Redalyc.Intervenciones no farmacológicas en el insomnio ...la ansiedad, pueden ser tanto con -...

Revista Colombiana de Psiquiatría

ISSN: 0034-7450

[email protected]

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Colombia

Tafoya Ramos, Silvia Aracely; Lara Muñoz, María del Carmen

Intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario: la evidencia de los ensayos clínicos

controlados en los últimos diez años (1998-2008)

Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. 40, núm. 2, junio, 2011, pp. 310-335

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Bogotá, D.C., Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80619290010

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310 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 40 / No. 2 / 2011

Artículosde rev i s ión / ac tua l i zac ión

Intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario: la evidencia de los ensayos clínicos

controlados en los últimos diez años (1998-2008)

Silvia Aracely Tafoya Ramos1

María del Carmen Lara Muñoz2

Resumen

Introducción: El insomnio es un trastorno del sueño que afecta al 10% de la población ge-neral e impacta a quien lo padece emocional, física y socialmente, por lo que es importante su adecuado diagnóstico y tratamiento. Objetivo: Describir los principales hallazgos de las intervenciones no farmacológicas sobre insomnio primario según la metodología de ensayos clínicos controlados. Método: Revisión sistemática durante febrero del 2009 en la base de datos de Ensayos Clínicos Controlados de Cochrane. Se seleccionaron artículos escritos en inglés, portugués o español publicados entre 1998 y 2008. Las palabras clave utilizadas fueron: primary insomnia, management, treatment y nonpharmacological. Se descartaron artículos sobre insomnio secundario, con sólo resultados preliminares y aquellos escritos en idioma diferente a los establecidos. Al final se analizaron 37 artículos. Resultados: La modalidad de intervención más usada fue la combinación de técnicas cognitivo-conductuales (TCC). De manera general, todas las intervenciones tuvieron resultados positivos en la calidad del sueño. Las mejorías fueron de moderadas a altas y se mantuvieron a través del seguimiento. Según lo obtenido, el mejor tratamiento para el insomnio es la TCC, aunque otras opciones, como la máscara de luz, presentan resultados alentadores. Conclusiones: Hay hallazgos ciertos sobre los beneficios de las intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario, con más estudios referentes a la TCC. Se plantea la necesidad de realizar estudios que evalúen dosis respuesta y la costo-efectividad de estas intervenciones.

Palabras clave: Insomnio, revisión, intervención no farmacológica.

Title: Non-pharmacological Interventions in Primary Insomnia: Controlled Clinical Trial Findings (1998-2008)

Abstract

Introduction: Insomnia is the most common sleep disorder and it affects approximately 10% of the world’s population causing a negative impact on sufferers’ emotional, physical, and social wellbeing. Several non−pharmacological treatments have been developed that appear

1 Maestra en Psicología. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.

2 Doctora en Ciencias Médicas. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Uni-versidad Nacional Autónoma de México, y Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México.

Intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario: la evidencia de los ensayos clínicos ...

311Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 40 / No. 2 / 2011

to be effective. Objective: To analyze the main findings on primary insomnia. Methodology: During February 2009, a systematic review was undertaken using the Cochrane Data-base of Controlled Clinical Trials. A selection was made of articles written in English, Portuguese, and Spanish published between 1998 and 2008. The key words used were: primary insomnia, management, treatment and non−pharmacological. An analysis was carried out on 37 articles. Results: In general, all interventions had positive effects on the quality of sleep. With most of the combined techniques, the improvements were mo-derate−to−high and they were maintained through follow-up. According to the evidence gathered, the best non−pharmacological treatment was Cognitive Behavioral Therapy (CBT) although other intervention options such as Light Exposure produced encou-raging results. The non−pharmacological approach gave better long−term results than pharmacological treatments. Conclusions: There is evidence of the benefits of non−pharmacological interventions for primary insomnia. Further research is necessary to evaluate the dose−response ratio and the cost−effectiveness of treatments.

Key words: Primary, review, non-pharma-cological intervention.

Introducción

La segunda Clasificación Inter-nacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2, International Classification of Sleep Disorders 2) define el insom-nio como la dificultad repetida para la iniciación del sueño, la duración, la consolidación o la calidad de este. Ocurre cuando la hora y las condi-ciones son apropiadas para dormir y tienen como consecuencia deterioro diurno. Constituye una condición clínica de etiología multifactorial,

por lo que dentro de su clasificación se consideran varios tipos de insom-nio, entre los que se encuentran el insomnio idiopático o primario y el secundario, que puede obedecer, por ejemplo, a la presencia de un problema mental o médico, al abuso de sustancias, a otro trastorno de sueño, o una inadecuada higiene de sueño (1).

En términos de intervención, esta distinción resulta importan-te, debido a que la primera acción para combatirlo consiste en tratar su posible causa, y en el insomnio primario no existe tal posibilidad.

En términos generales, la pre-valencia del insomnio se estima en 10% en la población general de países como Estados Unidos (2-4). En Lati-noamérica, un estudio realizado en tres zonas urbanas (Buenos Aires, Sao Paulo y México) señala que, durante el periodo de un año, 25% de esa población presentó problemas de sueño, que fueron de modera-dos a graves, y por lo menos 30% reportó quejas compatibles con el diagnóstico de insomnio: despertar en medio de la noche, despertar cansado o somnoliento, dificultad para conciliar o reiniciar el sueño, o despertar demasiado temprano por la mañana (5).

Para el caso específico de México, un reporte de la población general de la Ciudad de México señala que aproximadamente 30% de los en-cuestados manifiesta tener sueño deficitario, 8,4% refiere dificultades graves para conciliar el sueño, y

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estas alteraciones se presentan más en las mujeres que en los hombres (6). En población clínica se observa mayor presencia de insomnio (2,3); por ejemplo, 50% de una muestra de pacientes del servicio de medici-na familiar en el estado de Tabasco (México) presenta insomnio (7).

Lo anterior cobra relevancia si se considera que los efectos benéfi-cos del sueño no solo se limitan al propio organismo —necesidad de restauración neurológica—, sino al desarrollo y funcionamiento normal de un individuo en la sociedad. De tal forma que, por ejemplo, en población juvenil, aquellos que duermen mejor presentan una ejecución más efectiva de sus actividades (en términos de menor variabilidad y mayores inte-racciones sociales) (8). Por el contra-rio, quienes padecen insomnio son más propensos a sufrir accidentes, utilizan con mayor frecuencia los servicios de salud, tienen mayores tasas de ausentismo en el trabajo y presentan mayor riesgo de desarrollar trastornos médicos y psiquiátricos, o a su exacerbación (9-12).

Así mismo, otros estudios seña-lan que la falta de sueño se asocia con la percepción de pobre salud y aumenta la presencia de tabaquismo (12), y el consumo de otras sustan-cias psicoactivas (13). Aunque se ha encontrado que los trastornos psiquiátricos, como la depresión y la ansiedad, pueden ser tanto con-secuencia como factor de riesgo de los trastornos del dormir, la persis-tencia del insomnio está claramente asociada con el incremento en el

riesgo de trastornos psiquiátricos y enfermedades médicas (10,11).

En lo que respecta a las acciones que se toman para combatir el insom-nio, el tratamiento farmacológico ha demostrado su efectividad (14,15). Sin embargo, el uso de este recurso se dificulta, debido a que la mayoría de las personas con este problema intentan tratarlo por sí mismas, sin solicitar la ayuda del especialista (11); acuden al médico general, quien no siempre hace una prescripción ade-cuada de los fármacos, lo que provoca algún efecto secundario no deseado (16); o, incluso, algunos fármacos pueden causar sedación residual y deterioro psicomotor, aun cuando sean prescritos por el especialista.

Por otra parte, de las acciones no farmacológicas, la primera elec-ción son las terapias conductuales (higiene de sueño, restricción del sueño, control de estímulos, relaja-ción), con las que hay un rango de respuesta favorable, que va del 50% al 80% (17). No obstante, modificar todas las prácticas involucradas en los problemas de sueño no siempre resulta tan sencillo; por ejemplo, de acuerdo con Brown y colaboradores (18), ir a la cama sin estar sediento es relativamente más fácil de cambiar que disminuir las preocupaciones antes de dormir, lo cual requeriría más que un consejo psicoterapéutico; reducir el ruido ambiental puede ser particularmente difícil si se está en un lugar donde no se tiene control sobre el origen de este; incluso, las personas con hábitos de higiene de sueño relativamente buenos presen-



tan algunas conductas inadecuadas, como consumir cafeína o fumar cigarrillos.

De acuerdo con lo anterior, Pas-sarella y Duong (17) señalan que la educación sobre higiene de sueño no es efectiva cuando se aplica sola, por lo que se requieren intervenciones combinadas que abarquen más as-pectos del entorno y del propio indivi-duo, para obtener mejores resultados sobre el sueño. De tal forma que las intervenciones no farmacológicas para el insomnio han evolucionado desde las monoterapias, dirigidas exclusivamente a mejorar la calidad y eficiencia del sueño, a las terapias combinadas, que, además de mejo-rar el sueño, consideran dos nuevos objetivos de tratamiento: a. auxiliar en la reducción o retiro de medica-mento, y b. mejorar la calidad de vida de los pacientes dependientes de hipnóticos (19), con independencia del tipo de insomnio.

