Nueva hygiaOK 67 4/12/07 13:55 Página 1 Revista Científica · que Enfermería no ha pretendido,...

Revista Científica

Nº 67, Año XIV 3er Cuatrimestre de 2007 Colegio de Enfermería de Sevilla

Opinión de las mujeres sobrelos cuidados del parto enhospitales públicos

Perfil general del paciente conriesgo de caída en el servicio demedicina interna

Actuación de enfermería enurgencias ante el enfermorespiratorio

Nueva hygiaOK 67 4/12/07 13:55 Página 1

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nº 673

Elcierre del presente número deHYGIA se lleva a cabo cuandoestá a punto de enfilarse el últi-

mo recorrido correspondiente a 2007.Y pese al carácter festivo, por navide-ño, de todo mes de diciembre, elcalendario se dispone a echar el cierrecon una importante asignaturapendiente de resolución para el mundode la profesión, la prescripción enfer-mera. De la que se han dicho y escritoríos de tinta pero que bien puede resu-mirse en estas palabras: la actividadprofesional debe volver a entroncarsecon la realidad cotidiana que se viveen el conjunto del Sistema Nacional deSalud (S.N.S.).

Como bien conocen nuestroslectores, el Ministro de Sanidad, BernatSoria y el presidente del ConsejoGeneral de Enfermería, MáximoGonzález, llegaron a alcanzar un (espe-rado) acuerdo por el que laAdministración del Estado se compro-mete a solucionar, antes de la fecha del31 de diciembre 2007, lo que –cuestadecirlo pero es así– una Ley ha venidoa enturbiar y a entorpecer, casi exclusi-vamente, el quehacer de la profesiónde enfermería. En efecto: desde que sepromulgara por decisión del Congresode los Diputados (en el BOE del 27 dejulio de 2006) la oficialmente bautizadacomo "Ley de Garantías y uso racionalde los medicamentos y productos sani-tarios", sí ha existido un motivo deinquietud, preocupación y hasta alar-ma (sí, alarma) en el seno de uno delos mas importantes eslabones delSNS, esto ha correspondido a la enfer-mería. Profesión que, sin comerlo nibeberlo, se encontró de bruces anteuna cruda y no deseada realidad: pasarde una situación de alegalidad encuanto a la prescripción enfermera aotra bien distinta de ilegalidad, lo cualchoca con el sentido común y, lo másgrave de todo, con el vigente CódigoPenal español.

El colegiado lector de esta Revistadebe saber que, desde aquel mes dejulio de 2006, el conjunto de laOrganización Colegial dejó muy clarosu mas "absoluto rechazo" al conteni-do y filosofía de la Ley delMedicamento. Y si hay que buscar a unorganismo provincial que se hayasignificado en la defensa de estospostulados, permítasenos que, sinningún asomo de arrogancia, confir-memos que por parte de este Colegiode Enfermería de Sevilla su postura yactitud no ha podido quedar masdiáfana al rechazar que la profesiónhaya sido colocada –insistimos, muy asu pesar– en un trance de ser acusa-da de intrusismo con las consecuen-cias que todos sabemos puedeacarrear. Y por algo tan sencillo deentender como las mas de 1.500 inter-venciones que el Consejo General hacontabilizado a iniciativa de profesio-nales de toda España.

Curiosamente, Andalucía, junto aCataluña, han sido las primeras regio-nes en abanderar una postura a favorde flexibilizar la Ley y dar nuevas atri-buciones a la Enfermería en lógicacorrespondencia con su competenciay significado. Pues bien, todo estepanorama se encuentra encima de lamesa del Ministro Soria y hay queconfiar en que la capacidad de manio-bra del catedrático de Fisiología valen-ciano sirva para enderezar de una vezun problema de tanta enjundia como elque nos viene ocupando/preocupando.Cierto es que a Soria le ha venidoheredado el problema dado que suantecesora (Elena Salgado) no quisoafrontarlo. Pero suya es, ahora, toda laresponsabilidad para lo cual laOrganización Colegial le ha trasladado"sin aspavientos pero con firmeza"hacia esa Disposición doudécima de laLey que la citada Elena Salgado prefi-rió ignorar en lugar de afrontarla con loque habría solventado un conflicto en

el que enfermería tiene concentradostodos sus temores y, paralelamente,esperanzas de resolución.

Pero aun hay mas: Desde el propioConsejo General de Enfermería quepreside Máximo González Jurado seha reiterado, por activa y por pasiva, laexigencia "irrenunciable" de que en elpróximo Gobierno que resulte de lasfuturas elecciones generales del mesde marzo/2008, deba modificarse elcontenido expreso de la Ley delMedicamento para que nunca más unasola enfermera, o enfermero españo-les puedan verse situados en el actualcontexto de inseguridad que hoy pade-cemos.

Dejando, finalmente, bien sentadoque Enfermería no ha pretendido, deninguna manera, acometer cualquiertipo de artimaña o subterfugio paraque, a costa de esta polémica, se veanmodificadas sus funciones, conformelos peor intencionados pudieranimaginar. No y cien veces no. Lo que laprofesión pretende desde hace casiaño y medio es que lo que a diario seacomete en el conjunto del Sistema ysanidad privada no se encuentre bajola lupa de la ilegalidad sino todo locontrario. En esta tesitura vamos aencarar el fin de este intenso 2007aguardando que, por una vez y sin quesirva…, impere la sensatez y se arbi-tre la fórmula legal mas convenientepara que los intereses legítimos de laprofesión queden a salvaguardia decualquier estado de excepción comoen el que nos hemos venido a situarjusto desde finales de julio de 2006. Ytiempo hubo para haberlo ya solucio-narlo por quien corresponde y tiene laresponsabilidad plena, el Gobierno dela nación.

Vicente Villa García-NoblejaJefe Gabinete Prensa

Colegio Enfermería Sevilla

EDITAIlte. Colegio Oficial de Enfermería deSevilla

DIRECTORJosé María Rueda Segura

SUBDIRECTORFrancisco Baena Martín

DIRECCIÓN TÉCNICAJosé Román Oliver

CONSEJO DE REDACCIÓNComisión Ejecutiva

TIRADA9.000 ejemplares

ISSN1.576-3056

DEPÓSITO LEGALSE-470-1987

SOPORTE VÁLIDOPublicación autorizada por el Ministeriode Sanidad y Consumo con referenciaS.V. 88032 R.

REDACCIÓNAvda. Ramón y Cajal, 20Telf.: 954 93 38 00/Fax: 954 93 38 03Página Web:www.enfermundi.com/sevillaCorreo Electrónico:[email protected]

MAQUETACIÓN, FOTOMECÁNICA EIMPRESIÓNTecnographic, S.L.Telf. 95 435 00 03/Fax 95 443 46 24

PRESCRIPCIÓN Y SEGURIDAD ENFERMERA


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Sumario Nº 67

La revista HYGIA no se hace responsable necesariamente del contenido delos artículos publicados, correspondiendo dicha responsabilidad a losautores de los mismos.

Perfil general del paciente con riesgo de caída en el servicio de medicinainterna

Opinión de las mujeres sobre los cuidados del parto en hospitales públicos

Actuación de enfermería en urgencias ante el enfermo respiratorio

Valores de hemoglobina. Diferencias entre Laboratorio y Hemocué

La Aféresis, dominio de enfermería

El pie diabético

Actuación en una Atonia Uterina. Estudio de un caso

35

1318232630344044

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puedeser reproducida parcial o total por medio alguno electrónico o mecánico,incluyendo fotocopias, grabaciones, tratamiento informático o cualquierotro, sin permiso por escrito de la editorial.

Editorial

Revisión de las fracturas Pertrocantéricas en Hospital de Valme durante2006

Técnica de punción con aguja epicraneal en capilares venosos del cuerocabelludo

La revista Hygia de Enfermería está incluida en la base dedatos “CUIDEN”

Revista Científica

Nº 67, Año XIV 3er Cuatrimestre de 2007

Colegio de Enfermería de Sevilla

Opinión de las mujeres sobre

los cuidados del parto en

hospitales públicos

Perfil general del paciente con

riesgo de caída en el servicio de

medicina interna

Actuación de enfermería en

urgencias ante el enfermo

respiratorio

Foto: ORBAIZETA

Autor: Antonia Mª Cano González

Nº Colegiado: 10.636


INTRODUCCIÓN

El nacimiento como un procesoaltamente social hace que en ningunao pocas sociedades la mujer de a luza solas, por lo que es razonableasumir que la obstetricia debe haber-se desarrollado paralelamente al naci-miento humano. La presencia deotras mujeres habría servido paragarantizar el proceso del nacimiento

adquiriendo habilidades como dar lavuelta a la cabeza del bebé y ayudar a“sacarlo”1.

Las mujeres se enfrentan a proble-mas únicos, relacionados con susalud, en la reproducción. Según laPlataforma para la Acción “Salud yMujer” de la Cuarta Conferencia de lasNaciones Unidas, la salud reproducti-va comprende la capacidad de laspersonas para tener una vida sexual

gratificante, la capacidad de reprodu-cirse y la libertad para decidir hacerlo,cuándo y cómo decidan2.

En los últimos años se ha produci-do una rápida expansión en eldesarrollo y uso de un abanico deprácticas ideadas para iniciar, aumen-tar, acelerar, regular o monitorizar elproceso fisiológico del parto, sobretodo desde el llamado “enfoque deriesgo” que ha facilitado la toma de

Investigación

OPINIÓN DE LAS MUJERES SOBRE LOS CUIDADOS DEL PARTO EN HOSPITALES PÚBLICOS

■■ José Román Oliver1

■■ María José Espinaco Garrido1

■■ Francisco Javier Espinaco Garrido2

1 Matronas de Atención Primaria del Distrito Sevilla 2 Profesor de la Escuela de Enfermería de “Virgen del Rocío” Sevilla

La mujer debe ser el centro del cuidado maternal. Durante el proceso de parto,los cuidados deben estar dirigidos a ella, adecuándolos a sus necesidades ycircunstancias personales, respetando en la medida de lo posible sus opcionesy decisiones en los cuidados que desea.

El propósito de la investigación (objetivo general) se centra en conocer laopinión de las mujeres, si lo que reciben como asistencia habitual al parto, es lo que ellas verdaderamente esperan yevaluar su satisfacción sobre la asistencia recibida.

Se ha diseñado un estudio descriptivo y transversal. Se pasa una encuesta a las gestantes durante la visita puerperal enlos centros de salud elegidos para el estudio. El cuestionario se ha basado en el instrumento de medición de la calidadSERVQUAL. Se han elegido varios centros de salud de Sevilla de forma que la información proceda de los tres hospita-les públicos del área.

Se han investigado 20 cuidados y han quedado distribuidos como informativos, tangibles y emocionales. Más de lamitad de los cuidados estudiados se muestran como satisfactorios para las mujeres. Se sigue estimulando con fárma-cos, monitorizando y realizando amniotomías, en un elevado número de casos. El resto de las actuaciones rutinariascomo administrar enemas y practicar rasurados del área genital han descendido considerablemente.

Estar acompañada continuamente es el cuidado más deseado por las encuestadas y sigue coincidiendo con otrosestudios. El fomento de la lactancia materna aparece como el segundo cuidado más satisfecho. El parto en hospita-les público en general es bien aceptado en opinión de las mujeres, aunque los resultados indican aspectos que puedemejorarse.

PALABRAS CLAVE:✔ Parto normal, ✔ Opinión de las parturientas, ✔ Cuidados materno-infantiles ✔ Servqual.

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decisiones acerca del parto, el lugar,su sitio, su tipo y las personas que loasisten3.

Actualmente se aprecia una exce-siva tecnificación, medicalización ylocalización del embarazo y parto quegeneran una visión distorsionada delmismo, pareciendo acontecimientospropios y exclusivos de los profesio-nales de la salud y dificultando laconsideración de sus aspectos perso-nales, sociales y culturales; terminanaumentando el énfasis en la hegemo-nía del profesional, donde la respon-sabilidad se ha trasladado desde lamujer y su entorno al equipo medico-profesional, intentando hacer cumplirunas instrucciones y seguir unaconducta más o menos justificadacientíficamente4.

En 1985 la Oficina RegionalEuropea de la OMS, la OrganizaciónPanameri-cana de Salud y oficinaregional de la OMS, organiza unaconferencia sobre tecnologías apro-piadas para el parto, en Fortaleza(Brasil), con la intención de clarificarlos aspectos asistenciales en elempleo excesivo de tecnología, yformula unas recomendaciones,subrayando el respeto hacia el papelcentral que la mujer debe tener entodos los aspectos de la atenciónobstétrica5·6.

En 1996 el Grupo Técnico deTrabajo del Departamento de SaludReproductiva de la OMS emite uninforme que después de examinar laevidencia a favor o en contra de algu-nas prácticas más comunes, estableceunas recomendaciones, basándose enla evidencia mas razonada, para suempleo en la atención al parto normal7.

Se define el Parto Normal como:Comienzo espontáneo, bajo riesgo alcomienzo del parto manteniéndosecomo tal hasta el alumbramiento. Elniño nace espontáneamente en posi-ción cefálica entre las semanas 37 a42 completas. Después de dar a luz,tanto la madre como el niño seencuentran en buenas condiciones7.

Las clasificó en cuatro categorías:A) Prácticas que son claramente útiles

y que deberían ser promovidas. B)Prácticas que son claramente perjudi-ciales o ineficaces y que deberían sereliminadas. C) Prácticas sobre las queno existe ningún tipo de evidenciapara fomentarlas y que deberían usar-se con cautela hasta que nuevasinvestigaciones clarifiquen el tema. D)Prácticas que con frecuencia se utili-zan inadecuadamente.

En 2001 la oficina regional de laOMS para Europa propuso 10 princi-pios que deberían ser consideradosen el cuidado perinatal en el futuro,que posteriormente fueron ratificadospor sus estados miembros8 y referi-dos al cuidado del embarazo y partonormal. Fundamentalmente propo-nen: ser lo menos medicalizado posi-ble, uso apropiado de tecnología,basado en la máxima evidencia dispo-nible, regionalizado, multidisciplina-rio, integral, centrado en la familia,respetuoso con aspecto cultural, teneren cuenta la toma de decisión de lasmujeres y respetar su privacidad,dignidad y confidencialidad.

El propósito de la investigación(objetivo general) se centra en cono-cer la opinión de las mujeres, si lo quereciben como asistencia habitual alparto, es lo que ellas verdaderamenteesperan y evaluar la satisfacciónsobre su asistencia en nuestra área desalud.

Como objetivos secundarios:conocer los cuidados más importan-tes para la mujer durante el trabajo departo, analizar la importancia concedi-da a los cuidados que esperan recibir,distinguir la valoración de los cuida-dos recibidos y determinar el gradode satisfacción.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseña un estudio de tipodescriptivo transversal que nospermita analizar simultáneamente laaplicación de un cuidado y su resulta-do, en una población bien definida ymomento determinado a través de uncuestionario estructurado. Se han

elegido diez centros de salud deSevilla de forma que la informaciónhaga referencia a los tres hospitalespúblicos del área.

La realización del estudio estáaprobada el comité de ética de inves-tigación del Distrito Sanitario deSevilla antes de comenzar a realizarlas encuestas.

El periodo de estudio ha estadocomprendido entre los meses deEnero y Junio de 2007, en los que seha realizado la recogida de informa-ción aprovechando la visita puerperal,contando con la colaboración de lasmatronas de estos centros de salud.

Se calculó una muestra represen-tativa de 164 casos, de los cuales doshan sido rechazadas por incompletas.Los criterios de inclusión de la mues-tra han sido: 1) Haber efectuado lavisita puerperal en los centros desalud del estudio. 2) Haber realizadosu trabajo de parto en uno de los treshospitales del estudio. 3) En un perio-do postparto igual o inferior a diezdías. 4) Con capacidad para entenderla lengua española. 5) Ausencia demorbi-mortalidad perinatal. 6) Estardispuesta a participar en el estudio,previa información y respetando elanonimato.

Se ha utilizado como base elinstrumento de medición de la calidadSERVQUAL, y se ha adaptado a laspretensiones del estudio. Este modelomide la calidad de un servicio presta-do por una institución, haciendo énfa-sis en los aspectos funcionales delservicio, midiendo en detalle lo queespera el cliente de la institución fren-te a lo que percibe.

Se han elegido 20 cuidados y sehan distribuidos por módulos en elcuestionario y complementados porcomentarios personales (cuadro nº 1).

Se han clasificado los cuidadossegún las tres funciones del apoyosocial descritas por Schaefer y basa-das en los estudios de Lazarus yFolkman sobre el apoyo social comorecurso ambiental de afrontamientodel estrés9. 1) Apoyo emocional en

Opinión de las mujeres sobre los cuidados del parto en Hospitales Público

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Cuidados Emocionales (E). 2) Apoyotangible en Cuidados Tangibles (T). 3)Apoyo informativo en CuidadosInformativo (I).

Se han realizado tablas de contin-gencia para la comparación de lasvariables consideradas influyentes

(disparidad en la frecuencia y catego-ría intrínseca), tanto para la importan-cia como para la valoración del cuida-do recibido. Se ha aplicado la pruebade Chi-cuadrado (porcentajes endescriptivo) y la t de Student (mediasen comparativo) para averiguar susignificación estadística (límite de

confianza del 95%) de cada variablesobre el total. Utilizando para elprocesamiento y análisis de los datosel programa estadístico SPSS 12.0para Windows.

