HOSPITAL MATERNO INFANTIL HOJAS DE NOTAS MÉDICAS

NOTA DE INGRESO A LABOR Y POSTPARTO RAMOS MADRIGAL LETICIA ISABEL DE 29 AÑOS DE EDAD. 10 de MAYO DE 2015 14:15 HORAS

PROBLEMA BASE: MULTIGESTA DE 29 AÑOS DE EDAD + EMBARAZO DE 39.6 SDG POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION Y TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Con carga genética para Hipertension Arterial (tia materna), cáncer de mama (abuela materna) y malformaciones de sistema nervioso central(prima). Negados para diabetes mellitus, cardioaptias, enfermedades crónico-degenerativas y CaCu. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Originaria y residente de Mexicali, estado civil: soltera, religión: catolica, alimentación buena en calidad y cantidad, higiene personal buena, escolaridad: secundara completa, ocupación: hogar, grupo y Rh: O positivo . ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Postoperada de resección de quiste de Bartolino en 2011. Niega enfermedades crónico degenerativas, alérgicos, y transfusionales negados. Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca a los 13 años, ritmo 4 x 28, IVSA 16 años, 3 pareja sexual aparentemente sanos, Fecha de ultima menstruación: 5 de agosto del 2014 MAC: DIU removido en 2011, ultimo papanicolaou realizado en 2011 con resultado normal y DOCMA no realizado. PIE no realizada, control prenatal en el sexto mes y acudió a 6 consultas desde los 6 meses, ingesta de multivitaminicos desde los 6 meses de embarazo. Sin aplicación de toxoide tetánico, percepciones de movimientos fetales al tercer mes, infección de vías urinaria en el sexto mes tratada con amoxicilina y cervicovaginitis a los 9 meses .PADECIMEINTO ACTUAL: MULTIGESTA DE 29 AÑOS DE EDAD + EMBARAZO DE 39.6 SDG POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION MAS TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Interrogados y negados.EXPLORACION FISICA: Signos vitales TA 102/60 FC 76 FR 20 T.C. 36 en estado de alerta, conciente, integra, adecuada coloración e hidratación de piel y mucosas. Cardiopulmonar sin alteraciones aparentes; mamas turgentes no dolorosas; abdomen globoso con producto, cefálico, con FCF 151 lpm con 3-5 contracciones en 10 minutos, Al tacto vaginal cervíx con 10 cm de dilatación y 100% de borramiento completos con producto en presentación tercer plano de Hodge, con amnios roto, por lo que se pasa a sala de expulsión directamente colocando a paciente en posición de litotomía, con medidas de asepsia y antisepsia y colocación de campos estériles obteniendo producto cefálico con maniobras, se pinza y corta cordón umbilical y se entrega producto a médico de pediatría. Se atiende alumbramiento espontaneo de placenta completa desgarro en labios menores izquierdos el cual se repara, se procede a verificar hemostasia, y con ausencia de textiles en vagina, se asea región y se da por terminado el procedimiento. HALLAZGOS: Producto: Femenino Peso:3480g Apgar:9/10 Capurro: 40.3 semanas, Hora de nacimiento: 13:30 hrs. Alumbramiento: 13:31 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO: MULTIGESTA DE 29 AÑOS DE EDAD + EMBARAZO DE 39.6 SDG POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION MAS TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA.DIAGNOSTICO. Puerperio fisiológico posteutocia + paridad satisfecha MAC: NINGUNOPLAN: continua en recuperación. INDICACIONES

1. Ayuno2. SVPT y CGE 3. Sol Glucosada 1000cc + 20 UI de oxitocina p/86hrs. Al terminar Hartmann 1000 cc para 8 horas

Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas. 4. Vigilar sangrado transvaginal e involución uterina.5. Vendaje de miembros inferiores.6. Pasar a sala al ser solicitada.7. Reportar eventualidades.

DRA. KARLA IVONNE VELEZ LANDEROS MA /DRA. MONICA TORRES R1GYO / DR FRANCISCO ROJAS MIP

EXPLORACION FISICA: EXPLORACION FISICA: Signos vitales TA 102/60 FC 76 FR 20 T.C. 36 en estado de alerta, conciente, integra, adecuada coloración e hidratación de piel y mucosas. Cardiopulmonar sin alteraciones aparentes; mamas turgentes no dolorosas; abdomen globoso con producto, cefálico, con FCF 151 lpm con 3-5 contracciones en 10 minutos, Al tacto vaginal cervíx con 10 cm de dilatación y 100% de borramiento completos con producto en presentación tercer plano de Hodge, con amnios roto, por lo que se pasa a sala de expulsión directamente colocando a paciente en posición de litotomía, con medidas de asepsia y antisepsia y colocación de campos estériles obteniendo producto cefálico con maniobras, se pinza y corta cordón umbilical y se entrega producto a médico de pediatría. Se atiende alumbramiento espontaneo de placenta completa desgarro en labios menores izquierdos el cual se repara, se procede a verificar hemostasia, y con ausencia de textiles en vagina, se asea región y se da por terminado el procedimiento.

HALLAZGOS: Producto: Femenino Peso:3480g Apgar:9/10 Capurro: 40.3 semanas, Hora de nacimiento: 13:30 hrs. Alumbramiento: 13:31

DRA KARLA VELEZ MB/ DRA MONICA TORRES R1/ DR ROJAS MIP