En este sentido, la terapia cog-nitivo conductual (TCC), que consi-dera la aplicación de varias técni-cas, es reconocida por el Consenso sobre Insomnio Crónico en Adultos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, National Institutes Health), como una intervención eficaz para el manejo del insomnio (4), lo que es corroborado por Morin y colaboradores en 2006 (20), al ofrecer información adicional sobre la eficacia de esta. Sin embargo, lo que la revisión pretende añadir es la descripción de: a. el impacto de las técnicas no farmacológi-cas —no solo de las psicológicas

y/o conductuales—, con base en evidencia de alta calidad (ensayos clínicos controlados); y b. la efica-cia de estas intervenciones en el insomnio primario crónico.

Método

Se realizó una revisión sistemá-tica, durante febrero de 2009, en la base de datos de Ensayos Clínicos Controlados de Cochrane (Cochra-ne Central Register of Controlled Trials). Se seleccionaron únicamente estudios en pacientes con insomnio primario, escritos en inglés, portu-gués o español, y publicados entre 1998 y 2008. No se consideró el tamaño de la muestra. Las pala-bras clave utilizadas en el motor de búsqueda fueron: primary insomnia, intervention, management, treatment y non-pharmacological. Se encontró un total de 136 artículos, de los que se descartaron: 25, por tener como población de estudio pacientes con insomnio secundario; 63, por utilizar de manera exclusiva el tratamiento farmacológico, y 10 más, por estar escritos en idiomas diferentes a los establecidos. Al final se analizaron 37 artículos que reunieron los criterios de inclusión ya mencionados.

Resultados

Características generales de los estudios

Se encontraron 37 estudios, to-dos ellos escritos en inglés; 24 (65%)

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se realizaron con población adulta joven (≥ 18 y < 60 años) y 13 (35%), con adultos mayores (> 60 años); no se encontró ningún estudio realizado con población infantil. La edad pro-medio aproximada fue de 49,9 años (DE = 8,6). El número de grupos de comparación fluctuó entre 1 y 5: 2 (5%) con un solo grupo, 17 (46%) con dos grupos, 11 (30%) con tres grupos, 6 (16%) con cuatro grupos y 1 (3%) con cinco grupos (Tabla 2).

Medidas de resultado

Como medida principal de la calidad del sueño, 3 estudios (8%) utilizaron la polisomnografía (PSG); 1 (3%), el actígrafo; 11 (30%), diarios de sueño; 8 (22%), la combinación de PSG-diarios de sueño; 8 (22%), el actígrafo-diarios de sueño; 4 (11%), medidas de sueño subjetivas, y 2 (5%) actígrafo-diarios de sueño-medidas fisiológicas (temperatura corporal central y ritmo circadiano de la me-latonina).

En 28 estudios (76%) se incluyó algún tipo de reporte subjetivo adi-cional del insomnio, utilizando como instrumentos principales los señala-dos a continuación (de acuerdo con su frecuencia de uso): índice de cali-dad subjetiva de sueño de Pittsburgh (PSQI, Pittsburg Sleep Quality Index); creencias y actitudes hacia el sueño (BAS, Beliefs and Attitudes About Sleep Scale), y creencias y actitudes disfuncionales hacia el sueño (DBAS, Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep); índice de severidad del insomnio (ISI, Insomnia Severity

Index); cuestionario de síntomas de insomnio (ISQ, Insomnia Symptom Questionnaire); escala de somno-lencia de Epworth (SSE, Epworth Sleepiness Scale); cuestionario de alteraciones del sueño (SDQ, Sleep Disorders Questionnaire); escala de impacto del insomnio (IIS, Insomnia Impact Scale); escala de severidad de la fatiga (FSS, Fatigue Severity Scale); índice de deterioro del sueño (SII, Sleep Impairment Index), y es-cala análogo visual de la fatiga (VAS, Visual Analog Scale). En 9 estudios (24%) no se utilizaron medidas sub-jetivas adicionales.

Por otra parte, en 17 investiga-ciones (46%) se evaluó algún tipo de malestar emocional, como ansiedad, depresión, preocupaciones o sínto-mas negativos; mientras que en los 20 estudios restantes (54%) no se consideró este aspecto.

Grupos etarios

Los resultados no difirieron al considerar el grupo de edad. Los estudios realizados en población con un promedio de edad superior a los 60 años se beneficiaron con las intervenciones realizadas (21-33), a excepción del tratado con terapia auricular, en el que durante el se-guimiento los pacientes presentaron nuevamente sintomatología asociada con el insomnio (34).

Tipos de intervención

La Tabla 1 resume las princi-pales intervenciones no farmaco-



lógicas para el insomnio primario. En las intervenciones combinadas se encontró que 26 (70%) utilizaron técnicas cognitivo conductuales (TCC) o una combinación de algunas de sus técnicas, como higiene de sueño (HS) más restricción de sueño (RS), y biblioterapia cognitivo conductual más consultas telefónicas semanales (21,22,25-28,30,31,33,35-51). Los estudios que utilizaron monoterapias fueron 11 (29%): seis utilizaron al-guna técnica cognitiva o conductual (23,28,41,52-54); tres, exposición a la luz (23,56,57), y dos, terapia auricular (32,34).

• Intervención combinada: de manera general, todas las in-tervenciones combinadas ob-tuvieron resultados positivos sobre la calidad del sueño, que se mantuvieron a través del se-guimiento (21,25-29,30,31,35-40,42-45,47-51).

• Monoterapias: en estas, los resultados fueron inconsisten-tes; los estudios que utilizaron alguna técnica cognitiva, como manejo de las preocupaciones presueño (42), distracción cogni-tiva (DC) mediante imaginación guiada (53) y comprensión acer-ca del sueño (24), encontraron mejorías leves en los paráme-tros de sueño; mientras que aquellos que fueron instruidos en supresión de pensamientos aumentaron su latencia de sueño (54), o en el caso del au-tomonitoreo, percibieron mayor

deterioro en su funcionamiento (29). La intervención conductual basada en folletos encontró me-jorías en parámetros subjetivos de sueño (55).

• Respecto a la terapia luminosa, los tres estudios que la utili-zaron encontraron resultados positivos (23,56,57). Por su par-te, los dos estudios con terapia auricular obtuvieron resultados diferentes: en el estudio de Kim y Sok (34) hubo cambios menores que se perdieron en el seguimiento, y en el de Suen y colaboradores (32) encontraron mejorías que continuaron hasta los seis meses.

• Intervención combinada contra monoterapia: los 5 (14%) estu-dios que compararon terapias combinadas y monoterapias presentaron conclusiones he-terogéneas, ya que mientras unos señalaron mejores resul-tados con las intervenciones combinadas (27,43,44), otros no mostraron diferencias (22,46).

• Intervención farmacológica con-tra no farmacológica: la compa-ración de intervenciones farma-cológicas y no farmacológicas se realizó en 8 estudios (22%). En tres de ellos se observaron mejores resultados con las téc-nicas no farmacológicas (espe-cíficamente la TCC), respecto al medicamento (MED) (26,30,47); en otros tres se comparó su combinación (MED+TCC) con-tra el MED solo (26,48,49)

Tafoya S., Lara M.


Tabla 1. Descripción de los tratamientos no farmacológicos para el insomnio utilizados en los ensayos clínicos de esta revisión

Técnicas Descripción

Terapias conductuales

Control de estímulos

Consiste en un conjunto de procedimientos de instrucción diseñados para restringir las conductas incompatibles con el sueño y regular el ciclo sueño/vigilia, como: a. ir a la cama solo cuando se tenga sueño; b. usar la cama y el dormitorio solo para dormir y para la actividad sexual; c. levantarse e ir a otra habitación siempre que no sea posible quedarse dormido, regresar a la cama cuando se tenga sueño y repetir este paso tantas veces como sea necesario a lo largo de la noche; y d. levantarse por la mañana siempre a la misma hora, indepen-dientemente de lo que se haya dormido.

Restricción de sueño

Esta técnica pretende limitar la cantidad de tiempo que se pasa en cama al tiempo real de sueño. Los tiempos se determinan según la duración estimada de sueño a partir de un “diario de sueño”, que se mantiene al menos una semana. De tal modo que un paciente que duerme seis horas y pasa en cama ocho (eficiencia de sueño = 75%) se le permitirá, durante la primera semana, estar en cama únicamente por seis horas. Los ajustes semanales en la cantidad de horas de sueño permitidas se ha-rán contingentes a la eficiencia de sueño hasta alcanzar nivel óptimo en la duración del sueño.

