Neurología de bolsillo es una obra desarrollada por médicosresidentes y asesorada por especialistas experimentados que tienecomo objetivo proporcionar contenido confiable y conciso en unformato ágil y portable. En esta nueva edición se han incluido losúltimos avances y descubrimientos de la especialidad. Su contenido cubre prácticamente todas las patologías o situaciones clínicas enneurología a la que debe enfrentarse el especialista en formación.

Esta obra, organizada en 32 capítulos, aborda desde la sintomatología básica y los medios auxiliares de integración diagnóstica hasta las patologías específicas más comunes enla práctica de la neurología como los trastornos neurológicos deorigen vascular, delirio, demencia, epilepsia, cefalea y demencia. Asimismo, incluye los trastornos neuroinfecciosos más comunesy las patologías emergentes o aplicaciones de la neurología quehan adquirido relevancia, como medicina del sueño, neurologíadel embarazo, neurooftalmología y neurooncología, entre otras. Un punto destacable es que hace un recuento específico sobre diferentes técnicas auxiliares de diagnóstico como los estudios de conducción nerviosa y los estudios de diagnóstico por imagen enneurología.

Características destacadas:• Desarrollado por médicos residentes y especialistas de la

Universidad de Harvard• Múltiples figuras y tablas• Contenido acoplado a los padecimientos más frecuentes en

neurología• Rápido, conciso y completo• Integración clínica,

diagnóstica y terapéutica en un formato de bolsillo

• Dos capítulos exclusivospara la edición enespañol en línea:exploración neurológica e interpretación básica del EEG

NEUROLOGÍA DE BOLSILLO

Neurologíade bolsillo

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estover / DeCroosAward / Bianchi 2.a edición

2. a edición

M. Brandon Westover / Emily DeCroos Karin Awad / Matt Bianchi

M. Brandon WestoverEmily DeCroosKarin AwadMatt Bianchi

7812327884169

ISBN 978-84-16781-23-2

Incluyecontenidoadicionalen línea

Westover.indd All Pages 4/6/17 12:08

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M A N U A LDE BOLSILLO

NEUROLOGÍAde bolsillo

Segunda edición

Editado porM. Brandon We stove r , Md, PhdAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical SchoolBoston, Massachusetts

eMily Choi deCroos, MdNeurohospitalist, Department of Neurology, Erlanger Health SystemAffiliated Assistant Professor of Medicine, University of Tennessee College of MedicineChattanooga, Tennessee

KariM aWad, MdDirector, Sleep Medicine, Harvard Vanguard Medical AssociatesBoston, Massachusetts

Matt t. BianChi, Md, PhdAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical SchoolBoston, MassachusettsSAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de LlobregatBarcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científicaDr. Juan Pablo Venzor CastellanosMD Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea González/UNAM Neurología, Alta especialidad en enfermedad vascular cerebral Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán/UNAM

TraducciónDra. Gabriela Enríquez CoteraFacultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle

Dirección editorial: Carlos MendozaEditora de desarrollo: Cristina Segura FloresGerente de mercadotecnia: Juan Carlos GarcíaCuidado de la edición: Gloria Morales VeyraMaquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre Gómez • Aarón LeónDiseño de portada: Jesús Mendoza M.Crédito de la imagen: istockphoto.com/JezperklauzenImpresión: R.R. Donnelley Shenzen / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redac-tores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del con-tenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmen-dará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2017, Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-16781-23-2Depósito legal: M-2291-2017Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Neurology, 2th ed., de Brandon Westover, Emily Choi DeCross, Karim Awad y Matt T. Bianchi (editores) publicada por Wolters Kluwer

Copyright © 2016, Wolters KluwerISBN de la edición original: 978-1-4963-0553-4

Two Commerce Square2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103

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AUTORES COLABORADORES

Ayush Batra, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Matthew B. Bevers, MD, PhDClinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Shamik Bhattacharyya, MD, MSPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Matt T. Bianchi, MD, PhDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Alessandro Biffi, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Michael P. Bowley, MD, PhDInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Kate T. Brizzi, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Adam Chen, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Rene A. Colorado, MD, PhDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Ryan R. Darby, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Mark Etherton, MD, PhDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Taha Gholipour, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Tamara B. Kaplan, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

