Nódulo tiroideo

Jaime E. Villena Chávez (1)

El bocio nodular ha sido reconocido desde la antigüedad, tratado por la medicina china con extractos de tiroides desecado,posteriormente en el siglo 19 después del descubrimiento del yodo por Courtois y por los trabajos de Chatin es asociado a ladeficiencia de yodo y se inicia su prevención con este elemento a partir de los trabajos de Marine y col. (1). A pesar de estasmedidas es una condición clínica muy frecuente, porque en su fisiopatología intervienen otros factores adicionales a la carencia deyodo y no hay aún unanimidad de criterio para su manejo adecuado (2,3). En esta revisión nos vamos a ocupar del nódulo tiroideo nofuncionante.

Epidemiología e Historia natural

El nódulo tiroideo tiene una prevalencia de 2-6% de acuerdo a la palpación, 19 % a 35% cuando se usa la ecografía tiroidea y entre8-65% en series de autopsia. Aumenta en frecuencia con la edad y es cuatro veces más prevalente en mujeres que en hombres (4) yen zonas con deficiencia de yodo (5).

El nódulo solitario a la palpación en un 50% está acompañado de otros nódulos cuando se practica la ecografía de tiroides y laincidencia de cáncer es la misma en ambas situaciones (6).

En un seguimiento entre 9 a 11 años se ha observado que el 43% de los nódulos desaparecieron o se redujeron de tamaño, 23%aumentaron de tamaño y un 33% permanecieron sin variación (7, 8).

Etiología y fisiopatología

La etiología del nódulo tiroideo (9) se muestra en la siguiente tabla 1.

En una serie nuestra (10) de nódulos fríos, correspondieron a carcinoma el 29%, 72% del tipo papilar, 22% del tipo folicular y 3%cáncer medular. Las lesiones benignas correspondieron al 71%, de éstas el nódulo adenomatoso representó el 57.4%, 31.2% eladenoma folicular, 1.8% el adenoma papilar y 7.6% de éstas lesiones tenían tiroiditis linfocítica asociada.

La deficiencia de yodo es el factor ambiental más contribuyente para el bocio endémico y esporádico, habiendo una correlacióninversa entre el tamaño y la excreción urinaria de yodo. Otro factor es el sexo, puesto que los nódulos son 5 a 10 veces másfrecuentes en mujeres que en hombres. Factores adicionales son el tabaquismo, la ingesta de bociógenos (vg. crucíferas),inflamación y la presencia de depresión asociado a trastorno de pánico y agorafobia (11). La ingesta de alcohol está asociada a unmenor volumen tiroideo y menor prevalencia de nódulos. Factores genéticos también están implicados. Hay una concordancia de80% de bocio en mujeres gemelas monocigóticas en zonas con deficiencia de yodo y 42% en zonas no deficientes de esteelemento. La herencia de bocio entre mujeres en zonas no deficientes de yodo ha sido calculada en 82%. (IC 95 % 67%-92). Se haidentificado en el cromosoma 14 un locus (MNG-1) en población francesa residentes en Canadá que esta asociado a bociomultinodular (11).

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La historia de radiación por más de 50 rads (50 cGrays), de 100-700 cGrays durante la niñez en los primeros 3 ó 4 años de vida, hasido asociada a la presencia de bocio nodular y cáncer de tiroides 10 a 30 años después. En pacientes que reciben radioterapia enla región cervical el riesgo de cáncer de tiroides es 15 a 53 veces mayor (12,13). Después del accidente de Chernobyl se hanreportado 5000 casos de cáncer de tiroides particularmente en menores de 5 años (14).

Se ha demostrado la asociación de los oncogenes tiroideos y el cáncer. Es el caso de los oncogenes RET/PTC, RAS: Hras, KrasA,KrasB, NrasY y BRAF para el cáncer papilar. Las traslocaciones PAX8–PPARγ y mutaciones en RAS en el cáncer folicular ymutaciones en BRAF y p53 en el cáncer anaplásico (15).

