Normas para la habilitación de establecimientos de … · Web viewGuantes estériles y no...

MINISTERIO DE SALUDREPÚBLICA DE COSTA RICA

DIRECCION DE GARANTÍA DE ACCESO A SERVICIOS DE SALUD

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓNcon fines de

Habilitación para Establecimientos de

Salud y Afines con más de 20 camas

Febrero 2001Costa Rica

Unidad de Servicios de Salud de atención directa a las personasTeléfonos: 2221-6058 / 2255-2745 / 2222-9115 Fax: 2222-1420


Evaluación con fines de HabilitaciónEstablecimientos de salud y afines con más de 20 camas

Nombre del Establecimiento:

1. Datos Generales

Dirección exacta Dirección postal Teléfono Fax: Fecha de la evaluación Tipo de Centro: DirectorEvaluadores:

Contraparte

2.a Recursos Materiales

Camas totales Quirófanos totalesCamas Obstetricia Quirófanos exclusivos de

Obstetricia Cama de atención de trabajo de parto

Camas de Cirugía*

Camas de expulsivo Camas de Medicina Interna*Camas de recuperación de posparto

Camas de Ginecología*

Cama de recuperación anestésica Camas de Pediatría**Total Camas de Internamiento

Salas de expulsivo Nacimientos AnualesSalas de atención de trabajo de parto

Recetas mensuales dispensadas

Salas de recuperación de posparto Ambulancias disponibles

2.b Recursos Humanos



Gineco -obstetras en obstetricia Médicos especialistas en Pediatría

Residentes Enfermeras de PediatríaMédicos Generales Auxiliares Enfermería de

PediatríaInternos Asistentes de pacientes de

PediatríaNeonatólogos AnestesiólogosEnfermeras obstétricas Técnicos en anestesiaAuxiliares de enfermería en obstetricia

Farmacéuticos

Médicos especialistas en Cirugía Técnicos en farmaciaEnfermeras de Cirugía Auxiliares de farmacia

2.b Recursos Humanos (continuación)

Auxiliares enfermería de Cirugía MicrobiólogosAsistentes enfermería de Cirugía Técnicos de laboratorioMédico especialista en Medicina Interna

Asistentes de laboratorio

Enfermera de Medicina Interna RadiólogosAuxiliares Enfermería de Medicina Técnicos en radiologíaAsistentes de pacientes Medicina Interna

Nutricionistas

Gineco -obstetras en ginecología Técnicos de nutriciónEnfermera de Ginecología Trabajadores socialesAuxiliares Enfermería Ginecología Técnicos de trabajo socialAsistente Pacientes de Ginecología Emergenciólogos

Médicos con RCP aprobado



3. Instrucciones para el uso del cuestionario:

El cuestionario está dividido en las mismas secciones en que está estructurada la norma de habilitación. Cada estándar tiene una o varias preguntas asociadas por medio de las cuales se verifica el cumplimiento de los mismos. Para facilitar la identificación de las preguntas con los respectivos estándares, se identificaron las preguntas utilizando la misma numeración que la norma.

En el cuestionario se preguntan los aspectos necesarios para comprobar si el establecimiento cumple con los requisitos mínimos para ser habilitado. En principio todas las preguntas se evalúan en términos de si se cumple la norma (estándar) o no, sin embargo, en algunos casos es necesario anotar alguna información extra o justificar la misma respuesta.

El cumplimiento de los estándares se ha dispuesto como SI o NO. A pesar de esto, para responder cada pregunta es posible utilizar tres opciones que deben ser anotadas según los siguientes códigos



Código DescripciónNA No aplica. Cuando el estándar no puede ser aplicado al establecimiento

1 Si cumple. El estándar es cumplido en su totalidad

0 No cumple. El estándar no se cumple del todo

Todas las preguntas deben ser respondidas, anotando si fuera el caso los aspectos relevantes o de deficiencia que hacen que el centro no cumpla con el estándar específico.

Las respuestas del equipo de evaluación deben ser anotadas en la columna E. En la verificación realizada por el grupo de auditores, se deben anotar todos los detalles relevantes que faciliten la elaboración del informe de evaluación.

4. Hallazgos por servicio

4.1 Obstetricia y Atención del Recién Nacido

4.1.1 Sector de Admisión



Hallazgos E Observaciones

4.1.1.1 Recurso Humano1. Esta la sección a cargo de un médico especialista en ginecobstetricia.2. Esta área debe contar con el siguiente personal las 24 horas del día:a. Un médico/a especialista en ginecobstetricia, médico/a general o enfermera/o obstétricab. Un médico/a pediatra neonatólogo/a (disponible o de interconsulta)4.1.1.2 Planta Física1. Existe un área de uso exclusivo y de fácil acceso para la admisión de la paciente Debe contar con los siguientes espacios físicos diferenciados:a. Área de espera con bancas para la paciente y sus acompañantes.b. Al menos un cubículo o consultorio habilitados para la atención individual y privada de la paciente.4.1.1.3 Recurso Material1. El consultorio de atención individual cuenta con el recurso material mínimo según el Apéndice C de la norma.:

1. Lavamanos2. Fuente de oxígeno3. Servicios sanitarios separados para el público y para el personal4. Camilla de exploración ginecobstétrica, con grada o

escalera5. Lámpara para exploración6. Instrumental y materiales para la exploración

ginecológica y obstétrica: juego de espéculos, pinzas de Forester, guantes estériles y no estériles, torundas y cuadros de gasa estéril, aplicadores de algodón, tensiómetro, estetoscopio biauricular, estetoscopio de auscultación fetal, cinta métrica, balanza de pie, balde, lubricante

7. Instrumental y materiales para la exploración general: termómetro, bajalenguas, foco de baterías y acceso a equipo diagnóstico

8. Equipo para atención de parto de emergencia



9. Papelería de hospitalización (historia clínica, carné perinatal, hojas de atención al período de dilatación y borramiento, al expulsivo, registro médico para el recién nacido, hojas de atención en urgencias)

10. Camillas de transporte con baranda y sillas de ruedas con porta gigante

11. Equipo para curaciones, drenaje de abscesos y otros

12. Torniquete13. Recipientes con bolsa y tapa para desecho de

materiales14. Recipiente especial para desecho de materiales punzocortantes15. Cateter y sondas 16. Equipo para canalizar vía umbilical17. Fuente de calor18.Banquillo de exploración rotativo19. Toallas estériles20. Tijeras21. Reloj de pared2. El servicio debe disponer de los recursos materiales

indispensables para la atención de un accidente cardio-respiratorio de la madre o del recién nacido según el Apéndice D .

Medicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto



3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C210) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical16) Jeringas desechables 5 y 10 cc.17) Equipo 418) Mascarilla de adulto o niño

4.1.2 Sección de Internamiento


4.1.2.1 Recurso Humano1. El sector está a cargo de un médico/a especialista en ginecobstetricia.2. La sección de debe disponer en la jornada ordinaria al menos el siguiente personal.:a- Un/a médico/a especialista en ginecobstetricia o médico/a asistente general por cada 20 camas ocupadas.b- Un/a enfermera/o por cada 20 camas ocupadasc-.Un/a auxiliar de enfermería por cada 10 camas ocupadas.d-.Un/a asistente de pacientes por cada 20 camas ocupadase-.Un/a secretaria/o o recepcionista que puede ser compartida con otros servicios.3 La sección debe tener disponible en la jornada extraordinaria el siguiente personal:

a-Un/a médico/a especialista en ginecobstetricia o un/a médic/a general asistente a disponibilidadb-.Un/a enfermero/a por 24 camas ocupadasc- Un/a auxiliar de enfermería por 24 camas ocupadasd-.Un/a asistente de pacientes por 24 camas ocupadas.



e-.Un/a médico/a neonatólogo disponible las 24 horas del día para las maternidades con más de 2000 nacimientos al año o un pediatra en las maternidades con menos de 2000 nacimientos al año.f- Un/a supervisor de enfermería, con especialidad en obstetricia durante las 24 horas del día.

4.1.2.2 Planta Física1. El sector cuenta con las siguientes áreas claramente Diferenciadas y separadas.a. Área para neonatos con patología cerca a la sala de internamiento.b. Sala de postparto con facilidades para alojamiento conjuntoc. Sala de internamiento con las siguientes áreas separadas para el cuidado de las mujeres según su condición de Parto c.1 Preparto sin patología c.2 Parto o postparto de alto riesgo c.3 Posparto de bajo riesgo c.4 Postparto quirúrgicod. Área de aislamiento para pacientes con patologías infectocontagiosas2. Las camas del sector cuentan con una separación de 1.5

metros.3. La sección debe disponer al menos de las siguientes facilidades:

a. Un lavamanos por cada seis camas

b. Un baño completo por cada seis camas.

c. Un servicio sanitario completo por cada seis camas

d. Debe contar con un servicio sanitario y un lavamanos completo para uso de los acompañantes.

e. Un baño, servicio sanitario y un lavamanos para uso del personal..

4. El sector cuenta con las siguientes facilidades para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

a. Estación de enfermeríab. Cubículo atención individual para procedimientos

asépticosc. Cubículo atención individual para procedimientos

sépticosd. Otras áreas: Educativas, administrativas,

organización



e. Un área separada para colocar equipo sucio y material contaminado.

5 La sección debe tener un sistema de comunicación o de aviso entre el puesto de enfermería, los salones de internamiento y los baños. 4.1.2.3 Recurso Material1. Los cubículos de atención individual séptico y aséptico, disponen cada uno del equipo mínimo indispensable según el Apéndice E de la norma.

