NEUROOFTALMOLOGÍA

Rotación Oftalmología

INICIO DE LA VÍA ÓPTICA

LESIONES QUIASMÁTICAS

Tumores hipofisiarios

Craneofaringiomas

LESIONES

RETROQUIASMÁTICAS

Tumores cerebrovasculares

Traumatismos

Enfermedades desmielinizantes

PUPILA

Varía en diferentes edades, de persona a persona y con estados emocionales, estados de

alerta, grados de acomodación y luz ambiental diferentes.

PUPILA•Diametro pupilar normal:

3 a 4 mm.

< en lactantes

> en infantes

< de modo progresivo con la edad.

Tamaño pupilar se relaciona con las

interacciones entre:

• Iris dilatador inervado por el

parasimpático

•El control supranuclear de los

lobulos frontal (estado de alerta) y

temporal (acomodación).

A. REFLEJO A LA

LUZ

C/ N. pretectal entrecruza neuronas hacia

NUCLEO DE EDINGER- WESTPHAL

Sinapsis

NUCLEO PRETECTAL

A traves del brazo del colículo superior

MESENCÉFALO

Se cruzan

QUIASMA

Dentro del nervio óptico

FIBRAS PUPILARES AFENTES

A. REFLEJO A LA

LUZ

Inervar

MUSCULO ESFINTER DEL IRIS

Pasan a través de

NERVIOS CILIARES CORTOS

Hacia

GANGLIO CILIAR

Salen por

III PAR

Vía eferente

FIBRAS PUPILARES EFENTES

DEFECTO PUPILAR

AFERENTE

REFLEJO DE

ACERCAMIENTO

Acomodación

Convergencia

Constricción

DISOCIACIÓN ENTRE LUZ

Y ACERCAMIENTO

Reflejo normal a la luz produce más miosis que la respuesta al

acercamiento: lo contrario -> Disociación pupilar entre luz y

acercamiento.

Causa: defecto pupilar aferente: porq se reduce el reflejo pupilar a

la luz en el ojo afectado pero la respuesta al acercamiento es normal.

Causas:

• Pupila tónica: disociación de la luz- acercamiento, retraso en la dilatación después del

estimulo de acercamiento, constricción segmentaria del iris y constriccion como respuesta

segmentaria debil.

Se debe al daño en el ganglio ciliar o los nervios ciliares cortos

• Tumores o infartos en el mesencéfalo

• Alcoholismo crónico

• Encefalitis

• Enfermedad degenerativa del SNC

PUPILA TÓNICA DE ADIE

Daño nervio ciliar(vía parasimp)

Recupera el reflj acomodacion ->Disociación L-A

Hipersensibilidad por denervación

Síndrome de Horner

Por una lesión de la vía simpática:

1. En su porción central

2. En su porción preganglional

3. En su porción posganglional

Resumen de los diferentes tipos de Síndrome de Horner

Localización de la lesión

Principales causas Alteración de la sudoración

Respuesta al colirio de hidroxianfetamina

1° Neurona SNC Infarto BulbarTumoresEsclerosis múltipleSiringomielobulbia

En todo el hemicuerpohomolateral a la lesión

SI

2° Neurona Preganglionar

Cuello y tórax

TumoresTraumatismos costilla cervical y vertebras cervicalesLesiones de región del seno cavernosoLesiones del pulmón apical

Solo en cara ipsilateral a la lesión

SI

Posganglionar Carótidainterna

Disección de la carótidaCefalea en racimos

Ninguna No

Clínica

Ptosis Miosis unilateral Ausencia de diaforesis en

cara y cuello homolateral. Sd. de Horner doloroso

aislado de inicio súbito, con antecedente de traumatismo reciente cervical : Descartar Disección aortica.

Sd. de Horner acompañado de dolor facial y si hay paralisis del V, VI, III, IV O II par: Descartar tumor en base de cráneo

Movimientos OcularesTipo Finalidad Ejemplos Origen

Rápidos Proyectar un objeto en la Fóvea

Movimientos voluntarios a una orden o bien guiados.Movimientos sacadicos reflejos a estímulos visuales o auditivos.Movimientos antisacadicosFijar un objeto del campo visual en movimientoFase rapida del nistagmo vestibular

Área frontal de la mirada

Corteza parietooccipital

Sistema vestibular

Lentos Mantener objeto en la fóvea

Perseguir un objeto en movimiento fijado en la fovea.Fase lenta del nistagmo optocinetico.Fase lenta del nistagmo vestibularConvergencia

Corteza parietal

Corteza parietooccipitalSistema vestibular

Vergencias

Pares Craneales

Parálisis del oculomotor

Afectan:

Músc. Recto medial

Músc. Recto inferior

Músc. Oblicuo inferior

Músc. Recto superior

HOMOLATERALES

AMBOS MÚSCULOS

Clínica

Ptosis palpebral Ojo ipsolateral es desviado

hacia afuera por el músc. Recto externo intacto y ligeramente deprimido por el músc. Oblicuo superior.

