Hospitales de Costa Alea 23

Nuevos Enfoques en la Acreditación de Hospitales(Segunda parte)

ESTANDARES MINIMOS OBLIGATORIOS

Dr. Errol Pickering *

l. ORGANIZACION DE LA ATENCION MEDICA

Continuidad de la atención médica

Nivell:Posee una dirección médica que conduce la atención yasume su responsabilidad, así como su supervisión. Lacontinuidad está basada en los médicos de guardia. Cuentacon profesionales específicamente encargados del segui­miento de Jos internados, con recorrida diaria de sala.

Un profesional ejerce la conducción de la atención médica,supervisa las decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento yasume la responsabilidadfinal de las conductas médicasadopradas.El establecimiento cuenta con médicos de guardia, las 24 horas deldía, todos los días. y éstos tienen la responsabilidad del cuidado delos pacientes en internación, cuatuio no hay otro personal médicoen la institución. Interroga al responsable médico, acerca de lamodalidad mediante la cual se garamizc¡la continuidad del cuidadomédico, cuando el médico de cabecera de cada paciente no seencuentra presente. Solicita en la oficina de personal e/listado demédicos de guardia. con su distribución por día y horario; verificaen cada caso el registro de las matrículas habilirantes. En cada ala,"peine ". piso o sector. existen profesionales a tiempo parcial que Jeocupan del seguimiento de los pacientes inlematios, además de losmédicos de guardia de emergencias y del servicio de terapiaintensiva. Es!Os profesimwles recorren todas las camas diariamellleyaclUalizan las decisiones. Se solicitará al responsable médico, elhorario en que se realizan estas recorridas y se verificará sucumplimiento a través de la historia clínica.

Nivel 2:Cada paciente se halla a cargo de un profesional delestablecimiento, por el que se canalizan Lodas las indica­ciones de los especialistas.

Cadapaciente tiene asignado un médico c!ínicode cabecera,sea residente o titular, y todas las indicaciones de los especialistasse canalizan a través de ellos. Si los médicos de cabecera sonresidentes deberán tener una supervisión permanente, si son titu­lares dependerán de una jeJatura de Clínica Médica. Interrogar alresponsable médico sobre la aplicación de esta modalidad, asícomo a los médicos de cabecera sobre el grado de respeto que setiene a esta norma en las actividades cotidianas.

• DireclOr General, Federación Internacional de Hospitales.Documento presentado en la Conferencia Garantía deCalidad, PPS/OMS, Washington, D.C.

Nivel 3:El cuerpo médico discute 1.0s casos en reunión clínica, conuna periodicidad no menor de una vez por semana.

Por lo menos una vez por semana, el cuerpo médico, enforma plenaria o por sectores, se reune en una sesión clínica paradiscutir los casos de mayor relevancia. Interrogar al responsable dela organización de dichas reuniones sobre la modalidad de fun­cionamiento y de selección de los casos. Observar en las historiasclínicas de los pacientes internados, que hayan sido disClltidos enateneo, si se han consignado las decisiones adoptadas en el mismo.

Derivaciones o referencia

Nivel 1:Se dispone de normas acerca de [os establecimientos en elSILOS de mayor complejidad a los que se deben derivarlos casos que exceden su capacidad resolutiva. Tienemecanismos dc derivación hacia establecimientos de menorcomplejidad, de los casos que han superado la etapacritica, a efectos de no saturar su disponibil¡dad de eamas.

Los pacientes cubiertos {Jor alguna entidad financiadoracuentan hahitualmente con un listado de servicios contratados a losque deben ser derivados para efectuar estudios especializados dediaf¡nóstico o prestaciones de mayor complejidad, que la existenteen el establecimiento donde son atendidos. Cuando esto no ocurre,e! servicio de Urgencias debe tener indicaciones precisas acerca delos establecimientos a los que deben derivarse las distintas nece­sidades que puedan surgir en una guardia. Interrogar al respectoal médico de guardia y ver~ficar que el listado de centros dereferencia se encuenrrefácilmente accesible. Dicho listado deberápreverpor lo menos un hospitalpolivalente más complejo, serviciosde Neonatología, Neurocirugía, Traumatología, Oftalmología yTerapia Intensiva. Los médicos de sala disponen de un listado deestablecimientos de menor grado de riesgo ubicados en el área deinfluencia del SILOS, Izacia donde deberán derivarse los casos derecuperados que residen en zonas suburbanas o rurales. Dichosestablecimientos mantienen comunicaciónfluida con el de referen­cia, por contacfOs entre médicos, teléfono, radio o cercanía.

Nivel 2:Tiene previsto unmedio de transporte propio o contratadoque idealmente contará con los siguientes elementos:- Asistencia médica- Equipamiento para medicina crítica- Incubadora de transporte

También, según el caso lo requiera debe tener indicaciones

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precisas acerca de los medios de traslado de pacientes a otrosestablecimientos. Deberá interrogarse, también al médico de guar­dia y verificar la existencia accesible del listado. Averiguar, porotraparte, mediante una consulta telefónica, si las empresas consigna­das cuentan efectivamente con los servicios que ofrecen.