1. Lavamanos (jabón, toallas desachables)2. Fuente de oxígeno3. Servicios sanitarios separados para el público y para el personal4. Camilla de exploración ginecobstétrica, con grada o

escalera5. Lámpara para exploración6. Instrumental y materiales para la exploración

ginecológica y obstétrica: juego de espéculos, pinzas de Forester, guantes estériles y no estériles, torundas y cuadros de gasa estéril, aplicadores de algodón, tensiómetro, estetoscopio biauricular, estetoscopio de auscultación fetal, cinta métrica, balanza de plataforma, balde y lubricante

7. Instrumental y materiales para la exploración general: termómetro, baja -lenguas, foco de baterías y acceso a equipo diagnóstico

8. Equipo para atención de parto de emergencia9. Papelería de hospitalización (historia clínica, carné

perinatal, hojas de atención al período de dilatación y borramiento, al expulsivo, registro médico para el recién nacido, hojas de atención en urgencias)

10. Camillas de transporte con baranda y sillas de ruedas con porta gigante

11. Equipo para curaciones, drenaje de abscesos y otros

12. Torniquete13. Recipientes con tapa para desecho de materiales14. Recipiente especial para desecho de materiales

punzocortantes2. Dispone este sector de las facilidades de encamado

a. Camas de hospitalización:1. Flexibles2. Cambios de posición 3. Barandas4. Gradas



5. Mesa de noche6. Silla7. Mesa de alimentación 8. Fuente de iluminación individual9. Placa de identificación del paciente

b. Cuneros para el recién nacido en alojamiento conjunto

c. Tener suficiente ropa limpia de cama para realizar un cambio diario.3. El servicio debe disponer de los recursos materiales

indispensables para la atención de un accidente cardio-respiratorio de la madre o del recién nacido según el Apéndice D ..

Medicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambú). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres9) Torniquete.10) Aspirador C211) Esparadrapo12) Toma de vías13) Soluciones I V



14) Sondas varias calibres15) Equipos toma vía umbilical16) Jeringas desechables 5 y 10 cc.17) Equipo 418) Mascarilla de adulto o niño

4.1.3 Sector de Parto


4.1.3.1 Recurso Humano

1. El sector debe estar a cargo de un médico/a especialista en ginecobstetricia2. El sector de parto debe contar al menos con el siguiente personal:

a. Un/a médico/a especialista en ginecobstetricia las 24 horas del día para las maternidades con más de 4000 nacimientos o más por año.

b. Un/a médico/a especialista en ginecobstetricia a disponibilidad las 24 horas del día para las maternidades con menos de 4000 nacimientos al año.

c. Un/a enfermera obstétrica, en cada turno, por cada cuatro camas del área de labor y parto para maternidades con 2000 nacimientos o fracción al año.

d. Un/a neonatólogo/a o pediatra las 24 horas del día.

e. Auxiliares de enfermería en las salas de labor, parto y postparto inmediato según el número de nacimientos anuales:

i. Un/a auxiliar por más de 4000 nacimientos anuales, las 24 horas del día asignada a cada una de las salas anteriores.

ii. Un/a auxiliar por 4000 nacimientos anuales o menos para varias de las salas simultáneamente.



f. Un/a Auxiliares de enfermería por turno asignada a la sala de atención del recién nacido.

g. Personal de aseo.

f. Asistente de pacientes.4.1.3.2 Planta Física1. Existen en este sector las siguientes áreas diferenciadas Para la atención de la madre y del recién nacido

a. Labor de partob. Atención del parto c. Postparto inmediatod. Atención inmediata al recién nacido e. Estación de enfermería

2. La sala de labor de parto y el quirófano deben estar contiguos o tener facilidades de desplazamiento entre estas.

3. Disponen para la atención del período expulsivo y alumbramiento de una sala de atención individual por cada 1500 nacimientos por año o fracción 4. La sala de expulsivo tiene un espacio mínimo de 10m2

5. La sala de atención inmediata al recién nacido/a debe ser de uso exclusivo y tener un espacio mínimo de 10 m2 y cumplir con las Normas Nacionales de Neonatología para el Nivel 1.

6. La sección de labor y expulsivo debe tener acceso a un quirófano por cada 2000 nacimientos al año o una sala de operaciones exclusiva en el sector de parto por cada 5000 nacimientos al año.

7. En las maternidades con más de 5000 nacimientos al año, debe existir un sala destinada para la labor, el parto y realización de cirugía en aquellas pacientes portadoras de procesos infectocontagiosos.

8. La sala de partos debe contar con un sistema de comunicación o de aviso entre el área de vigilancia del período de labor, las salas de expulsivo y el quirófano central o la sala de operaciones de obstetricia.

4.1.3.3 Recurso Material1. La sala de expulsivo debe disponer de un lavamanos quirúrgico inmediato a la misma, pero fuera de ella. El lavamanos debe ser de accionamiento por medio del codo, la rodilla, el pie o automático.2. El área de labor debe tener una cama individualizada y con barandas, por cada 1000 nacimientos por año o fracción.



3 La sala de partos debe contar con una cama individualizada con barandas para la vigilancia del posparto inmediato, por cada 1000 nacimientos por año o fracción.4. La sala de partos debe contar con el equipo y medicamentos necesarios para atender un paro cardiorespiratorio, de acuerdo con el Apéndice FMedicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C210) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño5. La sala de atención individual en el periodo expulsivo cuenta con el equipo mínimo indispensable en forma permanente según el Apéndice F



1. Cama de atención de parto, con los elementos para el sostén de las piernas y mecanismos de cambio de altura de la mesa y posiciones de Fowler y Trendelenburg

2. Lámpara cielítica3. Tensiómetro, estetoscopio biauricular, estetoscopio

de auscultación fetal en cada una de las unidades de atención al expulsivo. Disponibilidad de auscultación fetal electrónica con sistema Dopler

4. Ropa estéril5. Equipo básico de fórceps obstétrico6. Equipo básico para atención de un parto normal7. Equipo básico para episiotomía y epiperineorrafia8. Atención del recién nacido: mesa calefaccionada,

pedíometro, pesa, sondas gástricas, termómetro, 15lcohol, ungüento oftálmico, vitamina K

9. Equipo de corte y liga de cordón umbilical10. Equipo de oxigeno11. Aspirador12. Agujas13. Jeringas varios calibres 14. Conexiones15. Oxitocina16. Metergín17. Lidocaina

18. Soluciones intravenosas

4.1.3.4 Documentación1. La sección debe contar con papelería ( hoja de evolución) y adjuntarla al expediente médico .2. El servicio debe mantener los siguientes documentos actualizados:a. Manual de funciones del personalb. Protocolos de atención de pacientes de las cinco causas de egresos más frecuentes.3 El personal responsable de la atención debe registrar en el expediente clínico el resultado de la valoración periódica, durante la labor, parto y posparto inmediato.4. Todo expediente debe tener un registro de la evolución del parto en el cervicograma.

4.1.3.5 Gestión



1. El recién nacido/a sana/o debe recibir los cuidados inmediatos en la misma sala donde está la madre y permanecer junto a ella durante su estancia. 2. La sección debe asegurar la presencia de un funcionario del Registro Civil para la elaboración de los certificados de nacimiento 3. La sala de partos debe ofrecer la facilidades para el acompañamiento de las usuarias 4. El servicio de obstetricia al dar de alta a la madre, debe entregarle el carné de salud del niño y el perinatal. Ambos debidamente llenos y explicarle su manejo.5.El servicio de obstetricia debe contar con un sistema de mantenimiento (preventivo y correctivo) para sus equipos..4.1.3.6 Manejo de la Información

1. El personal del servicio responsable de la atención debe registrar continuamente los datos relevantes al nacimiento en el expediente clínico, en el carné perinatal, en el expediente del recién nacido/a y en el Carné de Salud del niño/a.

.2 El sector debe llevar registros de labor y parto, en el libro de registro de nacimientos.



4.2 Cirugía


4.2.1 Recurso Humano 1. El servicio debe de estar a cargo de un/a médico/a especialista en cirugía.

2. La sección debe tener en la jornada ordinaria el siguiente personal:

a. Un/a médica/o especialista en cirugía por cada 24 camas ocupadas

b. Un/a enfermero/a por cada 24 camas ocupadas

c. Un/a auxiliar de enfermería por cada 12 camas ocupadas

d. Un/a asistente de pacientes por cada 10 camas ocupadase. Un/a secretaria/o u oficinista, puede ser compartida con otros servicios3 La sección debe tener en la jornada extraordinaria el siguiente personal:a. Un/a médico/a especialista en cirugía por especialidad según las necesidadesb. Un/a enfermera/o en jefe por cada 24 camas ocupadas.c. Un/a auxiliar de enfermería por cada 24 camas ocupadas

d. Un/a asistente de pacientes por cada 24 camas ocupadas

4.2.2 Planta Física1. La sección debe tener un sistema de comunicación o de aviso entre la estación de enfermería y los salones de internamiento, así como los baños.2. La distribución física del servicio debe comprender al menos los siguientes elementos.a. Un inodoro con varillas de apoyo por cada 6 camas ocupadas.b. Un baño por cada 6 camas ocupadas.c. Un lavamanos en el área de servicios sanitarios.



d. Un cuarto de aislamiento para pacientes potadores de procesos infectocontagiosos con baño completo incluido.3. Para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos esta sección cuenta con la distribución física de al menos las siguientes áreas diferenciadas.

a. Área de preparación de medicamentos de al menos 6 m2.

b. Cubículo para procedimientos sépticos con baño completo y de uso exclusivo.

c. Cubículo para procedimientos asépticos.d. Área de depósito de desechos y equipo sucio.e. Cuarto para ropa limpia con estantería.f. Cuarto para almacenamiento de equipo de 4m2.

g. Un lavamanos en cada salón para uso de funcionarios

con dispensador de jabón toallas desechablesh. Estación de enfermería.