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Jennifer A. Kim, MD, PhDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Richard C. Krolewski, MD, PhDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Alice D. Lam, MD, PhDClinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Alexis Lizarraga, MDClinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Marcelo Matiello, MD, MSCPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Sara Mayer, MDClinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Julie J. Miller, MD, PhDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Saad Mir, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Khaled Moussawi, MD, PhDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Ellen B. Penney, MD, PhDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Amanda L. Piquet, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Pooja Raibagkar, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Laura Rosow, MDClinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Joel Salinas, MD, MBAPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

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Olga R. Rosenvald Szenberg, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Nancy Wang, MDPartners Neurology Residency, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Rodrigo Zepeda, MDClinical Fellow in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

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REVISORESAnthony Amato, MDProfessor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Alireza Atri, MD, PhDRay Dolby Endowed Chair in Brain Health Research, Ray Dolby Brain Health Center, California Pacific Medical Center, San Francisco, CaliforniaInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Karim Awad, MDDirector, Sleep Medicine, Harvard Vanguard Medical Associates, Boston, Massachusetts

James Berry, MD, MPHAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Riley M. Bove, MD, MSCAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

David Chad, MDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

David W. Chen, MD, PhDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Tracey Cho, MDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Adam B. Cohen, MDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Merit E. Cudkowicz, MD, MSCJulianne Dorn Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

William S. David, MD, PhDAssociate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Emily Choi DeCroos, MDNeurohospitalist, Department of Neurology, Erlanger Health System, Chattanooga, TennesseeAffiliated Assistant Professor of Medicine, University of Tennessee College of Medicine, Memphis, Tennessee

Brian L. Edlow, MDInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

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Erik Ensrud, MDDirector, Neuromuscular Center, Boston Veterans Affairs Healthcare System, Boston, Massachusetts

Steve S. Han, MD, PhDInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Graham Huesmann, MD, PhDCarle Foundation Hospital, Research Assistant Professor, University of Illinois

Albert Hung, MD, PhDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Vikram Khurana, MD, PhDInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Eyal Y. Kimchi, MD, PhDInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Joshua P. Klein, MD, PhDAssociate Professor of Neurology and Radiology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Terrance Kummer, MD, PhDAssistant Professor of Neurology, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri

Thabele M. Leslie-Mazwi, MDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Brijesh Mehta, MDDirector, Stroke and Neurocritical Care, Memorial Neuroscience Institute, Hollywood, Florida

Jesse Mez, MD, MSCAssistant Professor of Neurology, Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts

Stephen W. Parker, MDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Mikael L. Rinne, MD, PhDInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Eric S. Rosenthal, MDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Mouhsin M. Shafi, MD, PhDInstructor in Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

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Nagogopal Venna, MD, MRCPAssociate Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Brian J. Wainger, MD, PhDAssistant Professor of Neurology and Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

M. Brandon Westover, MD, PhDAssistant Professor of Neurology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

SAMPLE

PREFACIOComo la mayoría de los residentes de neurología, nos apoyamos en gran medida de los libros de bolsillo durante nuestro año de rotación en medi-cina interna. Al inicio de la residencia en neurología, a menudo deseába-mos que existiera un manual de bolsillo comparable, conciso y completo para los residentes de neurología. Este deseo finalmente hizo nacer la primera edición de Neurología de bolsillo. La recepción entusiasta de la primera edición y, más importante aún, ver que en los servicios y las clínicas de neurología de muchos hospitales distintos los residentes llevaban el “libro de bolsillo” ha sido muy gratificante.

Esta nueva edición de Neurología de bolsillo presenta una actualización completa de todos los temas, agrega figuras y tablas, y está disponible en formatos impreso y electrónico. Lo mismo que en la primera edición, los autores de todos los capítulos son residentes de neurología y fellows, con el fin de asegurar que la perspectiva mantenga la máxima relevancia para los neurólogos que están en las trincheras. A la vez, entre los autores hay neurólogos adscritos experimentados, para asegurar que todos los temas no sólo reflejen la información más reciente sino también la sínte-sis más completa que se alcanza por medio de la práctica incesante y el contacto con una gran variedad de enfer medades neurológicas.

Hemos intentado que este libro sea una guía, tanto práctica como detallada, de todo el proceso de trabajo, desde los signos y síntomas neurológicos hasta el diagnóstico diferencial, la valoración diagnóstica y el diagnóstico, la determinación de los riesgos y los beneficios de los tratamientos disponibles, y por último el tratamiento y el pronóstico. Nuestros autores han redactado Neurología de bolsillo con el objetivo de que, aunado a la experiencia y a un juicio clínico sólido, cada capítulo con-tenga toda la información necesaria para manejar casi cualquier caso de neurología nuevo que los residentes pudieran encontrar en el hospital y la clínica, y que esté organizada de manera muy accesible.

