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Pilar Isabel Beato Víbora

Nuevas tecnologías

en diabetes

Nuevas tecnologías en diabetes

Programa

-Nuevas tecnologías en diabetes: Calculadores de bolo, bombas de insulina,

sensores P. Beato

-Manejo de incidencias en portadores de bombas de insulina. G. Mata

-Nuevas tecnologías en el paciente pediátrico: Bombas y Sensores. J. Arroyo

-Material fungible de bombas y sensores. E. Arnedo

-Circuito de suministro de material fungible. P. Campos

-Asistencia a sesión educativa para inicio de terapia con bomba (3 horas, en

grupos de 5 asistentes, fecha y hora por concretar) C Domínguez

Pilar Beato. Endocrinología. HIC

Javier Arroyo. Endocrinología Pediátrica. Hospital Materno Infantil

Gloria Mata. Endocrinología. HIC

Enrique Arnedo. Medtronic

Pilar Campos. Suministros del Almacén del Nevero

Carmina Domínguez. Medtronic

Agenda

1. ¿Por qué hablamos de tecnología en diabetes?

2. ¿Qué tecnología estamos usando?

3. ¿Qué evidencia tenemos de que es útil?

4. ¿Cuál es el futuro de la tecnología en diabetes?

5. Casos clínicos


Cuando hablamos de tecnología en diabetes nos referimos a

Diabetes mellitus tipo 1

insulinopenia absoluta

El control glucémico es inestable, con:

-excursiones hiperglucémicas frecuentes

-hipoglucemias (repetidas, inadvertidas, graves)


¿ Por qué hablamos de tecnología en diabetes?

16.061 pacientes con DM1

HbA1c media: 8,4%



• El problema del control de la diabetes tipo 1

no lo tenemos resuelto

• necesitamos nuevas herramientas



¿Qué tecnología estamos usando?

Calculadores de bolo

Bombas de insulina

Sensores de glucosa

Sistemas integrados bomba-sensor


2015 Pickup. Diabet Med. 32, 3–13

Pickup

Guy´s Hospital

Londres


¿Qué tecnología estamos usando?


Antes:

-Dosis fijas de insulina rápida

Ahora:

-Insulinoterapia flexible según glucemia, ingesta…




Glucómetros “inteligentes”

Aconsejan la dosis de insulina rápida

que debe administrarse el paciente

en cada situación

en base a unos parámetros

previamente configurados por el

profesional


Tienen en cuenta 7 parámetros:

-Glucemia capilar actual

-Objetivos de control glucémico

-Cantidad de carbohidratos que va a ingerir

-Ratio Unidades de insulina por Ración

-Sensibilidad a la insulina

-Eventos de salud

-Insulina activa










-Eventos de salud

-Insulina activa




-Objetivos de control glucémico: 70-130 mg/dl, 80-140 mg/dl

-Cantidad de carbohidratos



-Eventos de salud

-Insulina activa






-Cantidad de carbohidratos que va a ingerir el paciente



-Eventos de salud

-Insulina activa




Talleres de alimentación

1 ración de carbohidratos

10 gramos de

carbohidratos 1 cazo = 2 R




Guías de alimentos



Lectura de etiquetados…




Aplicaciones móviles









-Eventos de salud

-Insulina activa


• Dividimos las Unidades de insulina entre las Raciones

U/R

*si las glucemias pre- y post-ingesta son adecuadas

Predesayuno Postdesayuno

95 mg/dl 140 mg/dl

Insulina Raciones Ratio

6 4 1,5 U/R


-Ratio unidades de insulina por ración de carbohidratos









-Eventos de salud

-Insulina activa




Los mg/dl que disminuye la glucemia por cada

1 unidad de insulina rápida FS = 1700/34 = 50 mg/dl


La glucemia disminuye 50 mg/dl por 1 Unidad

Si glucemia actual = 200 mg/dl:

1 U de corrección para llegar a 150 mg/dl

1700








-Eventos de salud (ejercicio ↓, estrés ↑, enfermedad ↑…)

