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*Este trabajo es parte de la tesis de Maestría denominada Las políticas sociales y la cobertura de los servicios de salud enla periferia metropolitana de la Ciudad de México. Esta investigación se desarrolló dentro del marco del proyecto"La expansión metropolitana de las Mega-ciudades. La Ciudad de México y la transformación de su periferiaregional", bajo la coordinación del Dr. Adrián Guillermo Aguilar, en el Instituto de Geografía de la UNAM.**Instituto de Geografía, UNAM, Circuito Exterior, Cd. Universitaria, 04510, Coyoacán, México, D. F.E-mail: [email protected]

Niveles de cobertura y accesibilidad de la infraestructurade los servicios de salud en la periferia metropolitana

de la Ciudad de México*Flor López** Recibido: 25 de junio de 2003

Adrián Guil lermo Aguilar** Aceptado en versión final: 21 de mayo de 2004

Resumen. El objetivo de este artículo es analizar, por un lado, la distribución de los servicios de salud pública quecada institución de seguridad social ofrece en los municipios periféricos metropolitanos de la Ciudad de México y, porotro lado, dar algunas razones del porqué de dicha distribución. El análisis trata de demostrar la carencia territorialque existe en la construcción de la política social y en particular, en el sector salud.

El rango espacial, cobertura y accesibilidad de los servicios de salud en la parte oriente del Estado de México ha sidocalculado a partir de variables como número de doctores, enfermeras, consultorios y camas de hospital, que ofrecenlas diferentes instituciones públicas, particularmente del IMSS, ISSSTE e ISSEMYM. Los resultados tienden ademostrar que hay una desigual distribución de los recursos de salud, tanto humanos como materiales, al igual queun desorden territorial en dicha distribución, ya que existe alta concentración en zonas urbanas. El análisis demuestracomo el espacio juega un papel fundamental como estructurador en la aplicación de políticas de salud además, de quees un factor clave en la planificación de los mismos.

Palabras clave: Servicios de salud, cobertura, accesibilidad, periferia metropolitana, Ciudad de México, política social.

Coverage and accessibility levels of health servicesin the metropolitan periphery of Mexico City

Abstract. The aim of this study is two fold: first, to analyze the spatial distribution of health services that differentpublic institutions offer in the metropolitan peripheral municipalities of Mexico City; and second, give some reasonsthat explain that distribution. The analysis tries to demonstrate a lack of territorial approach in the construction of thesocial policy in the particular case of the health sector.

Investigaciones Geográficas, Boletín del Instituto de Geografía, UNAMISSN 0188-4611, Núm. 54, 2004, pp. 185-209

Flor López y Adrián Guillermo Aguilar

The spatial range of health service, coverage and accessibility in the eastern part of the State of Mexico was calculatethrough variables much as number of doctors, nurses, beds and medical center, that the different public institutionparticularly IMSS, ISSSTE and ISSEMYM, offer. Results tend to show an unequal distribution of health resourceseither human or material, as well as a territorial disorden in their distribution with a high concentration in urbanareas. Thus, analysis shows that space plays a fundamental role as a structuring factor in the application of healthpolicies and in the planning of such services.

Key words: Health services, coverage, accessibility, metropolitan periphery, Mexico City, social policy.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo tiene por objetivo analizar, entérminos de cobertura y accesibilidad, la dis-tribución de los servicios de salud en la peri-feria1 metropolitana de la Ciudad de México.Como parte de esta tarea, se trata de desta-car, en forma particular, la deficiente ylimitada capacidad de respuesta que hantenido las políticas sociales urbanas en elsentido de atender la desigualdad e inequi-dad que presenta el patrón de distribuciónespacial de la infraestructura de los serviciosde salud. Cabe resaltar que, en el contexto delas políticas sociales, la distribución de losservicios de salud tiene un contenido esencialpara el mejoramiento de los niveles de vidade la población, ya que se manejan términoscomo búsqueda de igualdad y equidad; sinembargo, una de las carencias en la agendade las políticas sociales, particularmente delas de salud, es el tratamiento territorial, y esa través de esta carencia que se puede iden-tificar una desigualdad en cuanto a la dota-ción y disponibilidad espacial de los servi-cios de salud.

Uno de los rubros que refleja muy bien ladesigualdad social es el sector salud, que ma-nifiesta una clara carencia de recursos. Tantoen la ciudad central como en su periferia, laconcentración de equipamiento e infraestruc-tura médica en ciertas áreas favorecidas, seha convertido en un problema en ascenso, yaque los más altos niveles se registran en

aquellas delegaciones y municipios que tie-nen los índices de bienestar más altos. Es de-cir, los esquemas de distribución de la infra-estructura social, son una muestra de las di-ferencias sociales.

Desde la perspectiva de investigación enel ámbito de la Geografía, es relevante elestudio que se da entre la articulación depolíticas sociales y de salud con el espacio, locual da como resultado un análisis espacialintegral. Por un lado, se conocen las impli-caciones -positivas o negativas- territorialesy sociales de la aplicación de la política socialy, por otro, se indaga el patrón de distribu-ción de los servicios de salud. Estos camposde estudio se han tratado de manera separa-da y aislada, a pesar de que su interconexiónes muy estrecha; la ejecución de políticassociales específicamente en materia de salud,implica un factor estructurador del espacio y,en forma recíproca, el espacio desempeña unpapel esencial en la construcción de políticassociales y de planeación. Dicha articulaciónes fundamental, primero, porque aporta uncampo más de análisis espacial y, segundo,porque a partir de esta visión integradora, sepuede lograr la disminución de desequili-brios socio-territoriales.

SERVICIOS DE SALUD, COBERTURA YACCESIBILIDAD

En el ámbito de la Geografía médica hansurgido diversas líneas de investigación que

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Niveles de cobertura y accesibilidad de la infraestructura de los servicios de salud en la periferia metropolitana...

implican una mayor focalización y especiali-zación del ámbito de estudio, lo que Rosen-berg (1998:211) denomina las "nuevas geo-grafías". Generalmente, se utiliza a la Geo-grafía médica como sinónimo de la Geografíade la salud, no obstante, tienen distintasperspectivas. La Geografía médica se refiereconcretamente al patrón de distribución delas enfermedades que, por lo regular, tienenque ver directamente con el factor locacional(por ejemplo, calidad del aire, agua, condi-ciones sanitarias en la vivienda, etc.), esdecir, está más relacionada con el medioambiente (Olivera, 1993:10; Rosenberg,1998:211). En cambio, la Geografía de la saludtiene un nivel de estudio mucho más amplio,ya que su contexto se relaciona con otrosfactores sociales; ante otros aspectos se re-fiere al estudio de la distribución de losservicios de salud (Rosenberg, 1998:212) locual está estrechamente relacionado con lascondiciones socioeconómicas de la población,es por lo anterior que la Geografía de lasalud tiene un campo de estudio más amplio.Esta relación es importante, por un lado, por-que está relacionada con el patrón de distri-bución de los espacios de salud y, por otro,porque intervienen dos factores territorialesimportantes como es la cobertura y la accesi-bilidad.