4. La sección debe contar con un baño completo para uso exclusivo de las/os funcionarios/as5. Los pasillos en la sección tienen al menos 2 metros de ancho.6. La separación mínima entre camas de internamiento de cirugía debe ser de 1,5 metros.4.2.3 Recurso Material1. Las áreas deben estar equipadas con el equipo y materiales básicos indicados en los Anexos G. Deben encontrarse disponibles en los cubículos individuales de tratamiento y en área de preparación de medicamentos según corresponda

1. 1 Monitor /(25 camas ocupadas)2. 1 Electrocardiógrafo /(25 camas ocupadas)3. 1 Bomba de succión de tórax /(12 camas ocupadas)4. 1 Esfignomanómetro /(12 camas ocupadas)5. 1 Evacuador /(3 camas ocupadas)6. 1 Camilla disponible 24 horas al día (puede ser

compartida con otros servicios)7. 1 Andadera /(12 camas ocupadas)8. 1 Termómetro /cada cama ocupada (se recomienda

desechable) 9. 1 Lámpara de cuello de ganso por cada 6 camas

ocupadas10. Guantes estériles y no estériles11. 1 Sonda de tórax /( 25 camas ocupadas)



12. 1 Sello Agua /(25 camas ocupadas y equipo para colocar sondas Foley

13. 1 Sonda nasogástrica /(25 camas ocupadas)14. 1 Negatoscopio

2. La sección debe disponer de facilidades de encamado que cumplan con las siguientes características:a. Camas de hospitalización flexibles que permitan cambios de posición, con barandasb. Cada cama debe contar con placa de identificación del paciente, fuente de iluminación individual, mesa para alimentación, gradas, mesa de noche, una sillac. Tener ropa limpia de cama para realizar un cambio diariod. El servicio debe contar con sillas de ruedas y camillas con barandas para el traslado de las usuarias.3. La sección debe contar con el equipo y medicamentos necesarios para atender un paro cardio-respiratorio, de acuerdo con el Anexo DMedicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C2



10) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño4. Cuenta el servicio al menos con los siguientes medicamentos en existencia

1). Analgésicos2) antibióticos3) sueros salinos4) sueros mixtos5) sueros glucosados

5. El servicio dispone al menos del siguiente equipo para atender al paciente:a. Camilla móvil, con baranda.b. Camilla fijac. Equipo de diagnóstico (Oftalmoscopio y Otoscopio)d. Esfignomanómetroe Estetoscopiof. Escritorio con su respectiva sillag. Carro de curaciones

6. El área de preparación de medicamentos debe contar al menos con los siguientes recursos:

a. Estante con un compartimiento para medicamentos por cada cama ocupada.b. Refrigeradora para medicamentos termolábilesc. Pila de acero inoxidabled. Carro de preparación y distribución de medicamentose. Compartimentos para sueros7. Los cubículos para procedimientos sépticos y para procedimientos asépticos deben contar al menos con los siguientes recursos a) Pila de acero inoxidableb) Instrumental y materiales para valoración general (termómetros, foco de baterías y equipo de diagnóstico) c) Equipos para curación, drenaje de abscesos. Etc. d) Recipientes con tapa para materiales desechables y para materiales rehusables.e) Camilla corriente con gradilla y fuente de luz



f) Lavamanos de accionamiento por medio de codo, rodilla o automáticog) Sillas de ruedash) Recipiente de acero inoxidable para el desecho de material contaminadoi) Recipiente para el desecho de material punzo cortantej) NegatoscopioK) Tomas de vacío, oxígeno y succión 8. El área de depósito de desechos y equipo sucio debe contar al menos con los siguientes recursos:a) Canasta para ropa sucia y palanganas no estérilesb) Pileta de descarga de desechosc) Estantería para almacenamiento de cachos, riñonesd) Palanganas no estériles 4.2.4 Documentación

1. Mantiene la sección al día los siguientes documentos

a. Manual de funcionesb- Protocolos de atención de pacientes de las cinco causas de egresos más frecuentes c. Expediente clínico de cada paciente a su cargo.4.2.5 Gestión1. El servicio debe tener un programa de mantenimiento (preventivo y correctivo) para los equipos que utiliza.



4.3 MEDICINA


4.3.1 Recurso Humano 1. El servicio debe de estar a cargo de un/a médica/o Internista.


a. Un/a médico/a especialista en cirugía por cada 12 camas ocupadas



d. Un/a asistente de pacientes por cada 10 camas ocupadase. Un/a secretaria/o u oficinista, puede ser compartida con otros servicios3 La sección debe tener en la jornada extraordinaria el siguiente personal:a. Un/a médica/o internista o un médico general disponible.b. Un/a enfermero/a en jefe por cada 24 camas ocupadas.c. Un/a auxiliar de enfermería por cada 24 camas ocupadas


4.3.2 Planta Física1. La sección debe tener un sistema de comunicación o de aviso entre la estación de enfermería y los salones de internamiento, así como los baños.2. La distribución física de esta sección debe comprender al menos los siguientes elementos.a. Un inodoro con varillas de apoyo por cada 6 camas ocupadas.b. Un baño por cada 6 camas ocupadas.



c. Un lavamanos en el área de servicios sanitarios.d. Un cuarto de aislamiento para pacientes potadores de procesos infectocontagiosos con baño completo incluido.3. Para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos esta sección debe contar con la distribución física de al menos las siguientes áreas diferenciadas.



c. Cubículo para procedimientos asépticos.d. Área de depósito de desechos y equipo sucio.e. Área para ropa limpia con estantería.f. Área para almacenamiento de equipo de 4m2.



4. La sección debe contar con un baño completo para uso exclusivo de l@s funcionari@s5. Los pasillos en la sección tienen al menos 2 metros de ancho.6. La separación mínima entre camas de internamiento de cirugía debe ser de 1,5 metros.4.3.3 Recurso Material1. Las áreas deben estar equipadas con el equipo y materiales básicos indicados en los Apéndices H. Deben encontrarse disponibles en los cubículos individuales de tratamiento y en área de preparación de medicamentos según corresponda 1. Una balanza de plataforma por cada 30 camas ocupadas2. Un evacuador gástrico por cada 5 camas ocupadas 3. 1 Monitor /(10 camas ocupadas)4. Una toma de oxígeno por 2 camas ocupadas5. Una Bomba de infusión 10 camas ocupadas6. Mitad de camas con barandas de seguridad7. Un estetoscopio por cada 12 camas ocupadas8. Un gigante por cama ocupada9. Esfignomanómetro /(10 camas ocupadas)10. 1 desfibrilador por servicio11. 1 aspirador por cada 10 camas ocupadas12. 2 Electrocardiógrafos por servicio.13. 2 glucómetros con frasco de cintas por servicio 2


mailto:funcionari@s

mailto:l@s


14. Negatoscopio2. La sección debe disponer de facilidades de encamado que cumplan con las siguientes características:a. Camas de hospitalización flexibles que permitan cambios de posición, con barandas.b. Cada cama debe contar con placa de identificación del paciente, fuente de iluminación individual, mesa para alimentación, gradas, mesa de noche, una sillac. Tener suficiente ropa limpia de cama para realizar un cambio diario3. La sección debe contar con el equipo y medicamentos necesarios para atender un paro cardio-respiratorio, de acuerdo con el Apéndice DMedicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C210) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical



15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño4. La sección dispone del siguiente equipo para atender al paciente:a. Camilla móvil, con baranda.b. Camilla fijac. Equipo de diagnóstico (Oftalmoscopio y Otoscopio)d. Esfignomanómetroe Estetoscopiof. Escritorio con su respectiva sillag. Carro de curaciones


a. Estante con un compartimiento para medicamentos por cada cama ocupada.b. Refrigeradora para medicamentos termolábilesc. Pila de acero inoxidabled. Carro de preparación y distribución de medicamentose. Compartimentos para sueros6. Los cubículos para procedimientos sépticos y asépticos deben contar al menos con los siguientes recursos a) Pila de acero inoxidableb) Instrumental y materiales para valoración general (termómetros, foco de baterías y equipo de diagnóstico)c) Camilla corriente con gradilla y fuente de luzd) Equipos para curación, drenaje de abscesos. Etc. e) Recipientes con tapa para materiales desechables y para materiales rehusables.e) Lavamanos de accionamiento por medio de codo, rodilla o automáticof) Tomas de vacío, oxígeno y succión g) Recipiente de acero inoxidable para el desecho de material contaminadoh) Recipiente para el desecho de material punzo cortante7. El área de depósito de desechos y equipo sucio debe contar al menos con los siguientes recursos:a) Canasta para ropa sucia y palanganas no estérilesb) Pileta de descarga de desechosc) Estantería para almacenamiento de cachos, riñones4.3.4 Documentación



1. Mantiene la sección al día los siguientes documentos actualizados

a. Manual de funcionesb- Protocolos de atención de pacientes de las cinco causas de egresos más frecuentes de egresos. c. Expediente clínico de cada paciente a su cargo.



4.4 Ginecología


4.4.1 Recurso Humano 1. El servicio debe de estar a cargo de un/a médico/a especialista en ginecobstetricia


a. Un/a médica/o especialista en ginecobstetricia o medico/a asistente general por cada 20 camas ocupadas

b. Un/a enfermera/o por cada 20 camas ocupadas


d. Un/a asistente de pacientes por cada 20 camas ocupadase. Un/a secretario/a o recepcionist@, puede ser compartida con otros servicios3 La sección debe tener en la jornada extraordinaria el siguiente personal:a. Un/a médico/a especialista en ginecobstetricia o un médico general asistente a disponibilidad.b. Un/a enfermero/a por cada 24 camas ocupadas.c. Un/a auxiliar de enfermería por cada 24 camas ocupadas


4.4.2 Planta Física1. La sección debe tener un sistema de comunicación o de aviso entre la estación de enfermería y los salones de internamiento, así como los baños.2. La distribución física de esta sección debe comprender al menos los siguientes elementos.a. Un inodoro con varillas de apoyo por cada 6 camas ocupadas.b. Un baño por cada 6 camas ocupadas.


mailto:recepcionist@


c. Un lavamanos en el área de servicios sanitarios.d. Un cuarto de aislamiento para pacientes potadores de procesos infectocontagiosos con baño completo incluido.3. Para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos esta sección debe contar con la distribución física de al menos las siguientes áreas diferenciadas.