Técnicas de relajación

Este tipo de intervenciones comparten la premisa de que el estrés, la ansiedad o el exceso de activación interfieren con el sueño. La relajación muscular progresiva (RMP) y el entrena-miento autógeno van dirigidos, principalmente, a reducir la activación fisiológica.

Higiene de sueño

Hace referencia a la práctica de hábitos de salud y factores am-bientales compatibles con el sueño. Las reglas incluyen: a. acos-tarse únicamente cuando se tiene sueño; b. levantarse a la misma hora todos los días, incluyendo fines de semana; c. no dormir siestas; d. no beber alcohol en las dos horas previas a acostarse, e. no consumir cafeína ni nicotina por lo menos de cuatro a seis horas antes de dormir; f. practicar ejercicio regularmente, pero evitar el ejercicio intenso varias horas antes de ir a la cama; g. buscar un entorno confortable (intensidad de luz, nivel de ruido, temperatura de la habitación, calidad de la almohada y el colchón).



Terapias cognitivas

Terapia cognitiva

Permite modificar creencias y actitudes disfuncionales sobre el sueño. Se basa en el supuesto de que modificando tales cogniciones disfuncionales se aliviará la angustia emocional y mejorarán los patrones de sueño. Implica identificar las cog-niciones individuales, desafiar su validez y reemplazarlas por pensamientos más adaptativos, mediante el uso de técnicas de reestructuración, como el entrenamiento en reatribución, la decatastrofización, la comprobación de hipótesis o el cambio atencional. Los objetivos específicos para la intervención inclu-yen: a. expectativas irreales del sueño; b. errores conceptuales sobre las causas del insomnio; c. errores en las atribuciones/amplificaciones de sus consecuencias; d. ansiedad ante la situación originada por los excesivos intentos por controlar el proceso de sueño; y e. indefensión aprendida asociada con la impredictibilidad percibida del sueño.

Distracción cognitiva/imaginación guiada

Persiguen una reducción de la excesiva activación cognitiva previa al sueño (pensamientos intrusivos). De tal modo que la imaginación guiada intenta ayudar al paciente a imaginar situaciones vividas que contengan un recuerdo agradable para el paciente.

Biblioterapia

Consiste en la prescripción de materiales de lectura que auxi-lien en el fomento y mantenimiento de la salud mental. Esta modalidad técnica pone el énfasis en darle información precisa al paciente sobre su situación, para eso se le ofrecen ciertos libros o lecturas que traten sobre sus problemas. Se considera una forma efectiva de reforzar ciertos aspectos trabajados en el tratamiento; en algunos casos también logra aumentar el compromiso y disminuir las ansiedades.

Terapia cognitivo- conductual

Combinación de cualquiera de las técnicas conductuales y cognitivas.

Auriculoterapia

Rama de la medicina tradicional china cuyo tratamiento con-siste en estimular la superficie externa de la aurícula, con la finalidad de aliviar diversas patologías en otras regiones del cuerpo. Entre los métodos de estimulación pueden utilizarse: aguja filiforme, aguja intradérmica, semilla de nabo, balines, moxibustión, sangría, masaje, electroacupuntura, magneto-terapia, laserterapia, farmacoacupuntura y martillo flor de ciruelo.

Terapia luminosa

Tiene como objetivo reajustar el ritmo circadiano en sujetos cuyo insomnio se asocia con un problema de avance o retraso de fase, así como aumentar el estado de alerta de un paciente por medio de un estímulo luminoso. Consiste en poner una caja de luz al nivel de los ojos, a una distancia de 90 cm aproxi-madamente. La potencia de la luz puede variar entre 2.500 y 10.000 lux, el tiempo de exposición depende de la potencia de la luz y puede variar de 30 minutos a dos horas.

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de

gru

pos:

3

Dia

rios

de

sueñ

o,

PS

G,

frec

uen

cia

y

can

tida

d de

uso

de

ben

zodi

azep

inas

.

Die

z se

man

as d

e in

ter-

ven

ción

: TC

CPr

ogra

ma

supe

rvis

ado

de r

etir

o de

ben

zodi

a-ze

pin

as.

Prog

ram

a su

perv

isad

o de

ret

iro

de b

enzo

dia-

zepi

nas

+ T

CC

.

Las

tres

in

terv

enci

ones

pro

duje

ron

red

ucc

ion

es

sign

ifica

tiva

s, t

anto

en

la

can

tida

d co

mo

en l

a fr

e-cu

enci

a de

l uso

de

ben

zodi

azep

inas

. La

prop

orci

ón

de p

acie

nte

s lib

res

de m

edic

amen

to d

espu

és d

e la

in

terv

enci

ón i

nic

ial

fue

supe

rior

en

los

pac

ien

tes

del g

rupo

com

bin

ado

resp

ecto

a lo

s gr

upo

s co

n u

na

ún

ica

inte

rven

ción

. Lo

s da

tos

polis

omn

ográ

ficos

m

ostr

aron

un

incr

emen

to d

el t

iem

po p

asad

o en

las

fase

s de

su

eño

3 y

4, a

sí c

omo

de s

ueñ

o R

EM

, y u

n

decr

emen

to e

n e

l tie

mpo

tot

al d

e su

eño,

a t

ravé

s de

la

s tr

es c

ondi

cion

es d

e la

líne

a ba

se a

l pos

trat

amie

n-to

. Las

red

ucc

ion

es in

icia

les

de b

enzo

diaz

epin

as s

e m

antu

vier

on a

los

doce

mes

es d

e se

guim

ien

to y

las

mej

oría

s so

bre

el s

ueñ

o se

sig

uie

ron

adv

irti

endo

en

es

te m

ism

o pe

riod

o. S

e co

ncl

uyó

qu

e la

mej

oría

del

su

eño

pued

e ad

vert

irse

sol

amen

te d

espu

és d

e va

rios

m

eses

de

abst

inen

cia

a la

s be

nzo

diaz

epin

as.

Mor

in e

t al

. (1

999)

[25]

N =

78

Eda

d: 6

5,0

(6,9

) N

de

gru

pos:

4

Dia

rios

de

sueñ

o,

PSG

.

TCC

(CE

, RS

, HS

y T

C).

ME

D (t

emaz

epam

).C

omb

ina

do:

TC

C +

M

ED

.M

edic

ació

n p

lace

bo.

Los

tres

tra

tam

ien

tos

acti

vos

fuer

on s

upe

rior

es

al p

lace

bo e

n r

elac

ión

con

el

inic

io d

el s

ueñ

o y

su

efici

enci

a (e

n a

mba

s m

edid

as).

El

tiem

po d

e lo

s de

sper

tare

s n

octu

rnos

fu

e m

enor

en

la

con

dici

ón

com

bina

da, s

egu

ida

de la

TC

C, l

a fa

rmac

oter

apia

y e

l pl

aceb

o. L

os s

uje

tos

trat

ados

con

TC

C m

antu

vier

on

sus

resu

ltad

os d

ura

nte

el s

egu

imie

nto,

mie

ntra

s qu

e lo

s tr

atad

os ú

nic

amen

te c

on f

árm

aco

no.

La

TCC

(s

ola

o co

mbi

nad

a co

n M

ED

) fu

e ca

lifica

da,

tan

to

por

paci

ente

s co

mo

por

los

clín

icos

, co

mo

la m

ás

efec

tiva

res

pect

o al

ME

D s

olo.

Tafoya S., Lara M.


Ref

eren

cia

Pobl

ació

nM

edid

as d

e re

sult

ado

Téc

nica

uti

liza

daR

esul

tado

s

Siv

erts

en e

t al

. (2

006)

[27]

N =

46

Eda

d: 6

0,8

(5,4

)N

de

gru

pos:

3

PS

G a

mb

ula

tori

a y

diar

ios

de s

ueñ

o.

TCC

(H

S,

RS

, C

E,

TC

y R

el).

ME

D (z

oplic

one)

.M

edic

ació

n p

lace

bo.

Los

part

icip

ante

s qu

e re

cibi

eron

TC

C m

ejor

aron

su

efi

cien

cia

de s

ueñ

o de

l 81,

4% e

n e

l pre

trat

amie

nto

al

90,

1%, a

los

seis

mes

es d

e se

guim

ien

to, e

n c

om-

para

ción

con

un

dec

rem

ento

del

82,

3% a

l 81,

9% e

n

el g

rupo

con

zop

licon

e. L

os p

arti

cipa

nte

s de

l gru

po

con

TC

C p

asar

on m

uch

o m

ás t

iem

po e

n s

ueñ

o de

on

das

len

tas

(fase

s 3

y 4)

y m

enos

tiem

po d

espi

erto

s du

ran

te la

noc

he,

com

para

dos

con

los

otro

s gr

upo

s.

El t

iem

po t

otal

de

sueñ

o fu

e si

mila

r en

los

tres

gru

-po

s. A

los

sei

s m

eses

, lo

s pa

cien

tes

que

reci

bier

on

TCC

tu

vier

on u

na

mej

or e

ficie

nci

a de

su

eño

que

aqu

ello

s qu

e to

mar

on z

oplic

one.