-Insulina activa







-Ratio Unidades de insulina por ración


-Eventos de salud

-Insulina activa



-Insulina activa

La insulina remanente de bolos previos

Debe contabilizarse para reducir el

riesgo de hipoglucemia tras bolos

sucesivos



Parámetros

Objetivos: 70-130 mg/dl, Ratio: 1 U/R

FS: 50 mg/dl

Ejercicio: -50%, Insulina activa: 3 horas

Ejemplo de cálculo de bolo de insulina

Tiene 120 mg/dl, va a comer 2 R



Tiene 200 mg/dl, va a comer 4 R y correr

Tiene 200 mg/dl, va a comer 4 R y correr y se puso 3 U hace 2 horas

= 2 U

= 4 U

= 4 U + 2U = 6 U

= 6 U – 50% = 3 U

= 3 U – 35% = 2 U



Dosis de insulina

Corrección + Bolo de comida ± evento de salud – insulina activa

Eventos de salud

Insulina activa

Objetivos

Sensibilidad


Cálculo automático

Descargan psicológica y mentalmente al paciente



Calculadores de bolo • Accu-Chek aviva expert


3 U

Calculadores de bolo • GlucoMen areo (Menarini )


Bombas de insulina


Bombas de insulina

Concepto

Sistemas que administran insulina de manera

programada y continua a través de un catéter

implantado en el tejido subcutáneo


Bombas de insulina

Componentes del sistema

Bomba

Reservorio

Catéter

Cánula


Bombas de insulina


Bomba

Reservorio

Catéter

Cánula


Sistema de infusión:

Cambio cada 3 días

La insulina va del reservorio de la bomba

al cuerpo empujada por un émbolo a

través del catéter que va insertado en

tejido subcutáneo

Bombas de insulina


Bomba

Izquierda


Bombas de insulina


Reservorio: cartucho en el que se

aloja la insulina


Bombas de insulina

• Componentes del sistema

Catéter: conecta el reservorio con la cánula


Bombas de insulina


Cánula: insertada en tejido subcutáneo


Bombas de insulina

Colocación


BASAL: pequeñas cantidades

de insulina rápida

administradas de forma

continua

Bombas de insulina

• Programación

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Desayuno Comida Cena

8:00 12:00 8:00

Infusión basal

Bolos

Bolos Bolos

• BOLOS: cantidades mayores de insulina rápida que se

administran antes de las comidas o cuando el paciente lo

requiere


El páncreas produce pequeñas

cantidades de insulina cada pocos

minutos las 24 horas del día (basal)

Bombas de insulina

El páncreas también produce

mayores cantidades de insulina

cuando se requiere (bolos)

• Imitan la fisiología del páncreas

• Programación


Bombas de insulina

• Programación basal: permite adaptar la infusión basal

de insulina en diferentes tramos horarios


La infusión basal puede suspenderse en cualquier momento, por ejemplo en caso de

hipoglucemia

Bombas de insulina

• Opción de BASAL TEMPORAL

• aumento o disminución de la infusión basal en un

momento concreto durante un tiempo variable

• ante ejercicio,

enfermedad,

estrés, siesta…


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24

0,7 u/h

1,2 u/h

0,7 u/h

1 u/h

0,9 u/h

ejercicio

0.5ui/h

Bombas de insulina

• BASAL TEMPORAL

• Ejercicio por la tarde


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24

0,7 u/h

1,2 u/h

0,7 u/h

1 u/h

0,9 u/h

ejercicio

0,5 u/h

Basal Temporal

Bombas de insulina

• BASAL TEMPORAL

• Ejercicio por la tarde:

• basal temporal del 50% durante 3 horas


6 U 4.5 U 5 U

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24

0,7 u/h

1,2 u/h

0,7 u/h

1u/h

0,9 u/h

Tasa Basal ejercicio

0.5ui/h

Bombas de insulina

• BOLOS


Bombas de insulina

• BOLOS


Bolo normal libera insulina a

velocidad normal

Bolo cuadrado libera insulina poco a poco

conocido como bolo “boda”

Can

tidad

de

insu

lina

Tiempo

Can

tidad

de

insu

lina

Tiempo

Bolo dual suma de ambos

conocido como bolo “pizza”

C

antidad

de

insu

lina

Tiempo

Bombas de insulina

• BOLOS: (calculador de bolo integrado)

• Las bombas permiten diferentes tipos de bolos


Bombas de insulina

Modelos

VEO


Bombas de insulina

Mal control pese de tratamiento intensificado con MDI

Hipoglucemias frecuentes, graves o inadvertidas

Control pre-gestacional/gestacional

Alta sensibilidad a la insulina ( 20 ui/día)