Existen dos suposiciones con respectoa los dos últimos factores mencionados(Rosenberg y Hanlon, 1996: 975). La primerasuposición con respecto a la accesibilidad serefiere a que la población emplea más losservicios de salud por su cercanía; y la se-gunda suposición se refiere a la cobertura, lapoblación utiliza más y tiene mayor acceso alos servicios de salud porque cuenta convarias unidades médicas en un mismo espa-cio a nivel local. Sin embargo, desde el punto

de vista metodológico, estas dos suposi-ciones se reducen al término "utilización", esdecir, tanto el grado de cobertura como elgrado de accesibilidad, no pueden medirsesólo a partir del grado de utilización, puespara que exista la utilización se debe recurriral conocimiento de las condiciones sociales yeconómicas de la población, así como lalejanía o cercanía de los servicios de salud, aligual que la relación de correspondenciaentre el tamaño de la población, y el tamañoy número de las unidades médicas e infra-estructura de los servicios de salud.

En el contenido de las políticas de salud,la cobertura y la accesibilidad son dos fac-tores territoriales importantes; la coberturade los servicios de salud se entiende comoel grado de influencia y la capacidad de res-puesta social y territorial que tienen losservicios de salud según su distribución(Garrocho, 1995; Nájera, 1996; Laurell, 1996);la accesibilidad se refiere al grado de dispo-nibilidad espacial que contienen los serviciosde salud (Phillips, 1990; Chias et al., 2001).Desde la perspectiva geográfica y, desde elpunto de vista propositivo, en cuanto a laaccesibilidad y la cobertura no son los únicosfactores que no permiten la mejor o menorutilización de los servicios médicos, sinembargo, son dos respuestas complemen-tarias para la concepción espacial que setienen en los planteamientos de políticas so-ciales y, por ende, de la planeación.

Cabe señalar que, dentro de los criteriosnormativos para la localización de infraes-tructura en salud, no se toman en cuenta lasvías ni el tipo de transporte, por lo que sonfactores que se adicionan a la problemáticade baja accesibilidad a los servicios de salud.La facilidad o el grado de obstaculizacióncon que la población puede acceder a ellos

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implica directamente la distancia por reco-rrer, aunado al grado de gravedad o el tipode enfermedad del usuario, así como al costopor recorrido y al nivel socioeconómico.

Es probable que en las políticas de planea-ción los recursos están distribuidos según lasnecesidades de la población, éstas se refierena diversos motivos: el perfil epidemiológicode la población (enfermedades más comu-nes); envejecimiento de la población; distan-cia (proximidad-costo-benefido) y por el nú-mero de habitantes, entre los principales.Además, existe una evidencia teórica tradi-cional como lo es la "Teoría de los LugaresCentrales" desarrollada por Christaller, en lacual se explica la localización de los asen-tamientos a través de los bienes y servicioscon los cuales se identifica el área de influen-cia de un lugar central que, de acuerdo con elgrado de especialización será mayor o menorsu área de influencia (Christaller, citado porVergara, 2000:7).

Si esta teoría se traslada a la distribuciónde las unidades médicas, mayor será su uti-lización (de acuerdo con la teoría será suconsumo), esto ocurre si un servicio médicoes considerado como un bien y un servicio deuso cotidiano, entonces su localización serátratada lo más cercano posible a un lugarcentral (rentable). Por un lado, esta teoría esaplicable para los servicios de salud privada;por otro, no se trata de que los servicios desalud sean altamente de consumo o utiliza-ción; el grado de utilización no quiere decirnecesariamente que sea eficaz o eficiente elservicio, pero sí accesible y de amplia cober-tura.

Un siguiente aspecto, es que no se busqueen los servicios de salud capitalizar la inver-sión estatal, sino buscar una alternativa polí-tica y, por ende, espacial para el bienestar de

la sociedad y, finalmente, una aportaciónteórica positiva, es decir, planear la distribu-ción de los servicios de salud esquemáti-camente a partir de las retículas hexagona-les, en las que se demuestra la coberturaterritorial, para el caso de los servicios médi-cos, se cubriría a la población dispersa o queesté asentada en las periferias.

No obstante, esta teoría no aplica del todopara la distribución de la infraestructura delos servicios de salud, ya que, por un lado,no se trata de que la funcionalidad de uncentro sea el de proveer bienes y servicios,sino de un derecho y de una necesidad porparte de la población; por otro lado, no setrata de abaratar los bienes y servicios poracortar distancias, sino de disminuir y preve-nir enfermedades; también se trata de acer-car a aquellas zonas periféricas infraestruc-tura hospitalaria que le permita mejorar sucalidad de vida a partir de un bienestar desalud y no solamente contar con consultoriosbásicos de atención limitada. En este sentido,es necesario resaltar que si se aplica dichateoría para los servicios de salud es, en parte,para contribuir a la continua tendencia decentralización de la atención médica, dondetampoco se cumple la funcionalidad.

Si acaso, esta teoría tendría lugar en cuan-to a hospitales de especialización se refiere,los que deben tener un área de influencia re-gional, más no relativamente de atencióninmediata.

El significado y la definición de cobertura

En servicios de salud pública se hace hin-capié en la cobertura tanto local como re-gional. A ésta se le define como el grado dedisponibilidad que tiene un servicio médicoa través de instituciones de salud, y tambiénse refiere a la proporción entre el número de



habitantes y recursos humanos como perso-nal médico, enfermeras y paramédicos, asícomo los recursos materiales, desde hospita-les especializados, clínicas o consultorioshasta camas por hospital (Rodríguez, 1992;Garrocho, 1995; Nájera 1996; Laurell y Ruiz,1996).

A la cobertura se le identifica, exclusiva-mente con la población potencial,2 y con elgrado de utilización que tiene la poblaciónde los servicios de salud.3 Pero uno de losprincipales problemas que han sesgado laplaneación de los servicios de salud es sudistribución, ya que se tienden a concentrarlos servicios de atención médica en zonas ur-banas; entonces, se tiene que la cobertura enel nivel espacial es teórica, esto es lo queLaurell y Ruiz (1996) desarrollaron como co-bertura hipotética, porque únicamente se ba-só en la cobertura de los recursos humanos ymateriales que le corresponden a cada habi-tante.

