Numero 8 de la Revista de Enfermedades Cerebrovasculares
-
Upload
grupo-de-estudio-de-enfermedades-cerebrovasculares-de-la-sen -
Category
Documents
-
view
242 -
download
0
description
Transcript of Numero 8 de la Revista de Enfermedades Cerebrovasculares
La HTA es, muchas veces, difícil de controlar. Y es que además de reducir la PA, es importante tener en cuenta otros factores como el riesgo cardiovascular en ancianos, diabéticos y otros pacientes con enfermedades concomitantes. Copalia, la nueva combinación a dosis fi ja de amlodipino y valsartán, ofrece la solución para los pacientes hipertensos no controlados. Confíe en Copalia. Tomará el control, seguro.
EN HTA, LA VERDADERA POTENCIA ESTÁ EN EL CONTROL
TOME EL CONTROL
AAFFpmsa+FT_CPLA210x280_160410.indd 1 16/04/10 09:46
2 Editorial
3 El desarrollo de la neurosonología en EspañaJaime Gállego, Gabriel Delgado, Pablo Irimia
8 Ultrasonografía dúplex de la arteria temporalen la arteritis de células gigantes
Jaime Díaz, Patricia Calleja, Carmen Sánchez
11 Técnicas ultrasonográficas en la valoraciónde la disfunción endotelial
Miguel Blanco, Diego Santos, José Castillo
16 Vasorreactividad cerebral y Doppler transcraneal:utilidad práctica
Joaquín Serena
22 La ecocardiografía en manos del neurólogoTomás Segura
25 Sonotrombólisis: ¿dónde estamos?Marta Rubiera
28 Estudio ultrasonográfico en el diagnósticoy monitorización de la hemorragia intracraneal
Carlos A. Molina
30 Monitorización de microembolias medianteDoppler transcraneal
Lorena Benavente
35 La ultrasonografía del sistema venosoy sus perspectivas de futuro
Sergio Calleja, Juan Vega
COMITÉ EDITORIAL
Jaime Masjuan Vallejo
Coordinador del GEECV
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Juan Arenillas Lara
Secretario del GEECV
Servicio de Neurología
Hospital Clínico de Valladolid
Juan Carlos López Fernández
Vocal del GEECV
Servicio de Neurología
Hospital Juan Negrín. Gran Canaria
Sergio Calleja Puerta
Vocal del GEECV
Servicio de Neurología
Hospital Central de Asturias. Oviedo
EDITOR
Sergio Calleja Puerta
Vocal del GEECV
Servicio de Neurología
Hospital Central de Asturias. Oviedo
© 2007-2010, los autores
© 2007-2010, LUZÁN 5, S. A. de Ediciones
ISSN: 1888-072X
Depósito legal: M.29327-2007
Diseño y producción: LUZÁN 5, S. A. de Ediciones
Imprime: Egraf, S. A. Madrid
El contenido de esta información refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores, que no son necesariamente los de los editores, y se presenta como un servicio a la profesión médica. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de estapublicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de informa-ción, sin el permiso escrito del titular del copyright.
En su carné de identidad figura como fecha de nacimiento un día del año 1982 en queun neurocirujano noruego afincado en Berna que responde al nombre de Rune Aaslidrealizó el primer Doppler transcraneal de la historia, y publicó su hallazgo en la revistaJournal of Neurosurgery. Durante estos casi 30 años de vida la neurosonología ha creci-do y se ha desarrollado, para convertirse hoy en una ciencia sólida, preparada paraenfrentarse a un futuro prometedor.
Hace unos pocos meses Madrid acogía el Congreso de la European Society of Neuroso-nology and Cerebral Hemodynamics, bajo la minuciosa organización del Dr. Joaquín Car-neado, y la neurosonología española mostraba su madurez y su altura. El camino ha sidolargo y difícil, y no todos nuestros hospitales disponen aún de medios técnicos suficien-tes para poder desarrollar una neurosonología digna. Si, como se ha dicho, el Doppler esel fonendoscopio del neurólogo, todos nuestros hospitales deberían tener acceso a estatécnica, que hoy es considerada un complemento indispensable de la exploración clási-ca, al menos para el neurólogo dedicado al cuidado de los pacientes con ictus.
En cualquier caso, mucho se ha andado en poco tiempo. Y en este camino han jugado unpapel destacado un puñado de neurólogos que fueron capaces de ver las posibilidadesde la neurosonología y de luchar por ella. Así se convirtieron en el germen de una escue-la que ha dado grandes frutos. El Dr. Jaime Gállego nos da cumplida cuenta de la historiade la neurosonología en nuestro país en este número de nuestra Revista, pero queremosdestacar aquí, en el momento de su jubilación, la figura del Dr. Alberto Gil Peralta, uno deesos imprescindibles. Además de jugar un papel central en el progreso de la neurosono-logía, ha sido un estímulo constante para todos los neurólogos vasculares del país, quehemos hecho una y otra vez el Camino de Sevilla para buscar su sabiduría y su apoyo yencontrar siempre su generosidad y su afecto. Trabajador infatigable, investigador precla-ro, maestro y hombre, en el mejor sentido de la palabra, bueno. Este número de la Revis-ta quiere ser una revisión de los caminos por los que circula en el año 2010 la neuroso-nología, así como un sincero homenaje al Dr. Gil Peralta, a quien queremos.
Hemos tenido la suerte de contar para elaborar el fascículo con algunos de los mejoresneurosonólogos del país, y su contenido, con toda seguridad, va a ser interesante y útilpara todos los lectores. En nuestro viaje no olvidaremos el ictus agudo, ni el isquémico(con la sonotrombólisis como bandera) ni el hemorrágico, pero nos interesaremos tam-bién por nuevas aplicaciones como la valoración de la disfunción endotelial o la ultraso-nografía de la arteria temporal, nos interrogaremos sobre el valor predictivo del Dopplercon técnicas como la medida de la vasorreactividad o la monitorización de microembo-lias y exploraremos nuevos terrenos como la ecocardiografía o el ignoto territorio venoso.
Esta revista es para todos, pero sobre todo es para Alberto.Salud.
Sergio Calleja Puerta
Hay hombres que luchan un día y son buenos.Hay otros que luchan un año y son mejores.
Hay quienes luchan muchos años y son muy buenos.Pero hay los que luchan toda la vida: ésos son los imprescindibles.
Bertolt Brecht
Avances enNeurosonología
3
E
El desarrollo de la
neurosonología en España
DR. JAIME GÁLLEGO CULLERÉ
Jefe de Sección de NeurologíaUnidad de Ictus. Servicio de NeurologíaHospital de Navarra. Pamplona
DR. GABRIEL DELGADO BONA
Jefe Clínico de NeurologíaServicio de NeurologíaHospital de Navarra. Pamplona
DR. PABLO IRIMIA SIEIRA
Departamento de NeurologíaClínica Universidad de Navarra. Pamplona
n las últimas décadas, técnicas como la resonancia magnética cere-
bral, la tomografía computarizada y los métodos ultrasonográficos han
hecho posible no sólo obtener una información anatómica comparable
a la de la angiografía convencional, sino también monitorizar la hemo-
dinámica de la patología arterial cerebral de un modo más ágil y eco-
nómico. España ocupa un lugar muy destacado en la ultrasonografía
Doppler aplicada al ictus.
En la década de los años sesenta Miyazaki y Kato utilizaron por pri-
mera vez y para el examen de las arterias carótidas el Doppler continuo
direccional en pacientes que habían sufrido un ictus1. Desde ese mo-
mento en que la ultrasonografía Doppler permitió detectar el flujo en un
vaso sanguíneo de forma incruenta, los avances han sido notables. A
comienzos de los setenta, gracias a estudios arteriográficos americanos
y patológicos franceses, se sabía que entre un tercio y el 50% de los ictus
isquémicos estaban producidos por lesiones ateroscleróticas extracra-
neales, bien por embolización de material fibrinoplaquetario, de cristales
de colesterol o por hemorragia en el interior de la placa; menos frecuen-
temente, por insuficiencia hemodinámica2. En los años setenta, con
poco eco en la Neurología española algunos colegas comenzaron a
realizar exploraciones con Doppler continuo direccional y a comparar-
los con los hallazgos arteriográficos en pacientes con ictus3. Hay que
recordar que, por aquella época, con honrosas excepciones, el interés
por el ictus era casi nulo en la Neurología española. Se consideraba
que era una patología poco tratable, engorrosa en su manejo, y en la
mayoría de los hospitales terciarios procuraban impedir el ingreso del
paciente con ictus. Las exploraciones Doppler eran realizadas de forma
esporádica por lo general, más allá de la fase aguda del ictus. Muy
pocos neurólogos y más cirujanos vasculares se preocupaban por la
4
J. Gállego Culleré, G. Delgado Bona,P. Irimia Sieira
prevención secundaria del ictus isquémico.
A comienzos de los años ochenta, los neu-
rólogos españoles van tomando conciencia
de que el Doppler es una herramienta eco-
nómica y fiable para la prevención secunda-
ria del infarto cerebral, especialmente en
pacientes con ataques isquémicos transito-
rios. Su utilización comienza a ser rutinaria
en las unidades neurológicas, pero sólo para
el estudio de los vasos extracraneales y des-
pués del periodo agudo del ictus siquémico.
A finales de los años setenta, de manera
anecdótica, el Doppler continuo cervical y
periorbitario fue propuesto como examen
complementario alternativo al electroence-
falograma para el diagnóstico de la muerte4.
A principios de los años ochenta, dife-
rentes grupos de la Neurología española, uti-
lizaban ya rutinariamente el Doppler continuo
direccional, cervical y periorbitario para el cri-
bado de obstrucciones carotídeas extracra-
neales. Se estableció su fiabilidad comparati-
vamente con la arteriografía. Su sensibilidad
y su especificidad eran muy altas en esteno-
sis (≥70%). Una de las mayores limitaciones
era y es la dificultad para distinguir una este-
nosis seudooclusiva de una oclusión. La ven-
taja fundamental de esta técnica era su dis-
ponibilidad inmediata a la cabecera del
paciente, su simplicidad de ejecución, incluso
al alcance de técnicos no médicos, que era
inocua, su bajo coste y su inexistente morbi-
mortalidad. Algunos proponíamos que el
Doppler debería ser para el neurólogo como
el fonendoscopio. Hoy sabemos que el Do-
ppler continuo direccional permite detectar
estenosis carotídeas superiores al 70% con
una sensibilidad y especificidad del 95%. Ade-
más, en determinadas circunstancias ofrece
ventajas adicionales: estenosis graves, cuello
grueso y corto, lesiones ateromatosas muy
calcificadas, estudios dinámicos y evaluación
proximal de la vertebral y subclavia3,5,6.