4.4.2 Planta Física4. El servicio debe contar con un baño completo para uso exclusivo de lo/as funcionario/as5. Los pasillos en la sección tienen al menos 2 metros de ancho.6. La separación mínima entre camas de internamiento de cirugía debe ser de 1,5 metros.4.4.3 Recurso Material1. Las áreas deben estar equipadas con el equipo y materiales básicos indicados en los Anexos I. Deben encontrarse disponibles en los cubículos individuales de tratamiento y en área de preparación de medicamentos según corresponda 1. Esfignomanómetro /(12 camas ocupadas2. Equipo de diagnóstico por cada 24 camas ocupadas3. Espéculos grandes, medianos y pequeños (recomendable desechables)4. Guantes estériles y no estériles5. Una lámpara cuello de ganso por camilla ginecológica6. Un banco giratorio por cada camilla ginecológica 7. Un termómetro por cada cama (preferiblemente desechable)


mailto:funcionari@s

mailto:lo/as


8. Baja lenguas9. Un juego de Papanicolau10. Un juego de frotis vaginal 11. Un juego de hemocultivos 12. Un juego de gases arteriales 13. Un juego de biopsia de cuello14 Tanque de oxígeno con su equipo respectivo / 10 camas ocupadas)15. Una pinza Kelly recta por cada 6 camas ocupadas16. Una pinza Forester /(3 camas ocupadas)18. Una pinza de cuello /(6 camas ocupadas)19. 1 foco con baterías20. 1 Electrocardiógrafos por servicio.21. Un juego de electrodos 22. 1 aspirador por cada 20 camas ocupadas23. Un juego de cucharillas de Novack /(30 camas ocupadas)24. Hilo crómico 3025. Hilo seda 3026. Sondas vesicales #2027. Equipo de sutura28. Equipo de curaciones2. El servicio debe disponer de facilidades de encamado que cumplan con las siguientes características:a. Camas de hospitalización flexibles que permitan cambios de posición, con barandas.b. Cada cama debe contar con placa de identificación del paciente, fuente de iluminación individual, mesa para alimentación, gradas, mesa de noche, una silla.


4.4.3 Recurso Material (continúa)c. Tener ropa limpia de cama para realizar un cambio diario3. La sección debe contar con el equipo y medicamentos necesarios para atender un paro cardio-respiratorio, de acuerdo con el Anexo D.Medicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona



5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C210) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño4. La sección dispone del siguiente equipo para atender al paciente:a. Camilla 30óvil, con baranda.b. Camilla fijac. Equipo de diagnóstico (Oftalmoscopio y Otoscopio)d. Esfignomanómetro


4.4.3 Recurso Material (continúa)e Estetoscopiof. Escritorio con su respectiva sillag. Carro de curacionesh. Lavamanos




a. Estante con un compartimiento para medicamentos por cada cama ocupada.b. Refrigeradora para medicamentos termolábilesc. Pila de acero inoxidabled. Carro de preparación y distribución de medicamentose. Compartimentos para sueros6. Los cubículos para procedimientos sépticos y asépticos deben contar al menos con los siguientes recursos. a) Pila de acero inoxidableb) Instrumental y materiales para valoración general (termómetros, foco de baterías y equipo de diagnóstico) c) Camilla corriente con gradilla y fuente de luz.d) Equipos para curación.. e) Recipientes con tapa para materiales desechables y para materiales rehusables.f) Lavamanos de accionamiento por medio de codo, rodilla o automáticog) Tomas de vacío, oxígeno y succión h) Recipiente de acero inoxidable para el desecho de material contaminadoi) Recipiente para el desecho de material punzo cortantej) Negatoscopio7. El área de depósito de desechos y equipo sucio debe contar al menos con los siguientes recursos:a) Canasta para ropa sucia. b) Pileta de descarga de desechos.c) Estantería para almacenamiento de cachos, riñones y palanganas no estériles. Compartimentos para sueros4.4.4 Documentación

1. Mantiene la sección actualizados los siguientes documentos

a. Manual de funciones del personalb. Expediente clínico de cada paciente a su cargo.c- Protocolos de atención de pacientes de las cinco causas de egresos más frecuentes



4.5 Pediatría


4.5.1 Recurso Humano 1. El servicio debe de estar a cargo de un/a médico/a especialista en pediatría.


a. Un/a médico/a especialista en cirugía por cada 14 camas ocupadas



d. Un/a asistente de pacientes por cada 14 camas ocupadase. Un/a secretario/a o recepcionista, puede ser compartida con otros servicios3 La sección debe tener en la jornada extraordinaria el siguiente personal:a. Un/a médico/a especialista en pediatría a disponible.b. Un/a enfermero/a por cada 14 camas ocupadas.c. Un/a auxiliar de enfermería por cada 10 camas ocupadas


4.5.2 Planta Física1. El servicio debe tener un sistema de comunicación o de aviso entre la estación de enfermería y los salones de internamiento, así como los baños.2. La distribución física de esta sección debe comprender al menos los siguientes elementos.a. Un inodoro con varillas de apoyo por cada 10 camas o cunas ocupadas.


mailto:recepcionist@


b. Un baño por cada 10 camas o cunas ocupadas.c. Un lavamanos en el área de servicios sanitarios.d. Un cuarto de aislamiento para pacientes portadores de procesos infectocontagiosos con baño completo incluido.3. Para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos y de preparación el servicio debe contar con las siguientes áreas diferenciadas.






4. El servicio debe contar con un baño completo para uso exclusivo de lo/as funcionarios/as5. Los pasillos en la sección tienen al menos 2 metros de ancho.6. La separación mínima entre camas de internamiento de cirugía debe ser de 1,5 metros.4.5.3 Recurso Material1. Las áreas deben estar equipadas con el equipo y materiales básicos indicados en los Apéndices J. Deben encontrarse disponibles en los cubículos individuales de tratamiento y en área de preparación de medicamentos según corresponda

Recurso material específico para internamiento de pediatría, según apéndice H1. Esfignomanómetro /(12 camas ocupadas2. Equipo de diagnóstico por cada 24 camas ocupadas3. Foco con baterías4. Un infantómetro por servicio5. Un podiómetro por servicio6. Una cinta métrica no inextensible7. Dos balanzas para lactantes8 Dos balanzas con plataforma9. Un martillo de reflejos10. Un monitor completo por cada 15 camas ocupadas11. Electrocardiógrafos por servicio


mailto:funcionari@s

mailto:lo/as


12. Acceso a una bomba de succión de torax /cada 12 camas ocupadas.13. Un aspirador por cada 3 camas ocupadas.14. Una camilla exclusiva por servicio15. Una andadera por cada 12 camas16. Un evacuador por cada 15 camas ocupadas 17. Una fuente de oxígeno completa por cama18. Un cilindro portátil por cada 15 camas ocupadas. 19. Una bomba de infusión por cada 5 camas ocupadas.20. Un halo por cama 2 camas ocupadas (diferentes tamaños)21 Dos unidades de fototerapia por servicio (una móvil, una fija). 22. Una cánula nasal desechable por cama. 23. Un oxímetro de pulso por cada 10 camas ocupadas24. Un estetoscopio por cada médico y enfermera. 25 Un ventilador pulmonar de traslado de servicio. 26.Una incubadora abierta básica por servicio 27 Una incubadora cerrada por cada 15 camas ocupadas28 Un termómetro por cada cama.29. Un gigante por cama30 Un colchón de agua por cada 10 camas ocupadas31. Una bomba de sangre por servicio32. Una lámpara cuello de ganso por cada 6 camas ocupadas. 33. Un biombo por servicio 34. Negatoscopio 2. La sección debe disponer de facilidades de encamado que cumplan con las siguientes características:a. Camas y cunas de hospitalización flexibles que permitan cambios de posición, con barandas.b. Cada cama o cuna debe contar con placa de identificación, fuente de iluminación individual, mesa para alimentación, mesa de noche y una silla.c. Las camas de niños en edad escolar deben contar con gradas d. Tener ropa limpia de cama para realizar cinco cambio diario3. El servicio debe contar con el equipo y medicamentos necesarios para atender un paro cardio-respiratorio, de acuerdo con el Anexo D.Medicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio



3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C210) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño4. El servicio, dispone del siguiente equipo para atender al paciente:a. Camilla móvil, con baranda.b. Camilla fijac. Equipo de diagnóstico (Oftalmoscopio y Otoscopio)d. Esfignomanómetroe Estetoscopiof. Escritorio con su respectiva sillag. Carro de curaciones




a. Estante con un compartimiento para medicamentos por cada cama ocupada.b. Refrigeradora para medicamentos termolábilesc. Pila de acero inoxidabled. Carro de preparación y distribución de medicamentose. Compartimentos para sueros6. Los cubículos para procedimientos sépticos y asépticos deben contar al menos con los siguientes recursos. a) Pila de acero inoxidableb) Instrumental y materiales para valoración general (termómetros, foco de baterías y equipo de diagnóstico) c) Camilla corriente con gradilla y fuente de luz.d) Equipos para curación, drenaje de abscesos. Etc. e) Recipientes con tapa para materiales desechables y para materiales rehusables.f) Lavamanos de accionamiento por medio de codo, rodilla o automáticog) Tomas de vacío, oxígeno y succión h) Recipiente de acero inoxidable para el desecho de material contaminadoi) Recipiente para el desecho de material punzo cortante7. El área de depósito de desechos y equipo sucio debe contar al menos con los siguientes recursos:a) Canasta para ropa sucia. b) Pileta de descarga de desechos.c) Estantería para almacenamiento de cachos, riñones y palanganas no estériles.4.5.4 Documentación

1. Mantiene la sección actualizados los siguientes documentos

a. Manual de funciones del personalb. Expediente clínico de cada paciente a su cargo.c- Protocolos de atención de pacientes de las cinco causas de egresos más frecuentes



4.6 Emergencias

Hallazgos E

Observaciones

4.6.1 Recurso HumanoR

1. Cuenta el servicio al menos con un médico/a especialista en emergencias las 24 horas del día y con cursos aprobados de reanimación cardiorrespiratorio.2. Los médicos asistentes del servicio de emergencias deben tener una experiencia mínima de 3 años en el área de emergencias médicas y entrenamiento certificado en R.C.P.3. El servicio cuenta con un profesional en enfermería las 24 horas del día.4.6.2 Planta Física

1. El servicio cuenta con un área exclusiva y de circulación restringido para su funcionamiento. 2. Tiene los siguientes sectores diferenciados para la atención.a. Sala de esperab. Consultorios privados de atención individual3. El servicio debe contar con servicios sanitarios para el personal y lo/as pacientes con las especificaciones de la ley 7600.4. El servicio debe contar con una entrada exclusiva para pacientes críticos, sin barreras arquitectónicas que impidan el libre acceso.5. El servicio debe contar con un área de Shock con las siguientes características: a. Las uniones entre paredes y pisos y cielo raso deben ser cóncavos y de fácil limpieza. b. Luces de emergencia.4.6.3 Recurso Material

1. El servicio debe tener un sistema de comunicación exclusivo para ser utilizado en situaciones de emergencia.


mailto:l@s


2. El servicio debe contar con existencias permanentes de medicamentos para la atención de emergencias, de acuerdo con las intervenciones que realiza con mayor frecuencia.