Deportistas


Indicación

Bombas de insulina

Financiación


Bombas de insulina

Ventajas

Permiten una infusión basal adaptada a cada tramo

horario durante las 24 horas

Consiguen una dosificación más exacta

Pueden administrar distintos tipos de bolos


Bombas de insulina


Requisitos

Bombas de insulina


Requisitos

Seguimiento estrecho,

con un contacto

frecuente con el equipo

de profesionales, que

debe trabajar de forma

coordinada

Diabetólogo Enfermera educadora

adultos

Pediatra Endocrinólogo

Enfermera educadora

pediátrica

Enfermería Primaria

Médico de Primaria

Pediatra de Atención Primaria

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

Bombas de insulina

Uso


0

50

100

150

200

250

300

350

Ritmo de adopción de bombas (bombas por millón de habitantes)

Uso

Bombas de insulina

*FENIN (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria)


Uso

Bombas de insulina


Uso

Bombas de insulina

2015 Abstract Sociedad Extremeña Endocrinología y Nutrición

Tabla 1. Características demográficas.

adultos niños

n 621 158 Sexo (varón %) 51 53 Edad (años) 40 ± 14 12 ± 4 Duración de la diabetes (años)

20 ± 14 5 ± 4

ISCI n (%) 122 (20) 42 (27) Tiempo en ISCI (años) 3,1 ± 3,6 (0-12) 2,8 ± 1,9 (0-6)


Bombas de insulina


Sensores de glucosa


Sensores de glucosa

Dispositivos que miden glucosa en líquido intersticial

de forma constante

a diferencia de la medición discontinua de glucosa

capilar que realizamos con los glucómetros

Concepto


Sensores de glucosa

Son sistemas tipo “Holter”, que miden la glucosa de

forma continua cada 5 minutos durante 24 horas

Glu

cosa

Tiempo

Concepto


Sensores de glucosa

El sensor se introduce en tejido subcutáneo, en

contacto con el líquido intersticial

desechable tras 7-15 días de uso

Concepto


Sensores de glucosa

El sensor va unido a un transmisor, que almacena los

datos y los transmite en tiempo real a un monitor

Concepto


El monitor muestra en una

pantalla, en tiempo real,

los valores de glucosa

cada 5 minutos

Sensores de glucosa


También se muestran flechas de tendencia, indicando la dirección y la velocidad de cambio de la

glucosa

Sensores de glucosa

más de 1 mg/dL/min

más de 2 mg/dL/min

más de 3 mg/dL/min


El paciente adapta su tratamiento a la información recibida

Vigilar

Ingerir glucosa si persiste la

tendencia

Bolo corrector de insulina

Bolo corrector de insulina

(↑%)

Sensores de glucosa


Los sensores permiten la configuración de alarmas de

hipoglucemia e hiperglucemia

Avisan al paciente de

situaciones peligrosas,

aunque no esté mirando la

pantalla

Sensores de glucosa


Sensores de glucosa

Colocación


+

Múltiples dosis de insulina

+

Bomba de insulina

Sensores de glucosa


Sistemas integrados bomba-

sensor



Sistemas que integran infusión de insulina y

monitorización de glucosa, ambas interactuando entre sí


Introducen, por primera vez, una acción automática

por parte de la bomba ante la información del sensor

Suspensión por hipoglucemia

2009 (sistema VEO, Medtronic)


Cuando ocurre una hipoglucemia,

la bomba automáticamente suspende la infusión de insulina


Segundo paso en acción automática

Suspensión ante hipoglucemia prevista

Mayo 2015

Cuando se prevé una

hipoglucemia,

automáticamente la bomba suspende la infusión de

insulina para evitarla



Sensores de glucosa


Uso

Lanzados en el mercado

Europeo en 2014

Introducen el concepto

de “acceso intermitente a

la monitorización

continua de glucosa”


Sistemas de monitorización flash

Permiten conocer la

glucemia mediante el

escaneo de un sensor

subcutáneo, evitando la

punción capilar

No necesitan calibración



• Son fiables

• Se recambia cada 2 semanas

• Aportan:

-flechas de tendencia

-trazado de glucemia de 8 h

*No permiten alarmas



¿Tenemos evidencia de que la tecnología sirve?