Poco después va irrumpiendo el méto-
do dúplex-scan, que combina imagen en
modo B de alta resolución en tiempo real y
el análisis de flujo mediante Doppler pulsa-
do y continuo, y pasa a ser la técnica de
elección para el estudio atraumático del eje
carotídeo en el cuello y, con mayores limita-
ciones, de la arteria vertebral. Esta técnica
permite por primera vez determinar la velo-
cidad de la sangre tanto en la periferia como
en el interior del vaso, así como medir el diá-
metro y el área de la luz arterial y analizar las
características de la placa (homogénea,
heterogénea, anecoica, hipoecoica, hipere-
coica). A pesar de que se trata de un proce-
dimiento más caro, menos repetible y que
precisa que sea realizado por un neurólogo
con conocimientos de la patología vascular
cerebral, por entonces eran muy pocos los
hospitales de nuestro país en los que el exa-
men era realizado por neurólogos. Lo habi-
tual era que la exploración la realizaran ra-
diólogos o cirujanos vasculares. Se demostró
que la ultrasonografía dúplex-color practica-
da por manos expertas, usando protocolos
adecuados y con controles de calidad, era
capaz de establecer el diagnóstico de una
estenosis hemodinámicamente significativa
con una sensibilidad del 90-95% y una espe-
cificidad superior al 90%6. Además el dúplex
permite calcular el grosor íntima-media
carotídeo y estimar el riesgo vascular de un
sujeto asintomático. Si miramos hacia atrás,
su inicio e implantación fueron muy lentos y
difíciles, por el escepticismo de los clínicos
ante una técnica diferente de las técnicas
angiográficas tradicionales y novedosas.
En 1982, Aaslid et al. describen el estu-
dio Doppler transcraneal con utilización de
frecuencias ultrasónicas más bajas (de 1 a 2
Mhz) para determinar las velocidades de
flujo en las arterias basales del cerebro7.
Para ello, insonan a través de la escama del
temporal, una zona de hueso particularmen-
te delgada. Con esta técnica investigan por
primera vez, en una serie sujetos sanos, las
velocidades del flujo sanguíneo en las arte-
rias cerebrales anterior (ACA), media (ACM)
y posterior (ACP). Los autores definieron la
ventana acústica como un área estrecha,
por encima del arco cigomático, de 1 a 5 cm
por delante de la oreja, y establecieron las
bases para identificar los flujos de las dife-
rentes arterias del polígono de Willis. En su
observación destacaron la utilidad de la téc-
nica para determinar la capacidad de colate-
ralización del polígono de Willis o el vasoes-
pasmo relacionado con la hemorragia
subaracnoidea (HSA), así como su versatili-
dad, su carácter no invasivo y la posibilidad
de repetición tantas veces como fuera nece-
sario. En 1986, Wechsler et al. publican el
primer artículo en el que se evalúa la utili-
dad del Doppler transcraneal (DTC) en el
diagnóstico de la enfermedad cerebrovas-
cular en pacientes con vasoespasmo debido
a HSA, estenosis de la ACM y estenosis he-
modinámicamente significativas de la arte-
ria carótida interna y su repercusión intra-
craneal. La presencia de este flujo colateral
traducía la existencia de estenosis significa-
tivas en la arteria carótida interna homolate-
ral. En los casos de estenosis carotídea sin
suplencia adecuada, el flujo en la ACM ho-
molateral se caracterizaba por una veloci-
dad pico disminuida y una morfología amor-
tiguada del espectro velocimétrico8. Las
características espectrales de los flujos
estenóticos de la ACM eran superponibles a
las del vasoespasmo. Paulatinamente se
fueron produciendo mejoras y se perfeccio-
naron las vías de acceso ultrasonográfico,
transorbitaria y suboccipital o transforaminal
para el estudio de la arteria carótida interna
intracraneal, la arteria oftálmica, la suplencia
o circulación colateral intracraneal y el eje
vertebrobasilar. En resumen, el Doppler toma
el relevo definitivamente a la arteriografía
para el estudio de la circulación colateral del
cerebro muchos años después de la trascen-
dental obra de Fields al respecto. De forma
inmediata surgió un interés extraordinario
en nuestro país. Desde ese momento el DTC
se convirtió en una herramienta impres-
cindible para el diagnóstico rápido y atrau-
mático de las obstrucciones arteriales intra-
craneales y para valorar la repercusión he-
modinámica de las obstrucciones extracra-
neales. Además, permite la detección
precoz y la monitorización del vasoespasmo
en la HSA y contribuye al estudio de malfor-
maciones vasculares cerebrales9,10. Gracias
a las aportaciones de neurólogos expertos,
se estableció el protocolo para el estudio
del foramen oval permeable, con mayor sen-
sibilidad que el estudio ecocardiográfico11.
En este momento el reto del neurólogo es
considerar los ultrasonidos como una herra-
mienta imprescindible en su práctica diaria,
evitando actitudes terapéuticas basadas
exclusivamente en la imagen.
El 4 de diciembre de 1997 un grupo de
neurólogos promovió la fundación de la So-
ciedad Española de Neurosonología (SEN),
que tenía como fin la difusión y el desarro-
llo de técnicas ultrasonográficas aplicadas a
la Neurología. El acta fundacional está fir-
mada por los doctores Dávalos, Serena,
Molina, Alayón, Egido, Gil-Peralta, Jiménez-
Ortiz, Matías-Guiu, Moltó, Martínez-Vila,
Álvarez-Sabín, Díez-Tejedor, Chamorro y
Álvarez-Amandi Rebollo.
El desarrollo de la Neurología y la labor
infatigable de los neurólogos dedicados a la
patología cerebral vascular, el grupo de Estu-
dio de Enfermedades Cerebrovasculares
(GEECV) de la SEN, contribuye de forma in-
discutible a su posterior implementación. En
1996, la Organización Mundial de la Salud y el
European Stroke Council elaboraron la
“Declaración de Helsinborg”, en la que se
señalaba que la Unidad de Ictus (UI) ofrece el
cuidado más efectivo del ictus agudo12. En
España, las UI, además de demostrar clara-
mente su eficacia y eficiencia al reducir la
estancia media, la mortalidad y la dependen-
cia, las complicaciones sistémicas y neuroló-
gicas, y el coste por paciente y global, supo-
nen un apoyo esencial en la implantación del
estudio neurosonológico13. Esta circunstan-
cia adquiere su máxima expresión con la
5
El desarrollo de la neurosonología en España
aprobación del tratamiento fibrinolítico, la
alteplasa (rt-PA) en Estados Unidos a la luz de
los resultados del estudio NINDS y posterior-
mente en Europa, en septiembre de 2002,
por la Agencia Europea del Medicamento. No
hace mucho tiempo una proporción impor-
tante de neurólogos dudaba de la eficacia de
este tratamiento y ponía trabas a que se ini-
ciasen los programas de fibrinólisis en sus
centros, muchas veces debido sólo a proble-
mas de comodidad personal con el fin de no
hacer guardias de Neurología o si acaso cam-
biar su forma de realizarlas. La fibrinólisis
implica rapidez mental y de actuación en el
diagnóstico y tratamiento del ictus.
El DTC aporta información de la estabi-
lidad de la placa con la detección de micro-
embolias, y nos permite determinar las con-
secuencias hemodinámicas de la patología
extracraneal y realizar estudios de la reser-
va hemodinámica cerebral. Pero en la fase
aguda constituye una ayuda extraordinaria
para establecer el diagnóstico de la oclu-
sión-estenosis intracraneal, su localización,
monitorizar de forma no invasiva los efectos
de determinadas estrategias terapéuticas,
como la monitorización durante el trata-
miento trombolítico, y determinar la veloci-
dad y la tasa de recanalización, que son
marcadores pronósticos en el ictus isquémi-
co14,15. En los últimos años el papel y la
importancia de la ultrasonografía en la fase
aguda del ictus es más claro16. Cada vez hay
mayor evidencia de la importancia que tiene
conocer la situación vascular en la fase
aguda del ictus para establecer tanto un
diagnóstico y un tratamiento específico
como un pronóstico. Sin duda, en un futuro
muy próximo será necesario disponer de
ultrasonografía 24 h al día, 7 días a la sema-
na en los hospitales dotados de UI. El actual
programa formativo de la especialidad de
Neurología se hace eco de la importancia de
la neurosonología y recoge específicamente
que desde 2007 es obligada la formación en
técnicas de neurosonología y, concretamen-
te, hace referencia a una serie de aspectos
que se consideran clave, incluyendo la eco-
grafía y el Doppler carotídeo, el DTC, la
detección de émbolos y el diagnóstico de la
muerte cerebral14-19.
Un aspecto de gran interés desarrolla-
do por neurólogos de nuestro país ha sido la
aplicación de los ultrasonidos para poten-
ciar la trombólisis enzimática con rt-PA,
favoreciendo la introducción del fibrinolítico
dentro del trombo mediante microcorrien-
tes del fluido circundante20. Los mismos in-
vestigadores han demostrado que este
efecto se puede potenciar mediante micro-
esferas gaseosas y el estudio CLOTBUST
concluyó que la administración de micro-
burbujas aceleraba la trombólisis potencia-
da por ultrasonidos, llevando a una mayor
recanalización con tendencia a un mejor
pronóstico a corto y largo plazo21.
Un consenso español apoya el papel
del estudio del DTC como una técnica sen-
cilla y rápida capaz de diagnosticar signos
de paro circulatorio cerebral, permitiendo la
detección de patrones característicos (flujo
reverberante y/o espigas sistólicas o
ausencia de flujo) con una especificidad
muy elevada en el apoyo diagnóstico de la
muerte encefálica9.
Finalmente, el dúplex transcraneal
codificado en color nos permite un estudio
hemodinámico y estructural del parénqui-
ma cerebral de nuestros pacientes, con
ventajas evidentes sobre la sonografía con-
vencional con visualización directa del vaso
que se quiere estudiar, y un correcto ajuste
del volumen de muestra y del ángulo de
insonación. Finalmente, estamos asistiendo
a la implantación de estudios en tres
dimensiones y al desarrollo de estudios de
perfusión intracerebral.
Desde la propia SEN, el GEECV–SONES,
se viene trabajando desde hace años en la
formación continua de los especialistas y
médicos internos residentes de Neurología
en la utilización de las diferentes técnicas
6
J. Gállego Culleré, G. Delgado Bona,P. Irimia Sieira
de los ultrasonidos. Desde la SEN se han im-
pulsado los denominados “Talleres docentes
en neurosonología” para promover la forma-
ción de los neurólogos en esta técnica. Es
de justicia destacar aquí los programas y
talleres de formación organizados y dirigi-
dos por el Dr. Alberto Gil Peralta, quien como
nadie y desde sus profundos conocimientos
de la ultrasonografía aplicada a la práctica
clínica ha creado escuela en la neurosonolo-
gía española.