Un punto controversial es el de la posibilidad que un nódulo benigno se transforme en maligno con el tiempo. Una reciente revisiónindica que en la experiencia a 10 años de los autores, 2% de los cánceres de tiroides emergieron de una lesión pre existentebenigna. Marcadores celulares y tumorales como Gal-3, CITED1, HBME-1, Ras, RET/PTC y PAX8/PPARγ, han sido identificados entumores benignos sugiriendo que los adenomas folicular y a células de Hurthle tienen similitudes con los carcinomas y que algunosde éstos serian lesiones pre malignas. Adicionalmente 10% de tumores foliculares extirpados, en la serie de estos autores sontumores bien encapsulados con atipia nuclear, lo que ha llevado a denominarlos tumores bien diferenciados de potencial malignoincierto, los cuales pudieran ser precursores de los carcinomas (16).

Diagnóstico

1. Evaluación Clínica

El nódulo tiroideo reviste importancia por las consecuencias clínicas que puede acarrear (11,17-19). Por su tamaño puede comprimirla tráquea produciendo traqueomalacia, infiltrar el nervio laríngeo recurrente o comprimir el esófago ocasionando tos, disnea,disfonía, estridor o disfagia respectivamente. En el caso de nódulos autónomos éstos pueden ocasionar hipertiroidismo cuandoadquieren cierto tamaño y finalmente los nódulos pueden albergar un cáncer de tiroides. La evaluación clínica debe estarencaminada a detectar signos y síntomas sugestivos de malignidad tiroidea.

Se debe indagar en los pacientes por antecedente de enfermedades tiroideas familiares, cáncer medular, cáncer papilar, neoplasiaendocrina múltiple (MEN 2), poliposis coli, enfermedad de Cowden y Gradner, que están asociados a una mayor frecuencia decáncer. Igualmente sobre antecedente de irradiación cervical previa y residencia en zonas con deficiencia de yodo, donde no solo lafrecuencia de nódulos no funcionantes es mayor sino también la de nódulos autónomos antes y después de la erradicación de lacarencia de yodo (20). Asimismo se debe interrogar sobre síntomas de disfunción tiroidea.

La mayoría de veces el nódulo no produce síntomas. En algunos casos un nódulo inadvertido puede ponerse de manifiesto alproducirse hemorragia intranodular, causando dolor tiroideo intenso que cede a la evacuación (9). Un nódulo de crecimiento rápidosugiere linfoma o cáncer anaplásico. Un nódulo de crecimiento lento pero progresivo también es sugestivo de malignidad (21).

Aunque generalmente los bocios multinodulares son los que más ocasionan compresión de estructuras vecinas, la presencia dedisfonía y tos en ausencia de estos es indicador de malignidad. Un nódulo preponderante dentro de un bocio multinodular tambiénconlleva un mayor riesgo de cáncer

Los signos y síntomas que conllevan un mayor riesgo de malignidad en el caso de los nódulos tiroideos, son los siguientes(11,17-19,21):

• Irradiación cervical previa.• Historia familiar de cáncer medular de tiroides, MEN .• Edad menor de 20 años o mayor de 70 años.• Sexo masculino.• Nódulo creciente.• Nódulo de consistencia firme y bordes no definidos a la palpación.• Nódulo fijo a planos profundos.• Presencia de disfonia, disfagia, tos.• Adenopatía cervical satélite.

2. Evaluación hormonal

Se recomienda la determinación de TSH mediante técnicas de tercera generación que detectan niveles de 0.01 uUI/ml. Si la TSH esnormal no se requiere mayor investiga-ción. Si esta fuera mayor que el límite superior normal debe solicitarse T4 libre ydeterminación de Ab antiperoxidasa (Anti TPO) para evaluar la posibilidad de hipotiroidismo y/o tiroiditis de Hashimoto. Si la TSH esmenor que el límite inferior normal se solicitará T4 libre y T3 para descarte de tirotoxicosis por nódulo autónomo, junto con unagammagrafía tiroidea o más raramente hipotiroidismo central (11, 17-19, 21).