Es necesario mencionar que la coberturano está necesariamente en función del núme-ro total de habitantes de cada municipio, sinode la población usuaria y derechohabiente, locual es un criterio determinante para lasinstituciones que ofrecen servicios de saludcomo el Instituto Mexicano del Seguro Social(IMSS), Instituto de Seguridad Social deSalud para los Trabajadores del Estado(ISSSTE), y el Instituto de Salud del Estadode México y Municipios (ISEMYM). Tambiéndebe considerarse el perfil epidemiológico dela salud, sin embargo, existe la imposibilidadde cubrir con infraestructura cada enferme-dad de cada población, además de que elperfil epidemiológico está en constante cam-bio. Es decir, se alcanzará un nivel máximode cobertura, siempre y cuando existan lossuficientes recursos, tanto humanos como

materiales, que correspondan a una cober-tura satisfactoria y total para cada habitante,en combinación con la existencia de una basepolítica de salud enfocada a definir la justiciadistributiva de los bienes de salud, equidad,igualdad, suficiencia, efectividad, eficiencia,disponibilidad y accesibilidad.

Los factores de la accesibilidad

Los factores que influyen en la utilización yacceso a los servicios de salud se puedenintegrar en cinco grupos: económicos (nive-les de ingresos), sociodemográficos (sexo yedad), geográficos (distancia física y relieve),socioculturales (educación), y organizaciona-les (administración y gestión de los servi-cios); por lo tanto, se puede entender que laconcepción de accesibilidad se ubica en uncontexto integral, es decir, lo territorial (acce-sibilidad física) y lo social (todos aquellosindicadores socioeconómicos; Phillips, 1990),lo anterior, sugiere una tipología de accesi-bilidad integral en la cual convergen diver-sos factores (Cuadro 1).

El interés del estudio que aquí se presentase enfocó a los factores geográficos, es decir,dónde están concentradas las unidades queofrecen servicios de salud y dónde no existealgún tipo de infraestructura médica. Lo an-terior es importante, ya que dentro del con-texto de las políticas de salud, el concepto deaccesibilidad se convierte en una estrategiafundamental para identificar y resolver lasnecesidades de salud de la población. Dichasestrategias tienen la finalidad de aproximar yarticular los espacios de salud a los espaciosde la población.

Los criterios de localización de las unida-des médicas están en función de la distanciay el tiempo (Cuadro 2), y no en función deltamaño de la población usuaria de cada



Cuadro 1. Tipología de accesibilidad integral

Fuente: elaborado a partir de Phillips, 1990; Nájera, 1996; Chias, 2001.

institución; este criterio de localización es unfactor más que limita la accesibilidad, esdecir, es un factor de obstaculización o bien deno-accesibilidad.

Lo anterior, significa que no toda la pobla-ción es derechohabiente; no toda la poblaciónderechohabiente es usuaria, y no toda lapoblación usuaria está incluida dentro de loscriterios de radio de servicio médico a partirde la localización de la unidad médica.

De aquí se deriva otro factor de no-accesibilidad y es que, a partir de que existeun sistema normativo de equipamiento, seinicia el planteamiento de las políticas desalud, las cuales están dirigidas a favorecertanto la concentración como la demarcaciónde los radios de servicio médico, lo que pro-voca un tercer factor de obstaculización paraacceder a los servicios de salud se identificaen el planteamiento y en las causas y efectos.Una de las primicias esenciales de laspolíticas sociales es el bienestar social, el cualse logra con la atención a las necesidadesbásicas de la población, como la salud; paralograr dicha satisfacción, la proximidad esuno de los aspectos por atender para mejorarel acceso a los servicios de salud, sin embar-

go, esto significa un grave problema puespuede detonar los niveles de uso al sumi-nistrar altos niveles de cobertura; puedeinducir mayor flujo de usuarios y, comoconsecuencia negativa, la oferta es rebasadapor la demanda; este factor puede ser desaturación de los servicios de salud. Tambiéncabe la posibilidad de que haya un numeromayor de recursos humanos y materiales quesuperen al volumen de población que debecubrirse, lo cual sería aún más contradictorio.

En relación con lo anterior, la poblaciónusuaria registrada por cada institución estáutilizando los recursos que se ofrecen, noobstante, la utilización de los servicios no esun indicador de que se ha logrado la cober-tura y, por ende, no garantiza el acceso.

La zona de estudio y la variables selec-cionadas utilizadas seleccionadas estuvieronconstituidas por 52 municipios que pertene-cen a la zona oriente del Estado de Méxicoy a la zona metropolitana de la Ciudad deMéxico (entre municipios conurbados y peri-féricos).

Primero, se abordó el nivel regional o porjurisdicciones, en segundo lugar el nivel mu-nicipal, y tercero, el nivel localidad (en este


• Factores físicos y territoriales, distancia y tiempo.

• Factores socioeconómicos: costo, transporte, medicamento, traslado y movilidad.

• Factores administrativos: organización de los servicios de salud.

• Factores geográficos: distribución de las unidades médicas y poximidad. Equidad,igualdad locacional.

Niveles de cobertura y accesibilidad de la infraestructura de los servicios de salud en la periferia metropolitana..

Cuadro 2. Criterios de localización de las unidades médicas

Institución

ISSEMYM

IMSS

ISSSTE

Tipo de Unidad

Centro de Salud Rural

Hospital General

Unidad de MedicinaFamiliar

Hospital General

Unidad de MedicinaFamiliarClínica de Medicina Familiar

Hospital General

Distancia (km)

5 a 15

60

15

30 a 200De 7 a 15

30

60

Tiempo

60 minutos

2 horas

20 minutos

30 min a 5 horas

30 a 60 minutos

30 minutos2 horas

Fuente: SEDESOL (2000), Sistema Normativo de Equipamiento Urbano.

nivel sólo para el ISSEMYM), para demostrarla concentración y polarización de los servi-cios de salud prestados por las tres institu-ciones de prestación médica que existen enel Estado de México como es el IMSS, elISSSTE y el ISEMYM.

Para el análisis de la cobertura de los ser-vicios de salud se aplicó la técnica estadísticadel valor índice medio (Torres y Delgadillo,1990), el cual uniformiza la información yel comportamiento de la disponibilidad en elnivel municipal; así, se puede diferenciar me-jor el nivel de cobertura estableciendo rangos(alta, media o baja). En el caso de la periferiametropolitana de la Ciudad de México, es deun alto contraste la dotación y disponibilidadde la prestación de los servicios médicos, portanto, el método de valor índice medio esuna forma de medir los desequilibrios espa-ciales con respecto a este rubro.