3.El servicio debe contar con el equipo y medicamentos necesarios para atender paros cardio-respiratorios, de acuerdo con el Anexo D. Medicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C210) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño

4. El servicio debe disponer al menos del siguiente equipo



a) Electrocardiógrafob) Monitor c) Oftalmoscopiod) Esfignomanómetroe) Lámparas de emergenciaf) Camillasg) Sillas de ruedas h) Camilla de exploración obstétricai) Oxímetro de pulsoj) Marcapaso externok) Ventiladoresl) Monitor de transporte m) Bomba de infusión

5. Cuenta el servicio con medios de transportes de urgencias las 24 h. 6. El área de Shock debe contar con el equipo necesario

para atender un accidente cardiorrespiratorio según el apéndice D.Medicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C2



10) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño4.6.4 Documentación

1. El servicio debe elaborar una hoja de emergencias a cada paciente que ha sido atendido con el siguiente contenido:

a) historia clínica completa, .

b) antecedentes personales patológicos y no patológicos,

c) examen físico completo e impresión diagnóstica

d) así como el plan y los estudios a realizar

e) debe incluir la firma e identificación del profesional que atendió

2. El servicio debe tener los siguientes documentos actualizados: a) protocolos de las cinco causas de egreso más frecuente. Estos protocolos deben ser actualizados al menos cada dos añosd) Manual de Funciones

4.7 Anestesiología

4.7.1 Período Preanestésico


4.7.1.1 Recurso Humano1. La consulta preanestésica es realizada por un médico anestesiólogo o un médico residente en anestesia bajo supervisión4.7.1.2 Planta Física1. Existe un área específica y privada para la valoración del paciente (puede ser compartida).4.7.1.3 Documentación



1. En el expediente clínico se debe incluir evaluación preanestésica que incluye los siguientes aspectos:a) historia clínica,.b) historia anestésica, c) historia de medicamentos, d) examen físico completo,e) revisión de datos diagnósticos objetivos (hoja de laboratorio y gabinete), f) clasificación de riesgo según estado físico, g) plan de la técnica anestésica, h) prescripción de medicamentos preoperatoriosi) debe incluir la firma e identificación del profesional que atendió2. El servicio cuenta con los siguientes documentos actualizados:a. Protocolos de las cinco causas de egresos más frecuentesb. Protocolos de Revisión del Equipo antes de la inducción de la anestesiac. Programa escrito de Mantenimiento del Equipo y Bitácora de Controlesd. Manual de Funciones3. Discutir riesgos y beneficios del procedimiento con el paciente

4.7.2 Período Transanestésico


4.7.2.1 Recurso Humano

1. El anestesiólogo es el responsable de la atención anestésica

4.7.2.2 Planta Física

1. Las uniones entre paredes y pisos, paredes y cielos de la sala de operaciones son cóncavas?2. Las paredes, pisos y cielos de la sala de operaciones tienen superficies lisas y lavables.3. El quirófano cuenta con un sistema que garantice las condiciones de temperatura y ventilación y circulación de aire y evacuación de gases.4.7.2.3 Recurso Material



1. El anestesiólogo encargado cuenta en la sala de operaciones con los siguientes medicamentos:

a) Líquidos fisiológicosb) Opiáceosc) Dextrosad) Benzodiazepinase) Solución electrolítica. f) Atropinag) Drogas inductorash) Neoestigninai) Gelatinasj) Dehidrobenzoperidolk) Relajantes muscularesl) Hemacelm) Solución cristaloide

2 La sección debe contar en la sala de operaciones con el equipo y medicamentos necesarios para atender un paro cardio-respiratorio, de acuerdo con el Apéndice DMedicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C2



10) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño2. Cuenta la sala de operaciones al menos con el equipo necesario, de acuerdo con el Anexo K.:

1. Una mesa de operaciones, con los cambios de posición básicos2. Lámpara cielítica y sistema de iluminación de emergencia3. Soportes para sueros (No. 2).4. Mesa semicircular de instrumentos5. Mesa de Mayo6. Recipientes para desecho de materiales7. Tomas de corriente eléctrica de 110 y 220 voltios con dispositivos de seguridad8. Suministro de oxígeno9. Sistema de aspiración al vacío, recomendablemente de tipo central por tubería en la pared, o en su defecto, móviles de transporte, exclusivos para cada sala de cirugía10. Máquina de anestesia con:a. Límite de relación O2/N2O mínimo de 25%b. Flujo mínimo de 250 a 300 centímetros cúbicos por minutoc. Alarma de baja presión de oxígeno en el sistema de alimentaciónd. Botón de flujómetro de oxígeno claramente diferenciado (incluso por tacto)e. Alarma de desconexión del circuitof. Alarma de desconexión del pacienteg. Alarma de desconexión de la máquina11. Vaporizador de gases anestésicos, exclusivo para cada sala de operaciones, con banco giratorio para el anestesista, mesa de instrumental para anestesia, equipos de anestesia general y de anestesia regional



12. Gabinetes de acero inoxidable, con puertas, en la sale de cirugía, o de acceso inmediato al quirófano, para el manejo de materiales estériles en cirugía: ropa, materiales de sutura, aspiración, venoclisis, equipo para transfusión de sangre con bomba de presión13. Dotación de un sistema central apropiado de circulación de aire preferiblemente con disponibilidad individual de aire acondicionado, 14. Monitores de ventilación de:a. Presión de flujo de gasesb. Volúmenes ventilatorios15. Monitores de Oxigenación (oxímetro)16. Monitor de temperatura de la sala17. Monitores de circulación de:a. Presión arterial automáticob. Electrocardiógrafoc. Frecuencia cardiacad. Estetoscopio precordial18. Sistema de evacuación de gases4.7.2.4 Documentación1. El expediente clínico y el registro anestésico deben incluir la siguiente documentación:

a) Evaluación del paciente

b). Verificación de funcionamiento del equipo, drogas y suministro de gases c). Vigilancia del paciente (ejemplo: registro de los signos vitales del paciente)d). Registro de todas las drogas, líquidos (incluyendo hemoderivados) y agentes utilizados así hora en que fueron administradose). Técnicas anestésicas utilizadas

f) Dispositivos de monitoreo utilizados para vigilancia del pacienteg). Eventos inesperados durante el episodio anestésicoh). Estado del paciente al momento de concluir la anestesiai). Identificación del paciente j). Firma e identificación o código del anestesiólogo responsable.2. El servicio debe tener los siguientes documentos actualizados:a. Protocolos de las cinco causas de egreso más frecuentesb. El servicio debe tener protocolos para la revisión del equipo antes de la inducción anestésica.



4.7.3 Período Postanestésico


4.7.3.1 Recurso Humano1. La unidad está bajo la responsabilidad de un anestesiólogo/a2. La unidad cuenta con una enfermera/o por cada 10 pacientes3. La unidad cuenta con una auxiliar de enfermería por cada 4 pacientes4.7.3.2 Planta Física1. El servicio es un área de circulación restringida y dedicada exclusivamente al cuidado postanestésico2. Cada camilla de cuidado postanestésico cuenta con:a. Dos tomas eléctricas conectadas a la red de emergenciab. Al menos una fuente de succiónc. Una fuente de oxígeno4.7.3.3 Recurso Material1. Existe en el área 1.5 camillas promedio por cada sala de operaciones.2. El área cuenta con el siguiente equipo mínimo para la atención de pacientes:a. estetoscopiob. mascarilla de oxígenoc. monitor de electrocardiografía por cada 3 camasd. esfignomanómetroe. oxímetro de pulso por cada 4 pacientesf. desfibrilador del tipo sincronizadog. conexiones para marcapasos3. El área cuenta con el equipo y medicamentos necesarios para atender un paro cardio-respiratorio, de acuerdo al Anexo DMedicamentos:1) Lasix en ampollas2) Sulfato de magnesio3) Gluconato de calcio4) Dexametasona5) Succinilcolina



6) Bicarbonato de sodio7) Cloruro de potasio8) Atropina9) Anticonvulsionantes (fenobarbital, diazepan, epamín10) Epinefrina y adrenalina11) Lidocaina12) NTG Y otros vasodilatadores (propone emergencias)13) Morfina14) Antiarrítmicos EMER y anestesia15) Vasopresores anestesiaEquipo:1) Tabla para masajes2) Resucitador (Ambu). Completo neonato / adulto3) Laringoscopio4) Máscaras para ventilación5) Desfibrilador.6) Tubos endotraqueales de diferentes tamaños7) Catéteres8) Torniquete.9) Aspirador C210) Esparadrapo11) Toma de vías12) Soluciones I V13) Sondas varias calibres14) Equipos toma vía umbilical15) Jeringas desechables 5 y 10 cc.16) Equipo 417) Mascarilla de adulto o niño

4.8 Farmacia

HallazgosE Observacion

es4.8.1 Recurso Humano:1. La farmacia está a cargo de un regente farmacéutico en los turnos que permanece abierto el servicio2. La farmacia debe contar al menos con el siguiente personal:a. Un/a farmacéutico/a por cada 100 camas ocupadas para el área de dispensación de medicamentos a pacientes hospitalizados.



b. Un/a farmacéutico/a por cada 10000 recetas mensuales o fracción para pacientes ambulatoriosc. Un/a farmacéutico/a por cada programa o servicio farmacéutico especializado.d. Un/a ténico/a en farmacia por 50 camas ocupadas para el área dispensación de medicamentos a pacientes hospitalizados e. Un/a auxiliar de farmacia por cada 50 camas ocupadas para el área de dispensación de medicamentos a pacientes hospitalizadosf. Un/a auxiliar de farmacia por cada 2500 recetas mensuales o fracción para el área de dispensación de medicamentos a pacientes ambulatoriosg. Un/a bodeguero/a de farmaciah. Un/a misceláneo/ai. Un/a asistente administrativaj. Secretaria/o4.8.2 Planta Física1. El servicio cuenta con las siguientes áreas definidas:

a. Área de dispensación para pacientes hospitalizados

b. Área de dispensación para pacientes ambulatoriosc. Área de almacenamiento de medicamentos y otros

insumosd. Área de administrativa y de direccióne. Área de fraccionamiento de medicamentos

f. Área para servicio de información de medicamentos y docencia

g. Área de espera para usuarios

h. Área de servicios personales y de descanso

2. El servicio debe contar al menos con un lavatorio para uso del personal dentro su área de funcionamiento3. El servicio debe tener condiciones ambientales (ventilación y temperatura) que aseguren la conservación o estabilidad de los medicamentos.4. En las áreas de almacenamiento, las cajas deben estar en tarimas y no exceder el número de bultos apilados de acuerdo a las especificaciones del fabricante.5. El servicio debe tener un sistema para el control de la temperatura en las áreas en que se almacenan los medicamentos.6. El servicio debe contar con luz suficiente que permita la realización de las labores en una forma normal.