Soe

ffin

g et

al.

(200

8) [2

8]

N =

47

Eda

d: 6

4,2

(7,6

)N

de

gru

pos:

2

Dia

rios

de

sueñ

o y

PSG

.

Tera

pias

con

duct

ual

es

(Rel

, CE

y H

S).

Gru

po p

lace

bo.

El

gru

po c

on t

rata

mie

nto

act

ivo

fue

sign

ifica

tiva

-m

ente

mej

or e

n s

us

auto

rrep

orte

s de

su

eño

en e

l po

stra

tam

ien

to. S

in e

mba

rgo,

no

hu

bo c

ambi

os e

n

el c

onsu

mo

de m

edic

amen

tos

del

pre-

al

post

rata

-m

ien

to.

Usu

i et

al.

(200

0) [3

0]

N =

3

Eda

d: 6

4-80

(N

. E

.)N

de

gru

pos:

1

con

dis

eño

cru

-za

do

Dia

rios

de

sueñ

o y

actí

graf

o.

Luz

brill

ante

noc

turn

a y

ME

D (t

riaz

olam

) (12

5 m

g/dí

a),

dist

ribu

idos

en

cu

atro

per

iodo

s.

En

las

med

idas

su

bjet

ivas

, la

lu

z br

illan

te i

ncr

e-m

entó

el

sueñ

o di

urn

o y

las

sies

tas,

y d

ecre

men

tó

el ti

empo

de

sueñ

o n

octu

rno;

sin

em

barg

o, a

l cu

arto

dí

a se

elim

inó

el in

som

nio

noc

turn

o in

duci

do p

or la

lu

z br

illan

te y

el p

erio

do d

e si

esta

s di

smin

uyó

, mie

n-

tras

qu

e el

tria

zola

m d

ecre

men

tó e

l su

eño

diu

rno.

En

el

reg

istr

o po

r ac

tígr

afo,

al c

uar

to d

ía s

e re

cupe

ró e

l ti

empo

de

sueñ

o n

octu

rno,

las

sie

stas

fu

eron

más

co

rtas

y e

l tri

azol

am in

crem

entó

las

sies

tas.

Con

tinua

ción



Bas

tien

et

al.

(200

4) [3

2]

N =

45

Eda

d: 4

1,8

(9,9

)N

de

gru

pos:

3

Dia

rios

de

sueñ

o, í

n-

dice

de

seve

rida

d de

l in

som

nio

(IS

I), c

reen

-ci

as y

act

itu

des

acer

-ca

del

su

eño

(BA

S),

ansi

edad

y d

epre

sión

.

• TC

C g

rupa

l.•

TCC

in

divi

dual

(ca

ra

a ca

ra).

• C

onsu

ltas

tele

fón

icas

br

eves

(en

TC

C).

Toda

s la

s m

odal

idad

es p

rodu

jero

n m

ejor

ías

en e

l su

eño,

las

cual

es s

e m

antu

vier

on a

los

seis

mes

es d

e se

guim

ien

to. L

os r

esu

ltad

os s

ugi

eren

qu

e la

tera

pia

de g

rupo

y l

as c

onsu

ltas

tel

efón

icas

rep

rese

nta

n

alte

rnat

ivas

cos

to-e

fect

ivas

a l

a te

rapi

a in

divi

dual

pa

ra e

l man

ejo

del i

nso

mn

io.

Esp

ie e

t al

. (2

001)

[33]

N =

139

E

dad:

51,

4 (1

7,1)

N d

e gr

upo

s: 2

Índi

ce d

e ca

lidad

de

sueñ

o de

Pit

tsbu

rgh

(P

SQI),

esc

ala

de s

om-

nol

enci

a de

Epw

orth

(S

SE

), di

ario

s de

su

e-ñ

o y

actí

graf

o. S

ín-

tom

as d

e de

pres

ión

, an

sied

ad y

pre

ocu

-pa

cion

es.

TCC

gru

pal.

Con

trol

(au

tom

onit

o-re

o).

La T

CC

fu

e su

peri

or a

l au

tom

onit

oreo

, al

red

uci

r si

gnifi

cati

vam

ente

la la

ten

cia

de s

ueñ

o y

los

desp

er-

tare

s n

octu

rnos

. D

ura

nte

el

segu

imie

nto

, qu

ien

es

reci

bier

on t

rata

mie

nto

con

tin

uar

on s

u i

ncr

emen

to

en l

as h

oras

tot

ales

de

sueñ

o, y

el

84%

de

los

pa-

cien

tes

que

orig

inal

men

te c

onsu

mía

n m

edic

amen

to

se m

antu

vier

on s

in e

ste.

Esp

ie e

t al

. (2

007)

[34]

N =

201

E

dad:

53,

1 (1

1,2)

N d

e gr

upo

s: 2

PSQ

I, S

SE

, dia

rios

de

sueñ

o, s

ínto

mas

de

depr

esió

n y

ansi

edad

.

TCC

gru

pal.

Ter

apia

hab

itu

al e

n

aten

ción

pri

mar

ia (

fo-

lleto

HS

).

La T

CC

se

asoc

ió c

on m

ejor

ías

en lo

s au

torr

epor

tes

de l

aten

cia

de s

ueñ

o, d

espe

rtar

es n

octu

rnos

y e

fi-ci

enci

a de

su

eño.

Dic

has

mej

oría

s se

man

tuvi

eron

pa

rcia

lmen

te d

ura

nte

el s

egu

imie

nto

. El t

amañ

o de

l ef

ecto

fue

mod

erad

o so

bre

el ín

dice

de

efici

enci

a de

su

eño.

Los

pac

ien

tes

que

reci

bier

on e

l tra

tam

ien

to

hab

itu

al n

o m

ejor

aron

. Las

est

imac

ion

es p

or m

edio

de

l ac

tígr

afo

mej

orar

on m

odes

tam

ente

des

pués

de

la T

CC

, pe

ro n

o h

ubo

cam

bios

con

el

trat

amie

nto

h

abit

ual

. La

com

orbi

lidad

físi

ca y

las

dific

ult

ades

en

la

sal

ud

men

tal n

o as

ocia

das

con

el s

ueñ

o m

ejor

aron

si

guie

ndo

la T

CC

.

Tafoya S., Lara M.


Ref

eren

cia

Pobl

ació

nM

edid

as d

e re

sult

ado

Téc

nica

uti

liza

daR

esul

tado

s

Edi

nge

r y

Sam

pson

(200

3)

[35]

N =

20

Eda

d: 5

1,0

(13,

7)N

de

gru

pos:

2

Dia

rios

de

sueñ

o,

ISQ

, cr

een

cias

y a

c-ti

tude

s di

sfu

nci

ona-

les

acer

ca d

el s

ueñ

o (D

BA

S).

TCC

-bre

ve (2

ses

ione

s).

Inte

rven

ción

bre

ve s

i-m

ilar

(re

com

enda

cio-

nes

gen

eral

es s

obre

h

igie

ne

de s

ueñ

o).

La T

CC

-bre

ve p

rodu

jo s

ign

ifica

tiva

men

te m

ás m

e-jo

rías

en

la

may

oría

de

las

resp

ues

tas

de s

ueñ

o qu

e la

in

terv

enci

ón b

reve

. A

prox

imad

amen

te,

52%

de

qu

ien

es r

ecib

iero

n T

CC

-bre

ve r

epor

taro

n u

na

redu

cció

n d

el 5

0% d

el t

iem

po d

espi

erto

des

pués

de

la a

pari

ción

del

su

eño,

y 5

5,6%

de

quie

nes

hab

ían

re

sult

ado

con

pu

nta

jes

pato

lógi

cos

en e

l IS

Q p

re-

sen

taro

n p

un

taje

s n

orm

ales

.

Edi

nge

r et

al.

(200

7) [3

6]

N =

86

Eda

d: 5

5,4

(9,7

)N

de

gru

pos:

5

Dia

rios

de

sueñ

o y

actí

graf

o.

• TC

C 1

ses

ión

.•

TCC

2 s

esio

nes

.•

TCC

4 s

esio

nes

.•

TCC

8 s

esio

nes

.•

Con

trol

: 8

sem

anas

de

list

a de

esp

era.

Al

final

del

tra

tam

ien

to,

el 5

8,3%

de

los

paci

ente

s qu

e re

cibi

eron

cu

atro

ses

ion

es d

e TC

C r

eun

iero

n

crit

erio

s pa

ra m

ejor

ía c

línic

amen

te s

ign

ifica

tiva

, co

mpa

rado

s co

n e

l 43,

8% d

e aq

uel

los

que

reci

bier

on

una

ses

ión,

el 2

2,2%

de

quie

nes

reci

bier

on d

os s

esio

-n

es, e

l 35,

3% d

e qu

ien

es r

ecib

iero

n o

cho

sesi

ones

y

el 9

,1%

de

aqu

ello

s en

con

dici

ón c

ontr

ol. D

el m

ism

o m

odo,

los

resu

ltad

os a

los

seis

mes

es d

e se

guim

ient

o m

ostr

aron

qu

e el

gru

po c

on c

uat

ro s

esio

nes

pres

entó

la

s m

ejor

ías

más

sig

nifi

cati

vas

a la

rgo

plaz

o en

las

med

idas

obj

etiv

as y

de

efici

enci

a de

su

eño.

