Nuevo Papel de la Endosonografía Pancreática en Patologías Benignas-el Sobrepeso
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Nuevo Papel de la Endosonografía
Pancreática en Patologías Benignas: el sobrepeso
Leonardo Sosa Valencia, MDCITE – Centro de Investigaciones Tecnologicas Ecoendoscopicas
Mayo 16, 2009
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VISION
• El Ultrasonido Endoscópico es una herramienta diagnóstica muy potente en los cambios ductales y parenquimatosos del páncreas, por lo tanto debería ser empleado durante el examen de cualquier paciente para un análisis pancreático profundo de las alteraciones benignas no detectadas por otros métodos de imágenes
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Objetivos
• Discutir el papel de la ecoendoscopia en cambios de pancreatopatía
• Discutir los nuevos patrones de ecoendoscopia en pancreatitis crónica
• Discutir los nuevos patrones de ecoendoscopia en eesteatosis (lipomatosis) pancreática
• Obesidad y páncreas
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Disclosures
• Ninguna relación financiera a revelar• Ninguna medicina usada será
presentada
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• La identificación de los cambios mínimos
parenquimatosos del páncreas es difícil • En pacientes con dolor abdominal severo de origen pancreático, existen algunos con cambios mínimos
• Pareciera que hay un simdrome distinto de pancreatitis a cambios mínimos en los pacientes de pancreatitis crónica
Walsh TN, Rode J, Theis BA, Russell RC.Department of Surgery, Middlesex Hospital, London.Gut. 1992 Nov;33(11):1566-71.
Pancreatitis CrónicaHistoria
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USE en 30 pacientes con sospecha de pancreatitisUltrasonido, TAC y pancreatografía Normales23 pacientes con USEEn 7 lo hallazgos del USE fueron confirmados por histologia durante cirugíaEn 6 el diagnóstico de pancreatitis crónica fue retenido!fibrosis peri ductal, dilatación de los conductos e inflamación lobular fueron mostrados y correlacionados con la apariencia histológica !“The high resolution of EUS is capable of showing unique morphological detail in pancreatitis”
Scand J Gastroenterol Suppl. 1986;123:123-9.Endoscopic ultrasonography of crónica pancreatitis and pancreatic pseudocysts.Lees WR.
Pancreatitis crónicaHistoria
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Pancreatitis crónicaHistoria
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•La PCRE puede ser utilizada para el diagnóstico de las enfermedades pancreáticas pero sus complicaciones no son despreciables
• El ultrasonido abdominal y la tomografía pueden evaluar al páncreas
• Lesiones incidentales del páncreas han sido detectadas con los nuevos tomografos multicortes y con los nuevos resonadores
• La evaluación de las enfermedades benignas del páncreas por estos métodos se limita a los cambios mayores
Pancreatitis crónica y las imágenes
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Diagnóstico Endosonográfico de la Pancreatitis Crónica
• El ultrasonido endoscópico puede detectar criterios específicos en la pancreatitis crónica
• Los criterios han sido descritos e identifiados con investigaciones de varios endosonografista incluyendo a Wallace, Raimondo, Fazel, Sahai, Catalano, Wiersema, Stevens y Varadarjulu
Sahai, GIE, 2002. Alí, GIE, 2004. Massimo, Jl of Pacreas,2004.
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1.- Wirsung de paredes ecogénicas2.- Wirsung dilatado3.- Wirsung irregular4.- Cálculos en el wirsung5.- Ramas secundarias del wirsung dilatadas6.- Parénquima con patrón areolar en islotes (heterogéneo e
hipoecogénico global)7.- Parénquima lobular (heterogéneo y bordes irregulares)8.- Puntos ecogénicos sin sombra posterior9.- Puntos ecogénicos con sombra posterior10.- Tractos ecogénicos lineales finos y gruesos11.- Hipotrofia de la glándula con cambios de forma y tamaño 12.- Masa tumoral presente
Sahai, GIE, 2002. Alí, GIE, 2004. Massimo, Jl of Pacreas,2004.
