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ID. Personal:Nombre: ALMA Fecha: 04/11/2015 Hora: ______________Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad: 76 añosEscolaridad: ______________ Edo. Civil: ______________ Ocupación: _______________

NOTA DE EVOLUCIÓN NUTRICIA (SOAP)

S(subjetivo)

Peso Habitual: 61 KgSignos/Síntomas: edema de declive.Actividad diaria: sedentario.NSE medio-alto¿Ejercicio? (NAF) sedentario.Dieta:DIARIO DE ALIMENTOS:Cereales (arroz, avena, atole)AzúcaresAlguna frutaA veces huevo o carne.

O(objetivo)

Antropometría:Peso actual: 50 KgTalla actual: 1.64 mPeso teórico:IMC: 18.59 Kg/mt2

Circunferencia de brazo: 22 cmCircunferencia de pantorrilla: 29 cmPliegue tricipital: 29 mmBioquímicos:Hemoglobina 10.6 mg/dLHematocrito. 32.4%VGM: 78 flPlaquetas: 174Leucocitos: 6200Linfocitos: 11%Urea: 95Creatinina: 1.7Glucosa: 102 mg/dLColesterol: 126 mg/dLTriglicéridos: 155 mg/dLProteínas totales: 4.2Albumina 2.1Clínicos:Antecedentes Patológicos Hereditarios: sin datosAntecedentes Personales Patológicos: demencia tipo Alzheimer desde hace 5 años, edema de declive.Antecedentes Quirúrgicos y/o traumáticos: cirugía de remplazo por fractura de cadera.Padecimiento actual: estadio 7 de Alzheimer, problemas de masticación, úlcera por presión.

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Medicamentos: Reminyl, efexor, gabapentina, naproxeno y miccil.DietaEnergía: 920 kcalProteína 8.3%Lípidos 2.4%HCO 71.3%Datos dietarios complementarios:Comidas al día y lugar: en casaCambios de peso: sin cambioModificaciones en la dieta habitual: no toma agua ni lácteos en el último mes.Suplementos: sin datosAlergias o intolerancias: probable intolerancia a la lactosa.Mini Nutritional AssessmentDx: menos de 17 puntos malnutrición.

A(análisis:

evaluación)

Requerimientos (RCT)

Energía:Proteína: gr./kg. de peso. Líquidos: 1 ml. de agua por kcal. ó 30-35 ml/kg de p.Diagnóstico Nutricio: A + B + C + D + (Patología)

P(plan)

A) Objetivos:Corto y largo plazo

B) Indicación:Tipo de dieta, recomendación de Kcal y macronutrientes, porcentaje y distribución de comidas.

C) Recomendaciones:Generales y específicas del paciente

D) Monitoreo: Elaboró: _______(firma)_________________________

Nota nutricia (ejemplo):

S. Paciente femenino de 76 años de edad acude a consulta de nutrición referida de consulta externa a control de peso. Refiere sentirse preocupada por aparición de coloración oscura en cuello, axilas y parte interna del codo además de astenia, adinamia y cefalea frecuente (3/7 días).Se dedica al hogar, refiere ser persona de bajos recursos económicos. Menciona que su madre y tía materna fallecieron de DM y abuelo materno de HTA. No realiza actividad física. No especifica información dietética, solo que no tiene horarios fijos de alimentación.O. Antropométricos: Peso actual: 85.7 kg; Talla 157 cm; Peso habitual: no disponible. Peso teórico: 56 kg. IMC 34.7 (OB I); Cintura: 102; Cadera 105; Pliegues: PCT: 41 mm, PCB: 38 mm, PCSE: 42mm, PCSI: 36 mm. Bioquímicos: QS: Glucosa 130 mg/dL, Colesterol total 270 mg/dL, Triglicéridos 350 mg/dL, los demás datos, normales. Clínicos: TA 150/100 mmHg, FC 80 por min. Presencia de estrías violáceas en abdomen y acantosis nigricans. Padecimiento actual: Síndrome metabólico (Dx. Desde hace 1 mes). Dietéticos: R24h: 2300 Kcal, 58% de HC, 20 % de grasa, 22% de proteína, 19 gr de fibra por día.A. Requerimientos (RCT) Energía: Harris- Benedict/FAO/Directo= 1850 kcal./día

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Proteína: (.8gr) 56= 45 gr./día. Líquidos: 1850 ml./díaDiagnóstico Nutricio: Paciente femenino con OB I, distribución de grasa androide, con alto riesgo cardiovascular en base al ICC y exceso de masa grasa demostrado por alto porcentaje de grasa en pliegues cutáneos. Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia con posible resistencia a la insulina evidenciada por glucosa sanguínea elevada, acantosis, adinamia y cefalea frecuente. Su dieta es hipercalórica, hiperproteica y baja en fibra. Dx. Positivo de Sx. Metabólico.P. Objetivos: Modificar hábitos de alimentación para disminuir síntomas asociados a sx. Metabólico y lograr un estado nutricio adecuado (reducción a peso máximo: 59 kg. en 6 meses).Indicación: Dieta hipocalórica de 1850 kcal. normoproteíca con una distribución de 55% de carbohidratos, 20% proteínas y 25% lípidos distribuida en 4 comidas al día (3 fuertes y una colación a media mañana).Recomendaciones: -Fijar horarios de alimentación-Realizar mínimo 30 min. de actividad física (caminata) cada tercer día e incrementar a 1 hora en un lapso no mayor de un mes.-Consumir carbohidratos complejos como cereales integrales, evitando azucares simples (incluyendo frutas como plátano, mango y jugos de frutas).-Restringir el consumo de carnes, huevos y embutidos, así como lácteos enteros; preferir descremados, y carnes blancas (preparados con verduras, al vapor o a la plancha).-Aumentar el consumo de agua mínimo 1.5 litros al día (evitar consumo de refrescos, bebidas azucaradas y alcohol).-Suplementación de antioxidantes (a través de frutas y verduras frescas, cereales integrales)…………..Monitoreo: Antropométrico (quincenal), tolerancia a la glucosa (semanal), Perfil lipídico (3 meses).