Esperamos que los usuarios encuentren en Neurología de bolsillo un compañero útil para su viaje hacia el dominio del arte y la ciencia de la neurología.

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CONTENIDO

Autores colaboradores iiiRevisores viPrefacio ix

URGENCIAS NEUROLÓGICAS: REFERENCIA RÁPIDA 1 Matthew B. Bevers y Eric S. Rosenthal

TOPOGRAFÍA DE LESIONES EN NEUROLOGÍA 7 Julie J. Miller y Emily Choi DeCroos

NEUROIMAGEN 14 Alessandro Biffi, Adam B. Cohen y Joshua P. Klein

NEUROLOGÍA VASCULAR 27 Mark Etherton y Brijesh Mehta

CUIDADOS NEUROCRÍTICOS 37 Ayush Batra, Terrance Kummer y Brian L . Edlow

NEUROLOGÍA INTERVENCIONISTA 53 Saad Mir y Brijesh Mehta

CRISIS CONVULSIVAS, EPILEPSIA Y ELECTROENCEFALOGRAFÍA 59 Alice D. Lam, Rodrigo Zepeda, M. Brandon Westover y Mouhsin M. Shafi

DELIRIUM 90 Marcelo Matiello, Julie J. Miller y Eyal Y. Kimchi

TÓXICOS Y DEFICIENCIAS VITAMÍNICAS 93 Julie J. Miller, Marcelo Matiello y Eyal Y. Kimchi

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS 102 R. Ryan Darby y Alireza Atri

DEMENCIA 111 Joel Salinas y Vikram Khurana

NEUROLOGÍA DEL COMPORTAMIENTO 119 Joel Salinas y Jesse Mez

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO 130 Ellen B. Penney y Albert Hung

MENINGITIS, ENCEFALITIS Y ABSCESOS CEREBRALES 141 Kate T. Brizzi y Tracey Cho

NEUROINFECTOLOGÍA 155 Tamara B. Kaplan y Nagagopal Venna

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CEFALEAS 176 Rene A. Colorado, Graham Huesmann y David W. Chen

VASCULITIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 185 Amanda L . Piquet y Tracey Cho

DOLOR 189 Khaled Moussawi y Brian J. Wainger

VÉRTIGO E HIPOACUSIA 196 Taha Gholipour y Stephen W. Parker

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y OTROS TRASTORNOS DESMIELINIZANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 201 Marcelo Matiello, Taha Gholipour, Rene A. Colorado y Riley M. Bove

TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LA MÉDULA ESPINAL 219 Pooja Raibagkar y Steve S. Han

ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA 227 Richard C. Krolewski y Merit E. Cudkowicz

NEUROPATÍA PERIFÉRICA 232 Michael P. Bowley y William S. David

RADICULOPATÍA Y PLEXOPATÍA 241 Adam Chen y David Chad

TRASTORNOS DE LA PLACA NEUROMUSCULAR 245 Alexis Lizarraga y James Berry

MIOPATÍA 250 Laura Rosow y Anthony Amato

VELOCIDADES DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Y ELECTROMIOGRAFÍA 258 Sara Mayer y Erik Ensrud

TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS DEL SISTEMA NERVIOSO 260 Sharmik Bhattacharyya, Tamara B. Kaplan y Nagogopal Venna

NEUROONCOLOGÍA 272 Nancy Wang y Mikael L. Rinne

MEDICINA DEL SUEÑO 296 Matt T. Bianchi y Karim Awad

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ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN EL EMBARAZO 304 Jennifer A. Kim, Tamara B. Kaplan y Thabele M. Leslie-Mazwi

NEUROOFTALMOLOGÍA 313 Olga R. Rosenvald Szenberg, Joshua P. Klein y Adam B. Cohen

Índice alfabético de materias 333Abreviaturas, siglas y signos de uso frecuente 346