7. El servicio debe contar con un suministro continuo de agua potable

4.8.3 Recurso Material1. El servicio tiene los siguientes equipos, instrumentos y tecnología necesarios para la prestación de los servicios:a. Cámara de refrigeración exclusivo para vacunas, con termómetro para control..b. Cámara de refrigeración para medicamentos termolábiles con termómetro.d. Equipo para preparación de medicamentose. Máquina de escribir o computadoraf. Calculadorag..Armario o gaveta de seguridad para almacenamiento de psicotrópicos y estupefacientes.4.8.4 Documentación1. El servicio tiene un manual de protocolos técnicos de preparación y dispensación de recetas2. El servicio cuenta con un Manual de Funciones del personal, y procedimientos administrativos3. El servicio debe contar con una lista oficial de medicamentos4. El Servicio cuenta con gráficas de control de temperatura.4.8.5 Gestión1. El servicio debe garantizar el suministro de medicamentos las 24 horas del día para casos de urgencia y de hospitalización

2. Los estupefacientes y sicotrópicos deben estar almacenados con llave, custodiados y controlados por un/a farmacéutico/a.

3. El servicio debe tener en operación una cadena de frío con gráficas de control de temperatura para el manejo de las vacunas y otros medicamentos que lo requieran.

4. Los medicamentos dispensados por el servicio deben estar identificados con una etiqueta que contenga al menos la información siguiente:a. Nombre y dos apellidos del pacienteb. Número de identificación del pacientec. Nombre, presentación y fuerza o concentración del medicamentod. Cantidad de medicamento que se dispensa


mailto:farmac%C3%A9utic@


e. Instrucciones para tomar o aplicar el medicamento: dosis, vía de administración, frecuencia y tiempo del tratamientog. Instrucciones especiales para uso, manejo y preparación del medicamento.h. Fecha de dispensacióni. Número de receta

4.9 Enfermería


4.9.1 Recurso Humano1. La dirección está a cargo de un profesional en enfermería.2. El hospital debe contar al menos con un/a supervisor/a de enfermería, durante las 24 horas del día. 4.9.2 Documentación1. El servicio cuenta con protocolos para la atención de la/os pacientes de acuerdo a la clasificación de riesgo 2. Tiene un Manual de Funciones de todo el personal3. El servicio debe tener disponibles los manuales de uso de los equipos que utiliza en la atención de lo/as pacientes.4.9.3 Gestión1. Todo paciente hospitalizado debe tener un plan individualizado escrito de cuidados de enfermería.

4.10 Diagnóstico por Imágenes


4.10.1 Recurso Humano1. Está el servicio a cargo de un/a médico/a radiólogo2. El servicio debe contar en la jornada diurna ordinaria, con el siguiente personal (por cada 50 pacientes o fracción.

a- Técnico en radiología.b- Reveladores de Placas


mailto:l@s


c. Auxiliares de Enfermeríad- Secretaria

e- Recepsionista.


4.10. 2 Planta Física1. Está el servicio en un área exclusiva y de circulación restringida 2. Tiene el servicio definidas las siguientes áreas:

a. Recepciónb. Sala de esperac. Vestidoresd. Sala de reveladoe. Sala de exámenes

3. El área debe contar con un baño completo para funcionarios y servicios sanitario de uso exclusivo para los usuarios4.10.3 Documentación1. El servicio tiene los siguientes documentos actualizados, cada 2 años: a. Protocolos para la realización de las pruebasb. Tiene un programa escrito de mantenimiento del equipo c. Bitácora de controles4.10.4 Gestión1 El servicio debe realizar controles del nivel de radiación al que se exponen sus funcionarios/as.

2 El servicio debe estar disponible durante las 24 horas del día o en la jornada en que el Hospital ofrezca sus servicios.

3 El permiso debe contar con el permiso de funcionamiento expedido por el Departamento de Radiaciones Ionizantes del Ministerio de Salud, cumpliendo por lo estipulado en el Reglamento sobre protección contra Radiaciones Ionizantes, decreto 24037 –S.

4.11 Laboratorio Clínico

Hallazgos E O Observaciones



4.11 .1 Recurso Humano

1. El servicio esta regentado por un Microbiólogo Químico Clínico

2. El trabajo técnico es llevado a cabo por microbiólogos Químicos Clínicos y asistentes3. Los asistentes son supervisados por el Microbiólogo Químico Clínico 4.11.2 Planta Física

1. Existe una estructura física de acuerdo a las siguientes áreas.:

a. Sala de espera

b. Toma de muestra con privacidad

c. Donación sanguínea (cuando corresponda)

d. Lavado y esterilización

e. Servicios sanitarios completos

R f. reactivos y materiales

g. Lavatorios que cuenten con jabón paño o toallas de papel

2. Tiene un área física exclusiva e identificada, de acceso restringido

3. Cuenta con pisos, paredes, puertas y cielo raso en buenas condiciones4. Cuenta con un control de ventilación, temperatura e iluminación natural y artificial.

5. Cuenta con las señalizaciones correspondientes en cuanto a salidas de emergencia y áreas de alto riesgo6. Cuenta con un plano en detalle del servicio7. Cuenta con un suministro de agua permanente y potable4.11.3 Recurso Material1. El personal hace uso del equipo de seguridad requerido.2. De acuerdo a las Divisiones de trabajo se cuenta con el equipo mínimo:2.1 División Química Clínica:

a. a. Centrífuga clínica de pie o mesa a.b. Reloj de intervalos b.c. Refrigerador con congelador c.



d. Espectrofotómetro d.

Hallazgos E Observacióne. Plantilla eléctrica e.f. Baño María f.g. Analizador de electrolitos (cuando corresponda) g.h. Congelador h.i. Reloj cronómetro i.

2.2 División Hematología:a. a. Soporte para eritrosedimentaciónb. Reloj cronómetroc. Microscopio binoculard. Contador diferencial de leucocitos (Marbell)e. Contador manual de 4 cifrasf. Centrífuga para hematocrito con lectorg. Agitador pipetas cuenta glóbulosh. Homogenizador para tubosi. Espectrofotómetroj. Secador de láminas ( cuando lo haya)k. Centrífuga de mesa o de piel. Refrigeradorm. Baño Marían. Equipo para pruebas de coagulación

2.3 División Inmunohematología:a. Centrífuga inmunohematológica de Coombsb. Rotador de VDRLc. Microscopio binoculard. Aglutinoscopioe. Baño Maríaf. Refrigeradorg. Congeladorh. Centrífuga de pie o de mesai. Esfignomanómetroj. Estetoscopiok. Equipo para determinación selectiva de anticuerpos

HIV y Hepatitis A,B,C.2.4 División Microbiología :

a. Refrigeradoraa. Balanza granatariab. Incubadora bacteriológicac. Microscopio binocular con Campo Oscurod. Mechero quemador de Bunsen y/o lámparade alcohol

2.5 División Parasitología:



a. Centrífuga de pie o de mesab. Microscopios

2.6 División Inmunologíaa. Horno eléctrico esterilizador b.c. Lavador de pipetas d.e. Autoclave f.g. Plantilla eléctrica. h.

3 Cuenta con uno o más extintores de acuerdo a las necesidades4 Cuenta con un manual o bitácora para el control de funcionamiento y mantenimiento de los equipos existentes4.11. 4 Documentación1 Dispone el laboratorio de un listado propio y actualizado de los exámenes de laboratorio que realiza, debe contener:

Hemoglobina Hematocrito Grupo y Rh General de orina Conteo de plaquetas (Manual o Automatizado Glicemia Colesterol, Triglicéridos, HDL, LDL Ácido úrico VDRL Urea Creatinina Leucograma Amilasa Transaminasa-Glutámico-Oxalacética (TSG-

O), Transaminasa-Glutámico-Pirúvica (TSG-P) Tiempo de Tromboplastina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP) Prueba de embarazo ELISA para HIV Creatina, Fosfoquinasa (CPK) Bilirrubina Frotis, Cultivo y PSA (Prueba de Sensibilidad a

los Antibióticos) Sangre oculta Espermograma Proteína “C” Reactiva (PCR ) Antiestreptolisina “O” (ASO) Pruebas febriles



Coproparasitoscópico Hepatitis A___, B____, C____. Calcio Magnesio Cloruro Fósforo Toxoplasmosis Proteínas Totales-Albúmina

Fosfatasa Alcalina Coombs directo e indirecto Mononucleosis (ELISA) Velocidad de Eritrosedimentación (VES) Fibrinógeno

2. Existe un registro diario de los análisis efectuados.3. El archivo de resultados se mantiene por un tiempo mínimo de 2 años4 Los resultados de Banco de Sangre se archivan por un tiempo no menor de 10 años5 Se cuenta con el certificado de regencia vigente, expedido por el Colegio de Microbiólogos6 Cuenta el laboratorio con un plan de bioseguridad7 Cuenta con protocolos para el uso, manejo tratamiento y disposición final de desechos, objetos punzo-cortantes y de materiales infecciosos, que incluya recipientes con tapa y bolsa plástica según los colores establecidos

4.12 Esterilización

Hallazgos E E

Observaciones

4.12.1 Recurso Humano1. Está el servicio a cargo de un funcionario con capacitación en técnicas y equipos de esterilización4.12.2 Planta Física1. Tiene el establecimiento un área exclusiva y de circulación restringida. 2. Cuenta el servicio con una puerta o entrada exclusiva para material y equipo usado y una puerta o salida exclusiva del instrumental o equipo estéril. Evitando el cruce de procesos 3. Debe de estar ubicada cerca de la sala de operaciones y la maternidad.