Nivel 3:Existen nonnas escritas para la atención inicial y duranteel traslado, de los principales síndromes agudos graves, asícomo una discriminación de establecimientos de referenciasegún la patología que se debe derivar.

Las normas deberán contener las indicaciones iniciales dediagnóstico y tratamiento, así como la forma más adecuada detraslado. para por lo menOS los siguientes síndromes clínicos:

insuficiencia respiratoria aguda: síndrome laríngeo,neumotórax hipertensivo;ins4iciencia circulatoria aguda grave: edema agudo de pul­món, embolia de pulmón, arritmia aguda grave, shock;insuficiencia suprarrenal aguda;síndrome psiquiátrico agudo grave: delirium tremens,esquizofrenia aguda;pancreatitis aguda, hemorragia digestiva, abdomen agudo;neurológicos agudos: accidentes cerebro vasculares, crisisepilépticas subitl1rantes;

Dichas normas deberán estarfácilmente accesibles, al alcance delmédico de guardia y deberán prever las medidas necesarias en cadasíndrome, para hacerel diagnóstico diferencial inicial y los primerosauxilios terapéutico, que posibiliten el traslado del paciente. Asi­mismo, deberá indicarse el lugar más conveniente para derivar cadatipo de patología

Nivel 4:Existe un mecanismo de seguimiento de las derivacionesy se evalúa la calidad de la atención que se brinda en lasmismas.

A través de la dirección médica o del Servicio Social seefectúa seguimiento de los pacientes que han sido derivados.Asimismo, se evalúa si la orientación diagnóstica)' la conductaterapéutica del establecimiento de referencia. ratifican las del queoriginó la derivación. wcual es registrado en la respectiva historiaclínica. Interrogar al respecto al responsable médico, al ServicioSocial y observar las historias clínicas de las diez últimas deriva­ciones.

Consultorios Externos

Nivel l:En las especialidades básicas hay turnos disponibles en eldía; en el resto el tiempo de espera no es mayor de sietedías.

Verificar en las planillas de programación de tumos, losespacios reservados para otorgar turnos en el día y ver quéespecialidades están previstas; por otra parte, determinar en lasdemás especialidades el tiempo de esperaprevisto para lospacientesde primera vez. La disponibilidad de tumos en el día deberá

encontrarse por 10 menos en Clínica Médica, Cirugía General,Toco-Ginecología y Pediatría.

Nivel 2:Tiene especialistas que cuentan con los medios necesariospara realizarprácticas especializadas y cirugía ambulatoria.

Existen médicos de las especialidades más importantessegún detennine cada SILOS y cuentan con los elementos paraefectuar las prácticas diagnósticas y terapéuticas más frecuentes.asícomo con la infraestructura de apoyo para realizarintervencionesquirúrgicas ambulatorias. Interrogar a los especialistas sobre lafactibilidad de las prácticas)' operaciones más frecuentes.

Nivel 3:El sector cuenta con secretarias 'J enfermeras exclusivas.

Verificar en la oficina de Personal y en lajefatura de enfermería, siestá prevista la asignación de secretaria y enfermera, con exclusivadedicación a laatenCÍón de consultoriosJuera del mismo el personalpodrá estar asignado a otras tareas.

Nivel 4:Los turnos están programados en base a pautas fijadas porlos profesionales. Se pueden reservar turnostelefónicamente.

El personal encargado de la programación de Los tumoscuenta con instrucciones de cada especialidad, sobre lafrecuencia,duración y distribución de las consultas. Interrogar al personalsobre los números disponibles para efectuar las reservas telefónicasy por qué medios de difusión se dan a conocer.

Urgencias

Nivel l:Cuenta con un médico en guardia activa las 24 horas,funcionando con un local y enfermería de uso exclusivo yapoyo de Radiología, Laboratorio y Hemoterapia.

Solicitar en la oficina de Personal el listado de médicos yenfenneras asignados al sector y su distribución adecuada paracubrir las 24 horas, to<ws los días de la semana. Verificar el registrode la matrícula de todos los médicos. El local destinado a la guardiade urgencias no deberá utilizarse para otras tareas y deberá disponerde los elementos necesarios para cumplir su función: camillas,instrumental para suturas y curaciones, medicamentos para emer­gencias.

Nivel 2:Cuenta con las siguientes especialidades a distancia, dellamadas o en guardia pasivas: Clínica Médica, CirugíaGeneral, Toco-Ginecología y PediatlÍa. Cuenta con unaUnidad de Reanimación, atendida por personal de laGuardia de Urgencias.

Solicitar e/listado de profesionales de estas especialidadespara cada día de la semana. Verificar la presencia accesible dedicho listado en la guardia. La Unidad de Reanimación es un área

destinada a la reanimación de pacientes con riesgo inminente demuerte, que cuenta con recursos humanos e instrumental como parapermitir la supervivencia inmediara del paciente hasta que pueda serevacuado aunserviciode Terapia Intensiva. La Unidadde Reanimacióndebe contar con medicamentos y materiales descartables adecuados,monitorhemodinámico, desfibrilador, electrocardiógrafo, respiradory marcapasos transitorio interno; dispOluirá además de oxígeno, airecomprimido y aspiración.