RESULTADOS

Se refieren los resultados de lacomparación de las variables conside-radas influyentes para la importanciay la valoración del cuidado recibido.En los cuadros nº 2 y 3 se exponen losresultados de la parte descriptiva delestudio, donde se puede apreciar losporcentajes de mujeres que han esti-mado cada cuidado antes y despuésde su prestación (exceptuando por sunaturaleza las intervenciones rutina-rias). En el cuadro nº 4 las valoracio-nes medias referidas a los cuidados,tanto en su valoración previa como supercepción. Y en el cuadro nº 5 losíndices de satisfacción como razónentre lo esperado y lo percibido.


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CUESTIONARIO

PRIMERA PARTE Módulo 1: Datos socio-demográficos y obstétricos

SEGUNDA PARTE Módulo 2: Trato dispensado

Módulo 3: Actuación frente al dolor

Módulo 4: Apoyo Socio-familiar

Módulo 5: Atención a la comodidad

Módulo 6: Intervenciones rutinarias

Módulo 7: Comentario personal

Cuadro nº 1

RESULTADOS DEL ESTUDIO DESCRIPTIVO

Nº TIPO DE CUIDADO ALTA ADECUADAMENTE CONSIDERACIÓN ATENDIDO

1 Acompañamiento continuo 100,0 87,5

2 Sentimiento de abandono 99,7 74,6

3 Ayudar a fomentar la lactancia natural 87,7 98,4

4 Disponer de anestesia epidural 87,5 96,5

5 Información suficiente a la parturienta y familiares 87,3 87,6

6 Animar al acompañante a participar 85,6 59,1

7 Posibilidad de eliminar el dolor 76,5 62,5

8 Comprender lo que dicen 76,2 86,9

9 Posibilidad de una postura cómoda en el parto 63,5 01,1

10 Respeto a la intimidad 62,5 88,4

11 Adaptación al medio hospitalario 62,2 62,7

12 Identificación de los profesionales 61,8 37,5

13 Posibilidad de masajes, relajación, etc. para el dolor 54,7 37,9

14 Ayuda a través del contacto físico 44,7 54,1

Cuadro nº 2


1. PERFIL SOCIO-DEMOGRÁFICO YOBSTÉTRICO:

El rango de edades ha variadodesde 18 hasta 37 años (para el estu-dio se han considerado tres rangos,16-24, 25-32 y 33-39), con una edadmedia de 29,63, los 32 años repre-senta la moda (12,8%) y el grupodonde se concentra el mayor númerode mujeres está comprendido entre25 y 32 años, que representa el 59,2%de la muestra.

La mayoría de los casos (98,4%)son mujeres que el momento de serencuestadas manifiestan vivir con supareja. El 38,3% de los casos poseeestudios básicos, el 49,6% medios yel 12,1% superiores. El 67% trabajafuera de casa. La mayoría (72,3%)son primíparas en el momento derealizar el cuestionario. De las muje-res que han tenidos partos anteriores(22,4%) el 0,9% son cesáreas. Laduración media del parto ha sido de8,52 horas (para el estudio se hanagrupado en tres bandas horarias, 1-8, 9-16 y 17-24).

El 84% realizan su control deembarazo exclusivamente en lasconsultas de los centros de salud. Sise cuentan las que han simultaneadola consulta (pública y privada), ascen-dería al 94.4%. La asistencia a lasclases de educación maternal suponeel 82% de los casos. El 78,5% de lasmujeres inician la lactancia maternaexclusivamente.

2. CUIDADOS ESPERADOS Y PERCI-BIDOS

En el cuidado sentimiento deabandono, el rango de edad de 16-24años al compararlo con los otros dos,25-32 y 33-39, muestra diferenciasignificativa (p= 0,03) frente a(p=0,62) y (p=0,81).

La información recibida muestraal comparar los rangos de horas departo, la banda horaria de 17-24horas muestra diferencia estadísti-camente significativa (p=0,02) fren-te a las otras dos bandas horariascon (p=0,36) y (p=0,59) respectiva-mente.

En la disminución o eliminacióndel dolor se encuentra diferenciasignificativa en la paridad, las primí-paras muestran diferencia estadística-mente significativa (p=0,04) frente asecundíparas y tercíparas (p=0,28) y(p=0,56) respectivamente.

Cuando se pregunta sobre la nece-sidad de disponer de la anestesiaepidural, el grupo de las tercíparaspresenta diferencia estadísticamentesignificativa (p=0,04) frente a(p=0,71) y (p=0,87) de primíparas ysecundíparas. Se realiza mayoritaria-mente entre 4 y 5 centímetros de dila-tación (69,2%).

Estar acompañada de un familiar,muestra diferencias estadísticamentesignificativa la edad, en el rango de

25-32 años (p=0,02) frente a 16-24(p=0,21) y 33-39 y (p=0,07) respecti-vamente. Y las mujeres que poseenestudios superiores (p=0.03), frente alas de medios o básicos (p=0,32) y(p=0.15) respectivamente.

En relación a la postura en elparto no se encuentran diferenciasestadísticamente significativas nisiquiera en el grupo de las que teníanadministrada la anestesia epidural.Se manifiesta como el cuidadomenos atendido.

Ayudar a través del contacto físicomuestra diferencias estadísticamentesignificativas en el tiempo de perma-nencia en el hospital, en las dosprimeras bandas horarias, 1-8 y 9-16(p=0,01) y (p=0,02), frente a 17-24(p=0,28).

Monitorizar continuamente a laparturienta presenta diferencias signi-ficativas en la paridad, las tercíparas(p=0,01) sobre primíparas y secundí-paras (p=0,14) y (p=0,24).

3. COMENTARIOS PERSONALES

Los comentarios personales reali-zados por un 42,4% de las encuesta-das han estado dirigidos fundamen-talmente a expresa su satisfaccióncon los cuidados recibidos durante elparto y muestran una opinión positivaen la mayoría de los casos. Hacenreferencia a una buena asistencia engeneral que confirma el cumplimiento


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Cuadro nº 3

Item Cuidado Realizado Explicación

Si (%) No (%) Si (%) No (%)

15 Administración de enema 09,2 90,8 01,0 99,0

16 Rasurado vello púbico, aunque escaso 37,5 62,5 66,7 33,3

17 Fármaco contracciones 62,3 37,7 82,1 17,9

18 Monitor continuo 59,1 40,9 75,2 24,8

19 Perfusión continua 87,5 12,5 42,9 57,1

20 Amniotomía 54,7 45,3 74,6 26,4


de sus expectativas en la mayoría delos casos, “la asistencia durante elparto ha sido fabulosa”, “en todas lasetapas del parto la asistencia por todoel personal ha sido muy buena”“desde el primer momento hemostenido mucha ayuda y comprensión”,“no nos podemos quejar absoluta-mente de nada”..

DISCUSIÓN

PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO YOBSTÉTRICO.

La edad de la población del estu-dio se considera representativa, alhacer la comparación con los de lapropia ciudad e incluso con los deEspaña, las diferencias son insignifi-

cantes. Así como la edad media dematernidad (29,63 años).

La mayoría son primíparas queviven en parejas, posee estudiosmedio y trabajan fuera de casa.

Un número muy elevado de muje-res han asistido a las clases de educa-ción maternal en grupos que se ofer-tan desde los centros de salud de laasistencia pública. Los casos en quela alimentación del recién nacido es alpecho superan las cifras de nuestroentorno (70,2% de inicio de la lactan-cia natural)10.

La duración media del parto esaceptable al compararlas con el referen-te ofrecido por la Sociedad Española deGinecología y Obstetricia (SEGO), fasede dilatación entre 5 y 14 la multípara yentre 8 y 20 horas la primípara)11.

TRATO DISPENSADO

Sentirse o no abandonada en eltrabajo de parto es muy estimado porlas encuestadas. Al comparar losgrupos de edad en relación con estesentimiento, las más jóvenes son lasparturientas que se sienten más aban-donadas durante el parto.

Informar suficientemente a lasgestantes y a su acompañante esevaluado por las encuestadas con ungrado muy elevado de importancia. Enla comparación de las horas de parto,las que están más tiempo en el hospi-tal (17-24 horas) consideran que seinforma más que las de menor perma-nencia. Como las de estudios superio-res que también se sienten menosinformadas que las de medios o bási-cos respectivamente.


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ESCALA DE VALORACIÓN DE LOS CUIDADOS POR IMPORTANCIAY VALORACIÓN DE LOS CUIDADOS RECIBIDOS

Nº TIPO DE CUIDADO MEDIA MEDIA CATEGORÍAIMPORTANCIA RECIBIDO

1 Acompañamiento continuo 4,99 4,20 Emocional

2 Sentimiento de abandono 4,94 1,50 Emocional

3 Disponer de anestesia epidural 4,92 4,38 Tangible

4 Información suficiente parturienta y familiares 4,90 4,39 Informativo

5 Ayudar a fomentar la lactancia natural 4,88 4,75 Tangible

6 Posibilidad de eliminar el dolor 4,78 3,86 Tangible

7 Comprender lo que dicen 4,78 4,44 Informativo

8 Animar al acompañante a participar 4,75 3,80 Emocional

9 Respeto a la intimidad 4,63 4,52 Emocional

10 Ayuda a través del contacto físico 4,38 3,75 Emocional

11 Posibilidad de postura cómoda en el parto 4,31 1,00 Tangible

12 Posibilidad de masajes, relajación, etc. 4,25 2,38 Tangible

13 Adaptación al medio hospitalario 4,25 3,50 Informativo

14 Identificación de los profesionales 4,19 3,00 Informativo

Cuadro nº 4



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ÍNDICE DE SATISFACCIÓN DE LOS CUIDADOS

Nº TIPO DE CUIDADO razón categoria satisfacción

1 Respeto a la intimidad 0,97 (E) Satisfecho

2 Ayudar a lactancia natural 0,97 (T) Satisfecho

3 Comprender lo que dicen 0,93 (I) Satisfecho

4 Disponer de anestesia epidural 0,89 (T) Mod. Satisf.

5 Informar parturienta y familiares 0,89 (I) Mod. Satisf.

6 Ayuda a través del contacto físico 0,85 (E) Mod. Satisf.

7 Acompañamiento continuo 0,84 (E) Mod. Satisf.

8 Adaptación al medio hospitalario 0,82 (I) Mod. Satisf

9 Posibilidad de eliminar el dolor 0,80 (T) Mod. Satisf

10 Animar al acompañante a participar 0,80 (E) Mod. Satisf

11 Identificación profesionales 0,71 (I) Insatisfecho

12 Sentimiento de abandono 0,70 (E) Insatisfecho

13 Posibilidad masajes, relajación, etc. 0,56 (T) Insatisfecho

14 Postura cómoda en el parto 0,23 (T) Insatisfecho

Cuadro nº 5 (E) Emocional, (I) Informativo y (T) Tangible.

ACTUACIÓN FRENTE AL DOLOR

Contar con la posibilidad de dismi-nuir o eliminar el dolor es muy apre-ciado. Al comparar la paridad, lasprimíparas muestran más necesidadque las secundíparas y tercíparasrespectivamente.

Disponer de anestesia epidural esconsiderada con una gran importan-cia pero son las tercíparas las quemuestran menos interés por su utili-zación. Aunque se ha administrado aun elevado de mujeres (85,3%), un22,8% manifiestan que no se les haofrecido y explicado previamente o lehan condicionado el momento de suempleo.

APOYO SOCIO-FAMILIAR

La importancia que han otorgadoa poder estar acompañada es lamayor de todo el estudio (4,94 depuntuación media sobre 5.00) yconcuerda con la mayoría de lostrabajos que han investigado estaatención. Al comparar los grupos deedad, las de mediana edad (25-32años) consideran que le han facilita-do menos poder estar acompañadaque a las otras (16-24 y 33-39años). Así como las gestantes queposeen estudios superiores. Losmotivos de interrupción más referi-dos han sido el traslado o estanciaen la sala de monitores y/o lospartos complicados.

ATENCIÓN A LA COMODIDAD

La postura en el periodo expulsivodel parto aún no siendo excesivamen-te considerada, es el cuidado peoratendido del estudio (1,04 sobre 5,00de media).

En relación al contacto físico, lasque menos horas (1-8 y 9-16) estáningresadas en el hospital menosvaloración negativa hacen de estecuidado.

INTERVENCIONES RUTINARIAS

La administración de un enemadurante las horas de parto es unapráctica ineficaz que según la OMSdebiera ser eliminada. Se le adminis-



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tra a un 18,2% de las encuestadasque continua siendo elevado. Lascifras de rasurado aunque handescendido hasta situarse en un35,4% continua también alto.

La administración de fármacospara producir o aumentar las contrac-ciones al 72,6% de las gestantes,representa una cifra muy elevada, laOMS recomienda como aceptable un30%5.

La monitorización continua delparto se le practica al 78,3% de loscasos, porcentaje elevado para ser unacontecimiento natural y fisiológico,además de contar con poca evidenciacientífica que lo sustente

Aplicar al 96,4% de los casos unaperfusión continua es un porcentajemuy elevado, aunque su indicaciónsea el mantenimiento de una víaabierta por si hay una complicación,administración de fármacos y/o parahidratación de la parturienta.

Más de la mitad de los cuidadosestudiados se muestran como satis-factorios para las mujeres y aunquese sigue estimulando con fármacos,monitorizando y realizando amnioto-mías, en un elevado número de casos.

El resto de las actuaciones rutina-rias como administrar enemas y prac-ticar rasurados del área genital handescendido considerablemente.

Los cuidados que mejor han sidoatendidos según el índice de satisfac-ción han sido los informativos con uníndice medio de 0,83 puntos, seguidode los emocionales con 0,81 y lostangibles con 0,67.

En los comentarios personales lamayoría de las encuestadas refierenestar muy contentas y satisfechascon los cuidados recibidos durante elparto. Que pone de manifiesto elgrado de aceptación de las parturien-tas en relación a la asistencia y quemayoritariamente al menos las queha realizados los comentarios hanvisto cumplidas sus expectativas yhan visto los cuidados como unproducto de calidad.

CONCLUSIÓN

Estar acompañada continuamentees el cuidado más deseado por lasencuestadas y sigue coincidiendo conotros estudios (Ríos D. 1998)12 yrecomendaciones de los revisoresrealizadas por la Cochrane Library13

Aparece como uno de los cuidadossatisfecho como en otros trabajos(Ortega R. 2001)14, aunque hay quetener en cuenta el sesgo que suponela ausencia de acompañantes en cier-tas áreas de algunos hospitales, lospartos complicados y cesáreas, comomotivos de no entrar o abandonar elacompañamiento.

Los resultados nos indican quelas más jóvenes tienden a sentirsemás abandonadas, las primíparassienten más necesidad de calmar eldolor, las multíparas no parece nece-sitar tanto la anestesia epidural y engeneral cuanto más horas pasan en elhospital más echan de menos la aten-ción no verbal. Que nos puede hacerreflexionar y adoptar posibles medi-das para su corrección, más cuandoen la posible solución del problemaha influido e intervenido la opinión dela mujer.

La distribución de los cuidadosen categorías (emocionales, tangi-bles e informativos) como se descri-bía en el estudio de Matthews R yCalliter CL (1993)9 y recogidos en el

proceso asistencial integrado delembarazo, parto y puerperio de laConsejería del Salud del ServicioAndaluz de Salud, nos ha permitidoobservar como los emocionales sonmuy apreciados pero en el estudio seve una clara tendencia a equilibraresta valoración. Entre los cinco másestimados se encuentran dosemocionales en primer lugar (acom-pañamiento continuo y sentimientode abandono), dos tangibles (lactan-cia materna y disponer de anestesiaepidural) y finalmente uno informati-vo (información suministrada a laparturienta y sus familiares). En laclasificación por grado de satisfac-ción, entre los cinco primeros sinembargo aparece solo uno emocio-nal, lo que nos deber hacer pensar enla asistencia prestada y la atención alos aspectos emocionales.

El fomento de la lactancia mater-na aparece como el segundo cuida-do más satisfecho al contrario queotros estudios consultados y pareceque empiezan a dar resultado losesfuerzos realizados sobre el tema.

El parto en hospitales público engeneral es bien aceptado en opiniónde las mujeres, aunque los resulta-dos indican que puede mejorarse enaspectos como elección de unapostura al parto, la presencia conti-nua del acompañante, disminucióndel sentimiento de abandono, e iden-tificación de los profesionales.



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Nota de la Redacción

En la revista Higya número 66 apareció un artículo titulado "Predisposición de enfermería hospitalaria en la actuaciónsobre obesidad del paciente". Dicho trabajo fue firmado por Ana Isabel Lorente Ruli cuando, en realidad y por un errorde transcripción, debería haber dicho Ana Isabel Lorente Ruiz. Y para que así conste a los efectos oportunos quedaconstancia de esta fe de erratas.

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Agradecimiento:

A todas las Matronas de atención primaria del Distrito de Sevilla que nos han ayudado a la recolección de la informa-ción pasando los cuestionarios a las puérperas en su primera visita después del parto.


INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define eltérmino caída como “la consecuencia de cualquier aconte-cimiento que precipita al individuo hacia el suelo en contrade su voluntad”.

La estancia de un paciente en el hospital supone siem-pre un riesgo, independientemente del proceso por el quese ingresa. El paciente hace uso de las instalaciones delhospital, se traslada o es trasladado de un sitio a otro encamilla u otros medios, se desplaza por el hospital y es

Médico - Quirúrgica

PERFIL GENERAL DEL PACIENTE CONRIESGO DE CAÍDA EN EL SERVICIO DEMEDICINA INTERNA

■■ D. David Carmona Heredia1

■■ D. José Antonio Pérez Sánchez1

■ ■ D. Mª Dolores García Núñez1

1Servicio de Medicina Interna H. U. Virgen de Valme. Sevilla

El ingreso hospitalario plantea una serie de riesgos que no se limitan a lasinfecciones nosocomiales, sino que se extienden a la interacción del pacientecon el medio. Durante el paso por las instalaciones del hospital pueden suce-der incidentes imprevistos que originen lesiones y entre estos incidentes desta-can por su morbilidad y secuelas las caídas, que tradicionalmente se han utili-zado como indicador de calidad de los cuidados de Enfermería.

Hemos centrado el análisis de los datos en pacientes ingresados en la Unidad de Medicina Interna del Hospital deValme (Sevilla), pues este tipo de pacientes son más susceptibles de riesgo o alto riesgo de caída, debido a caracte-rísticas tales como pluripatología, avanzada edad, polimedicación, etc. Para la fácil identificación de este tipo depacientes, con riesgo o alto riesgo de caída, hemos integrado en nuestro servicio un instrumento para cuantificar elriesgo de caídas, valorando una serie de items.

Con todo este proceso de análisis, valoración y aplicación de herramientas de cuantificación de riesgo, hemos inten-tado obtener como objetivo principal el perfil medio del paciente con riesgo y/o alto riesgo de caída.

SUMMARY

The hospitable entrance raises a series of risks that are not limited the hospitalary infections, but that extend tointeraction of the patient with enviroment. During the pass by the facilities of the hospital incident unforeseenexpenses can happen that originate injuries and between these incidents they emphasize by his morbidity and sequelsthe falls ones, that traditionally have been used like indicator of quality of the cares of Nurse.

We have centered the analysis of the data in patients entered the Internal Medicine Unit of the Hospital of Valme (Seville),because this type of susceptible patients are more susceptible of risk or stop risk of each, because of characteristicssuch as pluripatology, outpost age, manifold medicines, etc. To the easy identification of this type of patients, with riskor stop risk of each, we have integrated in our service an instrument to quantify the risk of falls, being valued a series ofitems. Yet this process of analysis, valorities and application of tools of quantification of risk, we have tried to obtain likeprimary target the average profile of the patient with risk and/or stop risk of each.

PALABRAS CLAVE:✔ Caídas, ✔ Calidad de cuidados, ✔ Paciente hospitalizado, ✔ Factores intrínsecos, ✔ Perfil.

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sometido a procedimientos y técnicas curativas o de explo-ración y/o intervenciones quirúrgicas. La interrelación delpaciente con el medio hospitalario origina riesgos, entre losque podríamos mencionar caídas en el cuarto de aseo,caídas desde la cama, lesiones al pasar al paciente de unacamilla a otra, lesiones que se pueden producir al realizaralguna exploración por material defectuoso (como el esta-llido de una lámpara de exploración), etc.

Dentro del amplio abanico de los riesgos del mediohospitalario, las caídas constituyen un evento relativamen-te frecuente en todos los hospitales del mundo y puedentener consecuencias importantes tanto a nivel individualcomo de la institución, siendo uno de los indicadoresusados para la medición de la calidad de los cuidados deEnfermería. Los estudios indican que las dos terceraspartes de las caídas se pueden prevenir.

Aunque existe bastante bibliografía sobre los accidentesy caídas en el medio comunitario y en ancianos institucio-nalizados, los estudios sobre las caídas en el medio hospi-talario son escasos. Sin embargo, para darnos idea de lamagnitud e importancia del problema basta recordar que elporcentaje de caídas en ancianos institucionalizados se hacalculado en un 50%; en España se han identificado tasasde caída en este tipo de ancianos de 0,75 por anciano yaño, mientas que entre los enfermos crónicos domiciliariosse halló que un 42% de los mismos habían presentadoalguna caída y hasta en un 10% de estos casos se produje-ron fracturas.

Las causas que provocan las caídas son múltiples ypueden ser agrupadas en factores intrínsecos y extrínse-cos. Entre los primeros se encuentran los cambios propiosde la edad, alteraciones de la marcha y movilidad, trastor-nos del equilibrio, pobre estado de salud, trastornosemocionales y efectos de la medicación. Entre los factoresextrínsecos cabe destacar, ambientes desconocidos, calza-do inadecuado y escasa iluminación. Con la edad disminu-ye la influencia de los factores extrínsecos aumentando losintrínsecos.

En el medio hospitalario se ha planteado también lanecesidad de conocer tanto la incidencia del problemacomo sus consecuencias, haciendo especial énfasis en laidentificación de los pacientes en riesgo para articular lasmedidas preventivas adecuadas. Sin embargo se planteanlos problemas de la variedad de incidentes que puedenproducirse y de la diversidad de factores de riesgo quepueden influir. Dado que las caídas obedecen a una etiolo-gía multifactorial, las medidas preventivas también habránde dirigirse a los diferentes factores que se relacionan conlas mismas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una recogida de datos a partir de unamuestra de 91 pacientes, todos ellos correspondientes a un

grupo de alto riesgo de caídas según escala Downton(Figura nº 1); ingresados en la Unidad de Medicina Internadel H.U. Virgen de Valme (Sevilla) a lo largo de un periodode duración no menor a 9 meses, teniendo en cuenta comoitems los factores intrínsecos que se dan con mayor inci-dencia.

El método estructurado usado para la recogida de datoses la entrevista, adaptada a las necesidades del trabajo deenfermería hospitalaria, la llamada Hoja de Valoración deEnfermería (Figura nº 2), según el modelo funcional formu-lado por M. Gordon; imprescindible para el planteamientode objetivos e intervenciones. Dicha hoja de valoración esrealizada a todo paciente que ingresa en la unidad.

El objetivo que tratamos de conseguir es identificar elperfil medio del paciente con alto riesgo de caída, paraprevenirla.

En la recogida de datos se han incluido:

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Perfil General del paciente con riesgo de caída en el servicio de medicina interna

Figura nº 1

ESCALA DE RIESGO DE CAÌDAS (J. H. DOWNTON)

Caídas previas SI * 1

No 0

Medicamentos Ninguno 0

Tranquilizantes Sedantes * 1

Diuréticos * 1

Hipotensores (no diuréticos) *1

Antiparkinsonianos * 1

Antidepresivos * 1

Otros medicamentos 1

Déficit Sensoriales Ninguno 0

Alteraciones visuales * 1

Alteraciones auditivas * 1

Extremidades (ictus…) * 1

Estado Mental Orientado 0

Confuso * 1

De ambulación Normal 0

Segura con ayuda 1

Insegura con ayuda /

sin ayuda * 1

Imposible 1


• Información sobre el paciente: edad, sexo.

• Estado general del paciente: nivel de consciencia (orien-tado, confuso, inconsciente, agitado), nivel de movilidad(independiente, apoyo mecánico, ayuda parcial, ayudatotal), patologías que puedan influir (inestabilidad moto-ra, problemas de visión), fármacos administrados(psicofármacos, diuréticos, hipotensores).

RESULTADOS YDISCUSIÓN

Atendiendo al hecho de que la mayoría de los casosestudiados tienen diagnóstico pluripatológico, a continua-ción exponemos cuáles han sido los resultados.

Apenas se pueden objetivar diferencias entre sexos enel riesgo de caída, pues en hombres es de un 50,5% ymujeres 49,5% (Figura nº 3).

Figura nº 3. Relación entre riesgo de caída y sexo.

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Figura nº 2. Hoja de Valoración de Enfermería


No obstante en otros estudios reali-zados con anterioridad, la diferencia esmayor, teniendo los hombres más inci-dencia de caídas, aunque en el presenteestudio estamos valorando el riesgo oalto riesgo de caída, no el incidente ensí. Intentamos obtener un patrón paragenerar el perfil que nos ayude a identi-ficar, con facilidad y agilidad, al pacientesusceptible de caída sin llegar a que seproduzca ésta.

En cuanto a la edad de los pacientescon riesgo o alto riesgo de caída nosencontramos con una media de 72,5años. Si diferenciamos entre sexo, eneste caso si observamos una década dediferencia entre ambos, centrándose enlos hombres en los 68 años y en lasmujeres en los 77 años. (Figura nº 4).

Figura nº 4. Relación entre edad y sexo en el riesgo decaída.

En la figura nº 5 se puede valorar las patologías máscomunes en estos pacientes, esta vez sin distinción entresexo. El Síndrome Constitucional seguido de Etilismo yCardiopatía Isquémica son las enfermedades que mayorincidencia poseen en nuestra unidad. En patologías cardía-cas hemos incluido también el dolor torácico, fibrilaciónauricular, SCASEST (Síndrome Coronario Agudo SinElevación de ST), etc.; en alteraciones del sistema nerviosocentral (S.N.C.) podemos encontrar la enfermedad deParkinson, el deterioro cognitivo; patologías psiquiátricas,etc.; otros diagnósticos que podemos hallar también son lamalnutrición, síndrome metabólico, anemia, insuficienciarenal, etc. (Figura nº 6).

En conclusión podemos resumir que el perfil tipo delpaciente con riesgo o alto riesgo de caída es aquelhombre hospitalizado mayor de 68 años de edad enadelante con una o más de las patologías citadas anterior-mente (Síndrome Constitucional, Etilismo, CardiopatíaIsquémica, ….).

Cabe citar que estas patologías tienen un mayor riesgode producir caídas debido a que cada una de ellas tiene unasintomatología que hace que condicione el incidente o“caída”. Así en el Síndrome Constitucional existe una pérdi-da de fuerza muscular, en el Etilismo una pérdida de esta-bilidad, una encefalopatía hepática; en la CardiopatíaIsquemica hipotensión ortostática y cinetosis por elcompromiso vascular e ineficacia de perfusión sanguínea,etc.

En nuestra unidad nos basamos en una correcta valora-ción y la implantación de medidas preventivas a partir deuna puntuación de mayor o igual a 3 puntos según la EscalaDownton (Figura nº 1).

Unos ejemplos de dichas medidas son las siguientes:

- Manejo ambiental del entorno con el fin de crear un esta-do de seguridad (luces, objetos…)

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Figura nº 6. Otras patologías de gran incidencia en el ries-go de caída

Figura nº 5. Patologías de mayor incidencia en el riesgo de caída.


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- Utilización de barandillas laterales en la cama.

- Identificar déficit cognitivos o físicos en los pacientes.

- Proporcionar dispositivos de ayuda.

- Educar a la familia sobre los factores de riesgo.

- Sugerir y utilizar calzado seguro y antideslizante.

- Instruir al paciente para pedir ayuda al levantarse.

- Sujeción mecánica en caso necesario (Figura nº 7).

Figura nº 7. Sujeción mecánica


Cuidados críticos y urgencias

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INTRODUCCIÓN

En las puertas de urgencias de los grandes hospitalesse atienden cada día a un mayor número de enfermos delos cuales muchos acuden por patología respiratoria. Ya enla recepción, acogida y clasificación la enfermera identificadiagnósticos como: deterioro del intercambio gaseoso,limpieza ineficaz de las vías aéreas, patrón respiratorioineficaz, dificultad para mantener la ventilación espontánea(1). A través de la entrevista de enfermería y de la toma deconstantes vitales se determina el nivel de urgencia con elque se va a atender a éstos pacientes.

Los objetivos de este trabajo son los de ponderar quéporcentaje de enfermos, de todos los que entraron enurgencias, tienen como juicio clínico alguna patologíarespiratoria, así como “medir” de manera científica las

técnicas e intervenciones que enfermería les realiza, todoello teniendo en cuenta el nivel que se les asigna al clasifi-carlos.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ENURGENCIAS ANTE EL ENFERMO RESPIRATORIO

■■ Esteban Romero Rueda (Diplomado en Enfermería)■■ Carmen Rodríguez Pozo (Diplomada en Enfermería)

Urgencias Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

Tomamos una muestra representativa entre los enfermos que entraron enurgencias durante los meses de Marzo, Abril y Mayo de 2006, de los cuales 145tuvieron un juicio clínico relacionado con patología respiratoria. Basándonos enla hoja de valoración de enfermería anotamos el número de técnicas que se lesrealizó teniendo en cuenta el nivel de clasificación.

Aproximadamente un 15% de todos los enfermos que se clasificaron nivel 1, 2ó 3 tenían alguna patología respiratoria, siendo mayoritariamente clasificados como nivel 3 (62%). Las intervencio-nes de enfermería más utilizadas fueron la toma de frecuencia cardiaca y de saturación de oxígeno (por encima del50% de los enfermos en los 3 primeros niveles), seguidas de la extracción de analítica y la toma de tensión arterial.En los enfermos clasificados como nivel 4 enfermería no hizo ninguna intervención aparte de la entrevista de enfer-mería que se les realizó al 100% de los 145 pacientes.

El número de pacientes respiratorios fue directamente proporcional al número de enfermos por nivel en los tresprimeros niveles de clasificación, por lo que la mayoría admitió demora en el área de urgencias. Las intervencionesrealizadas por enfermería disminuyeron conforme la asistencia que precisó el paciente fue menos urgente.

PALABRAS CLAVE:✔ Urgencias✔ Clasificación✔ Enfermería✔ Respiratorios✔ Técnicas


MATERIAL YMÉTODOS

Para hacer esta investigación hicimos un estudio detipo observacional en el cual anotamos el número de técni-cas y procedimientos que se les realizó a los enfermosrespiratorios que entraron en urgencias del HospitalGeneral del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla durante losmeses de marzo, abril y mayo de 2006, por lo cual estamoshablando de un estudio transversal y descriptivo. Para elloutilizamos una muestra con un nivel de confianza del 95%y un porcentaje de error del 3%. El tamaño de la poblaciónes de 712437 habitantes, que son los que tiene de referen-cia nuestro hospital (2). Para obtener una muestra repre-sentativa aplicamos la siguiente fórmula (3):

Z2 p q Nn = –––––––––––––––

NE2 + Z2 p q

donde:

n es el tamaño de la muestraZ es el nivel de confianzap es la variabilidad positivaq es la variabilidad negativaN es el tamaño de la poblaciónE es la precisión o el error,

por cuyo resultado tuvimos que estudiar un total de 1067casos. Además, hemos separado los diferentes niveles declasificación que en nuestro hospital se dividen en cuatro:

• NIVEL 1: Es aquel enfermo que necesita ASISTENCIAINMEDIATA porque existe compromiso vital o por lagravedad de su proceso.

• NIVEL 2: Aquel paciente que no presenta un compro-miso vital inmediato pero debe ser evaluado con LAMENOR DEMORA POSIBLE, siempre inferior a 30minutos.

• NIVEL 3: Enfermos con patologías o procesos queadmiten demora en el área de urgencias.

• NIVEL 4: Pacientes en situación no urgente o patologíabanal, así como enfermos candidatos a ser interveni-dos en cirugía mayor ambulatoria.

Para tomar la muestra de manera proporcional recogi-mos el número de enfermos que entra diariamente por niveldurante 83 días, obteniendo que debíamos estudiar 69casos de nivel 1, 276 de nivel 2, 636 de nivel 3 y 86 de nivel4, de los cuales sólo 145 del total resultaron tener un juicioclínico que hiciera referencia a patología respiratoria.Dentro de estos se incluyen:

• Bronquitis• Insuficiencia Respiratoria Crónica y Aguda• Disnea• Neumonía• Neumotórax• EPOC reagudizado• Crisis de asma (4)• Síndrome tusígeno• Fibrosis quística• Apnea del sueño• Broncoespasmo• Inhalación de humos• Infección respiratoria de vías altas• Hemoptisis• Etc.

Para llevar a cabo nuestro estudio hemos tomadodatos de la hoja de valoración de enfermería (Figura nº 1)que usamos en la puerta de urgencias del HospitalGeneral del hospital Virgen del Rocío de Sevilla, donderegistramos además de la entrevista en triaje el resto deintervenciones de enfermería. Estos datos fueron toma-dos de manera aleatoria entre altas directas de urgencias,enfermos que fueron ingresados en observación, pacien-tes de la unidad de estancias cortas, así como ingresosen planta a lo largo de los meses que ya hemos mencio-nado.


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Figura nº 1.


Hemos de precisar que en la puerta de urgencias denuestro hospital sólo se atiende a medicina general, siendoderivadas las urgencias traumatológicas, gineco-obstétri-cas y pediátricas a otros hospitales dentro de los HospitalesUniversitarios Virgen del Rocío.