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La determinación de calcitonina ha permitido detectar la presencia de cáncer medular de tiroides en el 0.57 % de nódulos (22), sinembargo actualmente su determinación rutinaria no se recomienda, salvo en los casos de antecedente de cáncer medular familiar oMEN 2 (11,17-19, 21, 23). El valor normal es < 10 pg/ml. Valores entre 10-100 pg/ml requieren mayor evaluación, niveles > 100 pg/mlson muy sugestivo de cáncer medular de tiroides.

La tiroglobulina sérica correlaciona con el tamaño del bocio y con el balance de yodo de la persona. No distingue entre nódulosbenignos de malignos, por lo que su determinación rutinaria tampoco se recomienda (11, 21).

3. Biopsia por aspiración con aguja fina

Es el método de elección para determinar la presencia de cáncer en un nódulo (11, 17-19, 21, 24). Introducida en la década de lossesenta su uso ha sido rutinario a partir de los años ochenta del siglo pasado.

Se realiza sin anestesia de preferencia en un nódulo palpable y con una aguja de calibre entre 23 a 27 y de 3.5 cm de longitud. Seintroduce la aguja en el nódulo y se ejerce una succión suave mientras se dirige la aguja en diferentes planos del nódulo, La succiónse detiene cuando uno va a retirar la aguja. La muestra se extiende en láminas portaobjetos y se introduce en una solución dealcohol al 95% o en alcohol medicinal rutinario.

Un espécimen es adecuado para su examen si contiene por lo menos 6 grupos de células epiteliales bien conservadas con 10células en cada uno de ellos., de lo contrario la muestra es considerada como no adecuada. Esto depende de la experiencia del quehace la biopsia.

El uso de este método diagnóstico ha reducido las tiroidectomías innecesarias en un 50%, aumentado en un 200% los diagnósticosde cáncer postoperatorios y ha reducido en un 25 % los costos del cuidado de la salud en estos pacientes (21).

La biopsia es informada de la siguiente manera (11, 21, 24) con los porcentajes derivados de diferentes series:

• Diagnóstica 80%• Benigno: 69 % (53 % - 90 %)• Maligno: 4 % (1 % - 10 %)• Sospechoso 10 % (5 % - 23 %)• No diagnóstica 17 % (15 % -20 %)

Cuando la muestra es no diagnóstica puede repetirse. La biopsia con aguja fina no puede distinguir entre adenomas foliculares ycáncer folicular. La frecuencia de malignidad en especímenes sospechosos es de 20 a 30 %.

La precisión de la biopsia por aguja fina (21) es la siguiente:

Ecografía

La ecografía tiroidea es el método de elección para evaluar la morfología de la glándula tiroides (11,17-19,21,25). Con traductores dealta frecuencia (7-13 MHz) es posible detectar nódulos de 2 mm a 3 mm particularmente si son quísticos y con el doppler a colorpermite valorar el flujo vascular intranodular.

Las ventajas de este método son:

• Amplia disponibilidad.• Evita la radiación.• Poca molestia para el paciente y puede realizarse al pie de la cama.• Gran resolución para detectar nódulos.• Permite valorar el volumen de la tiroides.

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• Permite visualizar flujo vascular.• Permite realizar biopsia por punción dirigida.

Las desventajas son:

• Depende de la experiencia del operador.• No informa sobre la funcionalidad del tejido.• No es útil para detectar bocios sumergidos.• Pobre valor predictivo de malignidad.

Las características ecográficas que sugieren malignidad de un nódulo (25) son las siguientes:

• Microcalcificaciones.• Márgenes irregulares o signo de halo ausente.• Aspecto sólido.

• Vascularización intranodular.• Forma (diámetro vertical > que el horizontal, más alto que ancho).

Aisladamente estos signos tienen poca especificidad y sensibilidad.

Recientemente la introducción de la elastografia, que mide la elasticidad del tejido tumoral permite valorar la malignidad del nódulocon una especificidad del 96% y sensibilidad del 82 % (25).

4. Gammagrafía

Permite valorar la función del nódulo, en aquellos casos en que la TSH esté suprimida.