La Dirección de Regulación Sanitaria através del Departamento de Servicios e Insu-mos para la Salud, de la Secretaría de Saluddel Estado de México, cuenta con una regio-

nalización de regulación sanitaria. La regio-nalización comprende 18 jurisdicciones, delas cuales se ocuparon seis para este estudio:Zumpango, Teotihuacan, Cuautitlán, Texco-co, Nezahualcóyotl, Chalco; y algunos muni-cipios que pertenecen a otras jurisdicciones,pero que se abstrajeron de otras jurisdic-ciones para complementar el área de estudio.ya que son municipios que se ubican en lazona metropolitana, como son Tlalnepantla,Naucalpan, Atizapán de Zaragoza, Huixqui-lucan y Coacalco. Municipios y jurisdiccio-nes que están utilizados por el ISSEMYM.Para medir la cobertura, o bien, la disponi-bilidad tanto de los recursos humanoscomo de los recursos materiales que ofrece elISSEMYM, se tomaron las siguientes varia-bles que se presentan en el Cuadro 3.

Para este estudio se obtuvo un promediode todas las jurisdicciones para cada varia-ble, con el fin de medir la cobertura por cada1 000 habitantes, es decir, se obtuvo un índicede cobertura donde se tomó en cuenta lapoblación usuaria reportada por ISSEMYM



Cuadro 3. Variables para medir los niveles de cobertura

Fuente: Secretaría de Insumos para la salud ISSEMYM, ISSSTE e IMSS.

por jurisdicción, municipio y localidad, estoes, el total de cada variable entre la poblaciónusuaria (INEGI, 2000) multiplicada por 1 000.

Los que resultaron mayores a la media, seles considerara cobertura alta, los que seancercanos, se considerarán que están dentrodel promedio de cobertura ideal y los queestán por debajo, son los municipios y juris-dicciones que manejan una baja disponi-bilidad de recursos y, los de carencia extre-ma, son los que se encuentran muy por de-bajo de los parámetros regulares.

Para la elaboración de los mapas, seutilizaron diversas fuentes de información: lasuministrada por el IMSS que fue a nivelmunicipal, así como por la que dispuso elISSSTE. Para el ISSEMYM la información su-ministrada fue a nivel localidad. La metodo-logía utilizada se basó en propuestas simi-

lares para medir la cobertura, y se tomaronen cuenta variables que fueron agrupadaspor Laurell y Ruiz (1996:69).4

MEDICIÓN DE COBERTURA DE LOSRECURSOS HUMANOS Y MATERIALESPOR ESCALA TERRITORIAL

En este apartado se abordarán tres escalasdiferentes de análisis espacial; desde estastres escalas se conoce de una manera más de-mostrativa las tendencias de concentraciónde cada institución analizada. El primer nivelfue un análisis regional,5 el cual sólo se pudorealizar con base en datos suministrados porel ISSEMYM, aquí se pudo observar que laregión de Teotihuacan superó el promedioregional en cuanto a cobertura de recursoshumanos y materiales. En el nivel local la


RECURSOS MATERIALES:

1. Consultorios en existencia2. Camas censables.3. Camas no censables.

RECURSOS HUMANOS

4. Médico familiar.5. Pediatra.6. Ginecólogo-Obstetra.7. Cirujano.8. Internista.9. Odontólogo.10. Enfermeras:

GeneralEspecialistaPasante


tendencia del ISSEMYM fue el concentrar susservicios en las cabeceras municipales, en lacual se puede verificar que dicha institucióntomó el criterio de concentrar sus unidadesmédicas en las áreas urbanas.

Con respecto al IMSS y al ISSSTE, sólo seobtuvo información a nivel municipal, aquílos más favorecidos fueron Nezahualcóyotl,Texcoco y Ecatepec. Con lo anterior, se pue-de decir que la tendencia de las dos institu-ciones, fue el concentrar sus servicios en losmunicipios físicamente contiguos a la Ciu-dad de México, y en los cuales se concentrael mayor volumen de población del Valle deCuautitlán-Texcoco.

Nivel Regional. En el nivel regional o porjurisdicción existe inequidad en cuanto al su-ministro de recursos humanos y materiales.Primero, se tiene que la jurisdicción de Teo-tihuacan cuenta con una sobrecobertura, yaque rebasa el promedio global regional, aligual que el estatal de cobertura por cada1 000 habitantes tanto para recursos huma-nos como para materiales, es decir, presentaun índice de cobertura de 3.64%o.6 En con-traste, las jurisdicciones que presentaron unasubcobertura fueron Nezahualcóyotl, Cuauti-tlán y Texcoco, ya que presentaron una dife-rencia inferior pero muy cercana al promedioglobal.6 En cambio, la jurisdicción de Zum-pango podría decirse que cuenta con unacobertura regular, ya que fue ligeramentesuperior al promedio en cuanto a consulto-rios en existencia. En cuanto a camas censa-bles, todas las jurisdicciones presentaron uníndice de cobertura muy inferior del totalregional, esto es, menos de 5.00 % en prome-dio, cuando el total es arriba de 60%.Segundo, hay jurisdicciones que en su inte-rior presentan desigualdades con respecto alas variables descritas, es decir, que reportan

niveles de cobertura alta en recursos mate-riales, pero niveles de cobertura baja en re-cursos humanos, lo que significa que existeuna heterogeneidad muy marcada en el su-ministro de equipamiento de servicios desalud (Cuadros 4a y b).

Con referencia a los médicos en general,Chalco, Nezahualcóyotl y Zumpango, pre-sentaron índices de cobertura cercanos alglobal que fue de 1.11%.

Aunado a lo anterior, con respecto a losrecursos humanos, por el tipo de especiali-dad médica, se tiene que: el índice de cober-tura alta se refleja en los médicos generales ofamiliares; la cobertura media en los médicosespecialistas en odontología; y la coberturabaja en los ginecólogos, pediatras, cirujanose internistas. Con referencia a las enfermeras,éstas presentan un índice de cobertura mayoren enfermeras generales, en primer lugar y,en segundo lugar, enfermeras auxiliares, esdecir, de jerarquía menor, a excepción deChalco y Cuautitlán que, en segundo lugar,presentan mayor cobertura en enfermeraspasantes, de "mejor calidad".