Criterios Endosonográficos de Pancreatitis Crónica
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Ventajas de la Clasificación Actual de Pancreatitis Crónica por USE
• Criterios de páncreas normal– Homogéneo en edades
jóvenes (0-40)– Heterogéneo (40-)– Con la edad:
dilatación fisiológica del conducto de wirsung
• Criterios de pancreas anormal
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Desventajas de la Clasificación Actual de USE de Pancreatitis
Crónica• Falta de estandarización – múltiples sistemas de
clasificación presentes
• Para elaborar las clasificaciones los pacientes
están mezclados
• Sólo se considera la pancreatitis crónica – No se
diferencian los distintos tipos de Ecoendo-
pancreatopatía
• Faltan los grados de severidad
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• Diagnóstico basado en‘ Sí o No’ dependiendo
en el número de criterios
– Menos de 3 criterios – no pancreatitiscrónica
– De 3 a 5 criterios - posible, quién sabe?
– Más de 5 criterios - sí pancreatitis crónica
• La Información está Imcompleta y Aislada
Desventajas de la Clasificación Actual de USE de Pancreatitis
Crónica
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Qué es lo que necesitamos?
• Agrupar criterios para crear Patrones de
Ecoendo-pancreatopatía
• Por qué?
• Pancreatitis Crónica
• Pancreas Graso
• Fibrosis Pancreática
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Cambios Benignos en el Pancreas
• Pancreatitis Crónica– Inflamación y cicatrización del tejido pancreático,
que produce insuficiencia pancreática enzimática. Conlleva a malabsorción con eventual insuficiencia endocrina
• Fibrosis Pancreática– Cambios histopatológicos activos y reversibles de
pancreatitis crónica con incremento de la matris extracelular de proteínas
• Páncreas Graso– Recambio o infiltración grasa del páncreas
asociado a muchas alteraciones
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Bases utilizadas para la nueva clasificación de los Cambios
Pancreáticos• La comparación de los cambios de ecogenicidad del
páncreas en diferentes grupos por edades
• Utilizar la misma calibración técnica en más de 4000
estudios de USE
• La comparación de la ecogenicidad del páncres en
tiempo real con el hígado, el bazo y el riñon
• Bases en estudios previos de ecogenicidad hepática
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Total de 8 patrones
3 patrones esteatosis (lipomatosis)
homogéneo (l, m, s) difuso
heterogéneo (l, m, s) algodonoso en parches
5 patrones pancreatitis crónica
tumoral - type A (l, m, s) type B (l, m, s)
no tumoral
areolar (l, m, s) calcificado
pseudotumoral indeterminadom,m,s = mild, moderate, severe
Patrones
Ecoendo-pancreatopatía
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3 patrones esteatosis (lipomatosis)
homogéneo difuso (m, m, s)
heterogéneo algodonoso en parches
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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3 patrones esteatosis (lipomatosis)
homogéneo difuso (m, m, s)
heterogéneo algodonoso en parches
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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3 patrones esteatosis (lipomatosis)
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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3 patrones esteatosis (lipomatosis)
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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5 patrones crónica pancreatitis
1 tumoral A (l, m, s) B (l, m, s)
• Masa a la derecha (A) o izquierda (B) de VMS
• Parénquima heterogéneo e hipoecoico (no areolar)
• Wirsung dilatado con o sin ramas secundarias
dilatadas
• Atrofia glandular de leve a severa
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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5 patrones pancreatitis crónica
1 tumoral A (m, m, s) B (m, m, s)
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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5 patrones pancreatitis crónica
4 no tumoral
areolar (l, m, s)-lobular
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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5 patrones pancreatitis crónica