El desarrollo de la neurosonología en
España, tanto desde el punto de vista clínico
como investigador, está siendo impresio-
nante en los últimos años. Por ello, cabe
esperar que su aplicación de forma integral
sea una realidad inminente en cualquier ser-
vicio de Neurología.
7
El desarrollo de la neurosonología en España
1. Miyakazi M, Kato K. Measurement of cerebral blood flow byultrasonic Doppler technique. Jpn Circ J. 1965; 29: 375-82.
2. Estol CJ. Dr C. Miller Fisher and the history of carotid arterydisease. Stroke. 1996; 27: 559-66.
3. Delgado G, Martínez-Lage JM, Bujanda M, Zubieta JL, MaravíE, de Castro P, et al. Revista de Neurología. 1977; 21: 91-106.
4. Delgado G, Bujanda M, Martín-Ruiz E. IV Congreso Nacionalde Neurología. Coruña, 1979.
5. Gil-Peralta A. La ultrasonografía Doppler en el estudio de lapatología vascular cerebral. Tesis doctoral. Sevilla: Univer-sidad de Sevilla; 1990.
6. Gil Peralta A, Martínez-Fernández E. Estudio neurosonoló-gico de los troncos supraaórticos. En: Arboix A, editor.Métodos diagnósticos en las enfermedades vascularescerebrales. 2.ª ed. Madrid: Ergon; 2006.
7. Aaslid R, Markwalder T-M, Nornes H. Noninvasive transcra-nial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basalcerebral arteries. J Neurosurg. 1982; 57: 769-74.
8. Wechsler LR, Ropper AH, Kisteler P. Transcranial Doppler incerebrovascular disease. Stroke. 1986; 17: 905-12.
9. Molina C, Serena J, Álvarez-Sabín J. Manual de Dopplertranscraneal. Madrid: Aula Médica; 2000.
10. Álvarez-Sabín J, Molina A, Serena C, Moltó J. Guía oficialpara el diagnóstico y tratamiento del ictus. Guía para la uti-lización de métodos y técnicas diagnósticas en el ictus. En:Guías oficiales de la Sociedad Española de Neurología. Bar-celona: Prous Science; 2004.
11. Serena J, Marti-Fàbregas J, Santamarina E, Rodríguez JJ,Pérez-Ayuso MJ, Dávalos A, et al.; CODICIA, Right-to-LeftShunt in Cryptogenic Stroke Study; Stroke Project of theCerebrovascular Diseases Study Group, Spanish Society ofNeurology. Recurrent stroke and massive right-to-leftshunt: results from the prospective Spanish multicenter(CODICIA) study. Stroke. 2008; 39(12): 3131-6.
12. The European ad Hoc Consensus Group. European strate-gies for early intervention in stroke. A report of an hoc con-
sensus group meeting. Cerebrovasc Dis. 1996; 6: 315-24.13. Masjuan J. Unidades de ictus: el mejor tratamiento para los
pacientes con ictus. Neurología. 2009; 24(5): 285-7.14. Calleja S. Utilidad del Doppler transcraneal urgente en la
valoración diagnóstica de pacientes con síndromes neuro-lógicos focales agudos. Tesis Doctoral. Oviedo: Universidadde Oviedo; 2006.
15. Molina CA, Montaner J, Arenillas JF, Ribo M, Rubiera M,Álvarez-Sabín J. Differential pattern of tissue plasminogenactivator-induced proximal middle cerebral artery recanali-zation among stroke subtypes. Stroke. 2004; 35: 486-90.
16. Martínez-Sánchez P, Tsivgoulis G, Lao A, Sharma V, Alexan-drov AV. Ultrasonidos en el ictus agudo. Neurologia. 2009;24(1): 59-68.
17. Serena J, Segura T, Castellanos M, Dávalos A. Microembolicsignal monitoring in hemispheric acute ischemic stroke: aprospective study. Cerebrovasc Dis. 2000; 10: 278-83.
18. Segura T, Serena J, Castellanos M, Teruel J, Vilar C, DávalosA. Embolism in acute middle cerebral artery. Neurology.2001; 56: 497-501.
19. Calleja S, Tembl JI, Segura T, en representación de la Socie-dad Española de Neurosonología (SONES). Recomendacio-nes sobre el uso del Doppler transcraneal para determinarla existencia de paro circulatorio cerebral como apoyodiagnóstico de la muerte encefálica. Neurología. 2007;22(7): 441-7.
20. Molina CA, Ribo M, Rubiera M, Montaner J, Santamarina E,Álvarez-Sabín J, et al. Microbubble administration accelera-tes clot lysis during continuous 2-MHz ultrasound monito-ring in stroke patients treated with intravenous tissue plas-minogen activator. Stroke. 2006; 37: 425-9.
21. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, Molina CA, Garami Z,Alexandrov AV, et al.; CLOTBUST Investigators Site of arte-rial occlusion identified by transcranial Doppler predictsthe response to intravenous thrombolysis for stroke. Stro-ke. 2007; 38(3): 948-54.
Bibliografía
8
La arteritis de células gigantes (ACG) o “arteritis temporal” es una vas-
culitis sistémica de arterias de mediano y gran calibre, especialmente
de ramas de la aorta proximal, que afecta sobre todo a pacientes
mayores de 50 años, y potencialmente muy grave. No tiene una causa
conocida1. Los corticoides son la piedra angular del tratamiento y a
veces es necesario prolongarlo durante varios años, por lo que aproxi-
madamente el 50% de los pacientes sufrirán sus efectos adversos, lo
que hace crucial un correcto abordaje diagnóstico.
A continuación se expondrán sumariamente algunos aspectos
de interés para el neurólogo clínico sobre el diagnóstico de la ACG, y
especialmente sobre el papel que puede desempeñar la ultrasonogra-
fía (US) dúplex en el manejo de estos pacientes.
Diagnóstico de la arteritisde células gigantes
Los criterios para el diagnóstico y la clasificación de la ACG fueron
desarrollados por el American College of Rheumatology en 1990. La biop-
sia de la arteria temporal superficial (ATS) sigue siendo el estándar de oro
diagnóstico de la ACG1, aunque puede plantear ciertos problemas (tabla I).
La US dúplex de la ATS se postula como una técnica complementa-
ria no invasiva que puede solventar bastantes de los inconvenientes de la
biopsia de dicha arteria. Esta técnica neurosonológica tiene ya un papel
en la evaluación de la ACG, junto con la tomografía computarizada (TC), la
angio-TC, la resonancia magnética o la PET con 18fluorodeoxiglucosa2.
L
Ultrasonografía dúplexde la arteria temporal en la arteritisde células gigantes
Avances enNeurosonología
JAIME DÍAZ GUZMÁN
Coordinador Unidad de Ictus Servicio NeurologíaHospital Universitario“Doce de Octubre”. Madrid
PATRICIA CALLEJA CASTAÑO
Médico Adjunto Unidad de IctusServicio NeurologíaHospital Universitario“Doce de Octubre”. Madrid
CARMEN SÁNCHEZ SÁNCHEZ
Médico Adjunto Unidad de IctusServicio NeurologíaHospital Universitario“Doce de Octubre”. Madrid
9
Ultrasonografía dúplex de la arteria temporalen la arteritis de células gigantes
Procedimiento deestudio de la arteriatemporal superficialmediante US dúplex
El estudio de la ATS es laborioso, pues la
ACG es una enfermedad que puede afectar
de modo multifocal y parcheado a las arte-
rias epicraneales, así que debemos abarcar
todos los segmentos posibles de las arterias
estudiadas, en ambos lados de la cabeza. En
realidad, el estudio completo de las arterias
del cuero cabelludo debe incluir también la
arteria occipital (AO), con lo que para un exa-
minador experto fácilmente el estudio puede
llevar aproximadamente media hora. Respec-
to a la ATS, se identifica primero en la región
preauricular, desde donde rápidamente as-
ciende y se divide en varias ramas, de curso
variable, pero que generalmente se dirigen a
la frente y región parietal. La insonación se
realiza en modo color, con una profundidad
de insonación de aproximadamente 2 cm.
Otros parámetros útiles para este tipo de
estudios del equipo dúplex se ofrecen en la
tabla II. Una vez localizada la ATS se va adap-
tando la posición de la sonda a lo largo del
curso de la arteria, con objeto de poder
visualizarla lo mejor posible. Cada segmento
estudiado ha de insonarse en plano longitu-
dinal y coronal. La velocidad normal del flujo
sanguíneo en la ATS se ha estimado en 57 ±
2 (DS) cm/s. Respecto a la insonación de la
AO, la sonda se coloca en un plano axial, cra-
nealmente al segmento V3 de la arteria ver-
tebral, sobre la mastoides, y se sigue el curso
de la arteria, con flujo muy pulsátil y de direc-
ción muy variable. Para la AO no se han pu-
blicado valores sistematizados de velocida-
des. En algún trabajo se ha valorado también
la arteria oftálmica en la ACG, pero su estu-
dio escapa del objetivo de este artículo.
Hallazgo de la USdúplex en la ACG
En el estudio US dúplex de la ATS en
un paciente con ACG podemos encontrar
los siguientes hallazgos patológicos:
• Signo del halo. Es el más específico
(en torno al 90%), y debe demostrar-
se en el plano longitudinal y axial
(donde es normalmente circunferen-
cial; fig. 1), y consiste en un área hipo-
ecoica que representa el edema de la
pared del vaso. Desaparece normal-
Tabla I. Problemas derivados de la biopsia de la arteria temporal superficial
en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes
1. Escasa sensibilidad:• Falsos negativos: 10-40%
2. Es una técnica invasiva:• Poco útil para el seguimiento periódico
del paciente
3. Puede tener complicaciones. Se ha descrito:• Lesión de la división superior del nervio
facial• Necrosis cutánea• Hematomas• Cicatrices• Ictus isquémico por interrupción
de circulación colateral en su caso
4. Puede ser rehusada por el paciente
Tabla II. Parámetros de la ultrasonografía dúplexpara el estudio de la arteria temporal superficial*
• Sonda lineal 5-10 MHz
• Modo B; modo color, modo Power
• Rango dinámico, 50 dB
• Ganancia de color, 78%
• Tipo de ganancia de color, V
• Factor de zoom, 5
• Filtro de color de pared, 100 Hz
• Escala de velocidad, 9-13 m/s
• Posición del punto de foco,5-7 mm (ajustado a la profundi-dad del vaso)
• Frecuencia de repetición depulso (PRF), 2.500 Hz
*Modificado de Schmidt y Gromika-Ihle3.
mente tras 16 días (7-56) de haber ini-
ciado el tratamiento con corticoides.
