Nuevas estrategias en el tratamiento de la hiponatremia en el paciente oncológico

Ramón de las Peñas Bataller

Consorcio Hospital Provincial, Castellón

482 pacientes con cáncer. -168 hiponatremias en el trascurso del ingreso -87 hipopotasemias -49 hipocalcemias

880 pacientes hospitalizados. 3% de hiponatremias <120 mmol/L

38

30-35

23

20

4.4

3.7 Porcel A, et al. Arch Intern Med. 2002;162:323–328.

Berghmans T, et al. Support Care Cancer 1999; 8(3): 192-197.

Hiponatremia y Cáncer (Na+sérico < 135 mmol/L)

La hiponatremia disminuye la supervivencia.

Quimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Vinblastina, Cisplatino, Melfalán

Inmunomoduladores: Interferón, IL2

Anticuerpos monoclonales

Emesis

Hidratación

Morfina y otros narcóticos

Dolor

Estrés físico y emocional

Causas de hiponatremia en el paciente con cáncer.

unexplained failure of renal sodium conservation…….

……ectopic production and secretion by neoplastic cells of

antidiuretic hormone (ADH) or an ADH-like substance….

Schwartz WB, et al. Am J Med 1957; 23: 529-42.

Varón de 40 a.

Afectación de pares

craneales + dolor

Ca. Indiferenciado sino-

nasal T4bN0

Na+ 121 mmol/L

Varón de 73 a.

Desorientación, apatía,

náuseas/vómitos

Ca. bronquial de células

pequeñas

Na + 111 mmol/L

escenario

SIADH ocurre en muchos tumores siendo más frecuente en cáncer de pulmón de células pequeñas (del 11 al 46%).

Diagnóstico y manejo de la hiponatremia por SIADH en el

paciente oncológico

Tipos de cáncer asociados con SIADH:

- Pulmón de células pequeñas

- Cabeza y cuello

- Cerebral (primario y metastásico)

- Hematológico (LLC, MM, LNHK...)

- Piel (melanoma)

- Gastrointestinal (esófago, gástrico,

pancreático, colon)

- Ginecológico

- Mama

- Próstata

- Vejiga

- Sarcoma

-Timoma

- Adrenal

Hiponatremia asociada al SIADH

La secreción de vasopresina está inadecuadamente incrementada osmolaridad plasmática

<275 mosm/kg

1. Yamamura Y, et al. OPC41061 a highly potent human vasopressin V2 receptor antagonist: Pharmacological profile and aquaretic by

single and multiple oral dosing in rats. J Pharmacol Exp Therp 1998; 287(3):860-867

Hiponatremia hipoosmolar con euvolemia - Descartada hipervolemia - Descartada hipovolemia - No situaciones de estímulo fisiológico de la ADH

(postoperatorio, dolor…)

SIADH: Definición

Na+p < 135 mmol/L

Osmop < 275 mOsm/kg

Osmou > 100 mOsm/kg

Na+u > 40 mmol/L con aporte de Na

HIPONATREMIA

Na< 135 mEq/l

Osmp

normal ó elevada Osmp disminuida

ESTADO HIPOSMOLAR

Medir osmolalidad plasmática (Osmp)

- Hiperglucemia - Administración manitol - Post-resección transuretral - Pseudohiponatremias - Hiperlipidemia - Hiperproteinemia

Osmu< 100 mOsm/kg Nao+Ko < Nap

Osmu> 100 mOsm/kg

Nao+Ko>Nap

Medir osmolalidad urinaria (Osmo) y/o

Iones en orina (Nao + Ko) - Polidipsia psicógena - Administración oral ó endovenosa de líqui- dos hipotónicos. - Disminución del filtra- do glomerular.