4.El servicio cuenta con las siguientes áreas claramente definidas y diferenciadas: a. Recepción de material usadob. Lavado de material usadoc. Preparación de equiposd. Esterilizacióne. Almacenamiento de material estéril, rotulado y fechadof. Área de entrega de material estérilg. Bodega de material descartableh. Vestidores y baños completos para los funcionarios5 El servicio debe contar con un flujo correcto de circulación de material sucio y contaminado y material limpio y estéril.4.12.3 Recurso Material1 El servicio debe tener el siguiente equipo de protección para el personal:

a. Batasb. Lentes de Protecciónc. Protectores de Cabello

d. Guantes.4.12.3 Documentación1. El servicio tiene un programa de control de fecha y caducidad del material estéril. 2. El servicio realiza controles biológicos al material estéril, de acuerdo con su tipo en forma periódico 3. El servicio debe tener manuales de procedimientos conocidos por el personal.

4.13 Nutrición


4.13.1 Recurso Humano1. El servicio está dirigido por un profesional en nutrición 2. Dispone el servicio de nutrición del recurso humano



necesario según el Anexo Profesionales en nutrición según números de camas del

hospitalPuesto Número de

CamasMínimo de

Nutricionistas1 Nutricionista Jefe1 Nutricionista Clínico

1 Nutricionista Jefe2 Nutricionistas Clínicos

1 Nutricionista Jefe1 Nutricionista Subjefe3 Nutricionistas Clínicos

1 nutricionista Jefe1 Nutricionista Subjefe6 Nutricionistas Clínicos

Menos de 100 2 Cantidad Real

100 – 200 3

200 – 400 5

400 – 600 8

1 nutricionista Jefe1 Nutricionista Subjefe6 Nutricionistas Clínicos

Más de 600 * 8

Por cada 80 camas adicionales se requiere un Nutricionista Clínico más.L 2 Personal Técnico o asistente

Cantidad real

1. Asistentes Administrativos: Al menos un/a asistente administrativo en hospitales con más de 400 camas ocupadas.2. Técnico/as en Nutrición: Al menos 1 por cada 100 camas ocupadas.3. Cocinero/as: Al menos 2 cocinero/as para preparar hasta 100 raciones y 1 cocinero/a por cada 100 raciones adicionales.4. Auxiliares de cocina: al menos 1 auxiliar por cada 10 raciones producidas.5. Bodeguero/as y auxiliares de bodega: Al menos 1 bodeguero/a o auxiliar de bodega para 200 raciones y 1 por cada 200 raciones adicionales.6. Secretarias: al menos 1 secretaria.4.13.2 Planta Física E Observaciones1. La ubicación del servicio es de fácil acceso para los alimentos y está alejado de lugares insalubres o con riesgo de contaminación.2. El servicio debe contar con las siguientes áreas debidamente identificadas: a. producción



b. distribuciónc. consulta externad. educación e. atención al personal3. La planta física del servicio debe ajustarse a las características siguentes:a. Pisos: Deben ser lisos, no porosos, impermeables, lavables y antideslizantes. Deben contar con un desnivel mínimo del 2% hacia el desagüe.b. Paredes: Deben ser de acabado liso y lujado, no poroso, impermeables y de fácil lavado.c. Cielo raso: Deben ser lisos, pintados de color claro, con recubrimiento impermeable de fácil lavado, cuando se trate de cielo suspendido. Su diseño no debe facilitar la acumulación de polvo..d. Uniones: Las uniones entre pared y pared, pared y piso deben ser cóncavas. e. Puertas: Las puertas de acceso al servicio deben abrir hacia afuera y tener un mecanismo automático de cierre. Deben ajustarse completamente a los marcos y deberán ser de material que facilite su limpieza.f. Ventanas: Deben llevar malla desmontable para facilitar el aseo. Si se utiliza cualquier otro tipo de abertura al exterior, por ejemplo: bloc ornamental, es necesario que sea protegido con malla. Todas las ventanas a la altura de la viga banquina o buque inferior de la ventana llevarán una inclinación de 45 grados hacia adentro.g. Ventilación: Los servicios deben contar con ventilación natural o artificial que garantice una temperatura ambiental que no sea incómoda o inconveniente para el personal y público. Las campanas extractoras de olores, calor, vapor y otros deben estar construidas en acero inoxidable para permitir su fácil limpieza y recubierta de material aislante para evitar el recalentamiento de las áreas adjuntas.h. Iluminación: Será natural y con suficiente alumbrado artificial. Se recomienda que sea luz blanca. Las lámparas ubicadas sobre el área de preparación contará con protecciones para evitar la caída de vidrios en caso de rompimiento accidental del bombillo. i. Flujo de Trabajo: La ubicación de las distintas áreas de trabajo debe permitir una secuencia lógica de la línea de proceso.



j. Consultorio (consulta externa): cuenta con sala de espera. La oficina debe asegurar privacidad, tener iluminación y ventilación adecuada con espacio necesario para la ubicación del equipo y material requerido. Este local debe contar con servicio sanitario, con las especificaciones definidas por el Departamento de Seguridad e Higiene Industrial del Ministerio de Salud.4.13. 3 Recurso Material1. El servicio cuenta con el equipo mínimo en cada una de sus áreas para la realización de las actividades según el Apéndice N:

1. Área de producción:a. Balanza para pesar alimentosb. Cámara frigorífica o cuarto fríoc. Pelador de vegetalesd. Licuadora industriale. Triturador de desperdiciosf. Abre Latasg. Procesador de alimentosh. Cocina industriali. Hornoj. Sartén inclinable o marmitaK. Batidoral. Campana extractoram. Pilas de acero inoxidable, en cada sección de trabajon. Lavatorio, dispensador de jabón y secador de manosñ. Lavadora de vajillao. Carros transportadoresp. Ollas y sartenes de diferente tamañoq. Basurero con tapa

2. Área de distribución:a. Mesa caliente con compartimentosb. Mesa Fríac. Dispensador de refrescosd. Urna para café o percoladore. Bandejas, platos, vasos, cubiertos y otrosf. Lavatorio, dispensador de jabón y toallas desechablesg. Dispensador de bandejas y cubiertosh. Mesas y sillas

3. Área de Aseoa) Pileta para el lavado de artículos de aseo.b) Estantes para utensilios de limpiezac) Basureros con tapa

3. Área consulta externa:



a. Balanza de plataformab. Cinta Métricac. Tallímetrod. Calibrador (caliper o medidor de grasa corporal)e. Modelos de Alimentosf. Material educativo de apoyo

4. Área de Educación:a. Pizarrab. Sillasc. Borradoresf. Marcadores, tiza

5. Área de Atención Personal:a. Los servicios sanitarios deben disponer de lo

siguiente:1. Inodoro2. Dispensador de Jabón3. Lavamanos4. Ducha5. Secador de Manos

b. Los vestidores deben disponer de lo siguiente:1. Casilleros separados por sexo2. Espejos3. Duchas

4.13.4. Documentación1. El servicio tiene los siguientes Documentos actualizados:a. Un Manual de Funciones del personalb. Un manual de normas y procedimientos técnicos de procesos de producción y distribución de alimentos, dietoterapia, educación e investigación2.El servicio debe tener un ciclo de menús por tipo de régimen debidamente estructurado y que abarque al menos 15 días.3. Las recetas del ciclo de menú deben estar estandarizadas y tener indicación de su valor nutritivo.4.13.5 Gestión

1. El servicio debe tener un programa de mantenimiento para el equipo preventivo y correctivo.

2. El servicio debe cumplir con la normas sanitarias específicas para la elaboración de alimentos , según el decreto 19479-S, “Reglamento de los servicios de alimentación al público “



4.14 Trabajo Social

Hallazgos E

Observaciones

4.14.1 Recurso Humano

1. Está el servicio a cargo de un profesional en trabajo social2. El servicio debe contar con el siguiente personal:.

a. Un/a trabajador/ora Social por cada 35 camas ocupadas y 3 proyectos a cargo o participación en comisiones interdisciplinarias.b. Un/a Trabajador/ora Social por cada 3 EBAIS, cuando el Hospital tiene área de Salud.



c. Un asistente Administrativo

4.14.2 Planta Física

1 Existe un área específica y privada para la atención de los/as usuarios/as del servicio2. El servicio debe contar con un área dentro del hospital para la atención de grupos.3. El servicio debe contar con un área de espera con bancas para pacientes y acompañantes4.14.3 Recurso Material

1.Cuenta el servicio con soporte administrativo y equipo para el desarrollo de sus funciones:

a. Computadorab. Papeleríac. Vehículo (1 al menos una vez por semana)

4.14.4 Documentación

1. El servicio cuenta con un Manual de Funciones del Personal

4.15 Infecciones Intrahospitalarias



Hallazgos E E

Observaciones

4.15.1 Recurso Humano1. El Comité de Control y Prevención de Infecciones debe contar con una enfermera/o en forma exclusiva por cada 400 camas o fracción, dedicada exclusivamente a esta actividad..4.15.2 Documentación1. Tiene el hospital protocolos escritos sobre prevención y control de infecciones, conocidos por todo el personal.4.15.3 Gestión1. El hospital debe tener un Comité Interdisciplinario de Prevención y Control de Infecciones, encargado de la generación de directrices respecto a las infecciones intrahospitalarias.2. El comité deberá estar integrado al menos por el siguiente personal del hospital:a. Médico/ab. Enfermera/o asignada al comitéc. Microbiólogo/a químico clínico d. Farmacéutico/a e. Administrador/ora del 62ospital o representante..f. Dirección del 62ospital o representante3. Cuenta el Comité Interdisciplinario de Prevención y Control de Infecciones, con el material necesario para realizar sus funciones