RESULTADOS

Para entender mejor los resultados, hemos de aclararlas siglas que aparecen en las gráficas: TA (toma detensión arterial), EKG (realización de electrocardiograma),FC (toma de tensión arterial), SO2 (toma de saturación deoxígeno), TTO IV / IM (administración de tratamientointravenoso / intramuscular), VIA (canalización de víaperiférica), ANALÍTICA (extracción de analítica), INH(administración de tratamiento vía inhalatoria), BMT(toma de glucemia) y O2 (oxigenoterapia).

GRÁFICA 1

En esta gráfica vemos los casos necesarios, separadospor niveles, para la realización del estudio.

GRÁFICA 2

Gráfica donde aparecen los casos de patología respira-toria de la muestra objeto de estudio. Vemos que estospacientes son clasificados mayoritariamente como nivel 3.

GRÁFICA 3

Representación donde el porcentaje de pacientes respi-ratorios, cerca del 15%, es prácticamente igual en los tresprimeros niveles de clasificación.

GRÁFICA 4

En esta gráfica vemos que más del 60% de la patologíarespiratoria es clasificada como nivel 3.

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Figura nº 2.



GRÁFICA 5

En esta gráfica vemos como a mas de la mitad de lospacientes respiratorios clasificados como nivel 1 se lesrealiza la toma de tensión arterial, la realización de EKG, latoma de frecuencia cardiaca y la toma de saturación deoxígeno.

GRÁFICA 6

En esta gráfica vemos como a mas de la mitad de lospacientes respiratorios clasificados como nivel 2 se lesrealiza la toma de frecuencia cardiaca, saturación de oxíge-no, tensión arterial y la realización de analítica.

GRÁFICA 7

En esta gráfica vemos como a más de la mitad de lospacientes respiratorios clasificados como nivel 3 se lesrealiza la toma de frecuencia cardíaca y saturación deoxígeno.

GRÁFICA 8

En esta gráfica vemos como los pacientes respiratoriosclasificados como nivel 4 no necesitan la realización deninguna técnica por parte de la enfermería.

GRÁFICA 9

Si atendemos a los pacientes respiratorios que entranen las urgencias durante un día, sólo 2 son de asistenciainmediata. El nivel 3, que admite demora, duplica, con 23casos, a los niveles 1 y 2 juntos.

GRÁFICA 10

En esta gráfica vemos el total de técnicas de la muestraobjeto de estudio. Se observa como se les realiza mas a losniveles 3, debido al gran número de pacientes clasificadosen este nivel con respecto a los demás.

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DISCUSIÓN

Debemos recordar en primer lugar que aunque noaparezca reflejado en las gráficas, a todos los enfermos seles realiza la entrevista de enfermería (NIC 6360 Triage)(5), lo cual representa una importante carga de trabajo, yaque en ella hay que identificar los problemas del paciente,evaluarlos y asignarle un nivel de clasificación.

Lo primero a destacar es que el 62% de todos los enfer-mos respiratorios se clasifican como nivel 3, descendiendonotablemente conforme el nivel de gravedad aumenta,llegando sólo al 6,9% los clasificados como nivel 1.

Si atendemos a los diferentes niveles independiente-mente podemos destacar que es prácticamente igual elporcentaje de enfermos respiratorios que entran en cadanivel (aprox. El 15%).

A los enfermos respiratorios clasificados como nivel 1se les realiza principalmente varias técnicas diagnósticas,entre las que destacan la toma de tensión arterial, la reali-zación de electrocardiograma, la toma de frecuenciacardiaca y de saturación de oxígeno. (6) (7)

En los niveles 2 encontramos que además de las inter-venciones diagnosticas también se les administra trata-miento tanto intravenoso como intramuscular (NIC 2305)y aerosolterapia / oxigenoterapia (NIC 3320), lo que estamenos reflejado en el nivel 1 debido a que estos enfermosde mayor gravedad pasan en muchas ocasiones casidirectamente a observación o cuidados críticos.

El nivel 3 que como anteriormente hemos menciona-do es en el que mayor numero de enfermos con patologíarespiratoria se clasifica, encontramos que de nuevo serepiten en mayor porcentaje la toma de frecuenciacardiaca, saturación de oxigeno, tensión arterial y analíti-ca disminuyendo hasta porcentajes inferiores al 10% elresto de intervenciones de enfermería.

Cabe destacar que un pequeño porcentaje de pacien-tes respiratorios (4,83%) se clasifican como banales,recibiendo el alta médica sin necesidad de ninguna inter-vención por parte de enfermería.

Analizando los datos diarios observamos que cada díase atienden a 23 enfermos nivel 3, 10 como nivel 2, 2como prefererentes y 2 como nivel 4.

CONCLUSIÓN

A la vista de los resultados obtenidos podemos decirque el porcentaje de pacientes respiratorios por nivel essimilar en los tres primeros niveles de clasificación. Por lotanto, ya que en términos globales el nivel con el que seclasifica a un mayor número de pacientes en la puerta deurgencias es el nivel 3, podemos decir que es en estemismo nivel, en el que se admite demora, donde encon-tramos la mayoría (62,07%) de los pacientes respirato-rios. Así mismo concluimos que la mayoría de interven-ciones que realiza enfermería en urgencias en este tipo deenfermos son diagnósticas, disminuyendo el total detécnicas realizadas por enfermería según disminuye elnivel de clasificación.

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Laboratorio y Análisis Clínicos

nº 6723

INTRODUCCIÓN:

La hemorragia digestiva constitu-ye uno de los motivos de ingresohospitalario más frecuente. Aunque lamayor parte de los casos pueden sermanejados o de forma ambulatoria oen régimen de hospitalizaciónconvencional, algunos pacientes, porsu comorbilidad o por la gravedad dela hemorragia en sí, son subsidiariosde unidades de vigilancia más inten-siva.

Recientemente han surgido endistintos centros salas especializadasen el manejo de pacientes sangrantesde alto riesgo. Los beneficios de unaasistencia específica son evidentes,sobre todo en cuanto a la identifica-ción del resangrado en pacientes conhemorragias graves. En dichas unida-

des, la función de una enfermeríahabituada es importante, sobre todopara una detección precoz de lasmanifestaciones hemorrágicas y de lainestabilidad hemodinámica queasociaríamos con una evolucióndesfavorable.

Las determinaciones analíticasaportan una información muy útilcomo parte de la monitorización deestos pacientes. De hecho, los enfer-mos con hemorragias de riesgo sonevaluados diariamente (sobre tododurante la fase más aguda) y uno delos parámetros más solicitados es lacifra de hemoglobina. Ésta cifra esmuy importante para la toma de algu-nas decisiones como las relacionadascon la transfusión de hemoderivados(1).

Sin embargo, en algunas ocasio-nes, la inestabilidad hemodinámica ola gravedad de un paciente concretohace que la toma de decisionestengan lugar antes de recibir undeterminado resultado del laborato-rio y, por tanto, esa decisión es másintuitiva y menos segura.

En los hospitales tenemos algunosdispositivos como los gasómetrosque permiten una rápida determina-ción de valores analíticos básicos yque suelen estar colocados en lasunidades de cuidados intensivos yurgencias. La muestra de sangre queeste dispositivo requiere se obtiene deuna extracción arterial o venosa.

Otros dispositivos como elHemocué (Figura nº 1) (2) tienen laventaja de precisar sólo una mínima

VALORES DE HEMOGLOBINA. DIFERENCIAS ENTRE LABORATORIO Y HEMOCUÉ

■■ Montserrat Díaz Benito, ■■ Ligia Sánchez Rodríguez, ■■ Juana Mª Tejero, ■■ Mª Luisa Fernández Rivero.

Diplomadas en Enfermería. Unidad de Sangrantes de Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Hemos comparado los resultados obtenidos con una técnica convencional,como son los análisis de laboratorio, con los de una más novedosa y hastaahora exclusiva de algunos Servicios de Críticos y Urgencias, como es elHemocué.

Los datos han sido obtenidos de las muestras de sangre extraídas a los pacien-tes tras ser solicitada la extracción por el médico pertinente. En este estudio se han incluido un total de 31 pacientesa lo largo de dos meses, obteniendo 63 determinaciones. Los resultados confirman la eficacia del Hemocué parasituaciones urgentes en las que el laboratorio tarda aproximadamente 2 horas, mientras que el Hemocué 5 minutos.

PALABRAS CLAVE:✔ Hemorragia, ✔ Hemoglobina, ✔ Hemocué, ✔ Laboratorio.


muestra de sangre que puede serobtenida fácilmente bien de unaextracción a través de una vía veno-sa central y depositada una gota enla microcubeta, o bien la gota seobtiene tras un pinchacito en layema de los dedos y es depositadadirectamente en la microcubeta.Una ventaja adicional aportada poreste dispositivo es la de poder serutilizado en la cabecera del enfermo(3) y, de hecho los hemocué estánsiendo utilizados de forma casiuniversal en el despistaje de anemiaen donantes altruistas de sangre, enunidades de hemodiálisis y comoparte de la vigilancia anestésicadurante la cirugía (4, 5).

nº 67 24

Valores de hemoglobina. Diferencias entre laboratorio y Hemocué

Figura nº 1. Analizador HEMOCUE HB 201

OBJETIVOS

Conocer la exactitud del Hemocuépara calcular de forma rápida laconcentración de hemoglobina enpacientes con hemorragia digestivagrave ingresados en la Unidad deSangrantes de nuestro Hospital.

DISEÑO:

Estudio descriptivo transversal,para comparar la eficacia delHemoCue (Hemocue Hb 201,Angelholm, Suecia) en la determina-ción de valores de Hemoglobina fren-te al test de Laboratorio convencional(Figura nº 2) (Sysmex XE- 2100,Roche, Suiza).

PACIENTES YMÉTODO:

PACIENTES: Entre los meses deNoviembre y Diciembre del 2006 seincluyeron 31 pacientes ingresadosen la Unidad de Sangrantes deDigestivo del H.U. Virgen del Rocío deSevilla con hemorragia digestiva alta,diagnosticada mediante clínica yendoscopia. La elección de lospacientes se realizó siguiendo unmuestreo consecutivo por orden deingreso y petición de analítica porparte del médico.

MÉTODO: Se obtuvieron cincuen-ta y siete muestras de sangre de lasvías venosas en los casos en queéstas fueran centrales y mediantevenopunción directa en los casosrestantes.

Técnica con hemocué: Tras laobtención de la muestra de sangrepor cualquiera de los métodos ante-riores se deposita una gota de lamisma en una microcubeta de medi-ción óptica, de pequeño volumen ypaso lumínico corto. La cavidad de lamicrocubeta contiene reactivosdepositados en las paredes interio-res. La muestra de sangre es atraída

a la cavidad por acción capilar y semezcla espontáneamente con losreactivos. Posteriormente, se colocala microcubeta en el analizador quecalcula el nivel de hemoglobina. Conesta técnica, la muestra de sangre setoma, se mezcla y se hace reaccionarquímicamente con los reactivos en lamisma microcubeta que se utilizapara la medición. La medición de unamicrocubeta en un analizador debehacerse de inmediato o a más tardar10 minutos después de llenarla consangre. Además la microcubeta llenadebe mantenerse en posición hori-zontal.

Figura nº 2. Analizador SYSMEX XE 2100


Valores de hemoglobina. Diferencias entre laboratorio y Hemocué

nº 6725

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Losresultados se analizaron con elprograma estadístico SPSS v 14.

RESULTADOS:

Los valores obtenidos conHemocue presentaron una media dehemoglobina de 8,64 g/dL (DE ± 1,49),y los del laboratorio, 8,58 (DE ± 1,41).En el análisis estadístico mediante la tde Student para datos pareados no seencontraron diferencias significativasentre los valores de Hemocue y los deLaboratorio (Figura nº 3) (p = 0,53).

DISCUSIÓN:

El Hemocué es muy útil en nuestraUnidad de Sangrantes ya que permitetener una información bastante preci-

sa de las cifras de la hemoglobina. Noprecisa nada más que una muestrapequeña de sangre (incluso capilar),se puede hacer en la cabecera delpaciente y los resultados están dispo-nibles casi de forma inmediata.

Esta técnica se podría establecercomo una forma adecuada de obtenerla cifra de hemoglobina en los casosen que se pueda prescindir de otrasdeterminaciones en un momentoconcreto (plaquetas, urea, etc).

En cuanto al seguimiento de losenfermos vemos en el Hemocué undispositivo facilitador en la monitori-zación de la cifra de hemoglobina enpacientes en los que la determina-ción ha de ser diaria. Por ejemplo,los pacientes con hemorragia porúlcera (no cirróticos) con buen esta-do general y en los que la evoluciónestá siendo favorable, el único moti-

vo por el que se hacen analíticasdiarias es para saber cuál es la cifrade hemoglobina con la que el pacien-te quedará tras la hemorragia y quees la cifra con la que se irá de alta ocon la que tendrá que soportar unresangrado si éste se produce. Sieste tipo de pacientes se manejaransólo con Hemocué, una vez conoci-das las inexactitudes y prescindiendode la monitorización del descenso delas cifras de urea, se ahorraría tiem-po y también dinero empleado paraextracciones y análisis.

Además, Enfermería contaría conla posibilidad de adelantar un resulta-do importante en un momento en queel paciente presenta un cuadro deinestabilidad hemodinámica, ya que lacifra de hemoglobina junto con lasconstantes vitales es uno de los prin-cipales parámetros requeridos por elmédico en estos casos de urgencia.

CONCLUSIONES:

El Hemocue es una técnica muyfiable para la asistencia sanitaria depacientes con hemorragia digestivaaguda.

AGRADECIMIENTOS:

Queremos agradecer la ayuda delDr. Giráldez, gastroenterólogo denuestro servicio, que ha colaboradoen el desarrollo de este estudio. Asícomo a Luis López, Supervisor deInvestigación que nos ha ayudado acomenzarlo.

Figura nº 3.

BIBLIOGRAFÍA:

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5. Fernández-Montoya A. Variaciones en la práctica de la transfusión en España. Sangre (Barc) 1999; 44: 30-37.


Introducción

Existen ámbitos en los que la laborde enfermería no tiene discusión algu-na por lo específicamente apropiadode la misma. Aunque en ocasiones loslindes de esa función sean bastantedifusos, ya sea desde el punto de vistafacultativo como del meramentetécnico, en otras es meridianamenteclaro el área de responsabilidadpropiamente enfermero.

Una de ellas es la aféresis comoprocedimiento de extracción desangre o de sus componentes deriva-dos (ver Cuadro 1), tanto como recur-so terapéutico o modalidad especialde donación. Se trata, en cualesquieralos casos, de funciones específica-mente enfermeras, no sólo por lasvenipunciones que se deberán efec-tuar, sino también por los cuidados ycontroles que deberán aplicarse a lospacientes o donantes.

La aféresis

La aféresis (del griego “aphaire-sis” que significa separar o remover)consiste en la extracción de algúncomponente determinado de lasangre (hematíes, plasma, plaquetasu otras células), devolviendo al

paciente/ donante el resto no selec-cionado de la sangre, y en ocasionesañadiendo alguna sustancia de repo-sición (suero, albúmina o plasma).

Estas unidades funcionales suelenestar ubicadas en los servicios dehematología o en los centros de trans-fusión, donde disponen de los distintos

Laboratorio y Análisis Clínicos

nº 67

LA AFÉRESIS, DOMINIO DE ENFERMERÍA■■ Daniel Guerrero Bonet, ■■ Petra Zapata Gordillo, ■■ Ana García Pizarro, ■■ Ana Lerma Giráldez, ■■ Aurelio Freire Martín ■■ Joaquín Alcántara San Martín

Diplomados en Enfermería. Unidad de Aféresis y MédulaÓsea del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla.Fotos: (D.G.B.)

La función de Enfermería en las Unidades de Aféresis de los Servicios deHematología es fundamental, aunque generalmente sea desconocida por elresto del colectivo. Los distintos tipos de aféresis, su complejidad y la debidaatención de los pacientes o donantes, convierten a estas unidades en espaciosdonde el desarrollo profesional de la Enfermería comprende todos los aspec-tos asistenciales, docentes, comunitarios y de investigación que caracterizan lafunción enfermera.

PALABRAS CLAVE:✔ Aféresis✔ Separador celular✔ Donación autóloga✔ Donación homóloga✔ Infusión / trasplante✔ Células progenitoras hema-

topoyéticas

26

Plasmaféresis Eritroféresis

AFÉRESIS

Citaféresis

Terapéutica

Homóloga Homóloga Plaquetas

Terapéutica

Autóloga Linfocitos

Célulasprogenitoras

Cuadro nº 1: Tipos de aféresis


La aféresis, dominio de Enfermería

tipos de máquinas separadoras decélulas que se requieren para su reali-zación. Dependiendo del modelo demáquina, la aféresis puede hacerse conunipunción (una única vía para extrac-ción y retorno de la sangre) o bipunción(una vía de entrada y otra de salida). Enambos casos se precisan venas debuen calibre que puedan soportar laspresiones a que van a estar sometidasy los diámetros de los catéteres deacceso venoso (ver Cuadro 2). Ladestreza del enfermero en estas laboresde conexión del paciente al separadorha de estar garantizada para evitarmolestias y miedos desaconsejables.

