Novedades en Infectología Pediátrica 2012-2013 · CID •Cambio en método dg de EIA a PCR en...
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Novedades en Infectología Pediátrica
2012-2013
Dra. Cecilia Vizcaya A.
Equipo Infectología pediátrica
Pontificia Universidad Católica de Chile
26 de Marzo de 2013
Contenidos de la Presentación
• Clostridium difficile en pediatría:
– Portación asintomática?
– Incidencia en aumento?
• PHiD-CV10
• N. meningitidis
• Guías en Neutropenia Febril
• OMA y la Colaboración Cochrane
• “Cura Funcional” VIH
• Otros Artículos muy interesantes…..
• Pacientes 0-18 años en Olsmted, Minessota desde 1991-2009. Incluye ambulatorios.
• 92 pacientes con CDI
• Incremento incidencia CDI:
– 1991-1997: 2,6 /100.000
– 2004-2009: 32,6/100.000
• Incidencia de CDI adquirida en comunidad:
– 1991-1997: 2,2 /100.000
– 2004-2009: 23,4/100.000
CID
• Se presenta en pacientes considerados no
de riesgo
• Mayoría de los pacientes son
ambulatorios
• Se plantea aumento tb por cambio de
métodos dg
Contenidos de la Presentación
• Clostridium difficile en pediatría
• PHiD-CV10:
– Efectividad para enfermedad invasora
– Efectos en colonización nasofaríngea
• Guías en Neutropenia Febril
• OMA y la Colaboración Cochrane
• “Cura Funcional” VIH
• Otros Artículos muy interesantes…..
• Randomizado por cluster, doble ciego FinIP
• N: 47.369 niños < 19 meses: – <7 meses: 2 ó 3 +1
– 7-11 meses: 2 +1
– 12-18 meses: 2
• Vacunación: Feb 2009 – Oct 2010
• Observación: hasta Enero 2012
• Outcome: Infección invasora por Serotipos vaccinales confirmada por cultivo sitio estéril
• Financiado por GSK y el Instituto nacional de Salud Finlandés
• Efectividad en < 7m con esquemas
3+1 y 2+1 por intención de tratar
• Outcome por reporte obligado nacional
Reacciones Adversas
NO fatales= 18 casos
Reacción
Relacionados a vacuna
PHiD-CV10 Control
Convulsiones febriles 2 3
Hipotonía hiporrespuesta 0 1
Reacción local
c/irritabilidad
1 0
Enf Kawasaki 2 0
Total 5 4
Conclusiones efectividad PHiD-CV10
• Estudio que por primera vez muestra efectividad de esquema 2 + 1
• Efectividad serotipos vaccinales 3 + 1: 100% (83-100)
• Efectividad serotipos vaccinales 2 + 1: 92% (58-100)
• Efectividad cualquier serotipo: 93% (75-99)
• En grupos catch up 100% efectividad
• Estudio danés randomizado controlado para
comparar colonización nasofaríngea en niños entre
vacuna conjugada 10 valente vs 7 valente.
• Se inició después de 2 años de introducción 7vCRM
(1° Abril 2008-1° Dic 2010)
• Dosis 2-3-4 y 11-13m
• Cultivos 5-11-14-18-24m y PCR para cuantificar
HiNT
• Outcome primario eficacia contra colonización por
HiNT
• No hubo diferencias en colonización a
HiNT entre ambos grupos
• Ambas vacunas bajaron colonización a S.
pneumoniae en 7 serotipos vaccinales
• Serotipo 19 A es el que más aumenta
Contenidos de la Presentación
• Clostridium difficile en pediatría
• PHiD-CV10
• N. meningitidis:
– Situación epidemiológica semana 12 del 2013
– Vacunas contra serogrupo B
• Guías en Neutropenia Febril
• OMA y la Colaboración Cochrane
• “Cura Funcional VIH”
• Otros Artículos muy interesantes…..