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DELIRIUMinformación general

Definición: estado confusional intenso súbito por efecto de una enf física o mental. Compro-miso de atención/velocidad/claridad/coherencia del pensamiento. Sinónimos: estado delirante, estado confusional agudo, encefalopatía tóxico-metabólica.DSM 5 (cinco criterios): A. Alteración de la atención y el estado de alerta. B. Se desarrolla en horas o días, representa un cambio agudo respecto de la condición inicial y su gravedad tiende a fluctuar de un día a otro. C. Trastorno adicional de la cognición (p. ej., memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespacial o percepción). D. Las anomalías de los criterios A y C no pueden explicarse mejor por alguna alteración neurocognitiva preexistente/en evolución, ni ocurren en el contexto de una disminución intensa del estado de vigilia como el coma. E. Evidencia (antec, EF o lab) de que el trastorno se debe a otra a afección médica, consumo o abstinencia de sustancias, exposición a toxinas o es de etiología múltiple.Mecanismo: en gran medida, la fisiopatología no se ha descrito. Podría participar ↑ de la actividad GABA-érgica y dopaminérgica, con o sin deficiencia colinérgica central. El manejo es empírico.Factores de riesgo: edad avanzada (> 80 años) y uno o más de los siguientes: enf clínica/quirúrgica muy grave, demencia, uso de sedantes, compromiso visual, deshidratación, periodo posoperatorio, dolor intenso, anemia.Desencadenantes: exposición de pacs vulnerables a estímulos nocivos o factores precipitantes. Al parecer, algún estímulo benigno (p. ej., sedación) puede causar delirium en pacs vulnerables. En personas saludables suelen requerirse varios estímulos (p. ej., anestesia general, s/s intensos, drogas psicoactivas, estancia prolongada en UCI). Por ende, las estrategias terapéuticas con componentes múltiples son las más efectivas.Presentación: más frecuente en pac hospitalizado con trastorno conductual (30% de pacs de edad avanzada con enf médica, 10-50% de pacs quirúrgicos de edad avanzada, hasta 80% de pacs en UCI). Dos variantes principales: hipoactiva y agitada; también puede ser mixto. Hipoactiva: falta de atención, desorden del pensamiento y ↓ del nivel de conciencia. Agitada: ↑ del estado vigilante, actividad psicomotora y autonómica excesiva; agitación, excitación, temblor, alucinaciones, ideas delirantes. Variaciones: hiperactividad con ↑ de actividad simpática, Δ del sueño, Δ emocional (p. ej., temor, depresión, euforia, perplejidad). Adultos mayores: suelen mantenerse en silencio, retraídos e hipoactivos (a menudo no se diagnostica o se toma por depresión).Vdx: (1) reconocimiento del delirium, (2) identificación de la causa.HC/TA: diferencias respecto del desempeño inicial, episodios previos de ΔEM/delirium, antec de demencia, factores de riesgo/condiciones predisponentes o fárms, enf febril reciente y antec de consumo de alcohol (EtOH)/drogas.EF general: signos vitales, hidratación, focos infecciosos, exacervación enf pulmonar obstructiva

crónica, ictericia, insuficiencia hepática, s/s de insuficiencia renal, marcas de aguja o labios con coloración rojo cereza (intoxicación con CO). Aliento: alcohol, hedor hepático, aliento urémico, cetonas. Mordeduras linguales, con o sin fractura/luxación de hombro (descartar CC). S/s autonómicos (taquicardia, sudoración, vasodilatación cutánea, midriasis).

EF neurológica: nivel de consciencia y atención. Buscar signos de focalización, mioclonías multifo-cales, asterixis y temblor postural de acción. Pérdida del reflejo oculovestibular o nistagmo con parálisis oculares inexplicables con preservación de reactividad pupilar sugieren encefalopatía de Wernicke.

Pruebas clínicas de atención: decir los meses del año hacia atrás. Atención numérica: repetir series de números aleatorios. Anormal: incapacidad para repetir > 5. Prueba de vigilancia “A”: se leen 30 letras aleatorias; el pac golpea al escuchar la “A”. Anormal: omite > 2.Vigilancia: dos herramientas recomendadas, en particular en UCI: el Confusion Assessment Method for ICU (CAM_UCI), y la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).Lab • Glus con tira reactiva, QS 10 (con Na, K, BUN, Cr, CO2, Glus, Ca, Mg), BHC, EGO, PFH,

NH3, VSG, CRP, TSH/T4L, RPR, Rx tórax, Ptox (sangre, orina), niveles farmacológicos (p. ej., digoxina, Li, quinidina), B12, ácido metilmalónico, homocisteína, tiamina, ± hemocultivo.

