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Novedades en el diagnóstico y tratamiento en Cardiopatía
Isquémica
Alfredo BardajíServicio de Cardiología
Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. Tarragona
XXXII Congreso Nacional de la SEMI. 26-28 Octubre de 2011.Las Palmas. Gran Canaria
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GuGuíías de pras de prááctica clctica clíínica cardiopatnica cardiopatíía isqua isquéémica mica 2010/112010/11
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Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST
Diagnóstico y valoración pronóstica
Tratamiento Antitrombótico
Estrategia revascularizadora
Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST
Tratamiento
El problema de la obstrucción microvascular
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Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria
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¿Hay algo nuevo para la predicción de eventos CV?
Población general sin enfermedad CV conocida.N= 9.698 personas entre 54 y 74 años
ARIC Study
Saunders JT. Circulation 2011
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¿Quién está expuesto a enfermedad coronaria?
Meta-análisis de 36 estudios poblacionales.La importancia de los desencadenantes de infarto de miocardio
Nawrot TS . Lancet 2011
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Riesgo de Muerte/Re‐Infarto asociado a AINEs
Olsen. Circulation 2011
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Riesgo de Muerte/Re‐Infarto asociado a AINEs
Bueno H, Bardaji A. Am J Cardiol 2010
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Ingreso Dolor torácico
Sospecha de síndrome coronario agudoDiagnósticode trabajo
Elevación STpersistente
AnomalíasST/T
ECG normalo indeterminado
Troponinaspositivas
TroponinasNegativas x 2
ECG
Bioquímica
Diagnóstico IAMCEST IAMSEST Angina inestable
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Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST
Diagnóstico y valoración pronóstica
Tratamiento Antitrombótico
Estrategia revascularizadora
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• Validation phase 2008 (N=1,038)
• Implementation phase 2009 (N=1054)
• TnT<0.05 ug/L 64%0.05‐0.2 ug/L 8%>0.2 ug/L 28%
• In the validation phase, pts 0.05‐0.2 ug/L had less:
• cardiologist consultation• double antiplatelet • revascularization• secondary prevention
SCASEST: Diagnóstico y pronóstico
Las Troponinas Ultrasensibles
Implementation of hsImplementation of hs‐‐TnI and risk of death/AMI in patients admitted with suspected ACTnI and risk of death/AMI in patients admitted with suspected ACSS
Milis NL. JAMA 2011
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SCASEST: Diagnóstico y pronóstico
Multimarcador biológico
TnT >0.01 mg/l (adjusted HR 1.8)IL-10 <3.5 ng/l (1.7)Myeloperoxidase >350 mg/l (1.5)PlGF >27 ng/l (1.9)
hsCRP,Pregnancy-associated plasma protein AsCD40L
A multimarker model consisting of TnT, IL-10, myeloperoxidase and PlGF predicted 4-year event rates that varied between 6.0% (all markers normal) and 35.8% (three or more biomarkers abnormal).
Oemrawsingh. Heart 2011
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¿Que antiagregante? ¿Que anticoagulante?
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST
¿Cuando y como revascularizar?
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Lugar de acción de antitrombínicos
AntiplaquetariosAntiplaquetariosAnticoagulantesAnticoagulantesFactor tisular Colágeno
Aspirina
Cascada decoagulaciónplasmática
Fondaparinux ADP
ClopidogrelPrasugrelTicagrelor
Tromboxano A2Protrombina
AT FactorXaHeparina
HBPMActivación GP 2b/3a
InhibidoresGP 2b/3a
Trombina
Fibrinógeno Fibrina
Trombo
Bivalirudina
Agregaciónplaquetaria
AT
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COGENT Trial
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de las interacciones farmacológicas
Bhatt. N Engl J Med 2010
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COGENT Trial
Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de las interacciones farmacológicas
Bhatt. N Engl J Med 2010
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Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de los polimorfismos genéticos
CYP2C19 yMuerte CV,
AVC, IM
Hazard Ratio 1.53(95% CI 1.07-2.19)
P=0.014
8.0
12.1
1064 1009 999 980 870 755 542
Number at Risk:Days After Randomization
Non-Carrier
395 364 360 348 306 270 181Carrier
CV
Dea
th, M
I, or
Str
oke
(%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
0 30 90 180 270 360 450
Non-carriers
Carriers
Mega. N Engl J Med. 2009
Carriers: el 30% de la población
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El clopidogrel no es suficiente
The RESPOND Study
Gurbel. Circulation 2010
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Las Guías Europeas de SCASEST recomiendan Prasugrel y Ticagrelor sobre Clopidogrel
Eur Heart J 2011
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¿Que posibilidades hay respecto a los anticoagulantes?
1. Heparina no fraccionada
2. Enoxaparina
3. Fondaparinux
4. Bivalirudina
Collet. Heart Suppl 2007
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Fondaparinux + Heparina NF en el Cateterismo
The FUTURA/OASIS‐8 . JAMA 2010
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RIESGOISQUÉMICO
RIESGOHEMORRÁGICO
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El problema de predecir una hemorragia
Abu-Assi. Circulation 2010
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Rival Trial StudyObjetivo Primario Compuesto:Muerte, IAM, AVC, hemorragia
Hemorragia
¿Cateterismo Radial o Femoral?
Jolly. Lancet 2011
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Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST
Tratamiento
El problema de la obstrucción microvascular
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=Oclusión coronariaElevación del segmento ST
¡ Es una Urgencia !
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Oclusión coronaria
Reperfusión inmediata
Fibrinolíticos Angioplastia
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Trombolisis vs AP en Bélgica
La importancia del tiempo en la reperfusión del IAM
Claeys MJ. Arch Inter Med 2011
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Estudio TRIANA
Bueno. Eur Heart J 2011
Reperfusión en ancianos
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La angioplastia primariaParadigma de la reperfusión coronaria
Recuperación de flujo TIMI 3 en >90% de casos
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La obstrucción microvascularConcepto. Imagen de RMC
OMV en >30% de casos con flujo TIMI 3Zona blanca = Infarto (captación tardía de gadolinio)Zona negra central = OMV
Bodi V, Radiology 2010
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La obstrucción microvascularImpacto clínico
806040200
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
OMV
No OMV
Supe
rviv
enci
a si
n M
AC
E
Semanas
Bodi V, JACC Cardiovascular Imaging 2009 y Radiology 2010
La OMV es un potente predictor de FE deprimida y eventoscardiovasculares en los meses siguientes
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Jaffe R, Circulation
Embolización
Vasoespasmo
Jaffe, J Am Coll Cardiol 2010
Obstrucción microvascularPatogenia
EdemaHemorragia
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Trombectomia en IAM
The JETSTENT Trial
Trombectomía
Stent directo
Migliorini. JACC 2010
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EQUIP Centres
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Study design‐ flow chart
38 centres
38 centres Baseline (3.5 months) 1403 patients1403 patientsCluster Cluster
RandomisationRandomisation
19 centres 19 centres
QI Phase (5 months)
QI centres Non‐QI centres
Post-QI phase (3 months)1201 patients 1201 patients
Cardiovascular Round 31st March 2010
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Es posible mejorar con un programa adecuado
Flather M. Am Heart J 2011
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Conclusiones
• Cada vez conocemos mejor la fisiopatología del proceso arteriosclerótico
• El tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST es complejo y
es fundamental conocer el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico.
• El tratamiento del IAM con elevación del segmento ST se basa en la
rápida reperfusión, pero son necesarias nuevas estrategias para limitar
el daño miocárdico.
• El gran reto del futuro es aplicar de forma generalizada todos los avances
que ahora tenemos.