4.16 Dirección

Hallazgos E

Observaciones

4.16.1 Recurso Humano1. Cuenta el hospital con un profesional en ciencias de la salud como director del establecimiento2. El director/ora del hospital debe tener capacitación en gerencia y administración de servicios de salud4.16.2 Gestión1. La administración debe tener un plan de trabajo anual que oriente el desarrollo de las acciones de los diferentes servicios de la institución, así como la respectiva asignación de los recursos a cada uno de éstos.2. El hospital debe tener comités interdisciplinarios activos:a. Comité de análisis de la morbi-mortalidad maternab. Comité de análisis de la morbi-mortalidad perinatal e infantil (neonatal y residual)c. Comité de farmacoterapiad. Comité de registros médicos (control de calidad de expedientes y registros)e. Comité de lactancia maternaf. Comité de desastres.g. Comité de infecciones intrahospitalariash Comité de manejo de desechos3. El hospital debe tener acceso a la práctica de autopsia en todo caso de muerte materna, muerte perinatal, fetal tardía o neonatal y al estudio anatomopatológico de placenta y otros en casos seleccionados.4.16.3 Manejo de la información1. El hospital debe generar información periódica de la productividad y gestión de la atención, conteniendo al menos los indicadores del Apéndice P.



2. El hospital debe enviar al Ministerio de Salud información periódica de la productividad y gestión de la atención, al menos una vez al año y estar disponible, actualizada y ser del conocimiento del personal.

4.17 Administración

Hallazgos E

Observaciones

4.17.1 Recurso Humano1. Tiene el hospital un profesional a cargo de la administración del establecimiento Graduado en alguna de las siguientes áreas: administración de negocios, administración pública, economía, administración hospitalaria o carrera a fín.4.17.2 Planta Física1. Cuenta el área administrativa con un espacio destinado a esta área, incluyendo un área para almacenaje de insumos, equipo y maquinaria4.17.3 Recurso Material1. Cuenta el área con el equipo necesario y adecuado para el desarrollo de sus funciones4.17.4 Documentación

1. El establecimiento cuenta con un Manual de Procedimientos Administrativos, de Funciones y responsabilidad que incluya a todo el personal2.La administración debe tener por escrito un organigrama que especifique las relaciones de mando y coordinación entre sus funcionarios. Dicho organigrama debe estar debidamente documentado y a la vista..



3.El hospital debe contar con un Reglamento Interno de Trabajo, de acuerdo con la normativa del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.4.La administración debe contar con un registro de los atestados de todo el personal del establecimiento.5.La administración debe contar con un protocolo de limpieza y aseo diario, específico para cada servicio y debe ser del conocimiento de todo el personal.

4.18 Registros Médicos y Estadística


4.18.1 Recursos Humanos1. Los jefes del departamento y de las unidades, son graduados en Registros Médicos al menos con diplomado2. Las secciones debe estar a cargo de jefaturas o coordinadores con capacitación básica de técnico o auxiliar en Registros Médicos.4.18.2 Planta Física1 Existe un área específica para la conservación que garantice el control, protección y confidencialidad de los expedientes médicos2 Su ubicación física debe garantizar el suministro oportuno del expediente para cada acto de atención.



3. El hospital debe contar con una unidad responsable de identificar y admitir (dar ingreso) al paciente durante la jornada en que ofrece sus servicios.4. Las unidades encargadas de registrar los datos de identificación, deben contar con una estructura física que garantice la privacidad y confidencialidad en el interrogatorio al paciente.4.18.3 Documentación1. Todo/a paciente atendido en el hospital debe tener confeccionado un expediente clínico (historia clínica única).2.El hospital debe confeccionar un expediente médico ordenado de acuerdo con el Apéndice Q

1. Identificación2. Epicrisis3. Anamnesis4. Lista de problemas5. Examen físico6. Evolución y tratamiento hospitalario7. Exámenes de laboratorio8. Estudios radiológicos9. Estudios especiales10. Registros auxiliares de Diagnóstico11. Registros de enfermería12. Registros de otras especialidades

4.18.4 Recurso Material1. Las unidades cuentan con los recursos físicos y tecnológicos para llevar a cabo una labor eficiente4.18.5 Manejo de la información1. La sección debe utilizar la Clasificación Internacional de Enfermedades e Intervenciones Quirúrgicas vigente para la codificación de la morbi-mortalidad y procedimientos quirúrgicos.2. El hospital debe realizar el reporte correspondiente de las enfermedades de declaración obligatoria, muertes maternas, muertes infantiles según lo establezca la ley

4.19 Seguridad e Higiene Laboral


4.19.1 Recurso Humano1. Se tiene acceso a un/a profesional en Seguridad e Higiene Ocupacional.



4.19.2 Planta Física1 Existe la señalización adecuada de seguridad que incluya:

a. Equipos contra incendiob. Salidas de emergenciac. Rutas de evacuaciónd. Zonas de seguridadf. Areas riesgosas de trabajo

2. El hospital debe contar con un lugar adecuado para la disposición de desechos previamente clasificados según sus naturaleza. 4.19.3 Recurso Material1. El establecimiento posee sistemas de control de incendios que incluya un dispositivo de alarma que avise a los trabajadores y pacientes sobre la necesidad de evacuar el edificio El personal debe conocer el uso y manejo de tales equipos2. Todas las áreas de trabajo del hospital deben contar con equipo de protección personal, en cantidad y tipo apropiado, según el tipo de riesgo presente4.19.4 Documentación1. Existe un Manual disponible de Normas de Seguridad e Higiene de Trabajo que contemple la realización del trabajo en forma segura. 2. El hospital debe tener un manual con los siguientes protocolos

a- Prevención de enfermedades infectocontagiosas (Hepatitis B, SIDA etc).

b- La atención de pacientesc- Disposición final de desechos o material

bioinfeccioso.Tales protocolos deben ser conocidos por todo el personal.4.19.5 Gestión1. El hospital debe contar con una Comisión de Salud Ocupacio-nal debidamente inscrita ante el Consejo de Salud Ocupacional, de acuerdo con el Reglamento de Comisiones de Salud Ocupa-cional, Decreto No. 18379-TSS.2.El hospital debe tener preparado un plan de emergencias en donde se indique claramente las salidas de emergencia, rutas de evacuación, zonas de seguridad del edificio, además se deben realizar simulacros para evaluar la efectividad del plan. Dicho plan debe ser conocido por todo el personal.3. El hospital debe tener un mapa de riesgos en donde se indi-quen las áreas o actividades de mayor riesgo.



4.20 Lavandería


4.20.1 Recurso Humano1. El servicio tiene un funcionario a cargo de la administración del mismo.4.20.2 Planta Física1. El servicio de lavandería tiene un área exclusiva para su Operación El área está dividida de acuerdo con las etapas del Proceso, en:

a. Recepciónb. Clasificaciónc. Lavadod. Secadoe. Planchadof. Almacenamiento

2. La lavandería y/o ropería del hospital debe tener un suministro constante de agua, electricidad, vapor, aire comprimido; de acuerdo con las necesidades de los equipos que utilice. 4.20.3 Recurso Material1. Tiene equipo de transporte exclusivo para la ropa, y debidamente identificados.2 Está el equipo de transporte identificado de acuerdo con la condición de la ropa sucia o limpia.4.20.4 Documentación1. Tiene protocolos escritos de manejo, clasificación, operación e Higiene, para cada una de las etapas del proceso. Estos deben ser conocidos por todo el personal2.El servicio debe tener un manual de procedimientos administrativos y de control del proceso. Estos deben ser conocidos por todo el personal.4.20.5 Gestión1. El hospital debe contar con un servicio de lavandería de ropa, ya sea propio o contratado a terceros.2. Todas las áreas del servicio se encuentran en condiciones higiénicas de orden y limpieza



4.21 Documentación Edilicia


4.21.1 Documentación1. Cuenta el juego de planos con las láminas del diseño de:

a. Instalaciones hidráulicasb. Instalaciones sanitariasc. Instalaciones pluvialesd. Instalaciones eléctricase. Instalaciones mecánicasf. Diseño estructuralg. Diseño arquitectónico

2. Se indica en los planos la ubicación dimensiones y especificaciones de:

a. Planta eléctrica de emergenciab. Tanque de captación de aguac. Se indica en los planos la eliminación de barreras arquitectónicas

4.21.2 Gestión1. La aprobación de la ubicación del hospital debe contar con el permiso de la autoridad o institución competente según el Apéndice R. 1) En el ámbito nacional, en cabeceras de provincia o bien dentro de la Gran Área Metropolitana (GAM), está regulada por el Instituto Nacional de Vivienda y Urbanismo.2) A nivel Local, fuera de la GAM, permiso de ubicación Municipal correspondiente.3) Además deberá contar con el permiso específico de:a) Dirección General de Aviación Civil, en casos de cercanía a los aeropuertosb) Instituto Costarricense de Ferrocarriles, en caso de cercanía de vías férreas



c) Ministerio de Obras Públicas y Transportes, en caso de cercanía de carreteras nacionalesd) Instituto Costarricense de Electricidad, en caso de cercanía con líneas de alta tensión.2. Los planos de la edificación deben contar con los sellos, los timbres y las firmas, así como los documentos anexos donde se otorgue la aprobación de área mínima de predio y edificación según población atendida, otorgadas por el Ministerio de Salud, Colegio Federado de Ingenieros y Arquitectos, Instituto Nacional de Vivienda y Urbanismo y la Municipalidad respectiva.3. Tanto los planos originales como los de las modificaciones hechas en el hospital deben contar con la aprobación de la Comisión Interinstitucional Revisora de Planos.4. El edificio debe cumplir con la aprobación del Departamento de Bomberos del Instituto Nacional de Seguros, en cuanto a la calidad y tipo de materiales utilizados, en su construcción, sean éstos incombustibles o con el coeficiente retardorio mínimo.


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