Nivel 3:Por lo menos tres de las especialidades básicas están orga­nizadas en guardia activa las 24 horas.

Verificar el listado de profesionales correspondientes y sudistribución. Constatar que dispongan de facilidades para el descan­so nocturno en habitaciones que no se utilicen para pacientes.

Nivel 4:Tiene por lo menos otras dos especialidades más en guardiapasi va las 24 horas, con acceso al equipamiento del serviciocorrespondiente.

Verificar el listado de profesionales correspondienles y sudistribución. Verificar que en el llavero general se encuentren lasllaves de los servicios respectivos y que sean accesibles al personalde guardia. Verificar que los teléfonos registrados posibiliten rá­pidamente el conJacto con los especialistas en guardia pasiva.

Laboratorio de Análisis Clínicos

Para considerar que el laboratorio fonna parte del estable­cimiento evaluado, indepent:lientemente de quién posea la titularidadpatrimonial del equipamiento, deberá estar ubicado en le mismoedificio o a una distancia que se pueda reCorrer ida y vuelta a pie enmenos de I5 minutos. Existe una relación forma/ entre e/ laboratorioy el establecimiento. Los estudios que se listan en los anexos son deorientación para las regiones.

Nivel 1:Puede procesar sin delegar en otro laboratorio, los análisislistados en el Anexo A y cuenta con técnico y/o bioquímicoen guardia pasiva las 24 horas.

Sin delegar significa que todas las fases de la determinaciónse realizan en e/ propio laboratorio. CotlStatar la existencia de losreactivos necesarios para efectuarlas. sus fechas de vencimiento yevaluar su consumo mediante las respectivas facturas de compra; elCOIlSwno deberá coincidir razonablemente con las estadísticas defacturación a las entidades financiadoras. Verificar el listado detécnicos y/o bioquímicos en guardia pasiva, así como la eficacia delsistema de comunicación, para pemzitir la llegada del responsable allaboratorio en menos de quince minutos.

Nivel 2:Puede procesar sin delegaren otro laboratorio, antibiogramaspor discos e identificación bioquímica de gérmenes. E lresponsable del servicio efectúa el control de la calidadresolutiva de las determinaciones, a través de la supervisiónde los procedimientos empleados y de la instrucción per­manente del personal a cargo.

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Verificar la existencia de discos de antibiograma y deinformes efectuados con anterioridad. Verificar la existencia deestufa de cultivo, distintos medios de cultivos y material de vidrieríaadecuado. Interrogar al responsable del servicio y al personal sobrelas medidas adoptadas para controlar la calidad de las determina­ciones. Verificar si se encuentran manuales disponibles sobreprocedimientos bioquímicos, si se efectúan reuniones de personalpara discutirlos y con qué frecuencia el responsable supervisapersonalmente los pasos de las determinaciones.

Nivel 3:Puede procesar sin delegar en otro laboratorio, gases ensangre y antibiogramas cuantitativos. Cuenta con técnicosy/o bioquímicos en guardia activa las 24 horas. El controlde calidad resolutiva de las determinaciones está a cargodel rcsponsabledel servicio por muestras-testigo periódicas.

Verificar la presencia del técnico y/o bioquímico en guardiaactiva, asícomo el listado de personal de guardia previstopara cadadía. Constatar la disponibilidad de facilidades para su descansonocturno, en habitaciones que no se utilicen para la internación depacientes.

Verificar la existeJUia de peachímetros, equipos para pOZ ypC02, con electrodos utilizables y cargas de gas disponibles.Interrogar al responsable sobre la frecuencia con que realiza loscontroles con muestras-testigo, el origen de dichas muestras, quédeterminaciones se verifican y dónde se tahulan los resultados.Observar el registro de los controles efectuados en los tres últimosmeses.

Nivel 4:Puede procesar sin delegar en otro laboratorio, los análisislistados en el anexo B, Está adherido a un programaexterno de control de calidad.

Verificar la existencia de contador manual de tipo "pozo" ocontador de centelleo automatizado, contenedores de radioisótopos,así como "búnker" para su depósito. Comparar a través de lasfacturas de compras de mdioisótopos, el consumo con las estadís­ticas de producción. Solicitar la habilitación para el uso de materialradioactiva, emitida por la autoridad competente en la jurisdicciónque corresponda al establecimiento. Observar el certificado deinscripción en el programa de control de calidad. Interrogar alresponsable sobre lajrecuencia de muestras recibidas, determina·ciones y comunicación de las observaciones. Verificar las copias delos registros de resultados de los 3 últimos meses.

