Nuevas soluciones en Diálisis...
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Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal ¿Se han trasladado los resultados del laboratorio a la práctica clínica?
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Nuevas soluciones en
Diálisis Peritoneal ¿Se han trasladado los resultados
del laboratorio a la práctica clínica?
Límites de la presentación
Soluciones bajas en PDG
No icodextrina
Estudios aleatorizados
Estudios clínicos
No bajas en sodio
No glicerol
Guión
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
Transporte peritoneal
Capacidad de ultrafiltración
Función renal residual
Infección peritoneal
Resultados globales (supervivencia)
Guión
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
Transporte peritoneal
Capacidad de ultrafiltración
Función renal residual
Infección peritoneal
Resultados globales (supervivencia)
Efecto in vitro y ex vivo de soluciones biocompatibles sobre TEM
Bajo MA, Nephrol, Dial & Transplant 2011, 26: 282 Fernández Perpén, Perit Dial Int 2011, e-pub
Marcadores de biocompatibilidad en efluente peritoneal
Perl J et al. Kidney Int 2011; 79: 814
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF
D/P creatinina NS
Tranaeus A; Perit Dial Int 2000; 20: 516 n=106
UF durante PEP al 2,27% a los 6 meses
p<0,05
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF
A: Bajo PDG B: Control
NS NS
Rippe B; Kidney Int 2001; 59: 348 n=80
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF
D/P crea
UF
Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174 n=104
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF
Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200
n=93
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre
transporte peritoneal y capacidad de UF
Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899
LF: Bicarbonato-Lactato CF: Lactato
n=91
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF
Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub n=146
¿Por qué hay discordancia aparente entre resultados en el laboratorio y en la práctica clínica en cuanto a transporte peritoneal y capacidad de UF?
Todos los ensayos coinciden en:
Número de pacientes relativamente bajo
SEGUIMIENTO INSUFICIENTE
La correlación entre parámetros clínicos, histológicos y
bioquímicos es significativa, pero biológicamente
limitada
La evolución del transporte en el paciente real puede
depender más de otros parámetros (genética, peritonitis,
carga de glucosa…), siendo el efecto del tampón y de la
ausencia de PDG menos significativo
Guión
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
Transporte peritoneal
Capacidad de ultrafiltración
Función renal residual
Infección peritoneal
Resultados globales (supervivencia)
Efecto de nuevas soluciones sobre FRR
Eurobalance Williams JD; Kidney Int 2004; 66: 408 n=71
Justo P; Diabetes 2005; 54: 2424
Williams J; Kidney Int 2004; 66: 408
Efecto de nuevas soluciones sobre FRR
Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200
n=93 n=104
Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174
NS
Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899
Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual
n=91
Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual
Haag-Weber. Nephrol, Dial & Transplant, 2010; 25: 2288
Decline of residual renal function with low-GDP fluid and standard fluid as assessed with multivariate analysis (solid line); dashed lines represent 95% confidence interval for predicted values
p=0,044
n=80
Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual
Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub
n=146
Guión
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
Transporte peritoneal
Capacidad de ultrafiltración
Función renal residual
Infección peritoneal
Resultados globales (supervivencia)
Lactato
Bicarbonato
Control
Hekking LH, J Am Soc Nephrol 2001, 12: 2775
Efecto de las nuevas soluciones sobre mecanismos de defensa peritoneal. Capacidad antibacteriana
Efecto de nuevas soluciones sobre la incidencia de peritonitis
Estudio Diseño Solución estudiada
Peritonitis estudio
Peritonitis control
n
Williams KI 2004
Aleatorizado, cruzado
Bicarbonato-lactato Bajo PDG
1/26,6 1/25,6 86
Lee PDI 2005
Retrospectivo Bicarbonato-lactato Bajo PDG
1/48 1/48 2000
Le Poole APD 2004
Aleatorizado, cruzado
Bicarbonato-lactato Bajo PDG
22% (ac.) 15% (ac.) 74
Ahmad KI 2006
Retrospectivo Bicarbonato-lactato Bajo PDG
1/52,1 1/17,6* 324
Montenegro NDT 2007
Retrospectivo Bicarbonato Bajo PDG
42% (ac.) 76% (ac.)* 100
Szeto NDT 2007
Aleatorizado, paralelo
Bicarbonato-lactato Bajo PDG
87,5% (ac.) 75,3% (ac.) 50
Fan KI 2008
Aleatorizado, paralelo
Bicarbonato-lactato Bajo PDG
1/36 1/47 50
Kim NDT 2009
Aleatorizado, paralelo
Bicarbonato-lactato Bajo PDG
1/50 1/133 91
Haag-Weber NDT 2010
Aleatorizado, paralelo
Bajo PDG 1/36,4 1/39,7 80
Park NDT 2011
Aleatorizado, paralelo
Bicarbonato-lactato Bajo PDG
1/34,8 1/32,3 146
Srivastava KI 2011
Aleatorizado, paralelo
Bicarbonato-lactato Bajo PDG
1/23,1 1/26,7 267
¿Por qué hay discordancia aparente entre resultados en el laboratorio y en la práctica clínica en cuanto a infecciones peritoneales?