Situación epidemiológica
semana 12 de 2013 w135
• 2011: 21 casos - 2012: 60 casos
(mortalidad 26,6%)
• 2013:10 casos (4 más que 2012)
• 70% RM (80% en 2012)
• 60% hombres
• Casos aislados
• Edad 3m – 77 años
• 0 casos entre 9m-4 a (48% en 2012)
• Estudio de inmunogenicidad y tolerabilidad en
adolescentes chilenos fase 2b/3
• Vacuna recombinante (Factor H binding protein,
neisserial Adesina A, New Zealand vesícula de mb
externa)
• Adecuada inmunogenicidad 1 dosis 90%
Con 2 dosis 100%(0-1 ó 2 ó 6 meses)
• Reactogenicidad: > que placebo, pero disminuye en el tiempo
Santolaya y cols. Lancet 2012
• Estudio fase 3 en 2627 lactantes a los
2,4,6 meses
• 100%Ac (+) 1 mes post tercera dosis
• No interfiere con inmunogenicidad a otras
vacunas
• 77% fiebre ≥ 38,5°C al asociar a otras
vacunas (hexavalente o MMRV),
comparado con vacunas solas
Contenidos de la Presentación
• Clostridium difficile en pediatría
• PHiD-CV10
• N. meningitidis
• Guías en Neutropenia Febril
• OMA y la Colaboración Cochrane
• “Cura Funcional VIH”
• Otros Artículos muy interesantes…..
• Hay múltiples recomendaciones:
– Categorización de riesgo local
– Diagnóstico:
• Hemocultivos de todos los lúmenes (1C)
• “Considerar” hemocultivos periféricos (2C)
• Que urocultivo no retrase inicio terapia
– Terapia inicial según epidemiología local
– Cambio de esquema frente a deterioro
• Infecciones Fúngicas Invasoras:
– En pacientes de alto riesgo: (LMA, LLA recaída, pctes con terapias mieloablativas y TPH con 96 hrs de Atb de amplio espectro, Neutropenia que se espera prolongada y fiebre persistente:
• Pre-emptive con Galactomanano bisemanal (2B)
• TAC de Tórax siempre 1B
• TAC CPN > 2 años evaluarlo 2C
• Otros según síntomas: – Imágenes de abdomen muy poco S
– Imágenes son menos E en < 5 años
– LBA o PL (GM 2C)
• Infecciones Fúngicas Invasoras:
– Pacientes con lesiones pulmonares: • LBA
• Bx transbronquial o transtorácica (no hay estudios pediátricos de seguridad)
– Terapia: • Iniciar empírica en alto riesgo con antifúngicos de amplio espectro
1C
• Iniciar empírica en bajo riesgo 2C ??
• Qué? Caspofungina o Anfo Liposomal 1ª o Anfo D (bajos ingresos)
• Cuánto? Hasta que se recupere neutropenia RAN > 100-500 c/uL si no se documenta IFI
• Terapia Preemptive debe estudiarse seguridad en pediatría
Contenidos de la Presentación
• Clostridium difficile en pediatría
• PHiD-CV10
• N. meningitidis
• Guías en Neutropenia Febril
• OMA y la Colaboración Cochrane
• “Cura Funcional VIH”
• Otros Artículos muy interesantes…..
• 10 trials, pero con diferentes medidas de
resultado que impedía metaanalizar y
analizar heterogeneidad
• 6820 pacientes:
– 2 (N=3191) en niños sanos de países de ingreso
medio: NS
– 1 (N= 1621) RR 0,68 (0,61-0,79)
– 1 (N=39) Niños marásmicos MD-1.12(-2,21--0,03)
– Difícil tomar decisiones con información actual
• 23 estudios (N=3027)con bajo riesgo de
sesgo
• Resolución al final de tratamiento:
– Duración 10 días 17% (0,09-0,24)
– Duración 4 semanas 34% (0,19-0,5)
– Duración 3 meses 32% (0,17-0,47)
– Duración 6 meses 14% (0,03-0,24)
• Incremento de resolución a 6 meses de un
13% (RD 0,13: 0,06-0,19)
• Pero…
– Efectos adversos ? (alta heterogeneidad)
– Y la Resistencia ? Y Costos?