Anexo Aamilasemiabacterioscopía directacoagulograma básicocolesterolcreatininacreatinfosfoquinasa (CPK)Chagas, reacción paraglucemiagrupo sanguíneohemograma

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hepatogramaláctico dehidrogenasa (WH)látex para artritis reumatoideaorina completaparasitológico de materias fecalessangre oculta en materia fecaltriglicéridosuremiaVDRL cualitativaotros

Anexo B:antígeno australiano (AgAU)antígeno carcino-embrionario (CEA)eJ'triolfolículo estimulante (FSH)luteinizante (LH)prolactinatiroxina (T4)triiodotironina (T3)tirotrofina (TSH)otros

Dw.gnóstíco por imágenes

Se consideran comprendidos bajo este título, los siguientes pro­cedimientos:

Radiológicos: convencionales, politomografías, por sus­tracción digital de imágenes. mamografía, tomografía axialcomputada (TAC), etc.Ultrasonográficos: ecografía mono ybidimensional, estudiospor efectos Doppler, ctc.Medicina Nuclear: cenlellografía a cabeza fijo (CámaraGamma) o a cabezal móvil (Centellograma Lineal)Otros: Resonancia Magnética Nuclear (RMN), Termografía

Nivel 1:Está habilitado de acuerdo a ¡os requisitos de) Servicio deRadiofísica Sanitaria de la jurisdicción correspondiente.Cuenta con equipo fijo de 1DO mA, con dispositivo PotterBucky sin seriógrafo.

Solicitar el certificado de habilitación, expedido por el Ser­vicio de Radiofisica Sanitaria o la autoridad jurisdiccional quecorresponda; deberá estar exhIbido en (ugar visible. Se consideraequipofijo el que no es trasladable en ninguno de sus componentes(mesa de estudios, generador, soporte de tubos de rayos X, ele).Deberá contar con dispositivo antidifusor tipo Potler Bucky.

Nivel 2:Puede efectuar estudios radiológicos contrastados porradioscopía. Los estudios son interpretados por médicosespecializados que intercambian opiniones con los mé­dicos tratantes.

CuenLa con equipo de más de 200 mA con seriógrafo ypantallade radioscopía. o con intensificadorde imágenes ycircuitoscerrados de televisión. El servicio cuenta, porlo menosc;n cm loca.1para los estudios, espacios para preparación y vestuario de los

pacientes, un local de revelado y un local -con negaroscopio yarchivo- donde se elaboran los informes. Solicitar en la oficina dePersonal los antecedentes sobre la capacitación específica delresponsable del servicio. Comprobar en varios informes la cóns­tancia de la firma del médico especializado. Interrogar a losmédicos del establecímiento respecto a si intercambian opinionescon el especialista, de manera frecuente; averiguar si existe unmecanismoformal (ateneo) o informal para dicho intercambio y silos médicos concurren con frecuencia al servicio para presenciarlos estudios.

Nivel 3:Funciona a pleno las 24 horas, con guardia activa detécnico o médico radiólogo. Cuenta con equiposradiológicos portátiles para estudios en las salas oquirófanos, Cucnta con personal y equipamiento auxiliarnecesario para realizar procedimientos invasivos bajocontrol radioscópico o ecográfico.

Verificar en la ojicina de Personal el listado de lécnicos vmédicos. con su distribución horaria)' la programación de l;sturnos de guardia rotativa. Verificar en elregistro del servicio laexistencia de informes asenJados enlre las 20}; las 6 hs. Constatarla existencia de {Jor lo menos un equipo radiológico portátil, confacilidades de desplazamienlO para realizar estudios, tanto ensalas de internación como en quirófanos, Deberá tener poderresolutivosujiciemepara efectuarcolangiografias intraoperatorias,En el servicio está previsto el personal (enfermeru de apoyo ademanda»)' el equipamiento necesario (vitrina con instrumental.medicamentos y materiales descartables, vestimenta de protecciónestéril, carro de curaciones) para realizar estudios invasivos bajocontrol radioscópico o ecográfico. como endoscopías, puncionesaspirativas, punciones-biopsia. El personal asignado cuenta conadieslramiento para Iransformar al local en un medio con condi­ciones de asepsia. Interrogar al personal del servicio, sobre lafrecuencia con que se realizan eslOS procedimientos y las tareasque se deben realizar para llevarlos a cabo, Se excluyen procedi­mientos de catetización imravascular o hemodinámicos.

Nivel 4:

Dispone de otros medios de diagnóstico de alta com­plejidad, como TAC, cámara gamma, RMN. Los espe­cialislas del servicio intervienen en la indicación delmedio de diagnóstico más adecuado para cada caso,

El servicio funciona como un centro de múltiples abernalivasde diagnóstico por imágenes, con por lo menos dos procedimientosdiferentes de la RadioLogía convencioru¡[en elpropio edificio y unared disponible de servicios cercanos como para garantizar todo elespectro tecnológico de diagnóstico, existente en la zona delestablecimiento. Los e.\pecialistas del servicio son consultados enrecorridas de salas y ateneos, sobre el medio de diagnóstico másadecuado para cada caso y posterimmente intervienen en lainterpretación de los distintos estudios.

Interrogar s.obre esta modalidad operatú'a a los servicios ya. las médicos de sala, con elfin de definir un concepto úuegradode diagnóstico a lravél" de imágenes. e inrercambiofluido entre esteservicio y los médicos tratantes,

Hemoterapia

Nivell:Cuenta con un servIcIo dísponible cercano, del queobtiene sangre certificada en un plazo no mayor de unahora, que cumple con las normas de control de enfer­medades transmisibles. Existe una relación formal entreel servicio y el establecimiento. Cuenta con expansoresde volumen.