• Estenosis. Se detecta en modo color y
se confirma con Power-Doppler. En el
Doppler-color se aprecia flujo turbulen-
to además de flujo aumentado duran-
te la diástole. Se considera aumento
de velocidad sugerente de estenosis
en la ATS cuando la velocidad del flujo
en la zona estenótica es del doble o
más que en el área preestenótica,
medida con Doppler pulsado.
• Oclusión. En el modo B se aprecia en el
interior de la ATS un área hipoecoica,
que persiste al aplicar el Doppler-color
(esto es, no se puede demostrar flujo
sanguíneo). Tanto la oclusión como la
estenosis son hallazgos menos especí-
ficos de la ACG que el signo del halo.
Utilidad de la US dúplex en el diagnósticode la arteritis de células gigantes
Dos recientes metaanálisis5,6 han mos-
trado para los hallazgos de la US respecto de
la biopsia de la ATS una sensibilidad en torno
al 60-70% y una especificidad aproximada
del 90%, pero se ha observado una im-
portante heterogeneidad entre los estudios
y una apenas modesta calidad metodológica
de los mismos. No parece probable, de mo-
mento, que la US vaya a sustituir a la biopsia
como método confirmatorio de una enfer-
medad en la que, todavía, el juicio del clínico
y el grado de sospecha son cruciales7. Sin
embargo, la US puede ser ya una herramien-
ta no invasiva insustituible en la selección de
pacientes a biopsiar, en el seguimiento de
los mismos una vez que inician tratamiento
con corticoides y, desde luego, en la toma de
decisiones y en la investigación de esta terri-
ble y frecuente enfermedad.
10
J. Díaz Guzmán, P. Calleja Castaño,C. Sánchez Sánchez
1. Salvarani C, Cantina F, Hunder GG. Polymyalgia rheumaticaand giant-cell arteritis. Lancet. 2008; 372: 234-45.
2. Pipitone N, Versari A, Salvarani C. Role of imaging studiesin the diagnosis and follow-up of large-vessel vasculitis: anupdate. Rheumatology. 2008; 47: 403-8.
3. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E. Incidence of temporal arte-ritis in patients with polymyalgia rheumatica: a prospecti-ve study using colour Doppler ultrasonography of the tem-poral arteries. Rheumatology. 2002; 41: 46-52.
4. García-García J, Ayo-Martín O, Segura-Martín T. Dúplex color
y arteritis de células gigantes. Neurología. 2008; 23: 602-3.5. Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Meta-
analysis: test performance of ultrasonography for giant-cell arteritis. Ann Intern Med. 2005; 142: 359-69.
6. Arida A, Kyprianou M, Kanakis M, Sfikakis PP. The diagnos-tic value of ultrasonography-derived edema of the tempo-ral artery wall in giant cell arteritis: a second meta-analy-sis. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 44-52.
7. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have a tem-poral arteritis? JAMA. 2002; 287: 92-101.
Bibliografía
Fig. 1. Signo del halo en imagen transversalde la arteria temporal superficial medianteestudio ultrasonográfico con dúplex-C.
Modificado de García-García et al.4, con autorización.
Avances enNeurosonología
11
E
Técnicas ultrasonográficasen la valoración de la disfunciónendotelial
MIGUEL BLANCO GONZÁLEZ
Adjunto de NeurologíaServicio de NeurologíaHospital Clínico UniversitarioSantiago de Compostela
DIEGO SANTOS GARCÍA
Adjunto de NeurologíaSección de NeurologíaHospital Arquitecto Marcide. Ferrol
JOSÉ CASTILLO SÁNCHEZ
Coordinador del Área de NeurocienciasCatedrático de NeurologíaServicio de NeurologíaHospital Clínico UniversitarioUniversidad de Santiago de CompostelaSantiago de Compostela
Disfunción endotelial
l endotelio vascular es un órgano indispensable para regular el tono y
la homeostasis del árbol vascular. Sus funciones engloban la vasodila-
tación, el control de la inflamación inhibiendo la adhesión, migración y
proliferación de leucocitos, la neutralización de radicales libres de oxí-
geno, la inhibición de la activación y agregación plaquetaria, y la inhi-
bición de la coagulación y activación de la fibrinólisis endógena. La pér-
dida de estas funciones es lo que conocemos como “disfunción
endotelial”. La mayoría de los factores de riesgo vascular han sido
implicados en la disfunción endotelial, siendo ésta el punto de inicio en
la fisiopatología de la aterosclerosis.
Existen diferentes métodos que nos permiten medir el grado de dis-
función endotelial. Algunos de estos métodos se basan en la morfología
del vaso (grosor íntima-media, complianza, distensibilidad e índice de
remodelación vascular), y otros, en marcadores plasmáticos (factor de von
Willebrand, activador del plasminógeno, moléculas de adhesión, trombo-
modulina, factor tisular, TFPI, rt-PA, PAI, VEFG); sin embargo, mediante los
ultrasonidos podemos evaluar directamente el grado de vasodilatación
dependiente exclusivamente de la capacidad del endotelio.
Ludmer et al. fueron los primeros en describir las diferencias en
las respuestas a la acetilcolina coronaria entre sujetos sanos y aqué-
llos con disfunción vascular, aunque esta técnica no tuvo mucha
aceptación debido a su procedimiento invasivo. Celermajer et al. pro-
pusieron en 1992 que el grado de dilatación de la arteria braquial pro-
ducido tras un estímulo de estrés sería una buena medida de la salud
vascular. Posteriormente se vio que existía una buena correlación
entre la función endotelial coronaria y la función endotelial en ar-
terias periféricas accesibles, como la arteria
braquial.
La disfunción endotelial es un proceso
reversible que responde a diferentes estra-
tegias terapéuticas: las estatinas, betablo-
queantes, la enzima conversora de angio-
tensina (ECA), antidiabéticos, antagonistas
del calcio o la vitamina E. La corrección de
factores de riesgo vascular se acompaña de
la mejoría de la función endotelial, por ello
es importante detectar la disfunción endo-
telial en fases tempranas.
Vasodilataciónmediada por flujosanguíneo
Muchos vasos sanguíneos responden a
un aumento en el flujo produciendo una vaso-
dilatación. El estímulo que induce la va-
sodilatación es la fuerza de cizallamiento pro-
ducida por el flujo sanguíneo que choca
contra la pared arterial. Para que el estímulo
sea máximo debemos inducir una hiperemia
sobre el vaso explorado; por ello lo más habi-
tual es inducir una isquemia sobre el lecho
vascular que queremos evaluar. La membrana
de las células endoteliales contienen canales
de potasio que se activan por la fuerza de
cizallamiento. El efecto de la apertura de los
canales de potasio consiste en un incremento
de la polarización de la célula endotelial, lo
que induce una entrada masiva de calcio in-
tracelular. El calcio activa la óxido nítrico sin-
tasa endotelial (eNOS), encargada de producir
óxido nítrico (NO), responsable de la relaja-
ción de la fibra muscular lisa y, consecuente-
mente, de la vasodilatación (fig. 1). Una menor
respuesta en la vasodilatación dependiente
de endotelio (VDE) refleja una menor produc-
ción o menor biodisponibilidad de NO por
parte de la célula endotelial y, por tanto, una
disfunción endotelial. Sin embargo, aunque el
NO sea el principal mediador de la VDE no es
el único; también se ha visto que pueden
intervenir prostaglandinas (PGI2), el factor
hiperpolarizante derivado del endotelio
(EDHF), la endotelina (ET-1) y la acetilcolina
(ACh); por ello, va a ser muy importante el es-
tímulo que hagamos para inducir la VDE; por
ejemplo, una duración de la oclusión superior
a 5 min, o realizar ejercicio con el puño du-
rante la isquemia pueden provocar una VDE
que no sólo dependa de NO y, por tanto, no
refleja la biodisponibilidad del mismo.
12
M. Blanco González, D. Santos García,J. Castillo Sánchez
Fig. 1. Génesis de la vasodilatación dependiente de endotelio en respuesta a la fuerza de ciza-llamiento producida por la hiperemia.
Ca2+, ión calcio; EDFH, factor hiperpolanizante derivado del endotelio; eNOS, óxido nítrico sintasaendotelial; K+, ión potasio; PGI2, prostacilina.
Vasodilataciónde la arteria braquialdependiente deendotelio
En el ser humano, la VDE se ha com-
probado en grandes arterias, como la arte-
ria braquial, la radial y más recientemente
la femoral. Sin embargo, a la hora de cuan-
tificar el grado de vasodilatación debemos
tener cuidado con arterias de calibre infe-
rior a 2,5 mm, ya que son difíciles de medir,
o en arterias de más de 5 mm de diámetro,
pues podemos tener dificultades para
encontrar el grado de vasodilatación. En
este sentido, la arteria braquial es la más
utilizada para evaluar la respuesta vasodila-
tadora al NO y su técnica ha sido validada y
estandarizada.
Técnica
El aparato de ultrasonido que utilice-
mos debe estar equipado con software
para estudio de imagen vascular en dos di-
mensiones-color (2D), espectro Doppler y
registro electrocardiográfico. Debemos utili-
zar un transductor de matriz lineal con una
frecuencia mínima de 7 MHz, conectada a
un sistema capaz de adquirir imágenes de
alta resolución.