4 no tumoral
areolar (l, m, s) calcificada
pseudotumoral indeterminada
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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5 patrones pancreatitis crónica
4 no-tumoral areolar
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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• Tipo A
• hiperecogénico /parénquima lobular y heterogéneo
• Wirsung dilatado sin calcificaciones
• Paredes ecogénicas y focos con sombra posterior
• Tractos ecogénicos lineales con áreas
hipoecogénicas redondeadas internas
• Atrofia glandular
• Tipo B
• Wirsung dilatado con
calcificaciones internas
• Parénquima lobular
• Focos ecogénicos con
sombra posterior
• Atrofia glandular
• Ramas secundarias
dilatadas
5 patrones pancreatitis crónica
no tumoral calcificada
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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• Wirsung irregular de difícil visualización en la cabeza
• Wirsung dilatado en el cuerpo
• Focos ecogénicos en la cabeza con
tractos
• Patrón areolar
• Aumento del tamaño de la cabeza
sin evidencia de tumor
5 patrones pancreatitis crónica
4 no tumoral
pseudotumoral
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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5 patrones pancreatitis crónica
no tumoral indeterminada
Ecoendo-pancreatopatía patrones
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“No es tan difícil como parece”
Ecoendo-pancreatopatía
patrones 8 8
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
Po
rcen
taje
de
Cas
os
(gru
po
de
Dis
pep
sia)
Dispepsia
Incidencia de Pancreatitis por Tipo de Dispepsia
Sin Pancreatitis 39% 67% 60% 31% 43% 0%
Pantreatitis Crónica 61% 33% 40% 69% 57% 100%
Sin Dispep.
Reflujo UlceradoIntestino Irritable
BiliarNo
Especif.
Aplicación del USE en la detección de pancreatitis crónica en pacientes con dispepsia
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Po
rcen
taje
de
Cas
os
(gru
po
de
Dis
pep
sia)
Dispepsia
Incidencia de Esteatosis por Tipo de Dispepsia
Sin Esteatosis 85% 67% 50% 83% 70% 100%
Esteatosis 15% 33% 50% 17% 30% 0%
Sin
Dispep.Reflujo Ulcerado
Intestino
IrritableBil iar
No
Especif.
Sosa Valencia, GEN 2005
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Patrones sonográficos y ubicación topográfica de la esteatosis pancreática por ecoendoscopia
Indicación Leve Moderada Severa TotalP aguda sin etiología 4 6 2 12 (18%)Hiperamilasemia 6 5 0 11 (16%)Pancreatitis recurrente 4 5 1 10 (15%)LOE pancreático 3 3 1 7 (9%)Síndrome icteroobstructivo 3 3 0 6 (8%)Sospecha de PC 2 1 2 5 (7%)Antecedente de PC 1 1 0 2 (4%)Dolor Abdominal 5 5 0 10 (15%)Otros 0 6 0 6 (8%)Total 28 35 6 69 (100%)
≈ 50% pancreatitisSosa Valencia, GEN 2006
Patrones de PC temprana según indicaciones del estudio
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La esteatosis pancreática detectada por ecoendoscopia y su relación con el síndrome metabólico
Diagnostico imagen TAC ECO RMN CPRE Total………………………………………………………………………………Pancreatitis crónica - 2 - 5 7LOE de páncreas 2 1 - - 3P aguda 3 1 - - 4Colelitiasis - 2 - - 2 Normal 46 (90%) 44 (88%) 1 3 94
(86%)…………………………………………………………………………… Total 51 50 1 8 110
← ← NN
←←69p69p
Sosa Valencia, GEN 2007
PC temprana y hallazgos por imágenes
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Nuevos patrones sonográficos de interpretación de pancreatitis crónica por ecoendoscopia
PC temprana e intensidad del dolor…………………………………………………………………………………………...
Patrón Leve Moderado Severo Total……………………………………………………………………Leve 7 9 5 21Moderado 2 19 3 24Severo - 6 - 6……………………………………………………………………Total 9 34 (67%) 8 51
Sosa Valencia, GEN 2007
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Distribución de PC según patrón de PC temprana………………………………………………....PC areolar N %…………………………………………………Leve 28 40Moderada 35 50Severa 6 10 Total 69 100%
Sosa Valencia, GEN 2007
Nuevos patrones sonográficos de interpretación de pancreatitis crónica por ecoendoscopia
www.cite.net.vewww.cite.net.ve Leonardo Sosa ValenciaLeonardo Sosa ValenciaSosa Valencia, GEN in press 2009.