Mim

eau

lt y

Mo-

rin

(199

9) [3

7]

N =

54

Eda

d: 5

0,8

(12,

6)N

de

gru

pos:

3

Dia

rios

de

sueñ

o,

PSQ

I, í

ndi

ce d

e de

te-

rior

o de

l su

eño

(SII

), B

AS

, m

edid

as d

e an

-si

edad

y d

epre

sión

, y

eval

uac

ión

del

tra

ta-

mie

nto

.

Bib

liot

erap

ia c

ogn

i-ti

vo c

ond

uct

ual

más

co

nsu

ltas

tel

efón

icas

se

man

ales

. B

iblio

tera

pia

cogn

itiv

o co

ndu

ctu

al (e

nvia

da e

n

seis

man

ual

es, u

no p

or

sem

ana)

.Li

sta

de e

sper

a (c

on-

trol

).

Para

el p

ostr

atam

ient

o, e

l gru

po e

n lis

ta d

e es

pera

no

tuvo

cam

bios

, mie

ntr

as q

ue

los

part

icip

ante

s de

los

dos

gru

pos

de t

rata

mie

nto

mej

orar

on s

ign

ifica

tiva

-m

ente

; pre

sent

aron

mej

ores

res

ult

ados

aqu

ello

s qu

e tu

vier

on c

onsu

ltas

tele

fóni

cas.

Sin

em

barg

o, d

ura

nte

el s

egu

imie

nto

, las

mej

oría

s se

igu

alar

on e

n la

s do

s co

ndi

cion

es d

e tr

atam

ien

to.

Su

s re

sult

ados

su

gie-

ren

qu

e la

bib

liote

rapi

a, c

on o

sin

gu

ía p

rofe

sion

al

mín

ima,

es

efec

tiva

par

a el

man

ejo

del i

nso

mn

io.

Con

tinua

ción



Str

om e

t al

. (2

004)

[38]

N =

109

E

dad:

44,

1 (1

2,0)

N d

e gr

upo

s: 2

Med

idas

de

ansi

edad

y

depr

esió

n,

diar

ios

de s

ueñ

o, í

ndi

ce d

e m

edic

ació

n,

DB

AS

y

cred

ibili

dad

del

tra-

tam

ien

to.

Cin

co s

eman

as d

e u

n

pro

gram

a d

e au

toa-

yuda

en

TC

C (

RS

, C

E,

TC).

List

a de

esp

era.

Los

resu

ltad

os m

ostr

aron

mej

oría

s si

gnifi

cati

vas

en e

l tie

mpo

tot

al d

e su

eño,

el t

iem

po d

espi

erto

en

ca

ma

y la

efic

ien

cia

de s

ueñ

o; s

in e

mba

rgo,

tam

bién

se

en

con

trar

on m

ejor

ías

en e

l gru

po c

ontr

ol.

En

tre

los

gru

pos,

el t

amañ

o de

l efe

cto

fue

bajo

, con

exc

ep-

ción

del

cam

bio

en la

s cr

een

cias

y a

ctit

ude

s h

acia

el

sueñ

o. L

a ta

sa d

e de

serc

ión

fue

del 2

4%.

Car

ney

y E

din

-ge

r (2

006)

[39]

Fase

s 2

y 3:

N =

128

E

dad:

54,

3 (1

0,7)

N

de

gru

pos:

2

DB

AS

, d

iari

os

de

sueñ

o, e

scal

a de

au

-to

efica

cia

de s

ueñ

o y

cues

tion

ario

de

sín

-to

mas

de

inso

mn

io

(ISQ

).

Se

real

izó

un

est

udi

o en

tres

fase

s: 1

. ide

nti

-fic

ació

n B

AS

, 2.

in

ter-

ven

ción

sob

re B

AS

y 3

. m

odifi

caci

ón B

AS

so-

bre

med

idas

de

sueñ

o.Fa

ses

2 y

3:TC

C.

Tera

pia

alte

rna.

Fase

s 2

y 3:

8 d

e la

s 30

BA

S m

ejor

aron

tra

s la

TC

C

en c

ompa

raci

ón c

on lo

s de

ter

apia

alt

ern

a.La

s D

BA

S e

xplic

aron

las

med

idas

de

auto

efica

cia

de

sueñ

o y

sín

tom

as d

e in

som

nio

en

24%

y 1

2%,

res-

pect

ivam

ente

. Las

cre

enci

as s

igu

iero

n d

os p

atro

nes

pr

inci

pale

s: l

a de

sesp

eran

za (

“est

o n

o m

ejor

ará”

) y

la in

uti

lidad

(“n

ada

pued

e h

acer

se”)

.

Edi

nge

r et

al.

(200

1) [4

0]

N =

75

Eda

d: 5

5,3

(10,

5)N

de

gru

pos:

3

Po

lis

om

no

gra

fía

(PS

G),

diar

ios

de s

ue-

ño,

IS

Q, D

BA

S.

TCC

.R

MP.

Plac

ebo

(ter

apia

con

-du

ctu

al s

imu

lada

).

La T

CC

pro

dujo

redu

ccio

nes

sign

ifica

tivas

en

las

BA

S

resp

ecto

a la

RM

P y

al p

lace

bo. E

stas

se

man

tuvi

eron

a

trav

és d

el p

erio

do d

e se

guim

ien

to. L

os c

ambi

os e

n

BA

S co

rrel

acio

naro

n si

gnifi

cati

vam

ente

con

cam

bios

en

ISQ

, lat

enci

a y

efici

enci

a de

su

eño

(med

idas

tant

o po

r po

lisom

nog

rafía

com

o po

r di

ario

de

sueñ

o) y

en

la

cal

idad

y p

erce

pció

n d

e de

scan

so (

med

idos

por

di

ario

de

sueñ

o).

Edi

nge

r et

al.

(200

1) [4

1]

N =

75

Eda

d: 5

5,7

(9,5

)N

de

gru

pos:

3

PSG

, di

ario

s de

su

e-ñ

o, IS

Q, a

uto

efica

cia.

TCC

(HS

, CE

, RS

).R

MP.

Plac

ebo

(cu

asi-

dese

nsi-

biliz

ació

n).

La T

CC

pro

dujo

mej

oría

s si

gnifi

cati

vas

en t

odas

las

med

idas

obj

etiv

as y

su

bjet

ivas

de

sueñ

o, a

exc

ep-

ción

del

tie

mpo

tot

al d

e su

eño

(reg

istr

ado

med

ian

te

diar

ios

de s

ueñ

o). L

os r

esu

ltad

os s

e m

antu

vier

on a

lo

s se

is m

eses

de

segu

imie

nto

.

Tafoya S., Lara M.


Ref

eren

cia

Pobl

ació

nM

edid

as d

e re

sult

ado

Téc

nica

uti

liza

daR

esul

tado

s

Jan

sson

y L

in-

ton

(200

5) [4

2]

N =

136

E

dad:

49,

5 (1

1,0)

N d

e gr

upo

s: 2

DB

AS

, d

iari

os

de

sueñ

o (i

ncl

uye

nd

o p

rese

nci

a d

e sí

nto

-m

as n

egat

ivos

rel

a-ci

onad

os c

on s

ueñ

o),

sín

tom

as d

epre

sivo

s y

ansi

osos

.

TCC

.C

ontr

ol (m

ater

ial e

scri

-to

de

auto

ayu

da).

Al a

ño d

e se

guim

ient

o, e

l gru

po c

on T

CC

, com

para

do

con

el c

ontr

ol, r

epor

tó u

na r

edu

cció

n de

las

BA

S di

s-fu

nci

onal

es y

la a

nsi

edad

, así

com

o de

su

s sí

nto

mas

n

egat

ivos

diu

rnos

, m

ejor

ías

en l

aten

cia

del

sueñ

o,

tiem

po d

espi

erto

des

pués

de

dorm

irse

, tie

mpo

tot

al

de s

ueñ

o, c

alid

ad y

efic

ien

cia

del s

ueñ

o.

Vie

ns

et a

l. (2

003)

[43]

N =

20

Ed

ad:

35

,9 (

N.

E.)

N d

e gr

upo

s: 2

PS

G,

mon

itor

par

a la

lat

enci

a de

su

eño,

sa

tisf

acci

ón c

on e

l su

eño,

an

sied

ad,

de-

pres

ión

y r

asgo

s de

pe

rson

alid

ad.

En

tren

amie

nto

en

ma-

nej

o d

e la

an

sied

ad

(RM

P +

TC).

RM

P.