Nivel Municipal. El comportamiento delíndice de cobertura a escala municipal,muestra una mayor aproximación de la desi-gualdad en los recursos de los serviciosde salud. Se tiene que los municipios deAcolman y Tlalmanalco, registraron los índi-ces de cobertura más altos, tanto para re-cursos humanos como materiales; mientrasque Tultitlán y Tultepec son los municipiosque reportaron los más bajos índices de co-bertura. El 64.70% de los municipios regis-traron un índice de cobertura regular. Encambio, en los municipios de Acolman yTlalmanalco, que aunque sólo representan el3.92% con un nivel muy superior, constatanque tienen una notable sobrecobertura, ya



Cuadro 4a. Equipamiento sanitario del ISSEMYM por jurisdicción (recursos materiales)

Municipio

Zumpango

Teotihuacan

Texcoco

Nezahualcóyotl

Chalco

Cuautitlán

Total global P/

Total municipal

Consultorios enexistencia

10.28

19.69

5.94

3.78

9.86

3.04

8.76

11.87

Camas censables

2.23

376.07

0.20

1.80

4.31

4.91

64.92

56.27

Camas nocensables

27.11

23.57

15.15

0.85

20.86

5.13

15.44

22.79

Cuadro 4b. Equipamiento sanitario del ISSEMYM por jurisdicción (médicosMunicipio

Zumpango

Teotihuacan

Texcoco

NezahualcóyotlChalco

Cuautitlán

Total global P/

Total municipal

Médico general ofamiliar

2.03

13.72

0.91

1.93

2.41

1.46

3.74

4.32

Pediatra

0.32

0.95

0.02

0.28

0.32

0.31

0.37

0.50

Gineco-Obstetra

0.41

1.84

0.03

0.24

0.32

0.27

0.52

0.63

Cirujano

0.19

1.18

0.02

0.17

0.31

0.34

0.37

0.50

generales y especialistas)Internista

0.10

1.75

0.01

0.15

0.01

0.41

0.40

0.42

Odontólogo

1.37

2.42

0.92

1.27

1.10

0.29

1.23

1.52

que se logra, hipotéticamente, una coberturaeficiente y suficiente, lo que demuestra unamejor distribución de los servicios; aunqueno registra una disponibilidad de enfermerastan alta como lo reportaron los médicos y es-pecialistas, además de que las calificacionesde enfermeras generales fueron regulares. Adiferencia de lo que ocurre con los muni-cipios de Tultitlán y Tultepec, que junto conChimalhuacán, Chiconcuac y Ozumba, sonmunicipios con una baja cobertura de seguri-dad social, se observan graves carencias derecursos, sobre todo materiales (en existenciade consultorios y camas censables; Figura 1).

Nivel local. La tercera escala de análisis es-

pacial propone un análisis más fino, pormedio del cual se puede identificar, de unamanera más precisa y específica, la desigualdistribución de los recursos.

La relación que existe entre cobertura ytamaño de localidad, se refiere a dos supo-siciones: primera, por lo general la poblaciónque cuenta con el mayor volumen tiende aestar mejor cubierta y con la mejor infra-estructura, por lo regular esta suposición seobserva en las cabeceras municipales; ysegunda, las localidades que contienen po-blaciones pequeñas tienen servicios de me-nor categoría y una menor cobertura.

En el nivel local se tiene que, general-


Cuadro 4b. Equipamiento sanitario del ISSEMYM por jurisdicción (médicos generales y especialistas)


Figura 1. Niveles de cobertura del ISSEMYM por municipio.

mente, la mayor disponibilidad de recursosse localiza en las cabeceras municipales ydonde se ubican hospitales generales,8 hospi-tales que, por lo regular, se localizan en loca-lidades con población de 10 000 a 100 000habitantes, con una población de responsabi-lidad de 20 000 a 180 000 habitantes. Deacuerdo con la regionalización operativa ycon las características de las unidades exis-tentes, la tipología para hospitales se definióen 30, 60, 90, 120 y 180 camas censables parahospitalización (Sistemas Normativo deEquipamiento Urbano, tomo II, Salud y Asis-tencia Social, SEDESOL).

De las 281 localidades que conforman lazona oriente del Estado de México, sólo el4.27% se ubica en el nivel muy superior dedotación de recursos humanos y materiales,en cabeceras municipales que cuentan con elmayor número de habitantes en localidadesurbanas como es Texcoco, Nezahualcóyotl,Chalco, Chimalhuacán, Cuautitlán y Atiza-pan de Zaragoza. El 1.06% de las localidadesse ubica en el nivel superior y son sólo tres;dos en la localidad de Tepexpan y un hospi-tal general en la localidad de San Jerónimo.El 17.08% (48 localidades) se encuentranen el nivel regular, en ellas se ubican hospi-



tales generales, de especialidades, unidadesmédico-familiares y centros de salud, sin em-bargo, la disponibilidad de recursos médicosque éstas presentan, son insuficientes; es de-cir, muestran una subcobertura. El resto delas localidades se ubica en el nivel inferiorde cobertura, es decir, 37.01%; el nivel muyinferior muestra el 22.06%, esto es, la mayo-ría de las localidades cuentan con una cober-tura escasa de recursos humanos y materia-les; mientras que, en el nivel que se denomi-nó de carencia extrema fue de 18.50%, y pre-senta una cobertura casi nula, esto es, en laslocalidades que quedaron fuera de los nive-les, o sea, que presentaron valores de 0 a 1,ya sea que fueron localidades que se calcula-ron aisladamente porque sólo una unidadlocal representa la unidad médica para todoun municipio, o bien sólo presentaron valorde uno dentro del conjunto de localidades,así como localidades que presentaron valoresen menos de las doce variables que se con-templaron (Figura 2).

En estas tres escalas de análisis espacial sepuede hacer una diferenciación importante: aescala regional, el índice de cobertura expre-sa un nivel equitativo de los servicios de sa-lud, en cambio, en el nivel municipal se apre-cia una clara concentración de infraestructu-ra hospitalaria en municipios inmediatos a laCiudad de México, y una dotación bastantedispersa en los municipios más alejados(periféricos); es decir, la distribución es des-igual tal como se expresa, a grandes rasgos,en el nivel regional. Mientras que, en el nivellocal, el sistema de salud que ofrece el ISSE-MYM demuestra una polarización muy mar-cada en las localidades que representan lascabeceras municipales, esto es, al interior decada municipio, la concentración y disper-sión de la disponibilidad de recursos huma-

nos y materiales médicos, señala una inequi-dad y desigualdad, así como insuficienciaespacial-local.