Proceso deextracción

Bien mediante vía periférica aborda-da para la ocasión o a través de una víacentral, el donante/paciente se conectapor una línea de entrada a la máquina,la cual, tras extraer un determinadovolumen de sangre –nunca mayor del15% de la volemia– recoge por centri-fugación el producto sanguíneo selec-cionado y devuelve el resto de la sangreal paciente. Este ciclo puede ser conti-nuo (en separadores de tipo bipunción)o va repitiéndose tantas veces comosea necesario (unipunción) hastacompletar el volumen total del produc-to que se desea extraer. Para ello,previamente se programa la máquinacon datos sobre el hematocrito, peso ytalla de tal manera que los volúmenesprocesados no supongan riesgo algunopara el paciente/donante.

Tipos de aféresis

Con esta técnica se pueden extraercélulas o plasma de la sangre indistin-tamente. Atendiendo al productoobtenido, los tipos de aféresis máshabituales son:

1) La plasmaféresis terapéutica(TPE) o recambio plasmático terapéu-tico es una de las modalidades másfrecuentes de la aféresis y consiste enrecolectar plasma de un paciente yreemplazarlo por una solución dealbúmina, plasma fresco u otro líqui-do con electrólito equilibrado. Estáindicada como parte del tratamientode aquellas patologías que generan

anticuerpos autoinmunes que debenser retirados del plasma sanguíneo.Tal es el caso de enfermedades comola miastenia, el síndrome de GuillainBarré, algunas encefalitis, púrpurastrobocitopénicas, sindromes nefróti-cos por glomeruloesclerosis focalsegmentaria, rechazos humorales entrasplantes de riñón, etc. A estospacientes se les realiza, a solicitud desu médico especialista, un númeroprotocolizado de sesiones de plasma-féresis hasta completar un volumentotal de litros de plasma recambiado oaparezca una sensible mejoría delmismo, teniendo la precaución en losenfermos renales de terminar con unbalance final neutro o negativo. Segúnla gravedad, pueden ser pacientesingresados en el hospital a causa deuna fase aguda de la enfermedad (UCIo aislamientos, adonde se llevan lasmáquinas, u otros servicios desdedonde son desplazados los enfermoshasta las salas de extracción de afére-sis) o pacientes ambulatorios queacuden periódicamente desde suscasas a realizarse las sesiones.

2) La eritroféresis terapéutica yautóloga (TAE/SDR) es una forma deextracción de hematíes medianteaféresis que puede ser debida por unadonación de hematíes de donanteúnico o por necesidad de eliminaciónterapéutica –sangría– de los mismos.Dependiendo del motivo, el procesopuede completarse con la adición de

sustancia de conservación para loshematíes y una solución de compen-sación (para mantenimiento de lavolemia) que se infunde al donante/paciente en cada ciclo. Como en laplasmaféresis, también se deberáprogramar la máquina con los datosrelativos al paciente, en función de loscuales se determinarán los paráme-tros finales (hematocrito y hemoglo-bina) que no deben alejarse mucho dela normalidad. Esta modalidad deaféresis es muy eficaz en programasde autodonación o donación autóloga(donar para uno mismo) pues permi-te la obtención de dos o tres unidadesde sangre, durante una única sesiónde donación, sobre todo en pacientespertenecientes a tipos de sangre difí-ciles de conseguir por la presencia dedeterminados anticuerpos eritrocita-rios, evitando además los escasos,pero existentes, riesgos de contagioque conlleva toda transfusión.

nº 6727

Cuadro nº 2: Vías de acceso venoso

Separador celular unipunciónHaemonetics.


3) La plaquetoféresis y/o plas-maféresis homólogas es la extrac-ción de plaquetas o plasma por mediode la aféresis como forma de dona-ción. Es un proceso similar al anteriorcon el beneficio de que el donante nopierde hematíes, como en una dona-ción convencional de sangre, y eludela probabilidad de anemia que ellosupone. Esta forma de donación deplaquetas o plasma es fundamental ala hora de obtener un producto encantidad suficiente donado por unasóla persona, evitando así problemasinmunológicos –más probables con elpool que se hace mezclando plasma oplaquetas de donantes diferentes– alos pacientes a quienes está destinadoeste tipo de transfusiones.

4) La citaféresis consiste en laextracción de células progenitorashematopoyéticas, también llamadasstem cells, células madre, célulastronco, etc., (por tener la capacidadde dividirse y autoperpetuarse) con lafinalidad de infundirlas posteriormen-te (trasplante) a pacientes con enfer-medades malignas hematológicas uotras patologías tumorales.

En el trasplante, el paciente recibeun tratamiento intensivo de quimiote-rapia y radioterapia que le conduce aun estado de aplasia medular irrever-sible del que se consigue rescatar conla infusión de estas células regenera-tivas. Su extracción se realiza median-te un separador celular bipunción alque se introducen los distintos pará-metros en el programa determinadopara este tipo de aféresis. Se efectúantantas sesiones como sea necesariohasta obtener el número de célulassuficiente que posibiliten la recupera-ción medular post-infusión. Estenúmero de células está en función delpeso del receptor.

Las células progenitoras requie-ren, tras su recolección, una manipu-lación meticulosa que se realiza en

condiciones especiales por el perso-nal de enfermería al objeto de asegu-rar su viabilidad después de sufrir unproceso de congelación y posteriordescongelación.

El papel de laEnfermería

En todos estos tipos de aféresis laenfermería mantiene una función bási-ca que se desarrolla antes, durante ydespués de cada procedimiento y queestá dirigida a prestar información yenseñanza al paciente y sus familiares,la instauración y mantenimiento deldispositivo de acceso venoso, la ejecu-ción técnica del proceso, la vigilanciade controles vitales y procedimentales,la intervención ante reacciones adver-sas y la prevención de posibles compli-caciones, la administración de trata-mientos e incluso la aplicación de tera-pias psicológicas para la eliminación demiedos y temores, etc. En resumen,este catálogo de actuaciones enferme-ras se podrían agrupar en los siguien-tes apartados:

A) Acciones previas:

Ante toda solicitud de aféresis,enfermería debe hacer una valoracióndel donante/paciente para asegurar laviabilidad de vías periféricas o preverla necesidad de instalar un accesovenoso central. Al mismo tiempo hade informar sobre el procedimiento yrecabar el consentimiento formal del

paciente, aclarándole cuantas dudaspueda presentar. El día de la aféresis yantes de la conexión a máquina, ha deconsignar previamente en la hoja deenfermería los datos relativos a latensión arterial, frecuencia cardiaca,peso, talla, valor de hematocrito/hemoglobina y otros parámetros quepuedan extraerse de la historia clínicao sean aportados documentalmentepor el donante/paciente. Junto a todoello, el personal de enfermería deberáinstalar los sistemas de extracción delseparador, programarlo con los datosdel paciente, seleccionar el producto yvolumen a extraer y tener dispuestotodo lo necesario para la ejecucióntécnica del proceso.

B) Acciones durante el procedimiento:

Mientras se efectúa el procedi-miento, enfermería debe estar enconstante alerta sobre los volúmenesprocesados por la máquina, lapermeabilidad de vías y catéteres, lacantidad de anticoagulante y sustan-cias de compensación que se estáninfundiendo, la administración defármacos para prevenir hipocalce-mias o tetanias, el control de reaccio-nes adversas y la prevención de posi-bles complicaciones. Para ello, haráun seguimiento permanente de lasconstantes vitales, vigilará la apari-ción de síntomas ante posibles hipo-tensiones, lipotimias, reaccionesalérgicas, tetanias, etc., interviniendoinmediatamente para corregirlas yevitar su empeoramiento con laadministración de fluidoterapia,fármacos (calcio endovenoso, anti-histamínicos, corticoides, etc.) o,llegado el caso, interrumpiendo elprocedimiento. Avisará al hematólo-go responsable ante cualquiercomplicación y le informará de todaslas incidencias, que deberán quedarregistradas en la hoja de enfermería.

nº 67 28


Sala de extracción de Aféresis(HUVR).

Punción en fístula arterio-venosa paraplasmaféresis terapéutica.

Bolsa de recolección de plasmaféresiscon unos tres litros de plasma extraí-dos.



C) Acciones posteriores:

Terminada la aféresis, y antes dedesconectar al paciente del separa-dor celular, enfermería ha de anotaren la hoja de registro los resultadosfinales del proceso, los volúmenesextraídos y procesados, las velocida-des mantenidas en las bombas deextracción y de retorno, la cantidad

de anticoagulante y soluciones decompensación infundidos, entreotros datos. Aplicará un apósitoapretado en el lugar de punción o, sifuera el caso, permeabilizará y sella-rá la vía para su uso en futurassesiones. Advertirá en cualquiercaso al donante / paciente de laprecaución de evitar todo riesgo deheridas o lesiones que pudieran darlugar a hemorragias, puesto quepodrían ser facilitadas por la canti-dad de anticoagulante administradoy el descenso de los factores decoagulación que se produce sobretodo en las plasmaféresis.Finalmente, velará por la completarecuperación del paciente / donanteantes de permitir su salida de la salade extracción.

Conclusiones

Como vemos, pues, la función deenfermería en la aféresis, cualquiera quesea su modalidad, es imprescindibledesde el punto de vista técnico, peromás aúndesde los cuidados y la seguri-dad del propio paciente. Se trata de uncampo que, aunque poco conocido,permite el pleno desarrollo profesionalde los enfermeros, para quienes es fuen-te de estímulo la satisfacción que expre-san los pacientes y sus familiares, elamplio abanico de conocimientos que seatesoran por la diversidad de patologíastratadas, las habilidades que la técnica teobliga alcanzar y, sobre todo, los resulta-dos asistenciales que se logran. Laaféresis es, por tanto, un dominio queenfermería ocupa por derecho propio.

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Esquema de funcionamiento del separador celular Baxter bipunción.

Montaje del separador celular bipun-ción para citaféresis.

Cámara de flujo laminar, de célulasmadre para su conservación (T.M.O.)

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Correspondencia: [email protected]


Materno-Infantil

INTRODUCCIÓN

El alumbramiento es el periodocomprendido entre el nacimiento y laexpulsión de la placenta. Después delnacimiento la placenta se separa de lapared uterina y se expulsa al exteriorpor el canal del parto. El grado depérdida de sangre asociado a la sepa-ración y expulsión de la placentadepende de la rapidez con la que laplacenta se separa de la pared uterina,de la efectividad de la contracción delmúsculo uterino alrededor del lechoplacentario y de los vasossanguíneos, durante y después de laseparación; y de la velocidad deexpulsión de la placenta a través delcanal del parto. (1)

La complicación principal asocia-da durante el alumbramiento es lahemorragia posparto, que en general

se define como la pérdida de 500 mlo más en el periodo comprendidodesde la expulsión del feto hasta doshoras después. Hay autores que dife-rencian:

Hemorragia postparto precoz: enlas primeras 24 horas.

Hemorragia postparto tardía. Laque tiene lugar entre el primer día delpuerperio y la 6º semana. (2)

También hay autores que denomi-nan hemorragia de la tercera etapa, aaquella que se produce antes de lasalida de la placenta. (3).

La atonía uterina es la causa máscomún de hemorragia postpartoprimaria, Otros factores etiológicosincluyen restos retenidos de laplacenta y desgarros vaginales o

cervicales. Aunque extremadamenteexcepcionales, la ruptura uterina, lostrastornos de la coagulación y lainversión uterina son a menudocausas muy graves de hemorragiaintensa. (4)

Los principales factores predis-ponentes para la atonía uterina son:

• sobredistensión uterina,

• parto prolongado, o precipitado,

• gran multiparidad,

• uso de oxitocina durante el parto,

• falta de vaciado total del útero,

• excesiva manipulación uterina,

• leiomimatosis. (2,5).

nº 67

ACTUACIÓN EN UNA ATONIA UTERINAESTUDIO DE UN CASO

■■ Mª Cecilia Ruíz Ferrón1

■■ Mª del Socorro Arnedillo Sánchez1

■■ Jorge Romero Martinez2

1 Matrona H. De la Mujer. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla.2 Matrona H. De Valme. Sevilla.

Durante el periodo del alumbramiento, se pueden producir complicacionesmaternas graves, siendo la hemorragia la más importante y frecuente. Laatonía uterina es la causa más común de hemorragia postparto primaria. Laactuación de la matrona tanto en el diagnóstico precoz, como en la interven-ción adecuada, resulta fundamental para evitar consecuencias graves para lamadre.

Este artículo revisa un caso clínico de atonía uterina a la vez que se revisan las prácticas obstétricas habituales anteesta eventualidad y se efectúan recomendaciones para la práctica clínica.

PALABRAS CLAVE:✔ Atonía uterina✔ Alumbramiento✔ Hemorragia postparto✔ Puerperio

30


Actuación en una Atonía Uterina. Estudio de un caso

nº 6731

En cuanto a los desgarros losfactores de riesgo que pueden favo-recer estos cuadros, son:

• el parto instrumental,

• la realización de una episiorrafiainadecuada,

• primiparidad,

• feto macrosoma,

• embarazo múltiple, presencia devarices,

• expulsivo prolongado,

• punción de anestesia local, y

• coagulación alterada. (6)

Entre las causa principales de laretención de la placenta tenemos:

• alteraciones en la contractilidaduterina,

• adherencias anormales de laplacenta, (placenta acreta, increpay percreta).

• anomalías morfológicas placenta-rias (exceso de volumen, inserciónen el segmento inferior uterino y/ola presencia de cotiledonesaberrantes). (2)

Su incidencia es del 5 al 8% delos partos, de los cuales la atoníauterina es la causa más común con un50% de los mismos. (5)

Este trabajo presenta un caso deatonía uterina que se produjo durantela asistencia a un parto eutócico.

CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer primigravi-da, de 32 años, que tuvo un partoeutocico asistido en el hospital poruna matrona a las 39 semanas degestación, en el que nació un varónde 3.450 gramos con un apgar 9/10.La duración del periodo de dilataciónfue de 7 horas, a las 2 horas de

iniciado el parto se le administróanalgesia epidural con una dilataciónde 3 cm. La duración del periodoexpulsivo fue de 130 minutos duran-te los cuales se utilizó oxitocina enuna perfusión de 2mU por minuto lacual a la media hora se aumentó a 4mU minutos hasta el final de esteperiodo.

Tras el expulsivo se observa unsangrado abundante, continuando laplacenta inserta, comprobado por elsigno de Kusner. Se revisa el canaldel parto, sin encontrar desgarrosque justifiquen dicho sangrado. Seavisa al obstetra para comunicarle losucedido. La mujer mantiene buenestado general, con el obstetrapresente se produce el alumbramien-to espontáneo de la placenta, lahemorragia se hace más abundante yel útero está blando. Se administran30 U de oxitocina en 500 ml sueroglucosado al 5% a 200 mU minuto yse realiza sondaje vesical. El obstetrarevisa la cavidad uterina buscandorestos, para continuar haciendomasaje uterino, ya que no se apreciael globo de seguridad uterino.

La paciente comienza con signosde shock, tensión arterial (TA enadelante) 90/40 mmHg, se encuentrasudorosa con palidez de piel y muco-sas y entrando en un estado de estu-por y pérdida de visión. Se le ponen 2amp de methergin IM y se continúacon el masaje uterino. Tras esto el

útero empieza a contraerse y la hemo-rrogía empieza a ceder.

Se le administra 500 ml de RingerLactado, se vuelven a tomar las cons-tantes, constatando una mejoría delestado general. TA 100/60 mmHg,pulso 80l/m y la señora refiereencontrarse mejor. Suturándoseentonces la episiotomía.

Pasa al posparto inmediato,durante el cual se controlaron lossignos hemorrágicos, entrando todoslos parámetros dentro de la normali-dad. Manteniendo una perfusióncontinuada de suero glucosado al 5%con 30 UI de oxitocina. (durante lasdos horas siguientes.

DISCUSIÓN

La hemorragia postparto, en estecaso producida por una atonía uteri-na, es una complicación que puedeaparecer durante la asistencia a cual-quier parto normal, Para evitar suscomplicaciones es fundamental larealización de un diagnóstico y trata-miento precoz. En este caso el signoprincipal después del alumbramientofue la palpación del fondo uterinoblando y la visualización de la hemo-rragia a bocanadas mientras se reali-zaba el masaje uterino lo cual nosindicó que se trataba de una atoníauterina.

Masaje uterino


Ante una hemorragia después delalumbramiento que se consideresuperior a lo normal, es obligadohacer un diagnóstico precoz (7). Para

lo cual se palpará el fondo uterinopara comprobar que este se hacontraído (3), revisión de la placentatanto por su cara materna como fetalpara asegurarnos de su integridad, encaso de no ser así está indicada larevisión manual de la cavidad uterinapor el obstetra. Revisión del canal delparto, buscando posibles desgarrosque se pueden presentar a cualquiernivel, perine, vagina, cuello osegmento.

El tratamiento debe ser etiológico,en el caso de la atonía uterina lospasos a seguir son: (7, 8, 9, 10)

– Sondaje vesical (una vejiga llenapuede ser la única causa de unaatonía uterina),

– Evacuación uterina,

– Masaje uterino combinado (intrau-terino y abdominal),

– Oxitocina, si esta es ineficazpueden añadirse análogos de lasprostaglandinas, y derivados delcornezuelo de centeno. Dejandoestos dos últimos como segundaopción por sus efectos secunda-rios, cefaleas, vómitos e hiperten-sión. (8,) Existen estudios recien-tes que apoyan el uso de factor decoagulación VII cuando fallan lostratamientos anteriores. (9)

– Si con las medidas anteriores nose soluciona, se tomará unaconducta operatoria (ligadura dela arteria iliaca, uterina, histerecto-mía) (5).