Existen diferentes factores de confu-
sión que afectan a la reactividad vascular
mediada por flujo que debemos tener en
cuenta, como la temperatura, la alimenta-
ción, las drogas o fármacos simpaticomimé-
ticos (tabla I), por ello se recomienda realizar
la exploración en una habitación tranquila,
con temperatura controlada, preferiblemen-
te por la mañana con ayuno de más de 8 h,
que el paciente no haya fumado reciente-
mente ni haya hecho ejercicio la noche ante-
rior, sería recomendable que no esté someti-
do a estrés mental y en el caso de las muje-
res debemos evitar que estén en periodo de
menstruación. El paciente se colocará en
decúbito supino (aunque recientemente la
posición sentada se ha demostrado tan útil
como la de decúbito supino) con el brazo en
una posición cómoda para obtener imágenes
de la arteria braquial. En primer lugar debe-
mos obtener una imagen longitudinal de la
arteria braquial para tomar las medidas de
referencia basal (d1) a 5-10 cm por encima
del codo, el haz de ultrasonidos debe insonar
de forma perpendicular a la arteria a lo largo
de su eje longitudinal. Una vez realizado esto
se debe inflar un manguito de presión arte-
rial en la parte superior del brazo o el ante-
brazo (cuando el manguito se coloca en la
parte superior del brazo, normalmente la
hiperemia reactiva provoca una mayor vaso-
dilatación que cuando se coloca en el ante-
brazo). Se debe inflar el manguito de presión
por lo menos 50 mmHg por encima de la pre-
sión arterial sistólica durante 5 min (no se
han encontrado diferencias en el cambio de
13
Técnicas ultrasonográficas en la valoraciónde la disfunción endotelial
Tabla I. Factores que influyen en lavasodilatación dependiente de endotelio
Fuerza de cizallamiento = viscosidad x velocidad/diámetro
Diámetro basal:• Edad (mayor en ancianos)• Sexo (menor en mujeres)• Afectación de la médula espinal (menor)
Disponibilidad de óxido nítrico en los vasos
Consideraciones técnicas:• Posición del manguito de tensión arterial• Duración de la oclusión• Realización de ejercicio durante la isquemia
Temperatura
Comida y bebida (alcohol, cafeína)
Drogas vasoactivas
Factores hormonales (catecolaminas, estrógenos)
Variaciones diurnas (menor durante la mañana)
Bajo peso al nacer (correlación positiva)
diámetro entre 4,5 y 8 min de oclusión, sien-
do mejor toleradas por el paciente las oclu-
siones de 5 min); una vez realizada la is-
quemia se desinfla el manguito y tras 45-60 s
(el 70% de la dilatación observada 1 min des-
pués de la liberación del manguito es debida
a la síntesis de NO) se realiza una segunda
exploración longitudinal de la arteria para cal-
cular el nuevo diámetro de la arteria braquial
(d2). La VDE se expresará como el porcentaje
de variación del diámetro basal y postisque-
mia (VDE = (d2-d1)/d1 x 100). Los diámetros
de la arteria braquial se deben obtener en la
interfase entre la sangre circulante por la luz
del vaso y el inicio de la pared vascular (inicio
de la interfase íntima-media) al final de la
diástole del ciclo cardiaco (inicio de la onda
R), ya que la expansión plasmática de la sís-
tole puede afectar al diámetro del vaso y
puede ser interferido por el envejecimiento y
por la hipertensión.
Cuando pongamos en marcha la técnica
en nuestro laboratorio debemos realizar una
curva de aprendizaje que suele requerir va-
rios meses. Se recomiendan al menos 100
exploraciones supervisadas con mediciones
realizadas de forma independiente por otro
observador. La medición de la VDE es una
técnica reproducible con una baja variabili-
dad intraobservador e interobservador.
Valores y factores quepueden alterar la VDE
En personas sanas, la VDE es del 7-10%
del diámetro basal. Sin embargo, en pacien-
tes con enfermedad cardiovascular o facto-
res de riesgo vascular, la VDE está alterada o
ausente, con los valores del 0% al 5%. Tam-
bién se ha descrito una disminución de la
función endotelial en relación con la edad. No
se han encontrado diferencias en relación
con la raza. En la tabla II se observan aquellos
factores que influyen en la VDE.
Interpretaciónpronóstica de laVDE medida en laarteria braquial
Existen numerosos estudios que han
abordado el significado pronóstico de la
disfunción endotelial. Se ha demostrado
que una disminución en la VDE es un pre-
dictor independiente de riesgo vascular
(muerte cardiovascular, infarto de miocar-
dio, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca
congestiva, claudicación intermitente,
angioplastia o derivación cardiaca) en suje-
tos con historia de aterosclerosis. Se ha uti-
lizado para predecir la reestenosis tras una
angioplastia coronaria percutánea o com-
plicaciones tras la cirugía vascular. También
se ha encontrado que la reducción de la
VDE puede predecir la presencia de episo-
dios vasculares en adultos sin enfermedad
cardiovascular establecida.
Existen pocos estudios sobre VDE e
ictus. Sin embargo, consideramos que la
VDE es de gran utilidad en este campo como
factor pronóstico independiente de episo-
dios vasculares, en la evolución del ictus
agudo, aportando información para la clasi-
ficación etiológica del ictus y como factor
predictivo de recurrencia. La disminución de
la VDE parece tener importancia en el infar-
to lacunar y puede ser considerado como
predictor de enfermedad de pequeño vaso.
Conclusiones
La VDE medida en la arteria braquial
es el método más habitual de evaluación
de la función endotelial. Esta respuesta
guarda una íntima relación con la capaci-
dad de producción de NO por parte de la
célula endotelial. En el ictus isquémico
agudo, la VDE tiene un significado pronósti-
14
M. Blanco González, D. Santos García,J. Castillo Sánchez
co y un valor predictivo para la aparición de
nuevos episodios vasculares. En nuestra
opinión, la VDE medida en la arteria bra-
quial debería incluirse en el protocolo neu-
rosonológico aplicado a los pacientes con
ictus isquémico.
15
Técnicas ultrasonográficas en la valoraciónde la disfunción endotelial
Tabla II. Factores de riesgo y enfermedades que influyen en la VDE
Factores de riesgovascular
• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus (DM)• Hipercolesterolemia• Obesidad• Consumo de tabaco (activo-pasivo)• Hiperhomocisteinemia• Historia familiar de DM o CI
Marcadoresde enfermedadvascular
• Ateromatosis carotídea• Engrosamiento intimal• Arteriopatía coronaria• Angor con coronariografía normal• Insuficiencia cardíaca congestiva• Fibrilación auricular• Enfermedad arterial periférica• Ictus isquémico• Tromboembolismo venoso
Otros
• Disfunción eréctil vasculo-génica
• Preeclampsia• Psoriasis• Hiperparatiroidismo sintomá-
tico primario• Lupus eritematoso sistómico• Acromegalia• Enfermedad de Behçet
• Hemofilia• EPOC• Apnea obstructiva del sueño• Insuficiencia renal crónica• Enfermedad de Alzheimer• Migraña• Variaciones circadianas• Bajo peso al nacer• Estrés crónico
• Presencia de síncopes vasovagales derepetición
• Estatinas• Antiagregantes plaquetarios • Betabloqueantes • IECAs • ARA II • Antagonistas del calcio• Diuréticos • Estradiol• Ácido fólico• Vitamina E• Vitamina B• Carnitina• Antioxidantes orales• Vino blanco o tinto• Té negro• Realización de ejercicio • Sauna
Factores que empeoran la VDE Factores que mejoran la VDE
1. Drexler H. Endothelial dysfunction: clinical implications.Prog Cardiovasc Dis. 1997; 39: 287-324.
2. Joannides R, Haefeli WE, Linder L, Richard V, Bakkali EH,Luscher TF, et al. Nitric oxide is responsible for flow-depen-dent dilatation of human peripheral conduit arteries invivo. Circulation. 1995; 91: 1314-9.
3. Brevetti G, Silvestro A, Schiano V, Chiariello M. Endothelial dys-function and cardiovascular risk prediction in peripheral ar-terial disease: additive value of flow-mediated dilation toankle-brachial pressure index. Circulation. 2003; 108: 2093-8.
4. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ,Miller OI, Deanfield JE, et al. Non-invasive detection ofendothelial dysfunction in children and adults at risk ofatherosclerosis. Lancet. 1992; 340: 1111-5.
5. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Char-bonneau F, Vogel R, et al. Guidelines for the ultrasoundassessment of endothelial-dependent flow-mediated vaso-dilation of the brachial artery: a report of the International
Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol.2002; 39: 257-65.
6. Oblak J, Sabovic M, Pogacnik T, Sebestjen M, Zaletel M.Flow-mediated dilatation and intima-media thickness inpatients with lacunar infarctions. Acta Neurol Scand. 2006;113: 273-7.
7. Olesen SP, Clapham DE, Davies PF. Haemodynamic shearstress activates a K+ current in vascular endothelial cells.Nature. 1988; 331: 168-70.
8. Santos-García D, Blanco M, Castillo J. The role of flow-mediated dilation in ischemic stroke: time for action. ENJ.2010; en prensa.
9. Santos-García D, Blanco M, Serena J, Arias S, Millán M, Cas-tillo J, et al. Brachial arterial flow mediated dilation in acuteischemic stroke. Eur J Neurol. 2009; 16: 684-90.
10. Stenborg A, Terent A, Lind L. Endothelium-dependent vaso-dilatation in forearm is impaired in stroke patients. J InternMed. 2006; 259: 569-75.
Bibliografía
16
l flujo sanguíneo cerebral (FSC) es regulado mediante un complejo sis-
tema en el que concurren múltiples factores como la presión de per-
fusión cerebral (PPC), la actividad metabólica cerebral, la inervación
autonómica, los estímulos vasodilatadores (dióxido de carbono [CO2],
óxido nítrico) y fármacos (acetazolamida [ACZ], papaverina). El concep-
to clásico1 de autorregulación cerebral se representa gráficamente en
la figura 1. El FSC se mantiene relativamente constante pese a cambiosE
Vasorreactividadcerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica
Avances enNeurosonología
JOAQUÍN SERENA LEAL
Unidad de IctusServicio de Neurología Hospital Universitariodoctor Josep Trueta. Girona
Fig. 1. Relación entre la presión de perfusión cerebral (PPC) y el flujosanguíneo cerebral (FSC) en sujetos sanos con mecanismos de auto-rregulación inalterados.
17
Vasorreactividad cerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica
relevantes en la PPC. Si se excede el límite
superior o inferior de la capacidad de auto-
rregulación cerebral, nos encontraríamos en
una situación en la que los mecanismos de
regulación estarían exhaustos y se produci-
rían fenómenos de hiperfusión e hiper-
perfusión cerebral, respectivamente.
Teniendo en cuenta la ley de Poiseuille,
el control del FSC es más eficaz en los vasos
cerebrales de menor calibre, concretamente
en la zona de los esfínteres precapilares y
las arteriolas de pequeño calibre.
Ley de Poiseuilleaplicada al flujo cere-bral. Entendiendo laautorregulación cerebral
La ley de Poiseuille muestra cómo el
FSC depende esencialmente del diámetro
de los vasos. Si el resto de factores perma-
nece constante, como suele ser el caso en
la clínica habitual, doblar el diámetro vascu-
lar tiene como consecuencia un incremen-
to en 16 veces del flujo sanguíneo cerebral
(π . r4). Considerado el lecho vascular cere-
bral como un sistema global, las modifica-
ciones absolutas de diámetro son muy su-
periores en las arteriolas y los esfínteres
precapilares tomadas en su conjunto que
en la zona del segmento proximal de la
arteria cerebral media (ACM), que tendrá
por ello un escaso papel en la capacidad de
autorregulación cerebral.