• Pacientes con PC– 85% patrón no
tumoral– 15% patrón tumoral
• Pacientes referidos por posible tumor– 32% se encontró
patrón tumoral– 68% patrón areolar o
calcificado sin cáncer• Pacientes por
pancreatitis aguda sin etiología conocida, pancreatitis aguda recurrente, sospecha ó antecedente conocido de pancreatitis crónica– 11% presentaron una
evidencia tumoral
19% 52% 29%
18% 55% 27%
92% 8%
8% 77% 15%
7% 80% 13%
12% 71% 18%
32% 37% 32%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Porcentaje de casos / Indicación
LOE pancreatico
Sospecha PC
Pancreatitis aguda sin etiologia
Pancreatitis recurrente
Hiperamilasemia
Síndrome Icteroobstructivo
Otros
Distribución de Pacientes según Tipo de Pancreatitis Crónica por Indicaciones Principales
Tumoral Areolar Calcif icadas
Dispepsia y patrones sonográficos de pancreatitis crónica y esteatosis diagnosticados por USE
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Ventajas del Sistema de Clasificación Ecoendo-
pancreatopatía• Patrones pancreáticos
normales– Homogéneo al
comienzo y luego mixto con la edad
– Patrones de envejecimiento pancreático
– Dilatación del Wirsung fisiológica con la edad
• Patrones pancreáticos anormales
• Agrupar pacientes por patologías potenciales (patrones)– Medir pronóstico– Establecer Seguimiento – Ordenar tratamiento– Diagnóstico precoz de
cáncer de páncreas– Predecir diabetes y
Síndrome Metabólico– Evaluar y Tratar dispepsia
pancreática
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• Permite una evaluación rigurosa de los cambios de
ecogenicidad y topografía del páncreas
• Necesitamos trabajos prospectivos que evaluen el
tema de la endosonografía pancreática y la ecoendo
pancreatopatía (eesteatosis, pancreatitis crónica y
fibrosis)
Ecoendoscopia(Resumen)
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• La Hipertensión, el IMC mayor de 30 y el hígado
graso estuvieron presentes en un grupo significativo
de pacientes estudiados con eesteatosis pancreática
• La Ecoendoscopia sugiere que existe una relación
entre la eesteatosis pancreática y el síndrome
metabólico
Ecoendoscopia (Resumen)
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• Estandarización de la técnica para la adquisición de la
imagen
• Variables
• Olympus ganancia 7 contraste 3
• Fujinon 10 parámetros
• Pentax ganancia 45 y otros parámetros
• Controles en el medio para el teclado y el monitor
• Reproducible en otros Centros de Expertos
• Correlación con patología como fibrosis intralobular,
interlobular, periductal, periacinar y combinaciones
• Investigación continua en Endosonografía Pancreática
Futuro
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Referencias
• Todos publicados en GEN, revista de la SVG, disponible en www.imbiomed.com www.sovegastro.com
• Sosa Valencia L, Rodriguez W E, Wever W, Folkmanas W. Endoscopic ultrasound application in detecting crónica pancreatitis in patients with dyspepsia, 2005.
• Sosa Valencia L, Wever W, Delgado F. Endoscopic sonographic patrones topography and location of fatty pancreas, 2006.
• Sosa Valencia L, Galvis E, Wever W, Delgado F, Bethelmy A. Pancreatic esteatosis detected by EUS and its relationship with metabolic syndrome, 2007.
• Sosa Valencia L, Bethelmy A, Wever W, Galvis E, Delgado F. Interpretation of new sonographic endoscopic pancreatic patrones in crónica pancreatitis, 2007.
• Sosa Valencia L, Bethelmy A, Rodriguez E. Dyspepsia and sonographic patrones of crónica pancreatitis and esteatosis diagnosed by endoscopic ultrasound, in press, 2009.