Ojo puede moverse solo en sentido lateral

Puede haber una sola pupila fija dilatada

Acomodación ausente Ptosis del párpado superior que

cure la pupila.

Ojo desviado hacia afuera y ligeramente deprimido

Parálisis del oculomotor

Causas más comunes en adultos:

Isquemia (microvascular): DM HTA Hiperlipidemia Vasculitis generalizada

Aneurisma intracraneal Trauma encefálico Tumores intracraneanos

Causas más comunes en niños:

Migraña oftalmoplejica

Meningitis

Post viral

Parálisis del Troclear (IV)

Parálisis Troclear congénita secundario a desarrollo anormal de la órbita. Infancia: Postura anormal de la cabeza. Niñez y vida adulta: esfuerzo ocular o diplopia debido a

reducción de la capacidad para superar la desviación ocular vertical.

Parálisis Troclear congénitaTraumática: sitio de salida de la parte dorsal de

tallo cerebral.Isquémica (microvascular)Secundaria a operación en a fosa posterior.

Clínica

Produce una desviación hacia arriba.

Adquirida: Diplopía torsional Congénita: Ausencia de síntomas

torsionales Inclinación hacia el lado contrario,

aliviar la diplopia y la cabeza inclinada.

Antecedente de postura anormal durante la infancia

Parálisis bilateral traumática: Cabeza inclinada hacia abajo.

QX.

Parálisis del Abductor externo (VI)

El núcleo abductor externo (neuronas motoras)→recto lateral ipsolateral

Cuerpos celulares de las interneuronas (neuronas motoras) → recto medial contralateral.

Lesión dentro del núcleo: Parálisis ipsolateral(mirada horizontal).

Lesión de la formación reticular pontinaparamediana: preservan los movimientos vestibulares.

Clínica

Parálisis más frecuente de un músc. Simple extraocular.

La abducción del ojo se reduce o esta ausente, hay esotropía en la primera posición que aumenta con la mirada hacia el lado afectado.

– Isquemia: arterioesclerosis, DM, HTA, migraña

– Incremento de presión intracraneal, traumatismo, meningitis, desmielinización, fistula arteriovenosade la duramadre y punción lumbar.

Causas

Sindromes que afectan a los pares craneales III, IV, VI

A. Síndrome de fisura orbitaria Superior: Todos los nervios oculomotores pasan a través de la fisura

orbitaria superior.

Se asocia a traumatismos o tumor que invada la fisura.

B. Síndrome de vértice orbitario Similar ala anterior con adición de signos del nervio óptico

y proptosis mayor

Causas: Traumatismo, tumor o inflamación

C. Oftalmoplejía completa (súbita) Se debe a enfermedad vascular del tallo cerebral,

encefalopatía de wernicke, apoplejía hipofisaria, crisis miasténica, etc

Parálisis de los nervios oculomotores

Músculo Parético

Nervio

Tipo de movimiento afectado

Estrabismo Diplopía Máxima Otros datos

Recto Externo

Recto InternoOblicuo Menor

Recto superiorRecto inferiorOblicuo Mayor

VI Par

III ParIII Par

III ParIII ParIV Par

Horizontal

HorizontalVerticalExtorsionVerticalVerticalVerticalIntorsion

Convergente (+++)

Divergente (+++)Abajo y adentro

Abajo y afueraAbajo y afueraArriba y adentro

Divergencia (mirada lejana)Convergencia (mirada lejana)Elevación-abduccion

Elevación-abduccionDepresión –abducciónDepresión-abducción

-

Ptosis

Midriasis (idem)(Idem)-

Diferencias semiológicas entre las paresias oculomotoras por lesiones nucleares o troncularesPar oculomotor Lesión Nuclear Lesión Troncular

III Par Paresia oculomotora del ojo homolateraly del recto superior y del elevador del parpado contralateral (inervación cruzada)

Paresia oculomotora del ojo homolateral (incluida la pupila)

IV Par Paresia del oblicuo mayor contralateral(inervación cruzada)

Paresia del oblicuo mayor contralateral

VI Par Paresia de todos los movimientos de la mirada horizontal (envía fibras al recto interno contralateral)

Paresia solo del recto externo homolateral

Parálisis Facial

El V Par inerva musculosde la cara, gl. Lacrimales, M. estapedio y sensibilidad del conducto auditivo externo.

Lesión:

Supranuclear: paralisis facial nuclear inferior contralateral

Infranuclear: paralisis facial total homolateral(idiopatica o de Bell) posee signo de Bell: intentar cerrar el ojo y no poder, además el mismo se dirige hacia arriba y adentro.

Causas

A la salida de protuberancia: Tumor: paresia homolateral, hiperacusia o hipoacusia, disminución del gusto, lagrimas y secreción salivar. Hipoestesia auditivo externo.

Ganglio geniculado: herpes zoster,

Agujero estilomastoideo: paresia facial homolateral

GRACIAS