Am

bos

gru

pos

mej

orar

on s

u l

aten

cia

de s

ueñ

o al

fin

aliz

ar e

l tra

tam

ien

to; a

sí m

ism

o, r

edu

jero

n la

fase

1

de s

ueñ

o, a

um

enta

ron

la

fase

de

onda

s le

nta

s,

repo

rtar

on e

star

más

sat

isfe

chos

con

su

su

eño

y re

-du

jero

n lo

s sí

ntom

as d

epre

sivo

s y

ansi

osos

. Nin

guna

te

rapi

a de

mos

tró

ser

supe

rior

a la

otr

a.

Jaco

bs e

t al

. (2

004)

[44]

N =

63

Eda

d: 4

7,1

(9,3

)N

de

gru

pos:

4

Dia

rios

de

sueñ

o, g

o-rr

a n

octu

rna

(mét

odo

para

la

casa

qu

e re

-gi

stra

los

mov

imie

n-

tos

ocu

lare

s y

corp

o-ra

les)

.

TCC

.M

ED

(zol

pide

m).

Ter

ap

ia c

omb

ina

da

(TC

C+M

ED

).Pl

aceb

o.

En

la m

ayor

ía d

e la

s m

edid

as (l

aten

cia

y efi

cien

cia

de s

ueñ

o),

la T

CC

fu

e la

in

terv

enci

ón m

ás e

fect

iva

y m

antu

vo la

s ga

nan

cias

en

el s

egu

imie

nto

a la

rgo

plaz

o. E

l tra

tam

ien

to c

ombi

nad

o n

o añ

adió

gan

an-

cias

adi

cion

ales

a la

TC

C, m

ien

tras

qu

e el

gru

po c

on

solo

ME

D c

onsi

guió

mej

oría

s m

oder

adas

du

ran

te e

l pe

riod

o qu

e le

fue

adm

inis

trad

o, p

ero

regr

esó

a lo

s va

lore

s ba

sale

s de

spu

és d

e de

scon

tin

uar

lo.

Con

tinua

ción



Val

liere

s et

al.

(200

4) [4

5]

N =

6

Eda

d: 4

7,5

(7,9

)N

de

gru

pos:

3

Dia

rios

de

sueñ

o, a

c-tí

graf

o, a

nsi

edad

y

depr

esió

n,

ISI,

DB

AS

di

sfu

nci

onal

es, c

ues

-ti

onar

io d

e at

rib

u-

cion

es.

Sec

uen

cias

:TC

C y

ME

D (z

oplic

one)

po

r die

z se

man

as (c

om-

bin

ado)

.M

ED

cin

co s

eman

as

con

TC

C a

par

tir

de l

a cu

arta

sem

ana,

ret

iro

del M

ED

des

pués

de

la

sem

ana

quin

ta (s

obre

-la

pada

).M

ED

sol

o p

or c

inco

se

man

as,

segu

ido

de

cin

co s

eman

as d

e TC

C

(ME

D→

TCC

).

Toda

s la

s se

cuen

cias

tu

vier

on m

ejor

ías

sign

ifica

-ti

vas,

per

o oc

urr

iero

n e

n d

isti

nto

s ti

empo

s de

la

inte

rven

ción

. Lo

s pa

rtic

ipan

tes

con

la

secu

enci

a co

mbi

nad

a y

sobr

elap

ada

mej

orar

on s

u s

ueñ

o du

-ra

nte

la p

rim

era

fase

de

trat

amie

nto

, mie

ntr

as q

ue

aqu

ello

s co

n M

ED

→TC

C m

ejor

aron

en

la

segu

nda

fa

se.

Los

resu

ltad

os s

ugi

eren

qu

e la

s m

ejor

ías

emer

gen

cu

ando

se

intr

odu

ce l

a TC

C,

con

un

a li-

gera

ven

taja

de

la s

ecu

enci

a tr

asla

pada

sob

re l

as

otra

s se

cuen

cias

. E

n t

odos

los

par

tici

pan

tes

hu

bo

un

a te

nde

nci

a a

dism

inu

ir s

u a

nsi

edad

, cr

een

cias

y

acti

tude

s di

sfu

nci

onal

es h

acia

la m

itad

del

tra

ta-

mie

nto

; y

un

au

men

to d

e lo

s sí

nto

mas

dep

resi

vos,

en

ese

mis

mo

tiem

po, e

n e

l gru

po c

on M

ED

→TC

C.

Val

liere

s et

al.

(200

5) [4

6]

N =

17

Eda

d: 4

1,6

(5,7

)N

de

gru

pos:

3

Dia

rios

de

sueñ

o,

PS

G,

ansi

edad

, d

e-pr

esió

n y

pre

ocu

pa-

cion

es,

ISI,

DB

AS

di

sfu

nci

onal

es.

Sec

uen

cias

:M

ED

(Z

opli

con

e) p

or

cin

co s

eman

as s

egu

i-da

s de

ME

D m

ás T

CC

.Tr

atam

ien

to c

ombi

na-

do p

or c

inco

sem

anas

se

guid

o de

TC

C s

ola.

TCC

sol

a.

Toda

s la

s se

cuen

cias

tu

vier

on m

ejor

ías

sign

ifica

-ti

vas,

per

o oc

urr

iero

n e

n d

isti

nto

s ti

empo

s. P

ara

la p

rim

era

secu

enci

a, m

uch

as d

e la

s m

ejor

ías

se

obtu

vier

on d

espu

és d

e la

in

trod

ucc

ión

de

la T

CC

; m

ient

ras

que

para

las

otra

s se

cuen

cias

, las

mej

oría

s ap

arec

iero

n d

esde

las

prim

eras

sem

anas

. Las

mej

o-rí

as e

n el

su

eño

pare

cen

esta

r af

ecta

das

por

la fo

rma

en q

ue

se c

ombi

nan

los

trat

amie

nto

s. L

a se

cuen

cia

inic

iada

con

trat

amie

nto

com

bin

ado

segu

ida

de T

CC

so

la p

arec

e pr

odu

cir

la m

ejor

res

pues

ta.

Wat

ers

et a

l. (2

003)

[47]

N =

53

Ed

ad:

44

,0 (

N.

E.)

N d

e gr

upo

s: 4

PS

G,

inve

nta

rio

de

tras

torn

os d

el s

ueñ

o.

RM

P m

ás d

istr

acci

ón

cogn

itiv

a (R

MP/

DC

) +

RS

y C

E §

.R

S y

CE

(RS

/CE

).M

ED

(flu

raze

pam

).E

duca

ción

mín

ima

en

HS

(con

trol

). §L

os t

rata

mie

nto

s se

di

stri

buye

ron

en

dos

fa

ses.

En

la

prim

era

fase

, el

gru

po c

on R

MP/

DC

tu

vo u

n

efec

to m

ayor

sob

re e

l in

icio

del

su

eño,

con

tra

la R

S/

CE

y la

HS

; la

RS

/CE

tu

vo u

n m

ayor

efe

cto

sobr

e el

m

ante

nim

ien

to d

el s

ueñ

o qu

e la

RM

P/D

C, y

el M

ED

fu

e m

ejor

qu

e lo

s ot

ros

trat

amie

nto

s. E

n la

seg

un

da

fase

, la

com

bin

ació

n d

e tr

atam

ien

tos

prod

ujo

mej

o-rí

as a

dici

onal

es m

odes

tas.

Tafoya S., Lara M.


Ref

eren

cia

Pobl

ació

nM

edid

as d

e re

sult

ado

Téc

nica

uti

liza

daR

esul

tado

s

Wu

et

al. (

2006

) [4

8]

N =

71

Eda

d: 3

8,0

(12,

0)N

de

gru

pos:

4

PSG

, act

ivac

ión

ante

s de

l su

eño,

DB

AS

dis

-fu

nci

onal

es.

TCC

.M

ED

(tem

azep

am).

TCC

+ M

ED

.Pl

aceb

o.

Los

tres

tra

tam

ien

tos

acti

vos

fuer

on m

ás e

fect

ivos

qu

e el

pla

cebo

. La

late

nci

a su

bjet

iva,

la e

ficie

nci

a y

el t

iem

po t

otal

de

sueñ

o fu

eron

mej

ores

en

el g

rupo

co

n M

ED

qu

e el

de

TCC

; pe

ro a

los

tre

s m

eses

de

segu

imie

nto

, la

lat

enci

a ob

jeti

va y

su

bjet

iva,

así

co

mo

la e

ficie

nci

a y

el ti

empo

tota

l de

sueñ

o, fu

eron

m

ejor

es e

n e

l gr

upo

con

TC

C q

ue

en e

l fa

rmac

oló-

gico

. Lo

s gr

upo

s de

tra

tam

ien

to f

arm

acol

ógic

o y

com

bin

ado

regr

esar

on g

radu

alm

ente

a la

s m

edid

as

del p

retr

atam

ien

to.