N = 51


Bombas de insulina


Registro Nacional de ISCI

49

20

125

235

29

117

523

25 89 15

48

Número de pacientes con ISCI incluidos por Comunidad Autónoma


N = 1275


8 ± 1,1 7,5 ± 0,9 6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

10

Inicio Final

Hb

A1c (

%)

HbA1c

p < 0,0005

n = 751

HbA1c al final del seguimiento fue un 0,5% inferior

respecto al inicio de ISCI


Mediana de seguimiento: 5 años

Mayor descenso en HbA1c en el grupo con indicación

por HbA1c > 7% (0,7%)


8,5 ± 1,0 7,8 ± 0,9 6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

10

Inicio Final

Hb

A1c (

%)

HbA1c

p < 0,0005

n = 322



El porcentaje de pacientes con HbA1c ≤ 7% aumentó

de un 20% a un 34% (p < 0,0005)


20%

n = 153

80%

34%

n = 284

66%

HbA1c ≤ 7%

HbA1c > 7%

Inicio Final




29%

(n = 174)

5%

(n = 32)

0

5

10

15

20

25

30

35

Inicio Final

Pacie

nte

s co

n

hip

oglu

cem

ias

gra

ves

(%)

Hipoglucemias graves

p = 0,002

Reducción en el porcentaje de pacientes con

≥ 1 hipoglucemia grave* en el año previo

*el paciente precisó ayuda de otra persona para su tratamiento



Sensores de glucosa


Han demostrado en múltiples RCT:

-Reducción de HbA1c

-Reducción del tiempo en hipoglucemia


estudio autor n tiempo intervención reducción HbA1c efecto del % de uso

GuardControl Deiss 2006 162 3 m CGM vs SMBG

(ISCI, MDI) 0,6% Sólo si uso continuo

STAR1 Hirsch 2008 146 6 m ISCI-CGM vs

ISCI-SMBG Según uso Mejoría si > 60%

JDRF-CGM JDRF 2008 322 6 m CGM vs SMBG

(ISCI, MDI) 0,5%

Sólo en > 25 años

(> 6d/s)

RealTrend Raccah 2009 132 6 m ISCI-CGM vs

ISCI-SMBG 0,4% si > 70%

STAR3 Bergenstal 2010 484 12 m ISCI-CGM vs

MDI-SMBG 0,6% Mayor si > 80%

SWITCH Battelino 2012 153 6 m ISCI-CGM vs

ISCI-SMBG 0,4% 0,5% si >70%

Interpret Nørgaard 2013 263 12 m ISCI-CGM 0,4% Mejoría si > 70%


Sistemas integrados

bomba-sensor


¿Cuál es el futuro de la tecnología en diabetes?


Extensión del uso de calculadores de bolo, bombas,

sensores y sistemas integrados



Uso de bombas en diabetes tipo 2

• Bombas “parche” y bombas desechables



OmniPod

“Dispositivo que sustituye al

páncreas detectando el nivel

de glucosa y liberando

automáticamente la cantidad

de insulina necesaria”

• Desarrollo del “páncreas artificial” o asa cerrada



Componentes:

-Bomba de insulina

-Sensor de glucosa

-Algoritmo que relaciona

ambos sistemas




Pasos propuestos para el desarrollo del páncreas artificial (JDRF):

1) Suspensión de infusión de insulina en hipoglucemia

2) Suspensión de infusión de insulina ante hipoglucemia prevista

3) Ajuste de la infusión de insulina ante hiperglucemia prevista

4) Asa cerrada nocturna

5) Asa cerrada completa

6) Asa cerrada completa multihormonal

(insulina + glucagón)




Mientras el futuro llega…


Caso clínico 1

Irene, 21 años, estudiante

Diabetes mellitus tipo 1 desde los 10 años

En tratamiento con Levemir y Novo-Rapid

Va a comer un plato “grande” de macarrones (3 cazos) y

después va a ir a montar en bici

¿Cuánta insulina rápida debe inyectarse Irene antes de comer?


Caso clínico 1


Glucemia capilar: 211

Objetivos: 70-130 mg/dl (media 100)

Sensibilidad: 75 mg/dl

Bolo de Corrección: 1,5 U

Carbohidratos: 60 g

Cociente U/R: 1 U por cada 10 g

Bolo de comida: 6 U

Caso clínico 1

Ejercicio 1: reducción 40% = - 3 U

Insulina activa: 3 horas NO BOLO PREVIO

Recomendación final: 5 U

Caso clínico 2

Clara, 33 años, psicóloga

Diabetes mellitus tipo 1 desde los 13 años

En tratamiento con sistema integrado bomba-sensor desde hace

2 años

Va a dormir una siesta de 2 horas. Sabe que cuando duerme

siesta se levanta con la glucemia muy alta. ¿Qué cambios debe

Clara programar en su bomba?


Caso clínico 2


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