DISPONIBILIDAD DE LOS SERVICIOSDE SALUD

En este apartado se propuso identificar larelación que existe entre una unidad médicay la población, en términos de proximidad,es decir, de la población que se encuentracercana o a una distancia mayor de cada uni-dad médica. Para lo anterior, se recurrió alSistema Normativo de Equipamiento, en élse sugiere la relación que existe entre la cate-goría de cada unidad médica y la poblaciónque debe cubrir. En este caso se vinculó elradio (en kilómetros) que debe cubrir cadaunidad médica, y según su categoría por ins-titución (IMSS, ISSSTE e ISSEMYM), con lapoblación de cada localidad o municipios.

Con lo anterior, se pudo verificar que elISSEMYM intenta dar una mayor accesibili-dad, o mejor dicho, acercar un servicio a lapoblación de cada localidad, ya que entremás lejana o más periférica se encuentra unalocalidad, la categoría del servicio médico esde menor calidad; por ejemplo, en Tlalma-nalco se pasa de un hospital general ubicadoen la cabecera municipal, a un consultoriobásico en una localidad más alejada de la ca-becera.

Así, el ISSEMYM intentó darle mayor ac-cesibilidad a la población, aunque con servi-cios de menor categoría. En cambio, tanto elIMSS como el ISSSTE, que son institucionesfederales, concentraron sus unidades médi-cas en torno a los ejes carreteros más impor-tantes y de mayor conexión con la Ciudadde México. Tal es el caso del ISSSTEalrededor del eje carretero México-Pachuca,pasando por Cuautitlán, o el IMSS por el eje



Figura 2. Cobertura del ISSEMYM por localidad.

México-Puebla, siendo que dichos ejes dotana centros urbanos mayores como Ecatepecy Nezahualcóyotl, principalmente, lo cualfacilita a la población un mejor acceso a lasunidades médicas.

En primera instancia, se puede verificarque las tres instituciones cuentan con un gra-do de accesibilidad muy alto, ya que segúnsu radio, alcanzan a cubrir a la población quese encuentran dentro de él, pero, sin embar-go, no es lo mismo la población que se en-cuentra en los primeros 5 o 10 km, que lasque se encuentra a 10 o 30 km, lo cual mues-

tra que existen municipios y localidades conun grado de obstaculización muy alto.

Sistema Normativo de Equipamiento. Deacuerdo con el Sistema Normativo de Equi-pamiento que establece la Secretaría de Sa-lud (SSA) mediante la Secretaría de Desa-rrollo Social (SEDESOL) y, de acuerdo conlas unidades médicas del ISSEMYM, se esta-blece que un Centro de Salud Rural debeofrecer un radio de servicio regional de 5 a15 km, con mínimo un consultorio para be-neficiar a una localidad de hasta 5 000 habi-tantes, y contando con 28 consultas por turno



(y hasta tres turnos). Para el caso de estudio,el 46.61% (131 localidades) de las localidadescuenta con centro de salud rural y 11 munici-pios son los que cuentan con una poblaciónde más de 5 000 habitantes, como es el casode Tultitlán, Ixtapaluca, Chimalhuacán, LaPaz (Figura 3).

En cambio, para un centro de salud conhospitalización (CS/H) se requiere de uno atres consultorios para atender a una pobla-ción de 18 000 habitantes; sin embargo, elISSEMYM únicamente cuenta con tres cen-tros en su tipo (de los 51 municipios deestudio y 281 localidades); incluyendo sola-mente las localidades situadas dentro delradio de servicio regional (de 5 a 10 km),como sucede en el municipio de Teotihuacancon más de tres consultorios, y una pobla-ción de menos de 5 000 habitantes; al igualque con Atizapán de Zaragoza y Jilotepec,estos últimos ubicados en los niveles regu-lares, es decir, con subcobertura. Por otrolado, los hospitales generales requieren deun radio de servicio de 60 km, cuyo serviciourbano recomendable es la ciudad.

Como ya se había mencionado, la mayoríade los hospitales generales están ubicados enlas cabeceras municipales, y cubren a unapoblación de jerarquía urbana media de75 000 habitantes, es decir, su área regionaloperativa debe cubrir y hace dependiente aaquellas localidades que se ubiquen dentrode su radio; en el área de estudio se ubican12 hospitales generales. Hipotéticamente, loshospitales generales no alcanzan a cubrir a lamayor parte de la población, y sólo cubriríanal 33%, si se toma en cuenta el total depoblación usuaria de los 51 municipios, notodos se ubican en el radio sugerido comopuede observarse en la Figura 7, la mayoríade los hospitales generales se concentran en

la jurisdicción de Chalco (con cuatro unida-des médicas) y Texcoco (con tres unidadesmédicas), mientras que otra parte de las loca-lidades se agrupa en torno a la jurisdicciónde Teotihuacan, la cual cuenta con un hos-pital general.

Servicios de Salud del IMSS

El siguiente análisis hace referencia a lacobertura del IMSS. Dicha institución prestaservicio a los trabajadores federales del Es-tado de México. El IMSS se divide por dele-gaciones a nivel nacional; para el Estado deMéxico se divide en dos subdelegaciones: laoriente y poniente, en este sentido, interesala zona oriente, la cual a su vez se subdivideen varias zonas médicas, éstas son la ZonaEcatepec, con 10 unidades médicas fami-liares; Tlalnepantla, con 11 unidades médicofamiliares y dos hospitales generales en lacabecera municipal; y Los Reyes la Paz, con20 unidades médicas y un hospital generalde zona que se ubica en la cabecera muni-cipal de Texcoco. Para el análisis espacial seutilizaron las mismas escalas que para elISSEMYM y también se usó el valor índicemedio, con lo que se demostró que las zonas(regiones) con una disponibilidad regularfueron las zonas de los Reyes y Tlalnepantla,mientras que la zona de Ecatepec, que cuentacon el menor número de unidades médicas,se ubicó en el nivel inferior.

En general se tiene un nivel bajo de cober-tura y disponibilidad de recursos; por ejem-plo, en la zona Ecatepec, la dotación de ca-mas no censables y consultorios médicosfueron las variables que mejor calificaciónobtuvieron, en cambio, para el personal mé-dico, las calificaciones fueron muy contras-tantes, sobre todo para las localidades delmunicipio de Ecatepec, donde mayor con-


199Investigaciones Geográficas, Boletín 54, 2004



centración de infraestructura y disponibi-lidad médica existe, específicamente en la lo-calidad de San Agustín. Lo mismo ocurrecon la zona de Tlalnepantla, el mayor valorde las calificaciones las concentró la cabeceramunicipal de Tlalnepantla, además, porquecuenta con dos hospitales generales. En cam-bio, la zona de Los Reyes, en la cabecera mu-nicipal de Nezahualcóyotl, presenta cuatrounidades médico familiares.