Detecta nódulos mayores de 10 mm, el SPECT mejora la resolución de 6 a 7 mm muy inferior a la de la ecografía. Actualmente seusa más el 99mTc, por su vida media corta (6 horas) menor emisión de radiaciones que el 131I y el examen se puede hacer elmismo día. Los inconvenientes es que no es organificado por la tiroides, puede tener un 3 a 8 % de falsos positivos y es de usoparenteral. Se ha recomendado el uso de 123I por su menor emisión de radiaciones que el 131I, lamentablemente no está disponibleen el país (9,11,17-19,21).

Entre el 77 % - 94 % de los nódulos son fríos y de estos entre el 8% - 25 % son malignos (11). En nuestra institución (26) de 420casos de nódulos tiroideos 65.3% fueron fríos, 29.8% calientes y 5% tibios. En los procedentes de zonas yodo deficientes el 35.5 %tuvieron nódulos calientes, RR=1.92, IC: 1.33-2.77. El 29% de los nódulos fríos fueron malignos.

La gammagrafia tiroidea es útil en los casos de bocio retroesternal y para detectar tejido remanente post tiroidectomía o tejidoectópico (11, 21).

5. Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN)

La TAC y la RMN (11, 21) no pueden diferenciar entre un nódulo maligno de uno benigno. No se utilizan en la evaluación inicial delbocio nodular. Su utilidad radica en la evaluación del bocio retroesternal, la evaluación de la compresión traqueal, la detección derecurrencia de un carcinoma y de adenopatías cervicales y mediastinales en casos de cáncer de tiroides.

La evaluación del metabolismo de la glucosa por parte de un nódulo se puede determinar por medio de la tomografía por emisión depositrones (PET scan) usando fluorodeoxiglucosa (FDG), lo cual permite distinguir entre un nódulo benigno y uno maligno que tieneun metabolismo mayor. También es útil para detectar metástasis ocultas y predecir el comportamiento del tumor en base al volumenvalorado por FDG (27).

Tratamiento

Se han desarrollado diferentes algoritmos para el manejo de los nódulos tiroideos (21,28,29), presentamos en la figura 1, eldesarrollado por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos /AACE) en 2006 (21), el cual se basa en la evaluación inicialcon ecografía y TSH, seguida de acuerdo a los resultados por la biopsia por aspiración con aguja fina. Los casos con resultadomaligno o sospechoso son derivados para cirugía de tiroides Los nódulos benignos quísticos son tratados con inyección percutáneade etanol y los sólidos son tributarios de tratamiento con levotiroxina. Los nódulos calientes son observados si no estándescompensados o son tratados con 131I en caso contrario.

Tradicionalmente se ha dado tratamiento con levotiroxina para disminuir el nivel de TSH y lograr así reducir el tamaño de losnódulos tiroideos, lo cual solo se logra en un 20 % de pacientes en forma significativa, sobre todo en aquellos con nódulospequeños, de reciente diagnóstico, con características de coloide y en zonas con deficiencia de yodo (11,21,30-42). También se puede

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evitar el crecimiento de nuevos nódulos. Hay que tener en cuenta los efectos adversos de esta terapia, la tirotoxicosis subclínica conriesgo de 2 a 3 veces mayor de fibrilación auricular y la osteoporosis (43,44).

Figura 1. Algoritmo para el Manejo del Nódulo Tiroideo (Adaptado de AACE 2006).

El nódulo tiroideo no palpable (incidentaloma)

Es una condición frecuente ahora que se usa rutinariamente la ecografía y para cuyo manejo tampoco hay consenso. El consensoeuropeo (29) sugiere la biopsia solo si la ecografía mostrara signos sospechosos de malignidad. Una reciente publicación (45)

muestra que la frecuencia de cáncer en estos nódulos pueden ser igual y mayor que en los nódulos de mayor tamaño y sugiere labiopsia si la ecografía es sospechosa. Mazzaferri y col. (46) muestran que la biopsia por aspiración tiene una alta tasa de falsospositivos en nódulos menores de 5mm y que no deben ser biopsiados pese a hallazgos ecográficos sospechosos. La AACE (21) hapropuesto para el manejo de esta condición el algoritmo que se presenta en la figura 2.

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Figura 2. Algoritmo para el Manejo del Nódulo Tiroideo no Palpable (Adaptado de AACE 2006).

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1 Profesor Principal de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

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