• Se analiza 2 situaciones:
1) Tratamiento vs placebo: • 12 RCT (N=3317/OMA=3854) Países altos ingresos – 1 RCT
por falta de información
• Dolor a las 24 hrs NS RR 0,89 (0,78-1,01)
• Dolor a las 48-72 hrs RR 0,7 (0,57-0,86)NNTB 20
• Dolor a 4-7 días RR 0,79 (0,66-0,95) NNTB 20
• Diferencias en timpanometría NS a 4-6-12 sem
• OMA recurrente NS (0,93 (0,83-1,01)
• Perforaciones timpánicas 0,37 (0,18-0,76) NNTB 33
• OMA contralateral 0,49 (0,25-0,95) NNTB 11
• Complicaciones severas infrecuentes NS
• RAM (diarrea, vómitos, rash) RR 1,34 (1,16-1,55)
• Subanálisis: más efectivo en < 2 años y con otorrea
2) Tratamiento inmediato vs observación expectante:
– 5 estudios (N= 1149) 4 con datos completos (N=1007)
– ATB inmediato no mejora dolor a 5-7 días (RR 0,75 (0,5-1,12)
– No hubo complicaciones (mastoiditis)
– No diferencias en OMA recurrentes ni perforaciones
– Inicio inmediato ATB: vómitos, diarrea y rash RR 1,71 (1,24-2,36)
Contenidos de la Presentación
• Clostridium difficile en pediatría
• PHiD-CV10
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• Guías en Neutropenia Febril
• OMA y la Colaboración Cochrane
• “Cura Funcional” VIH
• Otros Artículos muy interesantes…..
Cura Funcional VIH
• “Funtional HIV Cure after Very Early ART
of an Infected Infant” Persaud D et al.
– Madre infectada con wild type HIV B (HLA
match)
– Infant PCR DNA y RNA(+) 2° día de vida en
2 muestras y al día 7-12-20 (+) Día 29
Indetectable
– Inicia TAR a las 30 hrs de vida (adherencia
OK)
20th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections. March 3-6, 2013 Abstracts Paper #48LB
http://www.retroconference.org/2013b/Abstracts/47897.htm
Cura Funcional VIH
• Madre suspende terapia a los 18 meses
20th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections. March 3-6, 2013
http://www.retroconference.org/2013b/Abstracts/47897.htm
Examen 2° día Días
7-12-20
Día 29 1-26meses 20 meses 26 meses
PCR VIH (+)
(+)
(-)
Viral Load (20c/ml) (+) (+) (+) (-)
16 (-) (-)
PCR Ultras plasma 1 c RNA/ml
PCR Ultras
PBMC
37c DNA/mlll 4 c DNA/mill
Replication Comp
virus
(-)
ELISA VIH (-)
PCR DNA PBMC
std
(-)
Cura Funcional VIH
• Mecanismo postulado:
– Evitar la formación de santuarios virales
• Duda:
– ¿Es una respuesta única en este paciente o es replicable en otros niños de alto riesgo?
• Pacientes en que podría estar indicado dar terapia en vez de profilaxis:
– Hijos de madre con mal control
– Hijos de madre que se dg periparto
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• Clostridium difficile en pediatría
• PHiD-CV10
• N. meningitidis
• Guías en Neutropenia Febril
• OMA y la Colaboración Cochrane
• “Cura Funcional” VIH
• Otros Artículos muy interesantes…..
• Viva atenuada recombinante, utiliza la
vacuna Fiebre Amarilla 17D y producida
en células vero.
• Estudio Fase 2b
• 4002 niños Tailandeses de 4-11 años
• Segura, sin SAEs a 24 meses de 1ª dosis
– Dengue 2 no logra respuesta
– Otros serotipos 70% respuesta
Estudio farmacoquinético de
Oseltamivir en < 2 años
• Dosis:
– ≤ 8 meses: 3 mg/kg/dosis c/12
– 9-11 m: 3,5 mg/kg/dosis c/12
– 12-24m: Dosis FDA 30mg c/12 hrs parece
insuficiente – The Journal of Infectious diseases 2013; 207: 709-720
Alerta Nuevo Coronavirus
• Al 12 de Marzo: – 15 casos confirmados por laboratorio a OMS, 9
fatales y 1 leve.
– Arabia Saudita (8), Qatar (2), Jordania (2) y UK (3)
• Caso sospechoso Precauciones Respiratorias + Muestra CDC
Estandarización de Carga Viral
CMV
• Editorial CID “The long Road Towards
Standardization of CMV Viral Load (Feb
2013) • CID 2013; 56(3): 374-5.