En la clínica diaria, si disminuye la PPC,
disminuirá el FSC (relación directa), y vice-
versa. Si disminuye la PPC (∆ PPC), la forma
de compensar y mantener constante el FSC
será aumentar el diámetro del lecho vascu-
lar cerebral, dado que el resto de paráme-
tros no son modificables.
Mecanismos implicadosen la autorregulacióncerebral
Aunque no son completamente conoci-
dos, se han implicado factores metabólicos,
miogénicos y neurogénicos en la autorregu-
lación cerebral. Es bien conocida la influen-
cia que juega la presión parcial del CO2 en la
regulación vascular cerebral, esencialmente
a través de un efecto directo en la mus-
culatura lisa de las arteriolas y los esfínteres
precapilares, aunque no se descarta la impli-
cación de otros mecanismos.
Desde hace más de 20 años, el Doppler
transcraneal (DTC) ha sido una de las técni-
cas más utilizadas en el estudio de la regula-
ción del FSC2,3 y de la reactividad vasomoto-
ra cerebral (RVC)4, tanto en individuos sanos
como en pacientes con enfermedad cere-
brovascular. Dado que el DTC mide la veloci-
dad de flujo y no el FSC, lo que podremos
medir mediante DTC serán cambios en la
π . r4
8 η∆ PPC
LFSC =
FSC: flujo sanguíneo cerebral, constante en la clínica habitual y que valoramos de forma indirecta midiendo la velocidadmedia en la arteria cerebral media (M1) u otras arterias del polígono de Willis.
∆ PPC: Modificaciones en la presión de perfusión cerebral.
π . r4: área del círculo, que reflejará el área total vascular cerebral y variará esencialmente dependiendo del control delos esfínteres precapilares y las arteriolas precapilares.8 η: viscosidad sanguínea, que podemos considerar constante, pero explica, por ejemplo, el incremento de velocidaddetectada en casos de anemia (tal como refleja la ley de Poiseuille, la viscosidad es inversamente proporcional al FSC).L: longuitud del lecho vascular, responsable en gran parte de las resistencias al FSC, pero igualmente cosntante y, portanto, no modificable.
velocidad de flujo y no cambios absolutos
del volumen de flujo2. Este aspecto no revis-
te mayor importancia, dado que las determi-
naciones de la RVC o la eficacia de autorre-
gulación se basan en los principios de estí-
mulo-respuesta y, por tanto, los valores
absolutos no son tan importantes como los
cambios relativos a corto plazo, siendo más
importantes la fiabilidad y la reproducibilidad
de la técnica en la detección y cuantificación
de dichos cambios. Este último aspecto y la
posibilidad de repetir la técnica cuantas
veces sea necesario hacen del DTC una
herramienta muy apropiada, tanto en la
investigación como en la práctica clínica.
Reactividad vasomotoracerebral y métodos demedición
El CO2 y la ACZ son unos potentes vaso-
dilatadores de la vasculatura cerebral. Un
efecto que, tal como se ha comentado, ejer-
cen fundamentalmente en la zona de las ar-
teriolas y los esfínteres precapilares. Las arte-
rias cerebrales basales prácticamente no se
ven afectadas y, por tanto, la velocidad me-
dida mediante DTC se corresponde de forma
muy aproximada con el FSC. Ello hace del DTC
una alternativa excelente a técnicas más
complejas y costosas como la tomografía por
emisión de positrones (PET) con radiotrazado-
res marcados con 15O, la tomografía compu-
tarizada por emisión de fotón simple (SPECT)
con 99Tc, 133Xe o 123I, el aclaramiento de
133Xe, la tomografía computarizada (TC) con
Xe estable o la resonancia magnética que per-
miten evaluar el FSC regional de forma cuan-
titativa. De hecho, el DTC ha sido validado con
estas técnicas y se han obtenido resultados
similares en la medición de la RVC.
La medición de la RVC nos aporta
información respecto a la capacidad com-
pensatoria de la vasculatura cerebral, sien-
do particularmente útil en la evaluación de
la repercusión hemodinámica de la esteno-
sis carotídea5. El hallazgo de un valor de
RVC por debajo de la normalidad indica fra-
caso de la circulación colateral, pérdida de
la autorregulación del FSC e incremento del
riesgo de sufrir un ictus isquémico ipsolate-
ral5,6 (fig. 2). El estudio de la RVC se ha apli-
cado también en otros contextos, como el
infarto cerebral en fase aguda7, subtipos de
ictus8 o en el estudio hemodinámico en pa-
cientes con traumatismo craneal grave y
otras situaciones en las que la presión
intracraneal (PIC) se encuentra elevada o es
inestable. Es importante recordar que en
situaciones de elevación de la PIC no pode-
mos utilizar ACZ o CO2 por el riesgo de dis-
minuir la PPC, por lo que debemos utilizar
un descenso de CO2 para determinar la
situación de RVC.
Existen diverso métodos, con diverso
grado de complejidad y fiabilidad, para
valorar la RVC en la clínica diaria mediante
DTC. El más aceptado, pero no el más sim-
ple, es el test de RVC con CO2 inhalado.
Además del equipo DTC, requiere de un
capnógrafo que nos permita medir la con-
centración espiratoria final de CO2 (end-
tidal CO2 o ETpCO2). El método más habi-
tual utiliza la inhalación de CO2 al 5% (car-
bógeno, mezcla de 95% de oxígeno y 5% de
CO2), dado que concentraciones mayores
suelen ser mal toleradas. Tal como muestra
la figura 3, existe una excelente correlación
entre el incremento en la ETpCO2 y el incre-
mento de velocidad media, lo que permite
expresar la RVC como el cociente entre el
incremento en la velocidad media obtenido
a nivel de la ACM respecto al incremento
en la ETpCO2 respirando aire ambiente y
carbógeno. Los valores normales en nues-
tra población (2% para los hombres y 2,5%
para las mujeres) fueron publicados recien-
temente, así como la descripción detallada
de la metodología a seguir (fig. 4)9.
18
J. Serena Leal
Probablemente las maniobras más sen-
cillas sean el test de apnea voluntaria y el
índice de apnea. Se le solicita al paciente que
mantenga una apnea durante al menos 30 s.
En el caso del test de apnea, se calcula la
RVC evaluando el incremento de velocidad
media en la ACM como resultado de la vaso-
dilatación secundaria a la hipercapnia. El
índice de apnea, más fiable pero con fre-
cuencia innecesario en la evaluación del
19
Vasorreactividad cerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica
Fig. 2. Riesgo anual de ictus isquémico en pacientes con RVC exhausta (barrasclaras) o normal/descenso discreto (barras oscuras) en diversas publicacionesutilizando el estudio con Doppler transcraneal como test diagnóstico.
Fig. 3. Pendiente de la curva de reactividad vascular cerebral (RVC) mostrando larelación casi lineal existente entre el incremento en concentración espiratoriafinal de dióxido de carbono (ETpCO2) espirado y el incremento de velocidadmedia en la arteria cerebral media medida con Doppler transcraneal, lo quepermite normalizar el cálculo de RVC.
riesgo de una estenosis carotídea, ajusta el
incremento de velocidad con el tiempo de
apnea del paciente10,11. Como en el caso
previo, se encuentran publicados los valores
de normalidad para el test de apnea (31,6 +/-
12,3%) e índice de apnea (1,45 +/- 0,50) en
nuestra población11, así como la descripción
detallada del método.
El estudio de RVC mediante el test de
ACZ12 está cayendo en desuso pese a su
sencillez. Requiere la administración por vía
intravenosa de ACZ (1 g), un mayor tiempo
de exploración y presenta un mayor riesgo
de complicaciones (parestesias, acidosis
metabólica, disminución prolongada de
FSC). La ACZ inhibe la anhidrasa carbónica
condicionando un aumento de CO2 al inhibir
la conversión de CO2 a bicarbonato (inhibi-
ción del paso: CO2 + H20 —-> H2CO3). La RVC
vendrá dada por el incremento porcentual
en la velocidad media a nivel del segmento
M1 de la ACM entre la situación basal y tras
la administración de ACZ, midiéndose el
máximo incremento que suele alcanzarse
entre 10 y 20 min tras su administración (se
considera normal un incremento de veloci-
dad media de un 30% y patológico si es
<20%) (fig. 5). En cualquier caso, el estudio
de RVC mediante ACZ es menos fiable que el
realizado mediante el test de apnea o el de
CO2. Se han cuestionado la sensibilidad y la
reproducibilidad del estudio mediante ACZ
debido a la gran variabilidad en la respuesta
vasodilatadora obtenida12, al poder inducir
una hiperventilación moderada que contra-
rresta los efectos vasodilatadores de la ACZ.
20
J. Serena Leal
Fig. 4. Test de CO2 (carbógeno): reactividad vascular cerebral (RVC) normal en paciente conestenosis crítica de la arteria carótida interna (ACI) izquierda. Existe una disminuciónmoderada, de un 30%, en la velocidad media (VM) en condiciones basales entre la arteriacerebral media (ACM) derecha (trazado gris, VM 49 cm/s) y la ACM izquierda (trazadonegro, VM 34,4 cm/s). La administración de CO2 se asocia con un incremento similar en laVM de ACM derecha (VM inhalando carbógeno: 62,7 cm/s; ¢VM: 28%) e izquierda; ¢VM(VM inhalando carbógeno: 46,4 cm/s; ¢VM: 34,9%). En la parte inferior del registro(trazado gris claro) se recoge la concentración espiratoria final de CO2 (ETpCO2) (24,8mmHg respirando aire ambiente y 34,6 al administrar carbógeno). Existe una buena RVC enambas ACM, lo que haría innecesario el cálculo ajustado de la RVC, que en cualquier casosería 2,86 y 3,25 para las ACM derecha e izquierda, ambos en rango normal. Obsérvese laduración de apenas 1 min de la maniobra de inhalación de CO2, y el aumento y lanormalización inmediatos del flujo sanguíneo cerebral.
21
Vasorreactividad cerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica
Fig. 5. Test de acetazolamida (ACZ): reactividad vascular cerebral (RVC) exhaustaen paciente con estenosis crítica de la arteria carótida interna (ACI) derecha. Lavelocidad media (VM) es simétrica en condiciones basales en ambas ACM, talcomo se refleja en la esquina superior izquierda del registro (VM ACM derecha:34,7 cm/s; VM ACM izquierda: 41,6 cm/s). Tras la administración de ACZ seobserva un incremento progresivo y prolongado en el registro continuo de la VMen la ACM izquierda (trazado gris); VM basal: 41,6 cm/s; VM a los 20 min: 77,3cm/s; ¢VM: 85,8%, que no se modifica en el registro de VM de la ACM derecha(trazado negro) VM basal: 34,7 cm/s; VM a los 20 min: 35,8 cm/s; ¢VM: 3,2%.