• Gasometría arterial (alcalosis respiratoria en sepsis temprana, insuficiencia hepática, intoxi-cación por salicilatos temprana, enf cardiopulmonar; acidosis metab en uremia, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, sepsis en fases tardías); intoxicación por salicilatos, metanol y etilenglicol.

• PL: en cualquier pac febril con confusión; también si la vdx no explica apropiadamente el deli-rium. Los pacs de edad avanzada con meningitis bacteriana pueden presentarse con delirium más que con fiebre, cefalea, meningismo.

• Neuroimagen antes de PL si: obnubilación, s/s focales, papiledema, sospecha de ↑ presión intracraneal.

Deli

rium

8-

90

SAMPLE

Delirium 8-91

Imagen: innecesaria si: causa clara tratable, sin traumatismo, EF sin focalización. Los pacs con fac-tores de riesgo para EVC pueden requerir RMN. El delirium sostenido es posible en un infarto en territorio de la ACM derecha que afecte las áreas prefrontal y parietal post, infartos de la arteria cerebral post que generen lesiones occipitotemporales bilaterales o izquierdas (giro fusiforme), oclusión de la arteria cerebral ant con afección de región ant del giro del cíngulo y septal, infarto coroideo ant que afecte el núcleo caudado o embolia múltiple diseminada.EEG: (1) descartar CC, en particular EENC)/CC subclínicas. (2) Facilita el dx (enlentecimiento generalizado de actividad de base en encefalopatías metabs, encefalitis viral; ondas trifásicas en encefalopatía hepática, uremia, sepsis; descargas epileptiformes periódicas lateralizadas/descargas periódicas lateralizadas en derivaciones temporales en encefalitis por virus del herpes simple; el EENC es común en UCI en presencia de ΔEM inexplicables; puede requerirse monitoreo durante > 24 h para su detección) (Jacobson S, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5(2):86-92).

Diagnóstico Del delirium

(Inouye SK, et al. Lancet 2014;383:911)

Factores predisponentes validadosDemencia Comorbilidad o gravedad de la enfermedadDisfunción cognitiva DepresiónAntec de delirium Antec de isquemia transitoria o EVCCompromiso funcional Consumo inapropiado de alcoholCompromiso visual Pac de edad avanzada (≥ 75 años)Compromiso auditivo

Factores precipitantes validadosFármacos (véase más adelante) InfecciónInmovilización física Traumatismo al ingresoUso de sonda vesical Cirugía (en particular, reparación de

aneurisma aórtico; torácica no cardiaca; neurocirugía)

Incremento de urea en suero o de índice BUN:Cr

Ingreso urgente

Anomalías del albúmina sérica ComaAnomalías de sodio, glucosa o potasio Acidosis metabólica

Fármacos que inducen con frecuencia estados de confusiónAnalgésicosAntiinflamatorios no

esteroides, opioides (en particular, meperidina)

Antibióticos, antiviralesAciclovir, aminoglucósidos,

anfotericina B, antipa-lúdicos, cefalosporinas, cicloserina, fluoroquinolo-nas, isoniazida, interferón, linezolid, macrólidos, ácido nalidíxico, penicilinas, rifam-picina, sulfonamidas

AntiepilépticosCarbamacepina, fenitoína,

valproato, vigabatrinaAntidepresivosMirtazapina, inhibidores

selectivos de la recaptura de serotonina, tricíclicos

CardiovascularesAntiarrítmicos, betabloquea-

dores, clonidina, digoxinaCorticoesteroides

GastrointestinalesAntieméticos, antiespasmódi-

cos, bloqueadores tipo 2 de histamina, loperamida

HerbolariaExtracto de Atropa belladonna,

beleño negro, mandrágora, estramonio, hierba de San Juan, valeriana

AnticolinérgicosAtropina, benztropina, difen-

hidramina, escopolamina, trihexifenidilo

Agonistas de la dopamina Metildopa, amantadina,

bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol, ropinirol

Hipoglucemiantes

Diuréticos

Hipnóticos, sedantesBarbitúricos, benzodiacepinas,

relajantes musculares, baclofeno, ciclobenzaprina

OtrosDisulfiram, donepezilo,

interleucina-2, litio y fenotiazinas

Una extensa lista de fárms vinculados con el delirium está disponible en la página electrónica de la American Geriatric Society (Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication use in Older Adults-2012).