Con referencia al sistema normativo deequipamiento (SSA y SEDESOL), una uni-dad de medicina familiar8 del IMSS debe te-ner un radio regional de 15 kilómetros, debecontar de uno a 52 consultorios, y cubrira una población de 4 800 a 72 000 habitan-tes -dentro del radio de los 15 km-, cuandoen el área de estudio y por los servicios queofrece el IMSS, que son únicamente Hospi-tales Generales de Zona, la mayor parte de lapoblación usuaria rebasa los 10 000 habi-tantes por municipio (Figura 4).

Servicios de Salud del ISSSTE

Con respecto al ISSSTE, esta institución cu-bre a los trabajadores de todo el Estado deMéxico, que están empleados, tanto en lainiciativa pública como en la privada. Para elISSSTE se tiene información muy general,esto es, que la información está dada en nú-meros totales, sin especificar el número demédicos para cada especialidad, así como lajerarquía de enfermeras; no obstante, a nivelespacial, se constata que existe una dotaciónmayor de equipamiento humano y materialen los municipios de Texcoco y Ecatepec ubi-cándose en el parámetro muy superior,mientras que el 47.05% de los municipios selocalizan en el nivel regular, entre éstos estánTlalnepantla, Nezahualcóyotl y Naucalpan,en cambio, Chalco, Técamac, Cuautitlán

Izcalli y Amecameca, son municipios que seubican en el parámetro muy inferior, en estesentido se demuestra que existe una pola-rización de la disponibilidad de recursos porparte del ISSSTE (Figura 5)

Por otro lado, el ISSSTE cuenta con sieteclínicas medico familiares, ocho unidadesmédicas familiares y dos consultorios médi-cos auxiliares. Según el Sistema Normativode Equipamiento, una clínica de medicinafamiliar (C.M.F) de dicha institución debecubrir un radio regional de 5 a 10 km, asícomo tener de 2 a 18 consultorios y cubrir auna población de 1 500 a 11 869 usuarios. Enel área de estudio, de los 16 municipios quecubre el ISSSTE, siete tienen una poblaciónusuaria mayor a los 20 000 usuarios, lo quesignifica que la población usuaria rebasa loslímites sugeridos y, por tanto, posee inefi-ciencia en cobertura social. Para las unida-des de medicina familiar (U.M.F.), éstas de-ben cubrir un radio de 5 km y beneficiara una población de entre 7 000 a 15 000 usua-rios, en este sentido, los parámetros de po-blación usuaria cuentan con una sobrecober-tura, ya que en su mayoría la población norebasa los 10 000 usuarios.

Servicios de salud del ISSEMYM

En la Figura 9 se muestra el modelo plantea-do por el Sistema Normativo de Equipa-miento que corresponde al ISSEMYM, en elcual sobresalen los hospitales generales queabarcan un radio de 60 km. Nótese que to-das las localidades y municipios tienen 100%de cobertura con respecto a la atención de loshospitales, sin embargo, se puede observarque la mayoría de las localidades se en-cuentran en el radio de los primeros 20 kminmediatos al hospital general, a excepciónde cuatro localidades que se ubican entre los



Figura 4. Unidades Médico Familiares del IMSS.

20 y 40 km; esto significa que la accesibilidadterritorial es mayor, pues los primeros reali-zan un recorrido de 40 minutos, mientrasque los segundos lo hacen en 1 hora 20 minu-tos, considerando la distancia lineal, congasto de transporte de 7 a 21 pesos (Tabula-dor de Ajuste Tarifario de la Secretaría deComunicaciones y Transportes del Estadode México). Además, los hospitales generalesse ubican en poblaciones de más de 15 milhabitantes a excepción de Otumba, Zoquia-

pan y Huixquilucan que tienen una pobla-ción menor de 10 mil habitantes. Por otraparte, se demuestra que existe una concen-tración de los hospitales generales, lo cual seconfirma con la sobreposicion de los radiosde 5 km, así como también en la agrupaciónque éstos presentan (dos grupos de cuatro yuno de tres). Otra observación, se refiere aque se confirma que los hospitales no estánestablecidos en función del tamaño de lapoblación, como se muestra en los munici-



Figura 5. Niveles de cobertura del ISSSTE a nivel municipal..

pios de Nezahualcóyotl y Chimalhuacán, quéno tienen localidad alguna a su alrededor.

Por otra parte, es pertinente ejemplificar,como se observa en el Cuadro 5 y Figura 6,cuáles son los territorios mejor equipadosy que cuentan con la presencia de las tresinstituciones de seguridad social: solamenteel 9% de los 55 municipios estudiados, conello se puede decir que tienen una sobre-cobertura. Estas cifras demuestran la gravedesigualdad que presenta la distribución delos servicios de salud. Además, como se

observa en la Figura 7, se relacionaron losniveles de marginación con la ubicación delas instituciones de salud. Primero, setomaron en cuenta indicadores como ingre-sos (de uno a dos salarios mínimos), edu-cación (población analfabeta y sin primariacompleta), salud (población sin derecho-habiencia y número de unidades médicas) yvivienda (viviendas particulares sin serviciosurbanos), de lo que resultó rangos de margi-nación baja, muy baja, regular y alta. Segun-do, se empalmó el mapa de participación



institucional con los rangos de marginación,con objeto de verificar la desigual distribu-ción de la infraestructura médica, ya quecomo se puede observar, ésta se concentra enlas zonas urbanas que tienen los niveles demarginación más bajos, y que aparte cuentancon la presencia de las tres institucionesconsideradas, mientras que las zonas másperiféricas y con los niveles más altos demarginación sólo cuentan con la participa-ción del ISSEMYM y con pocas unidades

médicas. Esto significa que, en el contexto delas políticas de salud, se tiende a concentrarla infraestructura médica en las zonas urba-nas donde se ubican las cabeceras munici-pales con localidades de más de 15 milhabitantes, es decir, se tiende a centralizar losservicios de salud, así como a darle menoratención a aquellas localidades que se en-cuentran más alejadas y dispersas, lo cualcontribuye a la segregación social y económi-ca de las mismas.

Figura 6. Participación de las instituciones de Salud Pública.