La distancia entre el servicio cercano y el establecimientoevaluado, debe pennitir disponer de sangre certificada en menosde una hora por los medios de comunicación habituales. Deberácontar con los medios ·para realizar las pruebasinmunohematológicas obligatorias:

grupo y factor Rh en el receptorgrupo y factor Rh en el dadorpruebas de compatibilidad

Nivel 2:Tiene un local exclusivo destinado aeste fin, que cumplecon las normas para servicio de Hemoterapia. El servicioestá a cargo de un médico especialista en Hemoterapia.

El servicio de Hemoterapia es el ente técnico-administrativoresponsable del acto transfusional, con los elementos suministra­dos por el Banco de Sangre, previo estudio inmunohematológico.El servicio de Hemoterapia, es responsable de la sangre quesuministra, de manera que deberá constatar periódicamente si loscomponentes que recibe del Banco de Sangre, cumplen con lasnormas en vigencia para la prevención de enfennedades transmi·sibles. Dichas normas indican que en toda unidad transfusionaldeben realizarse las siguientes pruebas serológicas:

agrupamiento, Du, genotipo_sífilis (VDRL)brucelosis (Huddles son)Chagas (látex, fijación de complemento o hemoaglutinación)antígeno de hepatitis B, hepatitis C.detección de anticuerpos anti HIVotras

Verificar en la oficina de Personal los antecedentes del 'apacitación especializada que registra el médico responsable. Elresponsable supervisa personalmente las unidades recibidas del"rmco de Sangre, lo cual debeconstatarse interrogandoalpersonal

y observando sufinna en los remitas del último mes. Las bolsas sonalmacenadas en una heladera con los espacios rotulados porgrupos sanguíneos. El servicio extrae sangre para abastecer alhanco proveedor.

Nivel 3:Cuenta con personal técnico o médico hemoterapeuta enguardia activa las 24 horas.

Verificar en la oficina de Personal el listado de personaltécnico o médico asignado al servicio con su distribución dehorarios y la programación de guardias rotativas. Tanto el persa­

'JI técnico como médico cuenta con alguna capacitación especí-

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fica. Interrogar sobre la frecuencia con que se reúnen con elresponsable del servicio para tratar problemas operativos. y sidentro de los últimos tres meses han tenido alguna reunión.

Nivel 4:Cuenta con un Banco de Sangre que reune las siguientescaracterísticas:- está dirigido por un profesional especializado-cuenta con registro de dadores y beneficiarios- tiene normalizados sus procedimientos para procesar yalmacenar sangre- es centro de referencia de otros establecimientos- realiza evaluaciones periódicas a reacciones adversas

El Banco de Sangre es el ente técnico-administrativo responsablede las siguientes funciones:

- Estudio, examen clínico, selección, clasificación de donantes yextracción de sangre

- clasificación y control de la sangre y sus componentes- fraccionamiento de sangre entera para separar componentes- conservación de los componentes para su provisión o demanda- provisión de materias primas a las plantas de hemoderivados

Deberá estar habilitado por la autoridad sanitaria corres­pondiente y el certificado deberá ser exhibido en lugár visible.Verificar en la oficina de Personal el titulo de especialista enHemoterapia del responsable. Observar el registro de dadores, asícomo las planillas clínicas en las que se registran los datossanitarios para su admisión como donantes según la legislaciónvigente. Observar las normas de procedimientos del servicio,constatar que se encuentren accesibles e interrogar al personalrespecto a la instrucción recibida sobre esas normas. Por lo menos,cada tres meses se realizan reunionespara tratar telnas operativos.Solicitar al responsable el listado de establecimientos que seabastecen en el Banco, a la vez que proveen sangre donada;observar los estabiecimientos a los que se envio sangre en losúltimos tres meses en el archivo de remitas.

Atención del nacimiento

Se comprendebajo estadenominación, alconjuntode serviciosdestinados a la atención de la mujer gestante y el niño, y enparticularlos aspectos relacionados con elmomento delnacimiento.Los distintos componentes del área están unificados por unaafinidad sanitaria y funcional, aunque no se encuentren especial­mente concentrados dentro de la plantafisica.

Nivell:Cuenta con médico obstetra u osbtétrica, (partera omatrona) y médico pediatras, en guardia pasiva. Losnacimientos se asisten en una sala de partos diferenciada,dentro del área quirúrgica.

Solicitar en la Guardia de Urgencias, el listado de profe­sionales disponibles cada día de la semana y los medios decomunicación mediante los que pueden serconvocados. Constatarque a través de estos medios pueda ubicarse al profesional enmenos de una hora. Verificar en la oficina de Personal el registro

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de capacitación especializada de cada uno. Cuenta con un localdestinado exclusivamente a sala de partos, que dispondrá de camillao sillón de partos, iluminación adecuada. apoyo de enfermería.instmmental, medicamentos y materiales descartables en vitrinas yalacenas. así como un local contiguo con lavatorio.

Nivel 2:Cuenta con un médico obstetra en guardia activa y pediatrasen guardia pasiva y hay un local exclusivo para recepción yreanimación del neonato con los elementos necesarios paraatender un embarazo de alto riesgo, con monitoreo pre yperinataJ. Garantiza una atención mínima adecuada delneonato y su madre hasta su traslado a un centro de mayorcomplejidad.

