Nueva perspectiva para la degeneración macular relacionada con la edad
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44 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 4 SALUD DEL ANCIANO LA PRINCIPAL CAUSA de pérdida de visión en personas de 60 o más años de edad en muchos países industrializados es la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) 1 . Pero los nuevos tratamientos pueden retrasar la progresión al tipo más devastador de DMRE. En este artículo se explica cuándo sospechar que un paciente presenta DMRE, cómo cuidarlo y qué hay que enseñarle sobre la enfermedad y el tratamiento. Tipos: húmeda y seca Crónica y progresiva, la DMRE se describe como húmeda o como seca. Cerca del 90% de los pacientes presentan DMRE seca, que suele tener una progresión más lenta que el tipo húmedo. El 10% restante de pacientes presentan la DMRE húmeda, que se inicia como DMRE seca y luego progresa a DMRE húmeda. Uno de los primeros signos de la DMRE seca son los depósitos de color amarillo blanquecino denominados drusas que se desarrollan debajo de la retina. Según el National Eye Institute, la drusa por sí sola no suele causar pérdida de la visión, pero un incremento del tamaño o del número de drusas aumenta el riesgo de desarrollar DMRE seca avanzada o DMRE húmeda. La DMRE húmeda, conocida también como neovascularización coroidal (NVC), también se caracteriza por drusas de tamaño aumentado. Además, debajo de las capas de la retina crecen vasos sanguíneos anormales que desarrollan fugas de fluido seroso y sangre en la mácula, que es la responsable de la visión central. La afectación de la mácula causa visión distorsionada y puntos ciegos. A pesar del tratamiento, la DMRE húmeda puede progresar con mucha rapidez, destruyendo rápidamente la visión central. Un paciente con cualquier tipo de DMRE puede quejarse inicialmente de visión borrosa o distorsionada, especialmente cuando lee o realiza tareas visuales de detalle como coser. Finalmente, pueden aparecer puntos ciegos en la visión central que pueden empeorar hasta llegar a la pérdida completa de visión central. Para diagnosticar la DMRE, el oftalmólogo completará un examen ocular exhaustivo utilizando las siguientes herramientas diagnósticas: • Rejilla de Amsler 2 . El paciente lleva sus gafas de leer o bifocales (si utiliza), se cubre un ojo, sujeta la rejilla a unos 35 cm de su otro ojo y mira fijamente hacia un punto grande en el centro de la rejilla. Debería informar al oftalmólogo si ve alguna línea ondulada, torcida, ausente, descolorida o borrosa, o si alguno de los cuadrantes es de diferente forma o tamaño. • Angiografía fluorescente. Implica la inyección de un compuesto fluorescente en un vaso periférico 3 . Una cámara especial toma imágenes de la fluorescencia mientras circula por los vasos sanguíneos de la retina. Los patrones pueden mostrar problemas circulatorios, edema, fugas o vasos sanguíneos anormales. • Tomografía de coherencia óptica. Es una tecnología emergente que utiliza la fibra óptica y proporciona imágenes micrométricas de la estructura del tejido en tiempo real 4 . Concentrarse en los nuevos tratamientos No existe ningún tratamiento para la DMRE seca que sea de aceptación general, pero las dosis elevadas de vitaminas antioxidantes, incluyendo el cinc, pueden retrasar su evolución 1 . Nueva perspectiva para la degeneración macular relacionada con la edad CAROL A. COVELL, RN, MS; JO-ANN GRAZIANO, RN; DEBBIE RICH, RN, BS, Y KATHLEEN A. TOBIN, RN, BSN Visión normal (arriba) y visión deficiente de la degeneración macular relacionada con la edad (abajo).
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44 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 4
SALUD DEL ANCIANO
LA PRINCIPAL CAUSA depérdida de visión en personasde 60 o más años de edad en muchos paísesindustrializados es ladegeneración macularrelacionada con la edad(DMRE)1. Pero los nuevostratamientos pueden retrasarla progresión al tipo másdevastador de DMRE. En esteartículo se explica cuándosospechar que un pacientepresenta DMRE, cómocuidarlo y qué hay queenseñarle sobre la enfermedady el tratamiento.
Tipos: húmeda y secaCrónica y progresiva, laDMRE se describe comohúmeda o como seca. Cercadel 90% de los pacientespresentan DMRE seca, quesuele tener una progresiónmás lenta que el tipohúmedo. El 10% restante depacientes presentan la DMREhúmeda, que se inicia comoDMRE seca y luego progresa aDMRE húmeda.