1. Lassen NA. Cerebral blood flow and oxygen consumptionin man. Physiol Rev. 1959; 39: 183-238.
2. Newell DW, Aaslid R, Lam A, Mayberg TS, Winn HR. Compa-rison of flow and velocity during dynamic autoregulationtesting in humans. Stroke. 1994; 25: 793-7.
3. Reinhard M, Roth M, Muller T, Czosnyka M, Timmer J, Het-zel A. Cerebral autoregulation in carotid artery occlusivedisease assessed from spontaneous blood pressure fluc-tuations by the cor- relation coefficient index. Stroke. 2003;34: 2138-44.
4. Markwalder TM, Grolimund P, Seiler RW, Roth F, Aaslid R.Dependency of blood flow velocity in the middle cerebralartery on end-tidal carbon dioxide partial pressure. A trans-cranial ultrasound Doppler study. J Cereb Blood FlowMetab. 1984; 4: 368-72.
5. Ringelstein EB, Sievers C, Ecker S, Schneider PA, Otis SM.Noninvasive assessment of CO2- induced cerebral vasomo-tor response in normal individuals and patients with inter-nal carotid artery occlusions. Stroke. 1988; 19: 963-9.
6. Kleiser B, Widder B. Course of carotid artery occlusions with
impaired cerebrovascular reactivity. Stroke. 1992; 23: 171-4.7. Molina C, Álvarez-Sabín J, Montaner J, Rovira A, Abilleira S,
Codina A. Impaired cerebrovascular reactivity as a risk mar-ker for first-ever lacunar stroke. Stroke. 1999; 30: 2296-301.
8. Álvarez FJ, Segura T, Serena J, Osuna T, Castellanos M,Dávalos A, et al. Valores de normalidad de la reserva hemo-dinámica cerebral (RHC) evaluada mediante el test de CO2.Neurología. 2002; 17(5): 231-6.
9. Markus HS, Harrison MJ. Estimation of cerebrovascularreactivity using transcranial Doppler, including the use ofbreath-holding as the vasodilatory stimulus. Stroke. 1992;23: 668-73.
10. Jiménez-Caballero E, Segura T. Valores de normalidad de lareactividad vasomotora cerebral mediante el test de apneavoluntaria. Rev Neurol. 2006; 43(10): 598-602.
11. Dahl A, Russell D, Rootwelt K, Nyberg-Hansen R, Kerty E.Cerebral vasoreactivity assessed with transcranial Dopplerand regional cerebral blood flow measurements: dose,serum concentration, and time course of the response toacetazolamide. Stroke. 1995; 26: 2302-6.
Bibliografía
22
L
La ecocardiografíaen manos del neurólogo
TOMÁS SEGURA MARTÍN
Servicio de NeurologíaHospital Universitario de Albacete
a neurosonología nace en 1982, cuando el doctor Rune Aaslid, médico
noruego a la sazón trabajando en Suiza, tuvo la ocurrencia de apoyar la
sonda Doppler cardiográfica en el hueso temporal de uno de sus pacien-
tes. No por casualidad Aaslid era neurocirujano. Posiblemente este
hecho pesará para siempre sobre nuestro orgullo de neurólogos, pero
justo es reconocer que esa especialización hacía más plausible conocer
la intimidad de la arquitectura del hueso temporal, y por ello, su accesi-
bilidad ultrasonográfica en determinados puntos. Hasta entonces el teji-
do óseo se había considerado infranqueable para los ultrasonidos por la
enorme diferencia de impedancia que presentaba sobre el resto de las
estructuras; sin embargo, la experiencia de Aaslid demostró que si se
utilizaba una sonda lo suficientemente potente y se aplicaba en áreas
óseas poco densas, el Rubicón podía atravesarse. Tras 1982 han sido
neurólogos la mayoría de los médicos que han utilizado el Doppler
transcraneal, y han ayudado a perfeccionar los aparatos y la técnica
hasta hacer accesible el encéfalo a sus instrumentos casi como si de
un útero gestante se tratara. Muchos de esos neurólogos ya utilizaban
los ultrasonidos con fines diagnósticos aplicados a la Neurología desde
mucho antes de los años ochenta. Lo hacían en el área vascular y eran
expertos que armados de sencillas sondas lápiz de Doppler ciego podí-
an diagnosticar estenosis arteriales con precisión casi mágica. Alberto
Gil Peralta fue uno de los pioneros en nuestro país y por sus manos y
su capacidad docente pasaron muchos de los que hoy se dedican a la
neurosonología en España. Para aquella primera generación de esfor-
zados neurólogos la llegada del Doppler transcraneal supuso una pro-
longación fantástica de sus malabarismos cervicales y los dotó de un
arma casi definitiva en el diagnóstico de la patología cerebrovascular.
Desde entonces ya nunca más un cirujano vascular o un radiólogo han
Avances enNeurosonología
23
La ecocardiografía en manos del neurólogo
podido competir con los neurólogos en el
diagnóstico de la patología supraaórtica: la
información de lo que ocurre intracraneal-
mente, el desenmarañamiento de las su-
plencias y colateralidades cerebrales, pro-
porciona una ventaja tal sobre la estimación
de la patología de arterias cervicales, que la
fiabilidad máxima del diagnóstico ha queda-
do para siempre en el campo de los neuró-
logos. Y es que descubrir una arteria cere-
bral media anormalmente amortiguada
proporciona una alerta sobre la existencia
de problemas aguas abajo, y da la clave con
frecuencia de una oclusión carotídea en-
mascarada. Sin embargo, en ocasiones el
neurólogo se enfrenta a esta situación en
todas las arterias que explora. Una pendien-
te sistólica demasiado prolongada o unas
velocidades medias cerebrales generaliza-
damente bajas hacen suponer que el pro-
blema nace en el origen de todos los vasos,
y ése no es otro que el corazón. Es seguro
que nuestros mayores, como nosotros toda-
vía, se enfrentaron no pocas veces a la frus-
tración de saber que tenía que existir una
estenosis aórtica, pero que no estaban
capacitados para diagnosticarla, que debían
esperar a la ayuda de otros. Sin embargo, la
sonda primigenia, la que el doctor Aaslid uti-
lizó para derruir el muro transcraneal, era en
realidad una sonda cardiológica. Y como
podía suponerse, el progreso de la técnica
ecográfica no ha cambiado ese hecho: las
modernas sondas de dúplex transcraneal
son las mismas que se usan actualmente en
ecocardiografía. El esfuerzo de los neurólo-
gos y la lucidez de los gestores han permiti-
do en los últimos años que muchos departa-
mentos de Neurología se doten al fin no sólo
de avanzados equipos Doppler sino también
de modernos ecógrafos; y si la mayoría de
los neurosonólogos somos neurólogos vas-
culares, y si nuestro Adán fue una sonda
cardiológica, ¿no es lógico que posemos
nuestros ojos también en ese órgano, padre
de todas las arterias, origen de gran parte de
los problemas vasculares del cerebro?
Muy recientemente algunos neurólogos
hemos comenzado a practicar la ecocardiogra-
fía. No pasa un día que no recuerde mientras la
hago las lecciones sobre ultrasonidos que oí
tantas veces impartir a Alberto. La ecocardio-
grafía es el compendio de todas ellas, el campo
de aplicación tanto del modo B como del M, del
Doppler pulsado pero también del continuo.
Para quien ama los ultrasonidos posiblemente
no haya otro territorio más reconfortante. Es
preciso conocer la anatomía, pero también es
imprescindible dominar la teoría del efecto
Doppler, el límite Nyquist o las ventajas del
modo color; es en este territorio donde el aná-
lisis espectral, de la onda transformada de
Fourier, tantas veces ya minusvalorado en
otras áreas de la ultrasonografía, sigue siendo
fundamental. Por poner algún ejemplo, la me-
dida del tiempo de hemipresíón, el que tarda
la pendiente sistólica en llegar a la mitad de su
recorrido, sigue siendo clave en el diagnóstico
de determinadas valvulopatías, y la forma y el
retraso entre la onda E y la A mitrales permi-
ten valorar la disfunción diastólica.
Dado que la ecocardiografía exige el
conocimiento y la aplicación de todas las
técnicas ultrasónicas, y puesto que se ex-
plora un órgano en el que los neurólogos no
estamos especializados, se hace recomen-
dable llegar a su práctica sólo al final del
entrenamiento en neurosonología. Además,
en mi opinión no es imprescindible valorar
todas las posibles patologías cardiacas. El
neurólogo que realiza un ecocardiograma
sólo debe hacerlo en el contexto de la pato-
logía vascular cerebral y sólo buscando
fuentes cardioembólicas. Su exploración no
debe obviar un ecocardiograma realizado
por cardiólogos, ni pretende descubrir pato-
logía pulmonar o del corazón derecho.
El primer problema al que se enfrenta-
rá el neurólogo es la anatomía del corazón,
órgano de geometría compleja; no quedará
otro remedio que habituarse a su morfología
de tronco-cono y a su localización tras los
arcos costales. Precisamente la existencia
del esternón y de las costillas (otra vez el
24
T. Segura Martín
obstáculo óseo) obliga a buscar, como en el
cerebro, ventanas sonográficas. Son de má-
xima utilidad cuatro (fig. 1):
• La situada entre el 2.º y 4.º arcos cos-
tales, esquivando el esternón, llamada
“ventana paraesternal izquierda”.
• La situada por debajo del ápex del
corazón, entre los espacios intercos-
tales más bajos del hemitórax iz-
quierdo, allí donde se palpa el latido
cardiaco, llamada “ventana apical”.
• Por debajo de la apófisis xifoides del
esternón, la denominada “ventana
subcostal”.
• Por encima del hueco supraesternal,
la llamada “ventana supraesternal”.
A través de estas cuatro localizaciones
el neurólogo puede encontrar todo aquello
que le interesa en el corazón y que en esen-
cia consiste en evaluar la función sistólica y
aquellas valvulopatías susceptibles de gene-
rar embolismos cerebrales (tabla I). Cómo
hacerlo excede con mucho los límites de
este artículo, pero tiempo habrá para expo-
ner en otros foros la metodología del ecocar-
diograma en manos de un neurólogo. In-
teresa repetir que este tipo de estudio, como
ya he mencionado, no debe pretender susti-
tuir a un ecocardiograma reglado ejecutado
por cardiólogos experimentados, sino que
debe servir como una prueba de discrimina-
ción que permita diagnosticar fuentes car-
dioembólicas (tabla II) y completar así el
estudio de la patología vascular con capaci-
dad lesiva sobre el cerebro. Negar esta posi-
bilidad a la neurosonología no parece razona-
ble, ni tampoco justo. La historia de nuestra
especialidad y, por qué no decirlo, el home-
naje a nuestros maestros nos empujan a ello.