Hiponatremia HIPOVOLÉMICA

Estimar el volumen Extracelular (VEC)

VEC VEC

VEC Ø

Hiponatremia NORMOVOLÉMICA

Hiponatremia HIPERVOLÉMICA

- SIADH (buscar causa: fármacos, neurológica, pulmonar…) - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo

- Insuficiencia Cardiaca - Cirrosis - Síndrome nefrótico - Insuficiencia renal

Nao y Clo

< 20 mEq/l Nao y Clo

> 20 mEq/l

Pérdidas renales: - Diuréticos - Nefropatía pierde sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmótica - Síndrome cerebral pierde sal

Pérdidas extrarenales: - Vómitos - Diarrea - Cutáneas - Tercer espacio

PROGRESION SINTOMÁTICA

SIADH: opciones terapéuticas

Restricción hídrica Suero salino isotónico Suero salino hipertónico Diuréticos de asa Demeclociclina Litio Urea Terapias extracorpóreas Antagonistas de los receptores de la vasopresina: vaptanes

SIADH: opciones terapéuticas

Restricción hídrica

Tratamiento inicial de elección en SIADH….?

0.8 L/día

Corrección lenta de Na+ y osm

Sed y recurrencia de la hiponatremia corregida

Bajo cumplimiento

No debería ser utilizada para tratar hiponatremia sintomática

SIADH: opciones terapéuticas

Suero salino hipertónico

Indicado en pacientes sintomáticos

No hay estudios randomizados

Exige un control muy estricto

Tasa de corrección: no superar 12 mmol/L en las primeras 24h y los 18 mmol/l en las primeras 48h.

Peso= ml/h de SS al 3%= corrección de 1 mmol/L de Na+/h

Probables complicaciones neurológicas severas

N Engl J Med 2000

SIADH: opciones terapéuticas

• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES

J Pharmacol Exp Ther, 2006

• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES

Lancet, 2008

• Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES

Lancet, 2008

Estudios de eficacia de los antagonistas v2

N Engl J Med 2006

Estudios de eficacia de los antagonistas v2

Eur J of Endoc, 2011

• Tolvaptan en SIADH: estudios SALT-1 y SALT-2

– Solo un 5% de pts exceden los límites de corrección.

– No hay complicaciones neurológicas

– Se corrige hiponatremia evitando restricción hídrica

– Control inicial de Na+ cada 6-8 h parece suficiente, aumentando el

control en casos de riesgo: alcoholismo, malnutrición, hipokaliemia,

hiponatremia severa de inicio.

– no hay datos de supervivencia ni calidad de vida

– No hay datos sobre los trat. antineoplásicos utilizados en pts con

SIADH asociado a cáncer

Qué pacientes deben ser tratados? Hiponatremia aguda severa:

No estudios comparativos con SSH, ni estudios de eficacia con Na<120mmol/L

Posiblemente mejor iniciar con SSH Hiponatremia moderada o crónica y sintomática:

No estudios comparativos con RH Posiblemente mejor iniciar con vaptanes

Qué pacientes no deben ser tratados? Posiblemente en hiponatremia aguda severa (<120 mmol/L) hiponatremia hipovolémica Hiponatremia post-HSA anuria Embarazo y lactancia

Suspensión del tratamiento? Siempre que exista hipernatremia a las 6-8 semanas con monitorización y reinicio si hiponatremia

Papel en SIADH asociado a cáncer quimiosensible? PENDIENTE: no estudios específicos en SIADH asociado a cáncer

Antagonistas V2: cuestiones pendientes

Algoritmo de tratamiento de la

hiponatremia

Conclusiones

Hiponatremia= trastorno electrolítico más frecuente en ptes hospitalizados, con significativa morbi-mortalidad

La causa más frecuente de hiponatremia= SIADH

El diagnóstico de SIADH exige una correcta valoración de osmolaridad y volumen extracelular

El manejo del SIADH en pacientes con cáncer incluye: suero salino hipertónico, restricción hídrica y antagonistas V2

Quedan por definir:

Papel de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia aguda sintomática

Lugar de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia de tumores quimiosensibles