Ciudad y Fecha: , _______________________

SeñorPresidente de la EPS ____ (Escribir el nombre de la entidad)Ciudad

Ref: Derecho de petición entrega de medicamentos (o practicar exámenes, o llevar a cabo una cirugía, u otro asunto, etc)

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política le solicito se sirva proceder a realizar el examen _____, o llevar a cabo la cirugía ______, etc), ordenado por el médico tratante conforme la fórmula medica de la cual anexo fotocopia.

En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisión.

Recibiré contestación en la (dirección) ________________, teléfono ____________

Firma: Nombre _______________Cédula de Ciudadanía Nro: __________