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manejo Del delirium

(Barr J, et al. Crit Care Med 2013;41(1):278-280)Los estudios clínicos de tx del delirium se han concentrado ante todo en el uso de fárms antipsi-

cóticos o sedantes para disminuir la agitación y los s/s conductuales. Evidencia reciente sugiere que ambos pueden prolongar la duración del cuadro y la disfunción cognitiva asociada.

Estrategias principales: (1) evitar/eliminar los factores agravantes; (2) identificar y tratar las cau-sas; (3) rehabilitación cognitiva; (4) estrategias para disminuir/evitar fárms (sustituir por alternativas menos tóxicas); (5) mejoramiento del sueño (p. ej., melatonina); (6) reducción de dolor y estrés (incluida medicina complementaria y alternativa).Intervenciones profilácticas: ↓ frecuencia y duración, sin efecto comprobado sobre la gra-vedad: (1) protocolos de orientación, actividades de estimulación cognitiva, consuelo reiterado, contacto físico, orientación verbal por personas conocidas. (2) Modificación ambiental y auxiliares no farmacológicos para el insomnio. (3) Minimizar ruido ambiental, proveer iluminación apropiada (p. ej., ventanas). (4) Movilización temprana, minimización del uso de inmovilizadores. (5) Auxiliares visuales (p. ej., anteojos) y auxiliares auditivos cuando sea necesario. (6) Restitución temprana del vol en pacs deshidratados. (7) Protocolos para tx del dolor (disminuye intensidad/duración pero no incidencia del delirium). (8) Manejo de la incontinencia (presente en > 50% pacs con deli-rium). (9) Evitar de ser posible: cambios ambientales (p. ej., cambio de habitación), inmovilizadores físicos, estreñimiento, fárms anticolinérgicos, sondas urinarias y fecales.Delirium y dolor: relación compleja entre dolor y delirium: dolor mal controlado → agitación y confusión, pero uso de opioides → delirium. “Dolor en crescendo” puede representar una variedad de delirium. La meperidina en pacs de edad avanzada a menudo exacerba el delirium.Manejo conductual: en delirium hiperactivo (agitación, conducta combativa); riesgo de caídas, deambulación sin rumbo, arrancamiento de sondas y catéteres; puede requerirse inmovilización por medios físicos o químicos.• Inmovilización física: último recurso por: ↑ agitación, ↓ movilidad, desarrollo de úlceras

por presión, ↑ riesgo de broncoaspiración, prolongación del delirium. Alternativas: cuidador (de preferencia persona conocida).

• Inmovilización química (fárms psicotrópicos): dosis bajas de haloperidol pueden disminuir la intensidad y duración de los episodios. Los antipsicóticos atípicos más nove-dosos, con menos efectos colaterales extrapiramidales, tienen eficacia similar (quetiapina, risperidona, olanzapina).

• Benzodiacepinas (p. ej., lorazepam, 0.5-1.0 mg): inicio rápido (~ 5 min por vía IV), pero pueden ↑ confusión, agitación (“reacción paradójica”); lorazepam es un factor de riesgo independiente para delirium.

Manejo farmacológico del delirium (Nat Rev Neurol 2009;5:210)Dosis Efectos adversos Comentarios

Terapias profilácticasAntipsicóticosHaloperidol 0.5-1.0 mg

VO c/12 hSEP, ↑ QTc ECCA confirman ↓

gravedad y duración de s/s

Antipsicóticos atípicosRisperidonaOlanzapinaQuetiapina

0.5 mg c/12 h2.5-5 mg c/24 h12.5-25 mg c/12 h

SEP, ↑ QTc Eficacia similar al haloperidol. Puede ↑ mortalidad en pacs con demencia; evitar uso a largo plazo

Benzodiacepinas: sólo en delirium por abstinencia de EtOH y opioidesLorazepam 0.5-1 mg VO

c/4 h, en caso necesario

Excitación paradó-jica, depresión respiratoria, seda-ción, confusión

No se ha comprobado que mejore el delirium; efectos adversos limitan su uso

Inhibidores de la colinesterasaDonepezilo 5 mg c/24 h N/v, diarrea Reportes de caso; no

hay ECCA

Deli

rium

8-

92

(Continúa)

SAMPLE

TóxiCos 9-93

Tx si se considera necesario en caso de agitaciónAntipsicóticosHaloperidol 0.5-10 mg VO

(pacs jóvenes/saludables); 0.25-2.0 mg VO (pacs de edad avanzada y frágiles)

SEP, ↑ QTc Pudiera ↓ incidencia de delirium. Evitar vía IV de ser posible (acción corta). IM/IV, 2× potencia de VO [1 mg VO equivale a 0.5 mg IM/IV]

ECCA, estudios clínicos controlados aleatorizados; SEP, síndromes extrapiramidales; QTc, intervalo QT corregido.