Uno de los primeros signosde la DMRE seca son losdepósitos de color amarillo blanquecinodenominados drusas que se desarrollandebajo de la retina. Según el National EyeInstitute, la drusa por sí sola no suelecausar pérdida de la visión, pero unincremento del tamaño o del número dedrusas aumenta el riesgo de desarrollarDMRE seca avanzada o DMRE húmeda.
La DMRE húmeda, conocida tambiéncomo neovascularización coroidal (NVC),también se caracteriza por drusas detamaño aumentado. Además, debajo delas capas de la retina crecen vasossanguíneos anormales que desarrollan
fugas de fluido seroso y sangre en lamácula, que es la responsable de lavisión central. La afectación de la máculacausa visión distorsionada y puntosciegos. A pesar del tratamiento, la DMREhúmeda puede progresar con mucharapidez, destruyendo rápidamente lavisión central.
Un paciente con cualquier tipo deDMRE puede quejarse inicialmente devisión borrosa o distorsionada,especialmente cuando lee o realiza tareasvisuales de detalle como coser.Finalmente, pueden aparecer puntos
ciegos en la visión central quepueden empeorar hasta llegara la pérdida completa devisión central.
Para diagnosticar la DMRE,el oftalmólogo completará unexamen ocular exhaustivoutilizando las siguientesherramientas diagnósticas:
• Rejilla de Amsler2. Elpaciente lleva sus gafas de leero bifocales (si utiliza), secubre un ojo, sujeta la rejilla aunos 35 cm de su otro ojo ymira fijamente hacia un puntogrande en el centro de larejilla. Debería informar aloftalmólogo si ve alguna líneaondulada, torcida, ausente,descolorida o borrosa, o sialguno de los cuadrantes esde diferente forma o tamaño.• Angiografía fluorescente.Implica la inyección de uncompuesto fluorescente en unvaso periférico3. Una cámaraespecial toma imágenes de lafluorescencia mientras circulapor los vasos sanguíneos de laretina. Los patrones puedenmostrar problemascirculatorios, edema, fugas o
vasos sanguíneos anormales.• Tomografía de coherencia óptica. Es unatecnología emergente que utiliza la fibraóptica y proporciona imágenesmicrométricas de la estructura del tejidoen tiempo real4.
Concentrarse en los nuevostratamientosNo existe ningún tratamiento para laDMRE seca que sea de aceptacióngeneral, pero las dosis elevadas devitaminas antioxidantes, incluyendo elcinc, pueden retrasar su evolución1.
Nueva perspectiva para la degeneración macularrelacionada con la edadCAROL A. COVELL, RN, MS; JO-ANN GRAZIANO, RN; DEBBIE RICH, RN, BS, Y KATHLEEN A. TOBIN, RN, BSN
Visión normal (arriba) y visión deficiente de la degeneración macularrelacionada con la edad (abajo).
Nursing. 2008, Abril 45
La inyección de ranibizumab es unprometedor tratamiento para la DMREhúmeda. Aprobado por la Food andDrug Administration (FDA) en 2006, elranibizumab es un fragmento delanticuerpo monoclonal recombinantediseñado para unirse e inhibir a un tipode factor de crecimiento endotelialvascular (FCEV), una proteína que secree que es instrumental en laangiogénesis (formación de nuevosvasos). En los ensayos no sólo retrasabala progresión de la enfermedad, sino quetambién mejoraba la visión en el 40% delos pacientes5,6. Se administra porinyección intravítrea; la dosisrecomendada es de una inyecciónmensual durante 3 meses, y a partir deahí según se precise, basándose encriterios de retratamiento. Aunque puedeutilizarse con menor frecuencia, podríaser menos efectivo.
Las reacciones adversas oculares máscomunes del ranibizumab incluyenhemorragia conjuntival, dolor ocular ypartículas flotantes en el vítreo, aunquetambién ha habido reacciones adversasmás serias, como desprendimiento deretina y endoftalmitis. El pacientetambién debe permanecer en observaciónpor si la presión intraocular (PIO) seincrementa, lo que puede ocurrir hasta 1 h después del tratamiento. Al pacientese le debe comprobar de inmediato laperfusión de la cabeza del nervio ópticoy realizar una tonometría dentro de los30 min siguientes.