Verificar en la oficina de Personal el listado de profesionalesasignados, su distribución de horarios, la programación de guardiasrotativas y el registro de antecedentes de capacitación especializada.El local dedicado a la recepción del recién nacido estáambientado contemperatura adecuada, contiguo a la sala de partos. está provisto deagua caliente las 24 horas y se puede bañar al recién nacido si esnecesario. Cuenta con laringoscopio, balanza, oxígeno, aspiración yaire comprimido; dispone de una incubadora de transporte. SijueTanecesario, la madre puede ser rápidamente trasladada a un quirófanovecino, o la sala de partos se adapta. con todos los medios idóneos parafuncionar como quirófano. (Ver normas para área quirúrgica),

Nivel 3:Cuenta con un médico pediatra en guardia activa. Posee unsector destinado a la atención del recién nacido patológico(RNP) , claramente diferenciado del sector de recién nacidosnormales, que puede resolver los principales síndromesrespiratorios del recién nacido, incluyendo asistencia respi­ratoria mecánica.

Los diferentes ambientes de la zona de atención del RNP.constituyen una unidadfuncional diferenciada, ubicada en un área decirculación restringida. Cuenta con estación de enfermería propia deeste sector. Posee equipos completos de: reanimación.exanguíneotransjusión. drenajede neumotórax, canalizacióndearteriaumbilical y presión venosa central. Cuenta con equipos deluminoterapia, respiradores mecánicos neonatales, monitortranscutáneo de oxígeno. oxímetro, equipo de presión positiva conti·nua y bomba de aspiración negativa. El equipo médico realiza ateneossemanales e infonna diariamente a los padres sobre la evolución delcaso.

Area quirúrgica

Nivel 1:Esta es un área de circulación restringida, diferenciada yexclusivamente destinada a este fin. Cuenta como núnimocon un local de apoyo para lavado. enfermería y vestimentafinal del equipo quirúrgico. Existen normas de preparacióny/o conservación de las piezas operatorias y sedispone de losmateriales necesarios. Todas las operaciones tienen hechoprotocolo quirúrgico y anestésico. Existe un procedimientonormalizado de aseo del quirófano entre operaciones.

El área de circulación restringida está separada del restopor una puerta, que se mantiene cerrada, con señalización deprohibición de paso. El sector de lavado de mallOS del equipoquirúrgico cuenta con camillas y dispensadores de jabón y/oantisépticos. quepermiten sumanejo sin utilización de las manos.No ingresa a este sectorde apoyo, personal queproviene de otrasáreas del establecimiento. sin haberse cambiado con ropa propiadel área quirúrgica. Solicitara la enfermera el instructivo con lasnormas de preparación y/o conservación de piezas operatorias;verificar la existencia de frascos de vidrio limpios para este fin,formol. alcohol y todo otro elemento indicado en el instructivo.En una muestra de veinte historias clínicas, extraída del libro delárea, de pacientes operados durante los últimos tres meses.constatar lapresencia de los protocolos quirúrgicosy anestésicosen el 100% de los casos. Los quirófanos se limpian con agua ydetergente después de cada operación.

Nivel 2:Cuenta con dos quirófanos y hay en todo momento, porlo menos una persona destinada exclusivamente al áreaquirúrgica.

El personal destinado exclusivamente al área quirúrgica.es de enfermería)' se ocupa de la disposición del instrumental yotros elementos quirúrgicos; controla el ingreso y egreso de estosmateriales cuando se envían a lavar y esterilizar; controla ladisposición de los deshechos y residuos sólidos hacia afuera delárea quirúrgica; no efectúa dura!1te su tumo de trabajo ningunafunción no relacionada can el área; eS responsable del cumpli­miento de las normas de asepsia, tanto en quirófanos como en/asáreas anexas, incluso respecto a los médicos.

Nivel 3:El área quirúrgica está coordinada por un profesional.Cuenta con un local destinado a la recuperaciónanestésica. El vestuario del personal tiene un accesodiferenciado. Cuenta con diagnóstico radiológicointraoperatorio. Los monitoreos intraoperatorios enpacientes con riesgo aumentado, son realizados pormédicos especializados.

El encargado del área quirúrgica cumple las siguientesfunciones:

supervisar las tareas del personal de enfermeríaprogramar los tumos y distribución de los quirófanos

- controlar el cumplimiento de las normas para laprevencíón deinfeccionesdeterminar las necesidades de provisión de elementos de usoquirúrgico (instrumental, medicamentos, materialesdescartables, antisépticos. insumos varios)

El local de recuperación anestésica debe estar prevista enfunción de los quirófanos disponibles. ÚJs anestesistas controlanla recuperación de los pacientes ya inten>enidos e indican elmomento de traslado al área de internación que corresponda.Interrogar al personal de enfermería sobre el cumplimiento deeste requisito. La circulación de los pacientes no se cruza con loscirujanos, anestesistas e instmmentadoras. Existe ·una zona detransferencia que impide el ingreso al área quirúrgica de

camillas y personal, provenientes de las salas de internación; elacceso al vestuario está diferenciado y se puede hacer desde eleX/erior del área quirúrgica o desde la zona de transferencia.Verificarla existenciade equipo radiológicoportátilparadiagnósticointraoperatorio, el cualdebe estarencondiciones dejuncionamien­to, con personal disponible para operarlo y en una zona accesiblea los quirófanos. Exiraer del líbro de quirófano los nombres deprofesionales que hicieron monitoreo intraoperatorio en pacientescon riesgo cardiológico aumentado y constatar en la oficina dePersonal que tengan especialización.