La hemorragia puerperal inme-diata raramente está causada porpequeños fragmentos placentariosretenidos, pero una porción deplacenta que no haya salido es unacausa común de sangrado tardío enel puerperio. Una placenta anormal-mente adherida es una anomalía

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Sangrado desde el sitio de implantación placen-taria

Miometrio hipotónico; antonía uterinaAlgunos anestésicos generales; hidrocarbonoshalogenadosMiometrio débilmente prefundido; hipotensión HemorragiaConducción de analgesiaSobredistensión uterina; feto grande, gemelos,hidramniosDespués del trabajo de parto prolongado Después de un trabajo de parto muy rápidoDespués de la inducción con oxitocina oaumento del trabajo de partoVarios partos anterioresAtonía uterina en un embarazo previoCorioamnionitis

Tejido placentario retenidoAvulsión de cotiledon, lóbulo succenturiatoAnormalmente adherida; accreta, increpa,percreta

Traumatismos del tracto genital

Gran episiotomía, incluidas extensionesLaceraciones del perineo, vagina o cervixRuptura uterina

Defectos de la coagulación

Se intensifican todas las causas descritas antes

FACTORES PREDISPONENTES Y CAUSAS DE INMEDIATA HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATA.

Masaje uterino y hemorragia.

WILLIAMS OBSTETRICIA 2002



nº 6733

BIBLIOGRAFÍA

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10. Rattan WC. Management of postpartum uterine atony. WMJ. 2006 mar; 105 (2): 9.

poco común, tiene considerableimportancia clínica por su morbili-dad, y a veces, mortalidad debido ahemorragia grave, perforación uteri-na e infección. La placentación anor-malmente adherida causa el 65% delos casos de hemorragia postpartorebelde que requiere histerectomíaperiparto urgente. (3)

Los desgarros vaginales y cervica-les, así como cualquier laceración quesangre deben ser reparados.

En caso de que la hemorragiacontinúe hay que pensar en lapresencia de una cuagulopatía deconsumo que clínicamente se mani-fiesta por la presencia de sangresin coagular y en casos graves por laaparición de hemorragias en diferen-tes regiones como las zonas depunción. (5)

La matrona ante una hemorragiaanormal después del alumbramientodeberá proceder a (6):

– Advertir de la situación al equipoobstétrico,

– Informar a la mujer sobre la evolu-ción de su estado físico y procedi-miento a efectuar,

– Cateterización de una vía paraperfusión,

– Extracción de sangre para solicitudde analítica y pruebas cruzadas,

– Control de la altura y firmeza uteri-nas de modo regular y frecuente,

– Masaje uterino para estimular lacontracción,

– Si la hemorragia es excesiva se

puede realizar una compresiónuterina bimanual,

– Maniobra de Credé y vaciado delútero.

– Administración de oxitócicos y,ergóticos.

– Oxígeno según prescripción,

– Cateterización vesical,

– Control de constantes.

CONCLUSIÓN

La atonía uterina es una situaciónurgente en la que la matrona tiene unaimportancia extrema tanto en el diag-nóstico precoz como en el tratamien-to de la mujer.

Contacto: Mª Cecilia Ruiz Ferrón, Tefn.: 665 361 735E-mail: [email protected]


Atención primaria

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INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 15% detodos los pacientes con diabetesmellitus desarrollará una úlcera en elpie o en la pierna durante el transcur-so de su enfermedad.

La secuencia ulceración, infeccióny gangrena precede a una gran mayo-ría de las amputaciones de los miem-bros inferiores en el diabético. Enotros casos es la falta de cicatrizaciónde una úlcera a la que conduce a tanterrible complicación. Si evitamos laulceración mediante una prevenciónadecuada que pasa por la educaciónen los diabéticos y por un screeningde los factores de riesgo presentes encada diabético, estaremos en vías deconseguir reducir las temibles ampu-taciones.

En el consenso publicado por laSociedad Española de Angiología y

Cirugía Vascular se define al piediabético como una “alteración clínicade base etiopatogénica neuropática einducida por la hiperglucemia mante-nida, en la que con o sin coexistenciade isquemia, y previo desencadenantetraumático produce lesión y/o ulcera-ción del pie”.

Los tres componentes que hacenal pie diabético susceptible de pade-cer graves lesiones son la neuropatía,la enfermedad vascular periférica y lainfección. De ellas hablaremos acontinuación. 1,2

NEUROPATÍAPERIFÉRICA

Es una complicación frecuente dela diabetes mellitus tanto de tipo Icomo en la de tipo II, y su incidenciaaumenta de forma paralela a la dura-

ción y severidad de la hiperglucemia.Es raro que ocurra en diabéticos demenos de 5 años de evolución.

La neuropatía sensorial haceque el pie se vuelva insensible anteestímulos normalmente dolorosos.Las personas no diabéticas cambianla posición del pie cuando presentandisconfor al caminar, sin embargo elsujeto diabético con neuropatíapuede pasar todo el día con un cuer-po extraño dentro del calzado sindarse cuenta.

La neuropatía motora produceuna atrofia de los músculos intrínse-cos del pie y además un adelgaza-miento de la almohadilla grasa que seencuentra situada bajo las cabezas delos metatarsianos. Esto producedeformidades como “dedos en marti-llo”, “dedos en garra” o hallux valgusque predisponen al traumatismo y laulceración.

EL PIE DIABÉTICO■■ Mª Dolores García Torres

Diplomada Universitaria en EnfermeríaCentro de Salud San Jerónimo. Distrito Sanitario A.P. Sevilla.

Los tres componentes que hacen al pie diabético susceptible de padecergraves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y lainfección.

Es el profesional enfermero en Atención Primaria el que debe de identificara los pacientes con “pie de riesgo”.

Determinar el grado de la lesión es importante para poder establecer untratamiento adecuado.

La clave para realizar un tratamiento adecuado del pie diabético es diagnosticar el componente etiopatogénico impli-cado en la lesión.

Hay que educar al paciente, familiares y/o cuidadores para el correcto cuidado del pie y así se reducirá el número delesiones y gravedad de las mismas.

PALABRAS CLAVE:✔ Pie de riesgo. ✔ Úlcera. ✔ Enfermedad vascular periférica. ✔ Infección. ✔ Gangrena. ✔ Neuropatía.


El pie diabético

La neuropatía autónoma dismi-nuye la sudoración del pie y produceuna piel seca y con intensa hiperque-ratosis y grietas que constituyenpuertas de entrada a la infección.

Por otro lado, la afectación de losnervios simpáticos, una auténtica“autosimpatectomía”, produce unavasodilatación que ocasiona unaumento de la reabsorción ósea,colapso articular y deformidades cuyamáxima expresión la constituye el piede Charcot (neuroartropatía deCharcot).1,5

ENFERMEDADVASCULARPERIFÉRICA

Puede manifestarse inicialmentecomo frialdad en los pies. Este es unsíntoma peligroso en los diabéticosya que buscan el calor mediantemantas eléctricas, bolsas de aguacaliente o braseros, y si existe neuro-patía pueden ocasionarse graveslesiones térmicas. Existe tambiéndificultad en la cicatrización de lasheridas o formación de pequeñasescaras. La claudicación intermitentees el síntoma princeps de la enferme-dad vascular periférica y consiste enla aparición de un dolor muscular enlas pantorrillas durante la marcha yque calma con el reposo. Este tradu-ce la incapacidad del sistema vascu-lar de producir un adecuado aportesanguíneo al músculo en actividad.La distancia a la que aparece el sínto-ma es constante, aunque puededisminuir si el individuo caminadeprisa o cuesta arriba. En el diabéti-co puede faltar por la neuropatíaconcomitante. Si la enfermedadvascular es más severa aparece eldolor en reposo. Típicamente esnocturno y mantiene al paciente todala noche con las piernas flexionadaso colgando al borde de la cama paraaliviarlo. En el diabético con neuro-patía también puede faltar esta fase ypueden presentarse con lesionesnecróticas francas como primeramanifestación de la enfermedadvascular periférica.

Los factores de riesgo asociadosal desarrollo de la enfermedad vascu-lar periférica son el tabaco, la hiper-tensión arterial, dislipemias, hiperglu-cemia, hiperinsulinismo, obesidad ymicroalbuminuria.2

INFECCIÓN

La infección en el pie diabético esmuy pobre en síntomas y son muchomás importantes los signos de lamisma. Esto exige que el clínico tengaun alto índice de sospecha y sobre losfactores de presentarla, como puedeser el andar descalzo, cambio decalzado o manipulación inadecuadaentre otros. Pueden aparecer escalo-fríos, supuración y dolor. El dolor esvariable debido a la neuropatía, perosi tenemos un paciente con una úlce-ra neuropática indolora que comienzacon dolor, hay que pensar que sepuede haber establecido una infec-ción.

Lo que la experiencia clínicasugiere es que los pacientes diabéti-cos debido a la insuficiencia vasculary a la neuropatía, presentan un ries-go mayor de presentar lesiones enlos pies que los individuos no diabé-ticos y, que una vez que la infecciónse ha establecido, presenta una

mayor gravedad y refractariedad altratamiento. La extremidad isquémi-ca no responde a la infección conincremento de la perfusión local,formación de edema e infiltraciónleucocitaria de la misma forma que laextremidad bien vascularizada.Tampoco los antibióticos llegan alsitio de la infección en una concen-tración adecuada debido a la inade-cuada perfusión tisular.1,2

DIAGNÓSTICO

La clave para realizar un trata-miento adecuado del pie diabético esdiagnosticar el componente etiopato-génico implicado en la lesión.2 (Fig. 1)

Cuando un paciente diabéticoentra en nuestra consulta, tendremosque preguntarle por síntomas deneuropatía periférica tales comodolor, quemazón, hormigueos ocalambres (que suelen aparecer denoche y mejorar con la deambulacióno al ponerse de pie). Asimismo seinterrogará sobre síntomas de enfer-medad vascular periférica como sonla claudicación intermitente, el doloren reposo (no mejora con la marcha yempeora con la elevación del pie, elcalor o el ejercicio), o la frialdad enlos pies.

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Fig. 1. Algoritmo en el que se refleja una aproximación diagnóstica en el pie diabé-tico.1


Se inspeccionará el pie en buscade hiperqueratosis, callos, ojos degallo, deformidades, grietas, fisuras y,muy especialmente, úlceras.

Se evaluará la higiene, el autocui-dado de los pies y el calzado.

La neuropatía se explora median-te.

– Percepción al monofilamento 5’07de Semmens Weinstein.3 Esteconsiste en un filamento de nylonde un determinado grosor y queejerce una fuerza constante alpresionarlo sobre la piel (10 g.para el calibre 5’07). En primerlugar realizaremos la prueba enuna mano del paciente y le pedire-mos que cuando sienta el toquedel filamento en el pie nos locomunique. No debemos colocar-lo sobre callosidades ni sobreheridas abiertas. El filamento esempujado en el punto a explorarde forma perpendicular hasta quese dobla que es cuando se realizala fuerza exacta. Realizaremos laprueba en 10 puntos (en la caraplantar de cada pie sobre las cabe-zas de los metatarsianos, enprimero, tercero y quinto dedos ydos pruebas en el medio del pie,una en el talón y otra en el pliegue

entre primer y segundo dedos).Anotaremos la presencia de sensi-bilidad sobre las diez pruebasrealizadas, conociendo que laausencia de sensibilidad en 4 delos 10 sitios tiene un 97% desensibilidad y un 83% de especifi-cidad para identificar la pérdida desensación protectora. (Fig. 2)

– Percepción de sensibilidad vibra-toria mediante un diapasón 128Hrz colocado sobre el relieve óseode la cabeza del primer metatar-siano.

– Reflejo aquíleo, mediante el marti-llo de reflejos. Hay dolor al pincha-zo (raiz de la uña de 1º o 2º dedo)y temperatura (si se detecta o noel frío del diapasón).

La enfermedad vascular se explo-ra mediante:

– Palpación de los pulsos tibialposterior y pedio y mejor aún conel cálculo de índice tobillo/brazo(índice de YAO).4 Consiste encalcular el cociente entre lapresión arterial sistólica a nivel deltobillo y la presión arterial sistóli-ca a nivel del brazo. Para medir lapresión a nivel del tobillo coloca-remos el manguito de presión

justo encima del tobillo, la presiónse determina mediante un dopplermanual colocado sobre la arteriatibial posterior o pedia (en ausen-cia de doppler, se utilizarán losdedos, aunque será menos exac-to). Normalmente el índice tobi-llo/brazo suele ser mayor de 0’9,en los casos de claudicación inter-mitente su valor oscila entre 0’5 y0’9 y en el caso de dolor de repo-so es menor de 0’5. Tendremos encuenta que en las personas mayo-res y más en diabéticos, esfrecuente la calcificación de lapared arterial, dándonos presio-nes sistólicas anormalmenteelevadas e índices tobillo/brazomayor de 1’5.

– Oscilometría. Su finalidad esponer de manifiesto gráficamentela amplitud de la pulsatilidad arte-rial, dándonos una información“grosera” del déficit circulatorioexistente. Las cifras obtenidas secomparan con la extremidadcontralateral o con los segmentossanos del sujeto explorado. Parauna exploración completa aplica-remos el manguito en el terciosuperior del muslo, tercio inferiorde la pierna, en ambos miembrosinferiores y tanto en reposo comotras dos minutos de ejerciciovigoroso con dichos miembros.Normalmente el índice oscilomé-trico debe ser idéntico paraambas extremidades para unmismo nivel y grado de presión yéste índice será mayor cuando lapresión del manguito es igual a lapresión sistólica del pacientemedida a nivel braquial, disminu-yendo su valor cuando la presióndel manguito se aleja tanto porarriba como por debajo de lapresión sistólica ya referida. Antearterias calcificadas (hecho relati-vamente frecuente en diabéticos)o presencia de arritmias la inter-pretación de las curvas oscilomé-tricas se complica enormemente.3

– Tendremos que valorar cambios decolor en relación con los cambiosde posición de la extremidad(excesiva palidez al elevar el pie yenrojecimiento al descenderlo).

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El pie diabético

Fig. 2. Estos son los diez puntos del pie donde aplicaremos el monofilamento deSemmens Weinstein.1


El pie diabético

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– No debemos olvidar la posiblepresencia de trastornos tróficos(atrofia del tejido celular subcutá-neo, piel brillante, ausencia devello en dorso del pie y onicogri-posis) y comprobar la temperatu-ra de los pies con el dorso denuestra mano.

Ante una úlcera que evolucionetórpidamente, está indicada la realiza-ción de una radiografía para valorarafectación ósea. (Fig. 3)

Que en este caso muestran unaúlcera neuropática sobre las cabezasmetatarsianas del pie izquierdo. Ladestrucción de la segunda cabezametatarsiana izquierda y la hinchazónasociada del tejido blando sonsecundarias a la osteomielitis resul-tante de la complicación de la úlcera.También se observa una fractura enla base del 5ª metatarsiano. El piederecho muestra una desorganiza-ción de Charcot de las articulacionesmediotarsales. 5

El diagnóstico de infección lamayoría de las veces es fácilmenteestablecido pero en ocasiones puedesuponer un desafío. Es importanteconocer los signos y síntomas deinfección en el pie diabético ya que undiagnóstico y tratamiento precoz es laúnica forma de impedir la progresióndel problema séptico y evitar la ampu-tación. Esto se torna aún más impor-tante ante la presencia de una graveinfección necrotizante.1

En ocasiones existe el antecedentede un traumatismo que puede ser tanpequeño como una rozadura de calza-do y en otras el paciente no nos refie-re el antecedente traumático simple-mente porque no se ha dado cuenta.

Los signos de infección puedenser:

– Generales: mal control metabólicodel paciente, fiebre, taquicardia,leucocitosis persistente, elevaciónde la sedimentación globular.

– Locales: herida que desprendemal olor, presencia de zonascutáneas con cambio de colora-ción, eritema en el pie, edema delpie, presencia de linfagitis, crepi-tación en los tejidos adyacentes ala herida, supuración evidente delos bordes de la herida a lapresión.

CLASIFICACIÓN DELPIE DIABÉTICO

Determinar el grado de la lesión esimportante para poder establecer untratamiento adecuado. SegúnWagner,1 la afectación del pie puedeclasificarse en 6 estadíos: (Fig. 4)

– Grado 0: no hay ninguna lesión,pero es pie de riesgo. Suele tenercallos gruesos, cabezas de meta-tarsianos prominentes, dedos engarra, deformidades óseas.

– Grado I: hay úlceras superficiales.Destrucción del espesor total de lapiel. Suele aparecer en la superfi-cie plantar, en la cabeza de losmetatarsianos o en los espaciosinterdigitales.

– Grado II: úlcera profunda quepenetra la piel, grasa, ligamentos,pero sin afectar hueso, infectada.(Fig. 5)

– Grado III: úlcera profunda acom-pañada de celulitis, absceso uosteítis.

