INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA

NOM-004-SSA3-2012EXPEDIENTE CLÍNICO

OBJETIVO

• Esta norma establece los criterios científicos,éticos, tecnológicos y administrativosobligatorios en la elaboración, integración,uso, manejo, archivo, conservación,propiedad, titularidad y confidencialidaddel expediente clínico.

CAMPO DE APLICACIÓN

Área de la salud

Sector público, social y privado

Observancia

obligatoria

EXPEDIENTE CLÍNICO• Es un conjunto único de información y datos

personales de un paciente que consta dedocumentos escritos, gráficos, imagenológicosy de otra índole.

GENERALIDADES

Los prestadores deben conservar el expediente clínico mínimo 5 años.

El EC es propiedad de la institución

Los prestadores están obligados a cumplir esta

norma.

Los datos deben ser confidenciales.

Las notas deben contener fecha, hora, nombre y firma

de quien elabora.

Las notas deben contener nombre, edad, sexo y cama

en caso del paciente.

HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN

NOTA DE INTERCONSULTA

NOTA DE REFERENCIA/TRASADO

EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE

ESPECIALIDAD

Interrogatorio

Exploración física

Resultados de estudios de laboratorio y

gabinete.Indicación terapéutica

Pronóstico

Diagnostico o problemas clínicos

HISTORIA CLINICA

NOTA DE EVOLUCIÓN

Actualización del cuadro clínico

Signos vitales

Resultados relevantes

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

NOTA DE INTERCONSULTA

Criterios de diagnóstico

Sugerencias diagnósticas y tratamiento

Plan de estudios

NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO

Establecimiento que envía.

Establecimiento receptor.

Resumen clínico

• Motivo de envío

• Impresión diagnóstica

• Terapéutica empleada.

NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

• Fecha y hora, signos vitales, motivo, Resumen de interrogatorio, Dx y Tratamiento.

Inicial

Nota de traslado

Nota de evolución

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

1 •De ingreso

2 •Historia clínica

3 •Nota de evolución

4 •Nota de referencia/traslado

5 •Nota preoperatoria

6 •Reporte de la verificación de cirugía

7 •Nota preanestésica

8 •Nota postoperatoria

9 •Nota de egreso

Fecha de la cirugía

DiagnósticoPlan

quirurgico

Tipo de intervención

quirúrgica

Riesgo quirúrgico

Cuidados y plan

terapéutico

Pronóstico

NOTA PREOPERATORIA

NOTA POSTOPERATORIA

1 •Diagnóstico preoperatorio

2 •Operación planeada

3 •Operación realizada

4 •Diagnóstico postoperatorio

5 •Técnica quirúrgica

6 •Hallazgos transoperatorios

7 •Reporte de instrumental

8 •Incidentes y accidentes

9 •Cuantificación de sangrado

10 •Estudios auxiliares

11 •Ayudantes

12•Estado postquirúrgico inmediato

13•Plan de manejo postoperatorio inmediato

14•Pronóstico

15• Envió de piezas o biopsias quirúrgicas

16• Otros hallazgos de importancia para el paciente

17• Nombre y firma del responsable de la cirugía

NOTA DE EGRESO

1 •Fecha de ingreso/egreso

2 •Motivo de egreso

3 •Diagnósticos finales

4 •Evolución y estado actual

5 •Manejo de la estancia

6 •Problemas clínicos pendientes

7 •Plan de manejo y tratamiento

8 •Recomendaciones de vigilancia

9 •Atención de factores de riesgo

10 •Pronóstico

11 •En caso causa de muerte.

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.

Hoja de enfermería

Hoja de servicios auxiliares de Dx y

tratamiento

OTROS DOCUMENTOS

Carta de consentimiento informado

Hoja de egreso voluntario

Hoja de notificación al MP

BIBLIOGRAFÍA

• http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012