Los tratamientos que puedenprescribirse para intentar retrasar laprogresión de la DMRE húmeda incluyenlos siguientes:
• Inyección de pegaptanib sódico. Fue elprimer tratamiento aprobado por la FDApara todo tipo de DMRE húmedas. Elpegaptanib, otro antagonista del FCEV,se une al FCEV y evita que se una consus receptores, inhibiendo laangiogénesis7,8.
El pegaptanib se administra eninyección intravítrea cada 6 semanas
durante un máximo de 2 años. Lasquejas más comunes de los pacientes trasel procedimiento incluyen la pérdida dela visión transitoria debido al aumento dela PIO, sensación de irritación, dolorocular y partículas flotantes en el vítreo.Como el ranibizumab, también puedecausar reacciones adversas seriasoculares, como desprendimiento deretina y endoftalmitis.• Fotocoagulación con láser. Es el primertratamiento aprobado para la NVCsubfoveal; destruye las nuevos vasossanguíneos y evita una mayor pérdida dela visión. Sin embargo, también puededestruir tejido circundante sano y afectaralgo la visión.• Terapia fotodinámica. Combina unainyección intravenosa (i.v.) de unfármaco fotosensible, como laverteporfina, y la aplicación de láser quedestruye los nuevos vasos sanguíneos sindañar el tejido normal circundante. Esteprocedimiento, que no daña la retinaneurosensorial que los recubre, esgeneralmente indoloro, excepto por lainserción del catéter i.v.
Preparación del paciente y claves de la educaciónsanitariaAntes del procedimiento, valore alpaciente, incluyendo la agudeza visual.Identifique y marque la zona operativa.Prepare al paciente siguiendo las pautas.Después del procedimiento, enseñe a supaciente cómo reconocer los signos ysíntomas de infección o los cambiosvisuales y la importancia de informar deellos tan pronto como aparezcan.Además, proporcione a su pacienteinstrucciones escritas sobre la instilaciónadecuada de las gotas oculares y loscuidados de seguimiento necesarios paraevaluar la respuesta al tratamiento ycontrolar la PIO, por si aumenta.
Después del procedimiento, asegúresede que el paciente dispone de untransporte seguro hasta su casa y de queél y su familia comprendenperfectamente los tratamientos y las
instrucciones del cuidado. El plan al altadebería garantizar que el entorno deldomicilio es seguro. Cuando seanecesario, derive al paciente a losservicios sociales o a rehabilitación de la visión.
También puede explicar a todos los pacientes que tendrán másposibilidades de mantener la visión sirealizan ejercicio, no fuman, semantienen en un peso saludable,controlan su presión arterial y siguen una dieta sana rica en verduras de hojaverde y pescado.
Identificar a los pacientesAsegúrese de valorar al paciente ancianopor si hay pérdida de visión y después, si se precisa, derivarlo para que lerealicen pruebas y se le paute untratamiento adecuado. Le puede explicarque la pérdida de visión no es una parteinevitable del envejecimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. National Eye Institute, Age-Related Macular Degeneration. http://www.nei.nih.gov/health/maculardegen/armd_facts.asp
2. Freund KB. Amsler grid testing of central vision.http://vrmny.com/amsler.htm
3. St. Lukes Eye. Fluorescein angiogram. http://www.stlukeseye.com/eyeq/FluoresceinAngiogram.asp
4. Air Force Research Lab’s Office of Scientific Re-search, Physics and Electronics Directorate. Opticalcoherence tomography. http://www.afrlhorizons.com/Briefs/Mar03/OSR0209.html
5. Lucentis—ranibizumab injection. http://www.lucentis.com
6. Brown DM, et al. Ranibizumab versus verteporfinfor neovascular age-related macular degeneration.The New England Journal of Medicine. 355(14):1432-1444, October 5, 2006.
7. Pegaptanib sodium injection (Macugen). http://www.macugen.com/types.asp
8. Gragoudas ES, et al., for the VEGF InhibitionStudy in Ocular Neovascularization Clinical TrialGroup. Pegaptanib for neovascular age-related mac-ular degeneration. The New England Journal of Medi-cine. 351(27):2805-2816, December 2004.
Carol A. Covell es vicepresidenta ejecutiva de losservicios a pacientes; Jo-Ann Graziano es enfermera delMorse Laser Center y la PACU; Debbie Rich es gestorade cuidados ambulatorios, y Kathleen A. Tobin esenfermera experta en garantizar la calidad en elMassachusetts Eye and Ear Infirmary de Boston.
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