– Grado IV: gangrena limitada.Necrosis de una parte del pie o delos dedos, talón o planta. (Fig. 6)

– Grado V: gangrena extensa. Estáafectado todo el pie, efectos sisté-micos.

Fig. 3. Radiografías de los pies de unpaciente diabético

Fig. 4. La clasificación de Wagner es una de las varias clasificaciones existentespara el pie diabético.1


TRATAMIENTO

1ª Reducción de los factores de ries-go que contribuyen al desarrollo delpie diabético:3

– Tabaquismo: es un factor de ries-go para la aparición de vasculopa-tía periférica en pacientes diabéti-cos.

– Hiperglucemia: el control glucé-mico ha demostrado disminuir laaparición y progresión de lascomplicaciones microvasculares yneuropáticas (la neuropatía distales el factor que más contribuye aldesarrollo del pie diabético yposterior amputación). Por otrolado, la hiperglucemia produce unaumento de la glicosilación delcolágeno, lo que favorece laformación de callos y la disminu-ción de la movilidad de las articu-laciones, ambos predictos de laformación de úlceras.

– Hipertensión: el paciente diabéti-co hipertenso tiene 5 veces másriesgo de desarrollar vasculopatíaperiférica, aunque aún no hayevidencias de que el buen controlde la tensión arterial consiga redu-cir el número de amputaciones.

– Dislipemias: los trastornos lipídi-cos asociados a la diabetes(aumento de LDl, aumento detriglicéridos y disminución de

HDL) se han asocia-do claramente conel desarrollo deenfermedad vascu-lar periférica.

– Bajo nivelsocioeconómico: elpaciente de clasesocial más bajatiene más riesgo enla formación deúlceras y posterioramputación. Sepiensa que la peorhigiene y cuidado delos pies, el retrasoen acudir a lo servi-cios sanitarios y unmenor apoyo socialy familiar pueden

condicionar este mayor riesgo.Una intervención, en la medida delo posible, con la ayuda de lostrabajadores sociales, puedenayudarnos en la reducción delriesgo.3,4

2ª Según el grado de la lesión:

– Grado 0.

* Hiperqueratosis (callos odurezas) o grietas: Lavado depies una o dos veces al díacon jabón neutro y secadoexhaustivo (sobre todo entrelos dedos). Después aplicarcrema hidratante a base delanolina o urea. También esútil el uso de vaselina salicílicaal 10%. En las durezas esrecomendable usar piedrapómez. En las fisuras aplicarantisépticos suaves y a serposible que no tiñan la piel. Laescisión de callosidades debehacerla el podólogo.

* Deformidades (hallux valgus,dedos en martillo, piecavo…): Valorar la posibilidadde prótesis de silicona o planti-llas y preferentemente cirugíaortopédica.

* Uña encarnada: Las uñas no sedeben cortar, sino limarlas; Elcalzado no debe comprimir los

dedos. Si esto es recidivante eltratamiento es quirúrgico.

* Micosis, pie de atleta: Sueleaparecer entre los dedos y en laplanta como una zona enrojeci-da con maceración y ruptura dela piel. Se trata con antimicóti-cos y evitando la humedad delpie.

– Grado 1.

* Úlcera superficial: Reposoabsoluto del pie lesionado,durante tres o cuatro sema-nas. Limpieza diaria con suerofisiológico (a cierta presión) ysecado minucioso. Despuésse aplica un antiséptico suave.Si hay esfacelos en el lecho dela herida realizar debridamien-to enzimático. Hoy en día lascolagenasas son efectivas. Enel caso que hubiera tejido degranulación en la úlcera seprocederá aplicando hidroge-les.

– Grado 2.

* Úlcera profunda: Reposo abso-luto del pie lesionado. Debesospecharse la posibilidad deinfección por lo que avisaremosal médico para que instaureantibioterapia oral, tras la toma

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El pie diabético

Fig. 5. Úlcera neuropática diabética en zona plantar.2

Fig. 6. Gangrena distal en un piediabético isquémico (visión dorsal).5


El pie diabético

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de una muestra de exudado dela úlcera para cultivo y antibio-grama. Como tratamientoempírico se aconseja amoxicili-na con ácido clavulánico (500mg/6-8 horas) o el ciprofloxaci-no (750 mg/12 horas). Si lalesión presenta tejido necróticoo aspecto fétido se asocia acualquiera de los anteriores laclindamicina (300 mg/6-8horas) o el metronidazol (500mg/8 horas). Ante una úlceraque no sigue una evoluciónsatisfactoria, se sospecha oste-omielitis; Hacer siempre radio-grafías de la zona.

– Grado 3.

* Ante zona de celulitis, abscesou osteomielitis, o signos desepsis, el paciente debe serhospitalizado de forma urgentepara desbridamiento quirúrgicoy tratamiento con antibióticospor vía parenteral.

– Grado 4.

* Gangrena de un dedo/dedosdel pie: El paciente debe serhospitalizado pare estudiarcirculación periférica y valorartratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputa-ción).

– Grado 5.

* Gangrena del pie: El pacientedebe ser hospitalizado paraamputación.

Es importante destacar que tantola infección como la inflamaciónpueden producir una fluctuaciónimportante de los niveles de glucemiay que la glucemia mantenida disminu-ye la capacidad del organismo deluchar contra la infección.

EDUCACIÓNSANITARIA

Hay que educar al paciente, fami-liares y/o cuidadores para el correctocuidado del pie y así se reducirá elnúmero de lesiones y gravedad delas mismas. Tendremos que instruir-lo en:3

– Problemas neuropáticos y vascu-lares en los pies.

– Un correcto cuidado de los piespuede evitar gran cantidad dehospitalizaciones y amputaciones.

– Higiene y cuidado de los pies.Lavado y secado. Hidratación.Cuidado de las uñas.

– Calzado: elección y vigilancia.

– Inspección de los pies: búsquedade durezas, callos, grietas, heridas,infecciones, cambio de color…

– Necesidad de revisiones periódi-cas.

– Lesiones de los pies, situacionesen que debe consultar.

CONCLUSIONES

Recordar que los factores respon-sables de la lesión del pie puedenevitarse mediante un correcto adies-tramiento del paciente. Por ello, es elprofesional enfermero en AtenciónPrimaria el que debe de identificar alos pacientes con “pie de riesgo”,detectar y poner tratamiento precozen cualquier lesión “activa” en el pie,especialmente úlceras y educar alpaciente, familiares y/o cuidadorespara el correcto cuidado del pie.

Para acabar me gustaría que cuan-do atendamos a un paciente con piediabético, no enfoquemos el problemacon pesimismo y con el convenci-miento de que su problema acabaráen amputación. Pie diabético no equi-vale a pie isquémico. Podemos salvarmuchas extremidades en nuestrosdiabéticos y un conocimiento adecua-do de la patología por parte del equi-po de profesionales en AtenciónPrimaria (médicos y enfermeros) es elprimer paso para ello.

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5 Enciclopedia de la serie de medicina visual. “Atlas de Diabetes Mellitus”. IN. Scobie. 1998.


Traumatología y Rehabilitación

INTRODUCCIÓN

Las fracturas pertrocantéricas defémur suelen ser la patología mascomún en el anciano. El tratamientoquirúrgico es necesario y existen en elmercado un gran número de disposi-tivos para tal fin. Los sistemas de fija-ción proximal suelen ser intra o extra-medulares. Los sistemas intramedu-lares permiten una cirugía sencilla,rápida y poco invasiva, con un sopor-te de carga precoz del paciente, locual se traduce en levantarlo cuantoantes. Así tenemos una pronta recu-peración de su actividad habitual,reduciendo las complicaciones secun-darias a la inmovilización. Con todoesto conseguimos disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes, disminuirlas estancias hospitalarias, las tasasde complicaciones y el consumo derecursos sociosanitarios.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un estudio obser-vacional descriptivo retrospectivo. Lapoblación la constituyen todas lasfracturas pertrocantéricas de fémurintervenidas a las cuales se les colocóun clavo intramedular (PFN) duranteel año 2006 por el servicio de trauma-tología del Hospital de Valme deSevilla y que ascienden a un total de152 pacientes.

El área hospitalaria de Valmecomprende una población de referen-cia de 339.618 habitantes, de loscuales el 49,96% son hombres y el50,04% son mujeres. Con respecto ala población por grupos de edad:

– 0-14 años corresponde el 20,9%– 15-65 años corresponde el 68,5%– > 65 años corresponde el 10,7%

Esto nos indica una poblaciónjoven.

(Fuente: censo municipal 2005)

nº 67

REVISIÓN DE LAS FRACTURAS PERTROCANTÉRICAS EN HOSPITAL DE VALME DURANTE 2006

■■ María Isabel Galán SánchezD.U.E. Servicio de quirófano de traumatología. Hospital de Valme. Sevilla

El objetivo de esta revisión, ha sido conocer el perfil del paciente con fracturapertrocantérica que es atendido por el servicio de cirugía traumatológica delhospital de Valme, a los cuales se les implantò un clavo intramedular pertro-cantérico (PFN SYNTHES) empleando para el estudio variables del tipo: sexo,edad, mes del año, lateralidad, tamaño y diámetro del clavo. Se realizó un estudio observacional descriptivo retros-pectivo y se utilizaron los libros de osteosíntesis de quirófano para recoger los datos del año 2006. En base a losresultados obtenidos, comprobamos que se trata de una patología que aumenta con la edad, mas frecuente en muje-res y con mayor incidencia en meses de invierno y verano.

PALABRAS CLAVE:✔ Fracturas pertrocantéricas, ✔ clavo PFN

40


Revisión de las fracturas pertrocantéricas en Hospital de Valme durante 2006

nº 6741

– Sexo– Edad– Mes del año

– Ángulo del clavo– Tamaño del clavo– Lateralidad (derecho o izquierdo)

Fractura pertrocantérica Clavo femoral proximal (PFN SYNTHES)

Fractura reducida con PFN Clavo femoral proximal (PFN SYNTHES)

La información se ha recogido delos libros existentes en quirófano, enlos cuales se anotan todo el materialde osteosíntesis y ortopedia utiliza-do en cada paciente que se intervie-ne. Este Hospital dispone de dosquirófanos para traumatología yortopedia.

Las variables seleccionadas para el estudio han sido:


El PFN utilizado, es un clavo intra-medular de acero, con una longitud de240 mm. Tiene distintos diámetrossegún la medular del fémur que vandesde 10 mm, 11 mm y 12 mm.Dependiendo del ángulo de la cadera,los tenemos de 125º, 130º y 135º. Esindiferente si es derecha o izquierda,pues sirve para ambas fracturas.

La estabilidad rotatoria se debe altornillo deslizante de cadera y al torni-llo femoral con soporte de carga.Permite un bloqueo distal dinámico oestático.

El clavo se introduce sin fresado ysu punta es roma, para reducir laconcentración de tensiones.

RESULTADOS:

Una vez recogidos todos los datosse les aplicó un programa informáticode estadística: SPSS. Desde los resul-tados obtenidos, sobre todo frecuen-cias y porcentajes vemos que:

– SEXO:Tenemos que del total de los inter-venidos un 74,3% eran mujeres yun 25,7% eran hombres.

– EDAD:Tenemos un mínimo de 22 años yun máximo de 100 años, con unaedad media de 81 años (74;85,75).

– MESES DEL AÑO:Tenemos en invierno y verano unaumento significativo de loscasos.

– ANGULO y GROSOR:Tenemos que el clavo mas habituales con un 77,6% de 130º y ungrosor de 10 mm en el 91,4%.

– LATERALIDAD:Tenemos que en un 48,7% de loscasos afecta al fémur derecho y enel 51,3% afecta al fémur izquierdo.

Relacionando el sexo, el ángulo ygrosor del clavo comprobamos que elmas usual sin lugar a dudas es paraambos sexos: 130º y 10 mm de diámetro.

En cuanto a la lateralidad y el sexovemos que en el hombre son masfrecuentes las fracturas izquierdas y enlas mujeres es ligeramente superior lafrecuencia de las fracturas derechas.

En cuanto a la edad y el sexo tenemosque en los hombres la edad es: 77 años(70;83) y en las mujeres: 82 (75, 50; 86)

nº 67 42


SEXO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos hombre 39 25,7 25,7 25,7

mujer 113 74,3 74,3 100,0

Total 152 100,0 100,0

MES

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos EN 20 13,2 13,2 13,2

FEBR 15 9,9 9,9 23,0

MAR 13 8,6 8,6 31,6

ABR 11 7,2 7,2 38,8

MAY 4 2,6 2,6 41,4

JUN 15 9,9 9,9 51,3

JUL 10 6,6 6,6 57,9

AGO 17 11,2 11,2 69,1

SEP 16 10,5 10,5 79,6

OCT 12 7,9 7,9 87,5

NOV 11 7,2 7,2 94,7

DIC 8 5,3 5,3 100,0

Total 152 100,0 100,0



DISCUSION Y CONCLUSIONES.

En la población anciana las fractu-ras pertrocantéricas son la patologíaquirúrgica mas habitual. El objetivofundamental del tratamiento es ladeambulación precoz del paciente y laestabilización de la cadera. Existenotros implantes intramedulares en elmercado, pero este estudio se harealizado con el implantado en estehospital.

Apreciamos que el número demujeres es superior al de loshombres, coincidiendo con estudiossimilares, lo cual se debe a que loscambios hormonales postmenopaúsi-cos, a menudo se acompañan deosteoporosis y que las expectativasde vida en las mujeres es superior.Observamos que el número de casosse incrementa en invierno y verano,debido a que el suelo está mojado porla lluvia y al incremento de salidas porel buen tiempo, ya que el mecanismode lesión suele ser caer desde elpropio nivel de sustentación.

Así el perfil es el de una mujer de82 años con fractura de fémur dere-cho e intervenida con un implante de10 mm de diámetro y 130º.

AGRADECIMIENTOS

Al servicio de estadística delHospital de Valme (María del CarmenAlmeida) y al MIR de traumatologíaAntonio Jiménez Martín por su ayudadesinteresada.

nº 6743

BIBLIOGRAFIA

1. www.synthes.com

2. Avance Memoria 2006 Área hospitalaria de Valme. Consejería de Salud. Junta de Andalucía 2007

3. Pérez Abela AL, Álvarez Osuna, R, Godoy Abad, N, Martínez Montes, JL, Capilla Fernández, JA, Delgado AlaminosM. Clavo femoral de AO/ASIF (PFN) en el tratmiento de las fracturas de la región trocanterea y subtrocanterea delfémur. 2002; 47-53.

4. McRae R. Tratamiento práctico de fracturas 2ª Ediciòn. Interamericana Mcgraw-Hill. 1990, 223-231.

5. Fractured fémur with internal fixation (pictorial) orthop nurs. 1987, 6 (2), 38-41.


Enfermería Pediátrica

TÉCNICA DE PUNCIÓN CON AGUJAEPICRANEAL EN CAPILARES VENOSOSDEL CUERO CABELLUDO

■■ Fernando Ventura CalderónDUE del Servicio de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil.Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla.

El empleo de epicraneales de 0.5 mm x 20 mm (para administrar líquidos o fárma-cos diluidos), o de 0.6 mm x 20 mm (para extracción hematológica), es una alter-nativa a considerar cuando hemos agotado las posibilidades de abordar vías veno-sas periféricas en miembros superiores e inferiores. Mediante una técnica asépti-ca y una fijación adecuada, se puede garantizar la permeabilidad de una venaubicada en el cuero cabelludo del bebé durante varios días, o realizar la extracciónde un pequeño volumen de sangre (2 ml) para determinaciones analíticas.

PALABRAS CLAVE:✔ Aguja epicraneal.✔ Punción de capilares.✔ Canalización de vías veno-

sas periféricas.✔ Micrométodo.✔ Técnicas de enfermería.

nº 67 44

IntroducciónEn este trabajo se describe la técni-

ca de punción de venas periféricas delcuero cabelludo en neonatos y lactantes.Está indicada como alternativa cuandono existen otras vías periféricas aborda-bles, y no se considera convenientecanalizar una vía central al no preverseuna larga duración de la sueroterapia. Esuna posibilidad que nos permite admi-nistrar líquidos y fármacos, o realizaruna extracción de sangre con el llamadotubo de micrométodo.

Material y métodoEsta técnica se emplea en diversas

unidades del Hospital Materno Infantil,Hospitales Universitarios Virgen delRocío de Sevilla. Está protocolarizadapor la Dirección de Enfermería. En estaocasión se realizó sobre un bebé al quese le prescribió suero glucosalino arazón de 1000 ml a pasar 24 horas, y fuellevada a efecto en la unidad de hospita-lización de Neurología Infantil.

Material precisopara canalizar y

administrar sueroterapia

Dispondremos en una batea:

– Rasuradora.– Algodón seco.– Algodón impregnado con antiséptico.– Gasa estéril.– Esparadrapo hipoalérgico.– Epicraneal de calibre de 0,5 mm x 20

mm (alas de color naranja).– Una jeringa de dos centímetros cúbi-

cos con solución salina al 0,9%.– Una venda.– Guantes estériles.– Tijera.– Frasco de suero conectado a su

sistema y llave de tres pasos.– Palo de goteo.

