugía curativa (si llega a lograrse la extirpación del foco epileptógeno).
Es decir, consiste en la resección o desconexión del área cerebral responsable de las
crisis.
Indicaciones para la cirugía de la epilepsia
Los pacientes en los que hay indicación de cirugía de epilepsia son:
Pacientes diagnosticados de epilepsia refractaria: pues estos no responden al
tratamiento correcto, dosis correcta y duración correcta.
Pacientes con patologías previsiblemente refractarias.
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Cuando existe una clínica, imagen, neurofisiología y neuropsiquiatría
concluyentes: todo debe encajar y orientar a una zona determinada, es decir, la
imagen alterada debe ser de X región, los síntomas han de originarse en X región, la
neurofisiología debe demostrar alteraciones en X región y la neuropsiquiatría ha de
provenir de X región.
Cuando las pruebas nos dirigen a zonas/regiones dispares, hay que seguir haciendo pruebas
para delimitar la zona precisa y exacta donde se localiza el foco epileptógeno. Si la epilepsia
afecta a distintas regiones, valorar si se extirpa solo una, si se extirpan dos o si no se debe
extirpar ninguna.
¿Cuáles son las NO indicaciones para la cirugía de la epilepsia?
Los pacientes en los que NO hay indicación de cirugía de epilepsia son:
Pacientes con buen control de la enfermedad con fármacos: ¿para qué operar si
se controla con medicación?
Aquellos en los que existe riesgo de secuelas: en los que las áreas alteradas
pertenezcan a las áreas asociadas a la memoria, lenguaje… y que por tanto no deban
ser alteradas mediante cirugía.
Cuando NO existe una clínica, imagen, neurofisiología y neuropsiquiatría
concluyentes.
Existe riesgo quirúrgico.
¿Qué debemos hacer para tratarla/diagnosticarla?
Hacer una Historia Clínica, donde queden registrados todos los datos relevantes sobre
la enfermedad y antecedentes del paciente. Preferentemente, determinar
refractariedad.
Videoencefalograma: El paciente tiene un timbre, y mientras intentamos provocarle
crisis, por ejemplo mediante la emisión de luces cestelleantes, al paciente se le está
registrando toda su actividad encefálica. Cuando cree o percibe que está o va a sufrir
una crisis, avisa con el timbre y luego se compara la imagen del encefalograma en los
episodios en los que se manifestaba normalidad con aquellos en los que requirió
utilizar el timbre.
Estudios neuropsicológicos:
-No existe comorbilidad psiquiátrica.
-Ver si el paciente tiene sus facultades alteradas (memoria, lenguaje…), para disminuir
el número de posibles secuelas si no las tiene intactas. A veces estos estudios son
suficientes para contraindicar la cirugía.
RNM: con protocolo de epilepsia.
Otras pruebas de imagen.
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La zona condensada de color blanco es la lesión.
En qué consiste la cirugía de la epilepsia?
Si los resultados con todas estas pruebas no son concluyentes, se hacen pruebas más invasivas,
que pueden ser en el espacio subdural o dentro del cerebro. Son invasivas porque necesitan
una cirugía para colocarlo y tienen un riesgo quirúrgico.
Si los estudios no son favorables hay que pasar a técnicas paliativas. Estas técnicas son las de
estimulación cerebral profunda, estimulación vagal, transecciones subpiales, etc. Cuando
hablamos de no favorables, hablamos de la presencia de
crisis generalizadas o focos no detectables.
La mayoría de las epilepsias refractarias vienen del
temporal, por lo que con mayor frecuencia lo que se hace
es una lobectomía temporal más
amigdalohipocampectomía.
También se puede hacer algo más conservador, como es la
amigdalohipocampectomía. En ella se mantiene intacto el
lóbulo temporal y se prefiere en personas que tienen
intacta la memoria para intentar que la conserven. Esta
cirugía tiene mucho éxito en temporal pero en el lóbulo
parietal no.
6. DOLOR CRÓNICO REBELDE.
Dolores crónicos resistentes a tratamiento médico y quirúrgico.
Son el síndrome de espalda fallida, dolor postictal, miembro fantasma…
El objetivo es el de la reducción del dolor, evitar efectos secundarios de analgésicos y
aumentar la calidad de vida.
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Las técnicas utilizadas son:
- Estimuladores transcutáneos y medulares.
- Bombas de infusión intradural de opiáceos.
- Estimulación cerebral profunda.
- Estimulación de la corteza motora.
- Radiofrecuencia.
Es un tratamiento quirúrgico solo de los síntomas, no de la causa.
Tienen resultados irregulares porque hay muchos problemas psicológicos añadidos en estos
pacientes que hacen difícil controlar el contenido psicológico del dolor.
Es el último escalón de la escalera anestésica.
CASO CLÍNICO
Paciente de 23 años con epilepsia refractaria al
tratamiento médico.
Semiología de las crisis: sensitiva (lóbulo parietal)
+ frontal (área motora suplementaria).
RNM: Lesión parietooccipital izquierda,
compatible con displasia.
Si os percatáis, estamos frente a la lesión de 2 focos
cerebrales aparentes.
Las imágenes NO resultan compatibles con la clínica.
Se decide realizar monitorización invasiva con electrodos subdurales
para realizar:
– 1. Monitorización de la actividad eléctrica.
– 2. Mapeo de las funciones corticales (localización de áreas
elocuentes).
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Hay que realizar un estudio mediante electrodos, en el que
concluir donde descarga y ver si la actividad proviene de una
zona concreta.
Cerramos y controlamos con un encefalograma.
Marcamos zona elocuente y zona con actividad
importante.
No se deja claro si podemos operar pues afecta a
región elocuente e importante
¿Podría intervenirse a este paciente? • Se decide intervenir con el paciente despierto.
• Resección del foco epileptogénico, previa delimitación del área sensitiva de la mano.
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Se explora al paciente en plena intervención
mediante la confirmación de la posibilidad de
manipulación de diferentes objetos sencillos
(exploración sensitiva).
Así, se determina si podemos o no extirpar
determinadas regiones.
En la actualidad, se trata de un paciente con
auras epilépticas ocasionales pero que no
derivan en crisis.
NOTA: por todas estas imágenes del final del
tema no os preocupéis, no hay que saber
entenderlas ni los circulitos ni nada que
aparece, solamente las puso para ilustrar un
poco el caso.