Cuadro 5. Localización de instituciones de Salud Pública

IMSSNezahualcóyotlTexcocoEcatepecTlalnepantlaZumpangoChalcoIxytapalucaChimalhuacánCuautitlánCuatitlán Izcalli

ApaxcoOtumbaChicoloapanAmecamecaOzumbaAtencoJuchitepecTezoyuca

ISSSTETexcocoEcatepec

TeotihuacanTlalnepantlaTepexpanNezahualcóyotlNaucalpanZumpango

Nicolás RomeroCuautitlán

ISSEMYMAcolmanTlalmanalcoCoyotepecTepetlixpaCuautitlánHuehuetocaTequixquiacAmecamecaAxapuscoTenango del AireApaxcoNextlalpanAtlautlaZumpangoAtencoEcatzingoJuchitepecTemamatlaAtizapan de ZaragozaChiautlaAyapangoNopaltepecS. M. PirámidesTemascalapaTezoyucaCocotitlánTecámacHueypoxtlaOtumbaTexcocoPapalotlaTepetlaoxtocChalcoJilotepecHuixquilucanMelchor OcampoTepotzotlán

JaltencoTeotihuacanChicoloapanNezahualcóyotlLa PazIxtapalucaCoacalcoTlalnepantlaTeoloyucanChiconcuacChimalhuacánOzumbaTultepecTultitlán

NivelMuy superior

Superior

Inferior

Fuente: elaboración propia con datos suministrados por el IMSS, ISSSTE e ISSEMYM.



Figura 7. Niveles de marginación (2000) y participación institucional (IMSS, ISSSTE e ISSEMYM).

La Figura 8 también se realizó con base enlo que sustenta el sistema normativo, dondecada localidad cuenta con un Centro deSalud Rural, siendo éste un servicio de saludbásico; en este contexto, se observa que laeficiencia locacional se cumple, ya que paracada localidad no hay recorrido de distanciani inversión de tiempo; sin embargo, elprincipio de equidad no se cumple, ya queen el mapa sólo se ubicaron las localidadesque tienen centro de salud rural, no obstante,las localidades que no se anexaron quedanincluidas en el radio de servicio de hasta 15km y, aparte los centros están localizados en

poblaciones menores a los 10 mil habitantes.En la Figura 9 se observa que las unidades

médicos familiares están establecidas en lascabeceras municipales (de acuerdo con lo es-tablecido por el IMSS), con población aten-dida que va de 15 mil habitantes hasta los200 mil.9 Se muestra también que, a pesar deque una unidad médico familiar es un servi-cio de primera atención (contacto directo conel paciente), se nota que el radio fragmentacada 5 km a los municipios; también aquí seaprecia que la accesibilidad de una localidadestá incluida en el último radio (15 km;Figura 9).



Figura 8. Cobertura de Centro Rural de Salud del ISSEMYM.

CONCLUSIONES

Respecto a la cuestión territorial, una de lasdeficiencias espaciales de la aplicación delas políticas de salud, está demostrada en laduplicación o triplicación de infraestructurade varias instalaciones en el mismo espaciopara la salud. Por un lado, está la dotación devarias instituciones y, por otro, esta últimase da en los mismos municipios como en Eca-tepec, Nezahualcóyotl; es decir, además deque cada institución cuenta con un esta-blecimiento médico en el mismo municipio,también cuenta con establecimiento médico,

por parte de las instituciones consideradas,en una localidad como es el caso repetitivode Cuautitlán, Chalco o Nezahualcóyotl.

En segundo lugar, se nota el "desorden"en la distribución territorial de las tres ins-tituciones, por un lado se observa la pre-sencia de las tres instituciones, lo cual dupli-ca coberturas en los mismos espacios, por loque en algunos municipios existe sobre-cobertura, mientras que, por otro lado, se ob-serva, sobre todo en las localidades periféri-cas, la falta de unidades médicas, se percibela ausencia de una, dos o hasta de las tresinstituciones.



Figura 9. Clínicas familiares del ISSSTE.

Existe mayor coincidencia de presenciaentre el ISSSTE y el IMSS; en cambio, elISSEMYM tiene una distribución no tanconcentrada, sino más dispersa, lo cual semuestra con el grado de difusión de suinfraestructura en más localidades, lo queamplía su espacio de cobertura. En este senti-do, la concentración espacial de las unidadesmédicas en áreas urbanas, refleja la carenciade concepción territorial de las políticas de

salud, de ello se deriva la inequitativa distri-bución de los servicios médicos.

En relación con lo anterior, y como untercer aspecto, se aprecian efectos socio-territoriales en dos perspectivas. Una, que laspolíticas sociales en salud tienden a provo-car la segregación socioespacial; sus accio-nes están más concentradas en las áreasurbanas, esto es, se le ha dado importancia alas políticas sociales urbanas y no a las de



salud de forma integral que también atien-den a zonas marginadas; en segundo lugar,las políticas sociales en salud carecen de unadimensión territorial y social, pues no existenpolíticas diseñadas para las necesidadesespaciales de la periferia, donde se carece deinfraestructura y de recursos humanos. Lasactuales políticas sociales en la periferiade la zona metropolitana de la Ciudad deMéxico están menos posibilitadas para cubrirla demanda y dotar de infraestructura yequipamiento a los grupos de población po-bre que han sido empujados hacia la periferiametropolitana.

Sintetizando, la cobertura y la accesibili-dad son aparentemente temas muy estudia-dos, aunque en realidad, desde la perspec-tiva de las políticas sociales, específicamentelas políticas de salud, son variables queindican la deficiencia política y de planeaciónen el sentido de la distribución equitativae igualitaria, así como de suficiencia y efecti-vidad.

NOTAS

1 Periferia se refiere a la frontera metropolitanaformal que sigue subordinada por la ciudadcentral.

2 Se entiende por población potencial aquellapoblación registrada en alguna institución deseguridad social.

3 Lo cual se mide a partir de los registros deconsulta que cada institución reporta, sin embar-go, no es pertinente afirmar que por cada consultadada la población está totalmente cubierta, ya quetambién depende de la calidad con que se presteel servicio.

4 Rodríguez, F. (1992) "Atención a la salud ydesigualdad regional: distribución de los recursospara la atención de la salud a la salud en México".

CRIM, CONACYT, en Aportes de Investigación,núm. 55, pp. 9-35.

5 Se tomó como base la división por jurisdic-ciones, la elaborada por el Instituto de SeguridadSocial del Estado de México y Municipios, reali-zada por la Secretaría de Insumos para la Salud enel Estado de México.

6 Promedio global de todos los recursos humanosy materiales a nivel regional.7 Un Hospital General es aquella unidad médicadonde se otorgan a la población los servicios deatención hospitalaria y ambulatoria en las cuatroramas básicas (ginecología, obstetricia, pediatría,cirugía y medicina interna).

8 Es una unidad de primer nivel de atencióndónde se resuelve el 85% de la atención médica delos derechohabientes del IMSS a través de con-sulta médico-familiar. Es la unidad de primercontacto con la población.

9 No aparecen Ecatepec y Tlanepantla, ya quetienen localizadas a más de cinco unidades encada municipio.

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