Mon

oter

apia

s

Kir

isog

lu y

Gu

i-lle

min

ault

(200

4)

[20]

N =

30

Eda

d: 6

4,8

(7,0

)N

de

gru

pos:

2

Cu

esti

onar

io d

e de

s-ór

den

es d

e al

tera

cio-

nes

del

su

eño

(SD

Q),

SS

E,

esca

la v

isu

al

anál

oga

de

fati

ga,

diar

ios

de s

ueñ

o y

actí

graf

o.

Exp

osic

ión

a l

uz

por

60

día

s:•

20 m

inu

tos.

• 45

min

uto

s.

A l

os t

res

mes

es l

a m

ejor

ía f

ue

sign

ifica

tiva

men

te

más

alt

a en

el g

rupo

de

45 m

inu

tos

fren

te a

l de

20

min

uto

s, e

n r

elac

ión

con

late

nci

a y

tiem

po t

otal

de

sueñ

o (m

edid

as o

bjet

iva

y su

bjet

ivam

ente

), as

í com

o en

la a

prec

iaci

ón d

e su

fati

ga. A

los

seis

mes

es, l

as

med

idas

de

sueñ

o re

gres

aron

a la

lín

ea b

ase

en e

l gr

upo

de

20 m

inu

tos,

per

o n

o en

el d

e 45

min

uto

s.

Lich

stei

n e

t al

. (2

001)

[21]

N =

74

Eda

d: 6

8,0

(7,0

)N

de

gru

pos:

3

Esc

ala

de

imp

acto

d

el i

nso

mn

io (

IIS

),

BA

S,

esca

la d

e se

-ve

rida

d de

la

fati

ga

(FS

S),

esca

la d

e S

SE

y

PSG

.

Rel

.C

ompr

ensi

ón a

cerc

a de

l su

eño.

Des

ensi

biliz

ació

n p

la-

cebo

.

Todo

s lo

s tr

atam

ient

os m

ejor

aron

los

auto

rrep

orte

s de

l su

eño,

per

o la

s m

edid

as o

bjet

ivas

(pol

isom

no-

graf

ía)

no

cam

biar

on,

la s

ign

ifica

nci

a cl

ínic

a m

ás

fuer

te fu

e pa

ra lo

s tr

atam

ien

tos

acti

vos,

sie

ndo

aú

n

mej

ores

los

res

ult

ados

en

el

gru

po c

on c

ompr

en-

sión

del

su

eño.

Los

indi

vidu

os c

on m

ayor

det

erio

ro

diu

rno

resp

ondi

eron

mej

or a

los

trat

amie

nto

s qu

e am

plía

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tiem

po d

e su

eño

(com

o la

rel

ajac

ión)

y lo

s in

divi

duos

con

baj

o de

teri

oro

diu

rno

resp

ondi

eron

m

ejor

a l

os t

rata

mie

nto

s qu

e co

nso

lidan

el

sueñ

o (c

omo

la c

ompr

ensi

ón d

el s

ueñ

o).

Con

tinua

ción



Sem

ler

y H

arve

y (2

006)

[26]

N =

51

Eda

d: 2

3,8

(6,2

)N

de

gru

pos:

3

Act

ígra

fo,

PSQ

I, a

n-

sied

ad,

dep

resi

ón,

preo

cupa

cion

es,

au-

toco

nci

enci

a y

con

-ci

enci

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l cu

erpo

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ueb

as n

euro

psic

o-ló

gica

s.

Au

tom

onit

oreo

de

sen

-sa

cion

es c

orp

oral

es,

pen

sam

ien

tos,

hu

mor

y

dese

mpe

ño.

Obs

erva

ción

de

su p

ro-

pia

imag

en.

Sin

in

stru

ccio

nes

(co

n-

trol

).

No

hu

bo d

ifere

nci

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ntr

e lo

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es g

rupo

s en

los

pa

rám

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s de

su

eño,

per

o sí

en

las

med

idas

de

an-

sied

ad, d

epre

sión

y p

reoc

upa

cion

es. L

os r

esu

ltad

os

indi

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qu

e lo

s gr

upo

s co

n m

onit

oreo

tuvi

eron

un

a pe

or p

erce

pció

n d

e su

des

empe

ño

que

el g

rupo

sin

in

stru

ccio

nes.

Los

au

tore

s su

gier

en q

ue,

en

paci

en-

tes

con

inso

mn

io c

rón

ico,

cen

trar

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ten

ción

sob

re

sí m

ism

o co

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ibu

ye a

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cibi

r m

ayor

det

erio

ro d

el

fun

cion

amie

nto

dia

rio.

Su

en e

t al

. (2

003)

[29]

N =

15

Eda

d: 8

2,4

(5,8

)N

de

gru

pos:

2A

ctíg

rafo

.Te

rapi

a au

ricu

lar.

Con

trol

es.

Los

resu

ltad

os m

ostr

aron

un

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fere

nci

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gnifi

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del

tie

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y efi

cien

cia

de s

ueñ

o re

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to a

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bas

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iata

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te

desp

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erap

ia, a

los

un

o, t

res

y se

is m

eses

, y

resp

ecto

a lo

s co

ntr

oles

.

Kim

y S

ok (2

007)

[3

1]

N =

28

Eda

d: 7

5,8

(5,8

)*N

de

gru

pos:

1

Sat

isfa

cció

n c

on e

l su

eño

(de

acu

erd

o co

n e

sca

la v

isu

al

anál

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y e

stad

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su

eño

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enci

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los

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pia

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Las

mej

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icac

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ien

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se

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tien

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has

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da s

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a de

seg

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ien

to.

En

la

terc

era

sem

ana

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imie

nto

des

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sfac

ción

con

el s

ueñ

o y

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enta

la p

rese

nci

a de

si

nto

mat

olog

ía r

elac

ion

ada

con

el i

nso

mn

io.

Car

ney

y W

ater

s (2

006)

[39a

]

N =

33

Ed

ad

: 2

0,9

7 (3

,0)

N d

e gr

upo

s: 2

Act

ígra

fo y

dia

rios

de

sueñ

o, a

uto

rrep

orte

d

e ac

tiva

ción

(so

-m

átic

a y

cogn

itiv

a)

pres

ueñ

o y

niv

el d

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sied

ad.

Man

ejo

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itiv

o de

las

pre

ocu

pac

ion

es p

re-

sueñ

o.C

ontr

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regi

stro

de

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es p

re-

sueñ

o).

El g

rupo

con

inte

rven

ción

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iva

dism

inu

yó s

ign

ifi-

cati

vam

ente

su

act

ivid

ad c

ogn

itiv

a pr

esu

eño,

per

o n

o la

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ivid

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omát

ica

ni

las

med

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de

sueñ

o en

com

para

ción

con

su

pro

pia

línea

bas

e y

con

el

gru

po c

ontr

ol.

Tafoya S., Lara M.


Ref

eren

cia

Pobl

ació

nM

edid

as d

e re

sult

ado

Téc

nica

uti

liza

daR

esul

tado

s

Har

vey

y Pa

yne

(200

2) [5

0]

N =

41

Eda

d: 2

2,9

(4,6

)N

de

gru

pos:

3

PSQ

I, f

recu

enci

a de

ac

tivi

dad

cog

nit

iva

pres

ueñ

o.

Inst

rucc

ion

es d

e d

is-

trac

ción

con

im

agin

a-ci

ón g

uia

da.

Inst

rucc

ion

es g

ener

ales

pa

ra d

istr

aers

e.S

in in

stru

ccio

nes

.

La d

istr

acci

ón c

on i

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inac

ión

gu

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se

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ió

con

un

a m

enor

late

nci

a de

su

eño,

com

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da c

on

las

inst

rucc

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par

a di

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erse

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cia

de in

stru

ccio

nes

. Sin

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barg

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ario

a

lo e

sper

ado,

la

dist

racc

ión

gen

eral

tam

bién

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e ef

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va.

Har

vey

(200

3)

[51]

N =

30

inso

mn

es

y 30

bu

enos

dor

-m

idor

es

Eda

d: 2

1,2

(5,8

)N

de

gru

pos:

4

Dia

rios

de

sueñ

o.

Su

pres

ión

-in

som

ne.

Su

pres

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-no

inso

mn

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pres

ión

-in

som

ne.

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resi

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mn

e.

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io m

anife

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on m

ayor

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som

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eron

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esti

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nci

a de

su

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e su

eño

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es n

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dier

on in

stru

c-ci

ones

de

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esió

n.

Mor

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t al

. (2

005)

[52]

N =

192

E

dad:

46,

0 (1

4,8)

N d

e gr

upo

s: 2

Dia

rios

de

sueñ

o,

PSQ

I, I

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an

sied

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y de

pres

ión

.

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rven

ción

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Mej

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s m

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per

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su

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po d

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para

el c

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on e

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edio

21

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nuto

s m

ás d

e su

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edu

cció

n de

20

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uto

s de

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los

desp

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res

noc

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sí c

omo

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el 4

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efic

ien

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del s

ueñ

o.

Con

tinua

ción



Lack

et

al.