Efecto muy dominante del riesgo general de infección,
que, además, no puede ser modelado eficazmente
El beneficio podría ser fugaz en vivo, por el equilibrado
de pH, lactato y PDG, limitando el impacto clínico
Pérdida de efectos beneficiosos potenciales de
soluciones clásicas (lactato)
Muestras pequeñas y seguimiento insuficiente en la
mayoría de los ensayos clínicos
Beneficios de las nuevas soluciones Resumen
n Seg. Transporte peritoneal
Capacidad de UF
FRR Peritonitis
Tranaeus 2000 106 12 = ↑ ND ND
Rippe 2001 80 24 = = ND ND
Williams 2004 71 6 ND = ��� =
LePoole 2004 74 12 ND ND ND =
Szeto 2007 50 12 ND ND = =
Choi 2008 104 12 = ND ND
Fan 2008 93 12 = = ND =
Kim 2009 91 12 = =↓ =
Haag-Weber 2010 80 18 ND ND =
Srivastava 2011 267 ~36 ND ND ND =
Park 2011 146 12 = = = =
Guión
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
Transporte peritoneal
Capacidad de ultrafiltración
Función renal residual
Infección peritoneal
Resultados globales (supervivencia)
Efectos potenciales de las nuevas soluciones sobre la supervivencia en DP
Glicosilación sistémica
Inflamación sistémica
Acidosis
Malnutrición
Peritonitis
Preservación de FRR
Preservación de la membrana
Control de volumen
Trastorno metabólico (glucosa)
Marcadores inflamatorios sistémicos con nuevas soluciones
Marcador Diferencia con soluciones clásicas
Fusshoeller 04 IL6 =
Szeto 07 PCR =↓
Choi 08 PCR ↓
Fan 08 PCR =
Pajek 08 PCR/IL6 =
Kim 09 PCR =
Weiss 09 PCR =
Haag Weber 10 PCR =
Rodríguez-Carmona 11 PCR/IL6/ICAM/Leptina
=
Efecto de las nuevas soluciones sobre marcadores sistémicos de disfunción endotelial e inflamación
Indice de disfunción endotelial
Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub
*p<0,05
*p<0,05
Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones
p=0,003
Lee HY; Perit Dial Int 2005; 25: 248
NS Técnica
Pacientes
n=1162
Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones
Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711
n=2163
Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones
Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711
Supervivencia de la técnica asociada a nuevas soluciones
Srivastava S et al. Kidney Int 2011; 80: 986
Conclusiones I
El atractivo de las soluciones biocompatibles sigue basándose
en las incontestables ventajas observadas en estudios in vitro
y ex vivo
Debe aceptarse que los fenómenos de TEM y el consiguiente
entorno profibrótico, proangiogénico y proinflamatorio que
favorecen las soluciones de DP es menos acentuado si se
utilizan soluciones neutras, con reducción/ausencia de lactato
y bajas en PDG
No existen estudios capaces de demostrar o negar una
contrapartida clínica de efecto a medio-largo plazo sobre el
funcionalismo y la longevidad de la membrana peritoneal
Conclusiones II
En cuanto a otros efectos clínicos, la soluciones
biocompatibles parecen asociar:
Mejor preservación de FRR (con reservas)
Tasas similares de infección peritoneal
Las evidencias que asocian a estas soluciones con mejor
supervivencia de los pacientes (que no de la técnica) son
de calidad limitada