Nivel 4:Los quirófanos están di ferenciados y equipados por espe­cialidades. Hay un quirófano exclusivo para el servicio deUrgencias.

Interrogar al personal del área quirúrgica respecto a ladistribución de los quirófanos y las especialidades a las que estándestinados.. Verificar si cuentan con equipamiento específico paracada especialidad, como por ejemplo. bomba de circulaciónextracorpórea en el de Cirugía Cardiovascular, microscopio en elde Neurocintgú.!, camilla ortopédica en el de Traumatología, etc.Evaluar en el libro del área quirúrgica la adecuación de los casosoperados, respecto al destino de cada quirófano. El quirófano deUrgencias puede estar separado del área quirúrgica y anexo alservicio correspondiente; en este caso, deberá cumplirpor lo menoscon los requisitos de los niveles J y 2.

Anesteswlogfa

Nivel 1:Los anestesistas acuden a demanda de los cifll)anos.Confeccionan protocolo anestésico.

En una muestraal azar de veinte historias clínicasde pacientesoperados durante los últimos tres meses, se constatará la existenciade protocolo anestésico en el] 00%. En el área quirúrgica existe unlistado de anestesistas con sus respectivos medios de comunicación.

Nivel 2:Cuenta con un listado de anestesistas organizados enguardias pasivas o activas, cada día de la semana.

Verificar la existencia del listado en el área quirúrgica yconstatarque elprofesional registrado estédisponible en elmomentode la evaluación.

Nivel 3:Cuanta con un servicio de Anestesiología, a cargo de unresponsable que coordina las guardias, y anestesistas quecumplen guardias pasivas. Realizan visitas preanestésicas.

Verificar la capacitación especializada del responsable y losanestesistas de guardia, en la oficina de Personal. Observar laprogramación de las guardias y verificar su cumplimiento el día dela evaluación. Revisar pedidos de insumos y medicamentos porparte del responsable del servicio, efectuados el mes anterior.Preanestésicas en la muestra de historias clínicas.

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Nivel 4:Las guardias son cubiertas en forma activa poranestesistasy médicos residentes de la especialidad (que actúan comoauxiliares) o técnicos auxiliares.

Además de los especialistas. se cuenta con residentes de laespecialidad que se ocupan de la preparación e higiene delinstrumental así como de la inducción anestésica, En los lugaresdonde existan cursos de técnico auxiliar en anestesiología, podráadmitirse su inclusión en la evaluación en lasfunciones mencionadaspara los residentes.

Control de infecciones hospitalarias

Nivell:Cuenta con normas escritas sobre precauciones para elcontrol de las infecciones.

Se interrogará al responsable médico y alpersonalmédico, deenfermería y de limpieza, sobre la disponibilidadde normas escritaspara el control de las infecciones. Se constatará la accesibilidad delas mismas y se preguntará al personal médico, de enfermería ylimpieza si han recibido alguna instrucción especial sobre estetema, dentro del establecimiento. Las normas pueden ser oficiales,de difusión científica o de elaboración propia, avaladas por lasautoridades hospitalaria.s. Entre SIU contenidosdebenfigurar reco­mendaciones acerca de: lavado de manos, antisépticos y desinfec­tantes, higiene hospitalaria, precauciones universales con sangre yfluidos corporales, curación de heridas, cuidados de catéteresintravascularesy urinarios, de apoyo respiratorio y procedimientosobstétricos.

Nivel 2:Se llevan registros de incidencia de infecciones hospita­larias o se efectúan estudios de prevalencia por lo menosuna vez al año.

Interrogar a las autoridades sobre el tipo de seguimientoefectuado, los criterios de clasificación, elmétodo de recolección deinfomwción empleado y la persona responsable del procesamientoy análisis de datos. Solicitar los infomles escritos existentes sobrelos estudios realizados. Los registros de incidenciadeberán contenerinformación sobre la cantidad de casos detectados en un períododeterminado, la vía de infección y la relación con la cantidad deinternaciones producidas. Los estudios de prevalencia deberáncontener la cantidadde pacientes infectados existentes en un dia enrelación allOtal de internados, la distribución por salas y el mediopor el que se diagnosticó la infección.

Nivel 3:Cuenta con una persona por Jo menos, enfermera, u otroprofesional encargada del control de infecciones, queutilice métodos activos de vigilancia epidemiol6gica.

Se interrogará a las autoridades, requiriendo: nivel de ca­pacitación profesional, funciones que cumple (además de la decontrol de infecciones), poder de decisión del que dispone (formareal) y tareas que realiza habitualmente. Se interrogará a la personaencargada sobre la repercusión que considera tiene sus actividades,

30 Hospitales de Costa Rica

laatención que recibe de sus superioresante losproblemasplanteadosy el esquema general de trabajo al que se ajusta. Observar informesescritos realiwdos con anterioridad

Nivel 4:Cuenta con Comité de Infecciones y con un programa deprevención y control que se revisa anualmente.