(200

5) [5

3]

N =

24

Eda

d: 5

1,2

N d

e gr

upo

s: 2

Dia

rio

de s

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o, t

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Con

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mel

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Com

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do

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las

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pre

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amie

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el g

rupo

con

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brill

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tu

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edu

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n d

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su

eño,

lo q

ue

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desp

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r m

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o,

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ores

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n lo

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mas

ne

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os d

iurn

os, c

ompa

rado

s co

n el

gru

po c

ontr

ol.

Lack

et

al.

(200

7) [5

4]

N =

16

Eda

d: 2

9,0

N d

e gr

upo

s: 2

Dia

rios

de

sueñ

o,

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graf

o, r

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Con

trol

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or l

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No

hu

bo c

ambi

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en e

l exp

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eño,

hu

bo m

enos

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sied

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rom

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mn

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ión

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su

eño)

.

Tafoya S., Lara M.


–en estos, el tratamiento com-binado fue más efectivo que el MED solo–; mientras que otros dos señalaron resultados supe-riores con el MED (50,51). Res-pecto a esos últimos, en dos de los tres estudios, las mejorías se presentaron únicamente duran-te el consumo del MED (26,51).

Implementación de la intervención

• Grupal, individual, telefónica, folleto: en 3 estudios (8%) se uti-lizaron intervenciones a escala grupal, con resultados positivos. Los estudios compararon: a. TCC grupal contra TCC indivi-dual, contra consultas telefóni-cas basadas en TCC (35); b. TCC grupal contra registro de sueño (diarios, sin tratamiento activo) (36); c. TCC grupal contra mane-jo tradicional por médico general (individual, tratamiento libre) (37). El primer estudio analizó la relación costo efectividad de la terapia grupal y el apoyo telefónico, en comparación con la intervención individual; se encontró que tanto el trabajo en grupo como las consultas telefónicas fueron útiles para la mejoría del sueño. El segundo y tercero encontraron superio-ridad de la TCC a escala grupal respecto al tratamiento tradicio-nal y al registro de sueño.

• Contacto con el paciente: se en-contraron 4 estudios (11%) en los que el contacto fue mínimo

o no hubo contacto: a. TCC breve contra información breve (ambos con contacto mínimo) (38); b. TCC breve (contacto mínimo) contra información (folletos, sin contacto) (21); c. biblioterapia cognitivo conduc-tual más consultas telefónicas semanales (contacto mínimo), contra biblioterapia cognitivo conductual en manuales (sin contacto) (40); d. intervención conductual de autoayuda (fo-lletos, sin contacto) contra no tratamiento (sin contacto) (41). Los resultados fueron positivos para todas las intervenciones activas, en términos de contac-to, y estos fueron mejorando cuando se incluyó algún tipo de contacto con los terapeutas. Sin embargo, a excepción de un es-tudio (35), ninguno comparó el mínimo contacto con la terapia individual tradicional.

Conclusiones

El objetivo de este trabajo fue describir el estado actual de las intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario, con base en la evidencia de ensayos clínicos controlados. Se observó un predomi-nio de estudios en población adulta joven. No obstante, los estudios en población de adultos mayores sugirieron que la edad es indepen-diente del éxito terapéutico, lo que concuerda con lo encontrado por Morgan y colaboradores (25); ellos



señalan que los adultos mayores no presentan barreras para el éxito del tratamiento conductual sobre el insomnio.

El Consenso sobre Insomnio Crónico en Adultos de la NIH, en 2005 (4), resaltó la importancia de contar con instrumentos validados para evaluar el insomnio crónico, con especial atención en la facilidad de administración, la aplicabilidad transcultural y la recolección de información adicional sobre los fac-tores asociados con este trastorno. En la revisión se describen los ins-trumentos utilizados en los ensayos clínicos sobre el insomnio.

Se encontró que las medidas de sueño más utilizadas fueron los diarios, los diarios en combinación con el PSG y el actígrafo; y como medidas subjetivas, el PSQI y el BAS (o DBAS). Sin embargo, más de la mitad de los estudios no con-sideraron evaluaciones subjetivas adicionales (como las cognitivas o del estado emocional). El dato resulta de interés si se considera que este tipo de medidas impactan tanto en la intervención como en el sueño mismo, de modo que existen reportes que observan que las creencias y las actitudes hacia el sueño explican la percepción de autoeficacia, así como los síntomas del insomnio (50), mientras que el estado emo-cional está involucrado con el éxito del tratamiento (25). Además, se encontraron algunos estudios que utilizaron de manera exclusiva un solo tipo de evaluación, esto es,

subjetiva u objetiva, lo cual puede sesgar los resultados, si se considera que estos varían de acuerdo con la medida utilizada para su evaluación (24,33,39,55).

Respecto a las intervenciones no farmacológicas para el insomnio, se ha observado una evolución que va de las monoterapias a las terapias combinadas (19), hallazgo confir-mado en esta revisión, en la que se encontró un predominio de estudios que utilizaron técnicas combinadas (principalmente, TCC), y aunque los resultados de estas parecen ser superiores a los de las monoterapias, no puede afirmarse la superioridad de unas sobre otras, debido quizá a la influencia de otras variables no siempre evaluadas, por ejemplo, las características del insomnio o del paciente mismo; a diferencia de estu-dios que destacan el uso de técnicas específicas de acuerdo con el tipo de insomnio (23,50).

Así mismo, dentro de las mo-noterapias se presentó una nueva modalidad de intervención: la expo-sición a la luz, que pese a haber sido poco explorada mediante ensayos clínicos, tiene resultados alentado-res, aunados a su fácil acceso para la población en general. Lo anterior demanda estudios en los que se le compare con otras opciones de tratamiento.

Para el caso de las técnicas con un componente cognitivo, resulta indispensable conocer el tipo de intervención brindada, ya que, como lo señalan algunos estudios, los resultados son negativos cuando

Tafoya S., Lara M.


se indica “suprimir los pensamien-tos” o “automonitorearse”; mientras que las intervenciones basadas en la “comprensión del sueño”, “ima-ginación guiada” y “manejo de las preocupaciones” benefician el sueño. Parecería, entonces, que cuando no hay un manejo adecuado de los conflictos en el ámbito cognitivo, se incrementa la sensación de malestar y la dificultad para dormir.

Por otro lado, conforme con lo en-contrado en otras revisiones (58,59), la TCC resultó ser una intervención efectiva para el manejo del insomnio primario y una de las más utilizadas en los últimos tiempos; al compararla con el tratamiento farmacológico, demostró su eficacia a largo plazo, así como su capacidad para optimizar los resultados.

Para el caso de los fármacos, es-tos tuvieron beneficios a corto plazo y fueron más efectivos cuando se utilizaron al inicio de la interven-ción o en combinación con la terapia no farmacológica. Lo que destaca lo señalado por algunos autores, respecto a su uso en insomnio de corta duración o situacional (como en hospitalizaciones y situaciones de estrés agudo), así como en cambios de usos meridianos (el síndrome del jet lag) (60).

La evidencia también parece indicar que los beneficios de las téc-nicas se pueden obtener en sesiones individuales, grupales, por contacto telefónico y por autoayuda. En el caso de las intervenciones breves, se han encontrado mejorías significativas

respecto a los controles en las me-didas de sueño (21-38); así mismo, se destacó el estudio de Bastien y colaboradores (35), en el que no hubo diferencias en los resultados de la TCC individual, la TCC grupal y las consultas telefónicas breves basadas en TCC. Con lo anterior, parecería que se pueden garantizar beneficios para el paciente, indepen-dientemente del método por el cual se implemente el tratamiento, aunque la eficacia puede mejorar cuando la intervención incluye mayor contacto con el paciente.

De tal modo que, al considerar que la principal labor científica con-siste en ofrecer evidencia “útil” para la práctica clínica, y dado que este estudio se basó en el rigor científico de los ensayos clínicos controlados aleatorizados, se puede concluir que las intervenciones no farmacológicas tienen un grado de recomendación tipo B; esto es, existe cierta eviden-cia científica para recomendar la adopción de las intervenciones no farmacológicas para el insomnio pri-mario (61). Sin embargo, se destaca la necesidad de que el insomnio sea manejado con estrategias precisas, que consideren el diagnóstico y el componente subjetivo de quien lo padece. Así mismo, se plantea la necesidad de realizar estudios más detallados, como los de Valliers y colaboradores (48,49), Morgan (25), y Waters y colaboradores (50), en los que se evalúa la relación dosis-respuesta o el costo efectividad de las intervenciones.



Agradecimientos

A las psicólogas Mariana Fouilloux Morales y Virginia Barragán Pérez, por su apoyo para la realización de este es-tudio.

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Conflictos de interés: las autoras manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo.

Recibido para evaluación: 6 de febrero del 2011Aceptado para publicación: 20 de abril del 2011

Correspondencia

Silvia Aracely Tafoya Ramos Departamento de Psiquiatría y Salud Mental

Circuito Interior S/N, Edificio F de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Ciudad Universitaria, México D. F. Código postal [email protected]

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