Registrar ECG. Si QTc ≥ 450 ms, sopesar riesgos y beneficios de opciones terapéuticas dispo-nibles, y vigilar si se inicia con antipsicóticos. Verificar Ca, K y Mg en suero. Mantener K+ > 4 y Mg++ > 2 mEq/L. Normalizar Ca sérico. Evitar otros fárms que prolonguen el QTc.

Evolución/px (Nat Rev Neurol 2009;5:210): corto plazo: hospitalización prolongada, lesión, institucio-nalización. Largo plazo: recuperación completa; discapacidad cognitiva/funcional, muerte. No siempre es transitorio y reversible (puede durar > 12 meses, en particular con demencia subyacente; hasta en 2/3 partes persiste la dependencia tras 2 años). Mortalidad alta: 1 mes: 14%; 6 meses, 22% (2× más alta que sin delirium).

TÓXICOS Y DEFICIENCIAS VITAMÍNICASmanejo inicial y estrategia básica en la ingestión De tóxicos

• Medidas de soporte: vigilar vía aérea, respiración, circulación, SV. Establecer un acceso IV.• Evaluar la administración IV de tiamina, glucosa, naloxona para manejar los cambios del

estado mental alterado (ΔEM), en particular coma o CC.• El dx por lo regular es clínico (HC ± EF), seguido de confirmación por lab (suero/orina).• Identificar tóxicos/venenos potenciales con base en s/s (véase adelante) e HC: ¿qué?, ¿cuánto?,

¿cuándo?, ¿vía de ingestión (p. ej., oral, nasal, IV, rectal, etc.)? Conseguir los registros de recetas y los frascos para hacer un conteo de tabletas. Valorar uso de fárms de venta sin receta, ingestión concomitante, patrones locales de uso de sustancias y exposiciones laborales. Considerar intención/tendencias suicidas.

• Lab: electrolitos, BA, BUN, Cr, PFH, NH3, BHC, PTT, PT/índice normalizado internacional, PTox en suero/orina que incluya niveles de paracetamol y alcohol, brecha osmolar, lactato, CK, GA.

• Gabinete: ECG. TC/RMN de sospecharse traumatismo o existir complicaciones neurovascu-lares/focalización. EEG si se sospechan CC. Rx tórax si hay dificultad respiratoria (broncoas-piración, sx de insuficiencia respiratoria aguda). Estudios de imagen abdominales en caso de deglución de paquetes de drogas.

Hallazgos comunes en la exploración asociados con la ingestiónPatrón clínico TóxicoSedación: disfunción cognitiva, letargo, coma,

flacidez, bradicardia, hipotensión, apnea, habla farfullante, ataxia y hallazgos pupilares diversos

Miosis: opioides, barbitúricos, BZD y simpaticolíticos

Midriasis: EtOH, ADT, antihistamínicos y antipsicóticos

Otros: Cannabis, FAE y relajantes muscularesSx simpaticomimético: taquicardia, arritmias,

HTA, vasoconstricción, agitación, psicosis, CC, diaforesis e hipertermia, hiperreflexia y coma

Cocaína, anfetaminas, PCP, inhibidores de la monoaminooxidasa, simpaticomiméticos. Suspensión (abstinencia) de sedantes (véase antes)

Sx anticolinérgico: taquicardia, midriasis, xerostomía, constipación, retención urinaria, agitación, CC e hiperreflexia

Anticolinérgicos, ADT, antipsicóticos, antihista-mínicos y hongos

Sx colinérgico: bradicardia, diaforesis, diarrea, CC y miosis

Inhibidores de la acetilcolinesterasa, agentes nicotínicos/muscarínicos, organofosforados

• Consultar a los centros de control de intoxicaciones, en particular en relación con antídotos.• Deben aplicarse de forma selectiva técnicas adicionales de desintoxicación (temprana

< 1 h, o en casos graves): carbón activado (tan efectivo como el lavado gástrico, con menos contraindicaciones/complicaciones), alcalinización urinaria, hemodiálisis, quelación.

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