[nterrogara las autoridades sobre la composición del Comité,quién ejerce la coordinación o la secretaría, la vinculación con (amáxima jerarquía del establecimiento y la frecuencia con que serealizan las reuniones. Observar las actas o registros de las reunionesrealizadas durante los últimos 6 meses y los temas tratados. Solicita,si lo hubiera, el programa de vigilancia epidemiológica al quc seajustan los objetivos del Comité.Evaluar los componentes del progra­ma: registros de infecciones, identificación de las cepas prevalentes,normas de antibióticoterapia, instrucciones permanentes al personal,vigilancia de procedimientos de limpieza y de técnicas invasivas dediagnóstico y tratamiento, etc. El programa de vigilanciaepidemiológica figura en la memoria anual del establecimiento.

ll. AREAS y TECNICAS DE APOYO

Alimentación

Nivel 1:Cuenta con un listado de regímenes por patología, confec­cionado por una nutricionista. No menos del 50% de unamuestra de pacientes califica la comida como satisfactoria.

Interrogar al re.\ponsable médico de las áreas de intel7laciónsobre la modalidad mediante la cual se prescriben los regimene.l'dietéticos; verificar que dicho profesional diwonga de un lisiado deregímenes estándar para las patologías prinCljJates)' que los miSmosse encuentren detallados con su composición de nUlriemes. SI/S

prescripciones dietéticas y sus menúes diarios. El listado deberácol'ltener por lo menos regímenes para: úlcera gastroduodenal.diabetes, blando intestinal, post-colecisteclumíae insuficiencia renal.La responsabilidad de su confección original debe ser de unanutricíonistas. Interrogar al encargado de la cocina y verificar sidispone de los mismos regímenes que el responsable médico. Veri·ficar la relación entre los menúes del día y las distintas indicacionesdietéticas en una muestra represemalÍva al azar no menor de veintepacientes. En la misma muestra, interrogar si la comida resulta o nosatüfactoria. Los pacientes deben ser entrevistados al egreso.

Nivel 2:Dispone de una nutricionista al menos para la organizacióndel servicio, la visita diaria a los pacientes yla prescripciónde regímenes personalizados. Cuenta con un área para lapreparación de fórmulas con normas específicas.

Verificar en la oficina de Personal, si cuenta con una o másnutricionistas en su plantel, que cumplen un horario regular. En unamuestra representativa al azar. no menor de veinte pacientes, veri­ficar sifueron visitadospor una nutricionísta durante su internación.El servicio de cocina depende de una nutricionista, la cual se encargade planificar la compra de provisiones, organizar la comida de cadadía y supervisar la calidadde los alimentos que llegan a los pacientes.En el área de imemación pediátrica, hay un local especial donde se

preparan fómwlas lácteas; dispone de normas específicas con elmodo de preparación de las distintas fórmulas, en un lenguajeaccesible para personal no especializado.

Nivel 3:Existe un servicio médico de Nuttición que interviene en lasupervisión de la alimentación de los pacientesnutricionalmente comprometidos. Tiene capacidad paraefectuar alimentación parenteral y enteral con nutribomba.

Verificar en el organigrama médico de la instilución, la exis­tencia de un selvicio de Nutrición. Interrogar a el/los miembros dedicho selvicio sobre las tareas que tienen específicamente asignadas.Entre los pacientes internados durante la evaluación, seleccionartodos los casos en los que intervino el servicio de Nutrición; revisarlas historias clínicas de dichos casos y evaluar si el servicio ha tenido/lila influencia determinan/e en la nlJlrición del paciente durante lainternación o si la interconsuJta fue dedicada a consideracioneselÍopatógenas sobre el caso, solamente. Verificar la existencia denutrihombas para alimentación parenteral. Interrogar al responsa­ble del servicio sobre los casos atendidos en estas modalidadesdurilllte los tres últimos meses; evaluar en las respectivas historiasclínicas si el servicio intervino en la prescripción, dosificación ysupervisión del esquema nutricional suministrado.

Lavandería

Están comprendidos del1tro de este estátUlar los serviciospropios, se encuentren o no ubicados dentro de la planta física delesrablecimiel1to, así como los servicios contratados.

Nivel 1:Ei proceso de lavado y cambio de ropa está normatizado.

Interrogar al personal del servicio sobre las normas a lascuales responde el proceso de lavado de la ropa hospitalaria sucia;observar el texto de dichas normas y verificar que se encuentrenaccesibles para el personal. Observar su cumplimentación durante1'1 proceso de lavado y cambio de ropa.

Nivel 2:Existe un circuito especial para el tratamiento de la ropacontaminada y la provisión es suficiente para cirugía.

Las normas preven que la ropa contaminada con sangre osecreciones, sea trasladada separadamente en bolsasde polietileno.Interrogar al personal al respecto y observar su cumplimientodurante el lavado.

Corroborar la provúión suficiente de ropa para cirugía y que nose suspenden intervenciones quirúrgicas porjalta de ropa.

Continúa en el próximo número.