Para la realización de esta técnica noes necesario compresor.

Personal necesarioSon aconsejables tres enferme-

ras/os que garanticen la inmovilidaddel niño mientras dure la técnica yayuden a la enfermera/o que aborda lavía.

PrecaucionesSe identifica correctamente al niño y

se descartan alergias. Se dedicará eltiempo suficiente para explicarles a lospadres correctamente la técnica antesde realizarla, incluyendo necesariamen-te en esta explicación:

– La necesidad de abordar una vía.– La imposibilidad de canalizarla en

brazos o piernas.– Lo inocuo del procedimiento.– Asegurar que no haremos al niño

más daño del inevitable.

Es muy importante, porque impre-siona mucho ver a un bebé con unaaguja en la cabeza. Incluso explicándolo,los padres pueden experimentar unrechazo considerable. Está contraindica-do introducir al niño en el cuarto decuras, y sacarlo con la vía en el cuerocabelludo sin haber advertido antes a lospadres.

Una vez informada la familia, obteni-dos los materiales necesarios, logrado elconsentimiento, ante los padres, seexaminan las venas abordables, se eligela que se va a punzar, se comprueba queno tiene pulso en ella (para descartar unaarteria) y se prepara todo el material.

Una vez dispuesta la camilla y elresto de materiales necesarios, se


pasa al bebé al cuarto de curas, paraseparar al niño el menor tiempo posi-ble de sus padres. Dado que serequiere mucha concentración, espreferible que los padres aguarden enla habitación del bebé mientras serealiza la punción, se tarda menostiempo y se produce menos estrés.

En la batea tendremos los materialespreparados, abrimos el blíster del epicra-neal, quitamos el tapón de la conexióntipo lúer, purgamos el alargador y laaguja con la jeringa cargada de suerosalino (aproximadamente 0,5 - 1 ml) y ladejamos conectada para impedir quesalga el suero del epicraneal.Preparamos un par de tiras largas devenda para realizar la sujeción, queposteriormente se pasarán por las muñe-queras que habremos colocado al bebé.

Cuando está todo listo, la personaque va a realizar el abordaje se lava lasmanos, se coloca los guantes estériles, yaguarda que traigan al cuarto de curasal bebé.

ProcedimientoSe coloca al bebé en una camilla o en

un vestidor, de manera que quede a unaaltura cómoda y se observa la vena elegi-da. Las venas del cuero cabelludo, lamayor parte de las veces se apreciancomo finos capilares a través de la pieltraslúcida. Hay que elegir una que sea visi-ble, de trayecto recto, y a ser posible, enuna zona con poco vello (para no rasurar),preferentemente en zona frontal o tempo-ral. Esta selección es debida a que el niñohasta los cuatro meses aproximadamenteno empieza a rotar, y si lo colocamos decúbito supino o del lado contrario al cana-lizado no hará falta contenerlo mecánica-mente, o al menos no muy rigurosamente.Decidida la vía, se rasura la zona si espreciso y se limpian los restos de vello.

Podemos verificar el flujo de lacorriente sanguínea comprimiendo elcapilar y observando su llenado.También podemos intentar mejorar elcalibre presionando el vaso distalmente,aunque por las numerosas interconexio-nes de estos vasos, esas maniobrassuelen ser inefectivas. En esta técnicapalpar sirve de muy poco (de nada), a noser que localicemos alguna vena demayor grosor, en cuyo caso puede inten-tarse canalizar con una aguja calibresuperior (por ejemplo un abbocath delnúmero 24) con la técnica habitual.

Realizados estos preliminares, selimpia y se desinfecta la zona con el

algodón mojado en antiséptico (prote-giendo los ojos del bebé) y se aguardaunos segundos a que haga efecto.

Se toma la palomilla entre el dedopulgar e índice de la mano dominante, yteniendo a la vista la parte transparentedel alargador (para detectar de inmedia-to el flujo sanguíneo de retroceso), seretira la funda protectora de la aguja, laso los ayudantes inmovilizan al bebé, sefija la piel estirándola y punzamos con elbisel hacia arriba. La punción ha derealizarse como un centímetro y mediopor detrás del lugar en que queremosinsertar la aguja en la luz de la vena, conobjeto de que la piel de la cabeza sirvade apósito y sujeción.

Cuando la aguja penetra bajo la piel,se desconecta la jeringa con suero, y sereserva en la batea. En caso contrario, sise desconectara la jeringa antes deintroducir la aguja, el suero con quehemos purgado la palomilla saldría alexterior y habría que purgar de nuevo.

Se empuja la palomilla hacia el puntoelegido de forma muy superficial y lenta,casi intradérmica, y se intenta el aborda-je evitando retrocesos, atentos a cual-quier señal de reflujo de sangre. Hay queprocurar hacerlo “a la primera” retroce-der, avanzar luego, hurgar…, con estetipo de vías no suele dar buenos resulta-dos porque los roces producen traumatis-mos y roturas de los frágiles capilares.

Al observar reflujo de sangre, se dejade avanzar (Figura nº 1). En esta técnicapretender canalizar no es buena idea,las venas son tan finas que al intentarinsertar más aguja, probablemente serompa la vía. Es conveniente detenerse,se deja en ese lugar el epicraneal, setoma la jeringa, se conecta al alargadory comprobamos que estamos en la luzde la vena inyectando suero lentamente,sin encontrar resistencia. A veces,aunque muy raramente, se puede cana-lizar una arteria superficial, en cuyo casose detecta latido en el reflujo, o al inyec-tar se visualiza cómo se distribuye ellíquido que inyectamos por la red capi-lar, arborizándose y dando un color páli-do a los vasos sanguíneos.

Si no hay extravasación de la víavenosa, se desconecta la jeringa y seobserva el reflujo de sangre; se vuelve aconectar la jeringa y mientras una compa-ñera inyecta el suero lentamente paramantener la vía expedita, se procede afijar la palomilla de la siguiente manera:

– El o la ayudante ha cortado previa-mente tres o cuatro tiras de espara-drapo y las va proporcionando contécnica aséptica.

– Se coloca suavemente una tira hori-zontal de esparadrapo hipoalérgico,de unos dos centímetros de ancho yuno de alto sobre la parte visible de laaguja, tapándola (Figura nº 2).

– Se toma una tira larga de esparadra-po que colocamos por la mitad bajolas alas de la mariposa por la parteadhesiva.

– Se hace un lazo pasando el extremoderecho de la tira por encima del aladerecha del epicraneal y se pega a lapiel.

– Se hace lo mismo con el extremoizquierdo, pasándolo por encima delala izquierda.

– Si se tienen dudas sobre la firmezade la sujeción, se puede repetir estaoperación con otras tiras de espara-drapo hasta quedar satisfechos.

Esta fijación es fundamental paraque la vía permanezca permeable y nose extravase. El o la compañera/o puedefacilitarnos esta maniobra de fijación,levantando el sistema alargador de lapalomilla para pasar por debajo la tira deesparadrapo con comodidad. Si las alasquedan en el aire (dada la curvatura delos huesos del cráneo), podemos colocarbajo ellas un apoyo con un trocito degasa estéril o con un pedazo de algodón,y se fija con esparadrapo.

– Por último se hace el giro de seguri-dad del sistema de la palomilla(procurando que no tenga torsionesni líneas de tensión) y se asienta enuna zona que esté rasurada o caren-te de vello (Figura nº 3).

– Todo este procedimiento necesitatranquilidad, lentitud y cautela.

– Una vez realizado todo lo anterior, sedesconecta la jeringa, se conecta elsistema del suero y se comienza a admi-nistrar al ritmo prescrito, que en el casode lactantes no suele ser muy elevado.

Técnica de punción con aguja epicraneal en capilares venosos del cuero cabelludo

nº 6745

Figura nº 1. Punción con epicraneal: unavez refluye la sangre, se deja de avanzar


- El fabricante del epicraneal advierteque la velocidad media de flujo quesoporta es de 0,35–0,37 L/h, másque suficiente para cubrir las pres-cripciones.

– Se sujetan las tiras de venda de unos50 cm de largo a las muñequeras quecolocamos al bebé como mejor seestime.

– Una persona toma al bebé en brazos,y otra conduce el goteo simultánea-mente. Se realiza el traslado a lahabitación, se acuesta al bebé y setranquiliza a los padres.

– Si el bebé tiene edad para rotar o seha abordado la vía en una zona quepuede rozar con las sábanas, se tomala fijación de la muñeca del bebé dellado punzado, se le acuesta sobre ellado no punzado y se procede a lasujeción en la cuna (a una barra nomóvil) de forma que se salvaguardela integridad de la técnica.

– Se recoge todo el material utilizado,se desecha el punzante que hayapodido sobrar en el biocontenedor, selimpia, se ordena, se lava, y finalmen-te se registra en la Historia la técnicarealizada, el día y la hora, los disposi-tivos de seguridad, la informaciónofertada a los padres sobre el proce-dimiento y se firma identificando atodos los participantes con nombre yapellidos.

Por último se vigila estrechamente lavía para detectar cualquier signo deextravasación o problema (obstrucción,

flebitis, etc.). En toda la técnica seprocurará necesariamente una asepsiaadecuada.

Otro uso de lapunción de capilaresen cuero cabelludo

Esta técnica –con la palomilla sinpurgar con suero–, también puedeservirnos para realizar una extracción desangre con tubo de micrométodo. Si lavía está ya abordada y perfundiendosuero, no se debe manipular para inten-tar extraer sangre, porque nos arriesga-mos a no conseguirlo y anular la técnica.

El procedimiento se lleva a cabopunzando el capilar, y cuando refluye lasangre se conecta una jeringuilla de 2cc.,realizando una aspiración suave, quepodemos facilitar “ordeñando” con undedo, comprimiendo y descomprimiendolevemente por delante del lugar de inser-ción de la aguja con la vena. Para labioquímica, hemograma y gasometría entubo capilar (con sangre venosa) suelebastar con un volumen de 2 ml. de sangre.

Para realizar la extracción, es reco-mendable emplear una palomita de 0,6mm de calibre (color azul). Si perdemosla vía por rotura antes de finalizar laextracción, el sistema alargador delepicraneal contiene unos 0.5 ml de volu-men controlado, por lo que esta peque-ña cantidad de sangre que queda en élpuede bastar a veces para completar latécnica si el facultativo solicita determi-naciones de hematología o de bioquími-ca que pueden ser cursadas en tubos demicrométodo (de 1 ml).

ResultadosUna vía abordada mediante esta

técnica puede durar tres o cuatro días,teniendo en cuenta que el bebé semueve sin colaborar, y hay que manipu-larlo con frecuencia, por lo que es fácilque se produzcan accidentes y se extra-vase. Hay que fomentar entre los padresy el personal sanitario el uso seguro de

los dispositivos, para evitar tirones yarrancamientos involuntarios.

Esta técnica puede resolver unaprescripción para hidratar, para adminis-trar medicación, y/o realizar extraccio-nes de sangre en pacientes de imposiblealternativo acceso venoso periférico.

DiscusiónEs una técnica poco conocida

fuera del ámbito hospitalario infantil.Puede ser una alternativa cuando no sedispone de mejores vías venosas perifé-ricas en miembros superiores o inferio-res. Cuenta con la ventaja de que no hayestructuras anatómicas cercanas (comonervios, tendones, etc.), que se puedanpunzar accidentalmente, ni da lascomplicaciones de las vías centrales.Tiene la desventaja de su precariedad.Las extravasaciones (la complicaciónmás frecuente) son bastante visibles, porlo que se detectan de inmediato, y eledema se reabsorbe en poco tiempo.Tampoco suelen llegar a producir flebitis.

En la práctica habitual, sólo seemplea la punción con aguja epicranealen cuero cabelludo como último recursoy cuando se ha buscado correctamenteuna vía venosa periférica abordable conaguja de mayor calibre (como abbocathdel nº 24) y no se ha obtenido un resul-tado adecuado.

nº 67 46

Técnica de punción con aguja epicraneal en capilares venosos del cuero cabelludo

Figur nº 3. Fijación definitiva del epicraneal

Figura nº 2. Verifica que la vía es permea-ble inyectando suero, y fija la aguja conesparadrapo

Bibliografía- Dirección de Enfermería. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Servicio Andaluz de Salud. Protocolo I-035. Colocación y

fijación de una epicraneal.- Twister Medical. ICO: Aguja Epicraneal (palomilla) ICOFLY G25, (0.50 x 20), naranja (16230). http://www.twistermedical.com


Oficina Caja Madriden el Colegio

Avenida Ramón y Cajal, 20Teléfono 954 93.28.80


LABORAL

1º. DENOMINACIÓN: Título “Certamen Nacional de Enfermería Ciudad de Sevilla”.

2º. OBJETO: Los premios se concederán a estudios monográficos o trabajos de investi-gación de Enfermería, inéditos, que se presenten a este Certamen de acuerdo a lasBases del mismo.

3º. DOTACIÓN: La dotación económica será de 3.6000 Euros (600.000 pesetas) para eltrabajo premiado en primer lugar; 1.800 Euros (300.000 pesetas) para el trabajo pre-miado en segundo lugar y 1.200 Euros (200.000 pesetas) para el premiado en tercerlugar.

4º. PRESENTACIÓN: Los trabajos que opten a este certamen deberán ser presentadosdentro de los plazos que cada convocatoria anual marque, tendrán limitación de espa-cio y acompañarán Bibliografía. Se presentarán por triplicado en tamaño D.I.N. A-4,mecanografiado a doble espacio por una sola cara y encuadernados. Incluirán enseparata un resumen de los mismos, no superior a dos páginas.

5º. CONCURSANTES: Sólo podrán concurrir profesionales en posesión del Título deA.T.S. o D.E. y que se encuentren colegiados.

6º. JURADO: Será Presidente del jurado el del Colegio de Enfermería de Sevilla o perso-na en quien delegue. Seis vocales, cada uno de los cuales corresponderá: al Colegiode Sevilla; Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; tres Vocales del profesoradode las Escuelas Universitarias de Enfermería y uno de entre los responsables de lasUnidades de Formación Continuada de Sevilla. Todos los miembros del jurado seránDiplomados en Enfermería.

Actuará como Secretario, el del Colegio de Enfermería de Sevilla, con voz pero sinvoto. El jurado será nombrado anualmente.

7º. INCIDENCIAS: El hecho de participar en este certamen supone la aceptación de laspresentes bases.

8º. DECISIÓN DEL JURADO: Los concursantes, por el simple hecho de participar en laConvocatoria, renuncian a toda clase de acción judicial o extrajudicial contra el fallodel jurado, que será inapelable. Los premios no podrán quedar desiertos ni ser com-partidos entre dos o más trabajos.

9º. DOCUMENTACIÓN: Los trabajos serán remitidos por correo certificado con acuse derecibo o cualquier otra empresa de cartería al Colegio Oficial de Enfermería de SevillaAvda. Ramón y Cajal, nº 20-Acc. (41005-Sevilla), en sobre cerrado con la indicación“XXIII CERTAMEN NACIONAL DE ENFERMERÍA CIUDAD DE SEVILLA”. No llevaránremite ni ningún otro dato de identificación.En su interior incluirán: el trabajo conforme se indica en el punto 4º de estas bases,firmado con seudónimo; sobre cerrado, identificado con el mismo seudónimo inclu-yendo nombre y dirección completa del autor o autores, teléfono de contacto del 1er

firmante, certificado de colegiación reciente y curriculum vitae de la totalidad delequipo, si lo hubiere.Los trabajos presentados omitirán obligatoriamente referencias a localidad, centro ocualquier otro apartado, que pudiera inducir a los miembros del jurado a la identifica-ción, antes de la apertura de las plicas, de la procedencia o autores de los mismos.

10º. PROPIEDAD DE LOS TRABAJOS: Los trabajos que se presentan en el Certamen queda-rán en propiedad del Colegio de Enfermería de Sevilla, que podrá hacer de ellos el usoque estime oportuno. En caso de publicación de algún trabajo, habrá de hacerse men-ción de su autor. Los autores premiados solicitarán autorización por escrito a este Colegiopara su publicación en otros medios, con la única obligación de mencionar que ha sidopremiado en el “XXIII Certamen Nacional de Enfermería Ciudad de Sevilla”.

11º. TITULAR DEL PREMIO: Será Titular del importe de los premios quien aparezca comoúnico o primer firmante del trabajo.Podrán optar al mismo los trabajos presentados hasta el 31 de octubre de2007. Los premios serán comunicados a sus autores o primer firmante por elSecretario del jurado, mediante correo certificado.El fallo del jurado se hará público hasta el día 15 de diciembre de 2007.

PRIMERO: 3.600 Euros SEGUNDO: 1.800 Euros TERCERO: 1.200 EurosLos premios se concederán al autor o autores que mejor contribución aporten a la investigación y trabajos científicos de Enfermería y cumplan las siguientes

BASES

PREMIOS 2006

1er Premio. Esperanza B. García Navarro (Huelva)2º Premio. Mª Carmen Álvarez Baza (Gijón)3er Premio. Elena Chamorro Rebollo (Madrid)

P R E M I O S

143 Anos avanzando con la Profesion,

XXIIICertamen Nacionalde Enfermería Ciudad de Sevilla

Luis Ramos Araujo

Patrocina:

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