Tabla I. Parámetros de interés para neurólogos en lavaloración ecográfica del corazón
• Diámetro aI final de la sístole (patológico si >40 mm)• Medir fracción de eyección (>35% y >50%)• Valorar segmentos hipoacinéticos• Valorar función valvular mitral y aórtica• Valorar masas intracavitarias• Valorar anomalías de septo interatrial• Diámetro del ventrículo izquierdo en plano esternal
(patológico >55 mm)• Grosor tabique interventricular (patológico >11 mm)
Tabla II. Fuentes cardioembólicas según la Basede Datos de la Sociedad Española de Neurología
Mayores• Fibrilación auricular• Prótesis valvulares mecánicas• IAM reciente (<4 semanas)• Trombos en cavidades
izquierdas• Mixoma auricular• Endocarditis infecciosa• Miocardiopatía dilatada
(FE < 35%)• Acinesia segmentaria el VI• Síndrome del seno enfermo
Menores• Prolapso mitral• Clasificación grave del anillo
mitral• Estenosis mitral• Foramen oval permeable• Aneurisma del septo
interauricular• Estenosis/esclerosis aórtica
calcificada• Disfunción del VI (FE 35-50%)• Aleteo auricular• Fibrilación auricular aislada• Prótesis valvulares biológicas• Hipocinesia segmentaria VI• IAM > 4 semanas pero
< 6 meses• Endocarditis trombótica no
bacteriana
Fig. 1. Ventana sonográficas.
FE, fracción de eyección; IAM, infarto agudo de miocardio;VI, ventrículo izquierdo.
Avances enNeurosonología
25
l tratamiento del ictus isquémico agudo ha pasado en los últimos años
de una actitud pasiva-expectante a constituir una emergencia médica
(time is brain) gracias al desarrollo de la fibrinólisis intravenosa. La rápi-
da reperfusión del tejido cerebral isquémico gracias a la recanalización
de una oclusión intracraneal aguda conlleva una mejoría clínica precoz
y un mejor pronóstico funcional a largo plazo. Sin embargo, el trata-
miento con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA)
intravenoso sólo consigue la recanalización arterial hasta del 40% de
los casos en las mejores circunstancias posibles1.
Una de las estrategias en desarrollo para mejorar la eficacia de la
fibrinólisis sistémica es la sonotrombólisis, la potenciación de la fibrinó-
lisis mediante la aplicación de ultrasonidos (US). Desde hace más de 30
años se conoce la capacidad de los US para inducir la disolución de
trombos in vitro. Aunque el mecanismo exacto de la sonólisis es desco-
nocido, se piensa que los US son capaces de crear microcorrientes de
flujo alrededor del trombo, inducen una desconfiguración transitoria de
las fibras de fibrina y aumentan la exposición de las zonas de unión del
trombo al rt-PA. Por otra parte, la cavitación acústica es la capacidad de
los US de generar microburbujas en un medio líquido a partir de los
gases disueltos en dicho medio, lo que ejerce un efecto de lisis directa
de trombo, aunque precisa de intensidades sónicas que probablemen-
te no se alcancen en la aplicación de los US en humanos2.
En el caso de las oclusiones arteriales cerebrales en el ictus
isquémico, existe la dificultad añadida del paso de los US a través del
cráneo, que sólo permite la transmisión del 10% de la energía sónica.
Por ello, el primer ensayo clínico aleatorizado de sonotrombólisis en el
ictus isquémico agudo se diseñó utilizando US a bajas frecuencias (300
E
Sonotrombólisis: ¿dónde estamos?
MARTA RUBIERA DEL FUEYO
Unidad NeurovascularServicio de NeurologíaHospital Universitari Vall d´Hebron.Barcelona
26
M. Rubiera del Fueyo
kHz) para aumentar la penetrabilidad a tra-
vés del cráneo. El Transcranial low-fre-
quency Ultrasound Mediated Thrombolysis
in Brain Ischemia (TRUMBI)3 hubo de ser
interrumpido precozmente debido a un por-
centaje de hemorragias intracraneales
mayor del esperado. Paralelamente, el ensa-
yo clínico Combined Lysis of Thrombus in
Brain ischemia using transcranial Ultrasound
and Systemic TPA (CLOTBUST)1 testó US de
alta frecuencia (similares a las frecuencias
diagnósticas, 2 MHz) y baja intensidad me-
diante aplicación continua durante 2 h en pa-
cientes con una oclusión aguda de la arteria
cerebral media (ACM). Se demostró un in-
cremento significativo de la recanalización
arterial completa (46% frente al 18% en el
grupo control a las 2 h) y la mejoría especta-
cular del déficit neurológico a corto plazo,
con una tendencia a mayor independencia
funcional en el grupo de tratamiento combi-
nado. No hubo incremento de la transforma-
ción hemorrágica sintomática.
Un paso adelante en la sonotrombólisis
fue la asociación de ecocontrastes al trata-
miento. Los ecocontrastes están constitui-
dos por microesferas (MS) de gas (aire o gas
pesado) con una cubierta lipídica que les
confieren características sónicas especiales.
Las MS, al pasar por un campo de energía
sónica, experimentan traslaciones y oscila-
ciones de tamaño (cavitación estática) que
generan emisiones acústicas armónicas;
cuando se alcanza una mayor presión nega-
tiva sónica se produce la fragmentación de
las MS (cavitación inercial). Ambos procesos
generan energía sónica, y así las MS actúan
como núcleos para la cavitación acústica,
que puede alcanzarse con intensidades
ultrasónicas bajas. Se han probado diferen-
tes MS para aumentar la eficacia de la sono-
trombólisis en el ictus isquémico agudo. Uti-
lizando como controles los pacientes
incluidos en el estudio CLOTBUST y siguien-
do el mismo esquema, Molina et al.4 demos-
traron que la asociación de Levovist® al rt-
PA intravenoso y US de alta frecuencia
aumentaban el porcentaje de recanalización
arterial sin un incremento del riesgo de
transformación hemorrágica sintomática.
Recientemente el ensayo clínico de búsque-
da de dosis Transcranial Ultrasound in Clini-
cal Sonothrombolysis (TUCSON)5 testó la
asociación de MS de nueva generación en el
rango de la micra (MRX 801) y US de alta fre-
cuencia para el tratamiento de oclusiones
de la ACM. La primera dosis de MS fue capaz
de incrementar la recanalización arterial
hasta en un 67% (frente a un 33% en el gru-
po placebo). Al aumentar la dosis de MS
hubo que detener el estudio debido a un
aumento de la transformación hemorrágica
sintomática. Los resultados alentadores de
la primera dosis de MRX 801 probablemen-
te llevarán al diseño de un nuevo estudio
para confirmar el beneficio clínico de la
combinación terapéutica.
Además de sonotrombólisis utilizando
Doppler transcraneal (DTC) convencional,
se han realizado múltiples pequeños estu-
dios con eco-Doppler o dúplex transcrane-
al, sin y con MS asociadas. En todos estos
estudios el tratamiento combinado de rt-PA
con US ha mostrado tasas de recanaliza-
ción significativamente más altas que los
controles, aunque se ha visto una tendencia
a una mayor transformación hemorrágica
(asintomática en la mayoría de los casos), lo
que obliga a tener precaución en la aplica-
ción de dicho tratamiento en la práctica clí-
nica habitual. Incluso se ha publicado un
estudio piloto en el que se aplicó dúplex
transcraneal en ausencia de rt-PA intrave-
noso en pacientes con oclusiones intracra-
neales y contraindicación para fibrinólisis
sistémica, con resultados, asimismo, pro-
metedores respecto a la recanalización ar-
terial, aunque no replicados por el momen-
to con mayor número de pacientes.
A parte de estas aplicaciones de US no
invasivas, la potenciación de la fibrinólisis
intraarterial con US ha sido testada en el
27
Sonotrombólisis: ¿dónde estamos?
estudio Interventional Management of Stro-
ke (IMS II)6 con el catéter EKOS NeuroWa-
ve™ (microcatéter de infusión de rt-PA con
una sonda de 2 mm en la punta que emite
US a frecuencias de 1,7-2,1 MHz). En dicho
estudio se alcanzaron tasas de recanaliza-
ción arterial del 73%, sin incremento de las
hemorragias intracraneales en compara-
ción con otros procedimientos de reperfu-
sión endovascular.
La investigación para la aplicación de
US terapéuticos en el ictus isquémico conti-
núa en marcha. Tras los resultados promete-
dores del CLOTBUST, los autores se plantea-
ron replicar el estudio con más pacientes
para demostrar la eficacia del DTC en el pro-
nóstico a largo plazo de pacientes tratados
con sonotrombólisis. Una de las limitaciones
de ésta es que el DTC es operador-depen-
diente, por lo que es necesario que el trata-
miento sea aplicado por alguien experto en
dicha técnica. Por ello, en el momento
actual Alexandrov et al. están diseñando un
estudio para testar un nuevo artefacto de
administración de US transcraneales opera-
dor-independiente, con lo que se podría
ampliar la aplicación de este tratamiento a
centros sin expertos en DTC.
El estudio de diferentes tipos de MS
para el tratamiento del ictus es también pro-
metedor. Además de sus efectos sónicos
propiamente dichos, las MS pueden cargar-
se con fármacos en su interior o añadir a su
superficie sustancias afines a ciertos tejidos
cerebrales, con lo que se pueden dirigir a la
región isquémica. La administración de fár-
macos neuroprotectores o potenciadores
de neuroangiogénesis o mecanismos de re-
paración tisular son sólo algunos ejemplos
de la investigación que se está llevando a
cabo en la actualidad.
Finalmente, los procedimientos de re-
perfusión endovascular para el ictus isqué-
mico están en boga, y la combinación de di-
chos procedimientos con sonotrombólisis
es muy tentadora. Recientemente ha sido
publicada la asociación de US con el catéter
EKOS y MS intraarteriales con una alta efica-
cia para la trombólisis in vitro, y probable-
mente sea testada en un futuro reciente in
vivo y en el hombre. Por otra parte, el estu-
dio piloto Continuous Ultrasound and Micro-
bubbles Intra-Arterial (CUMBIA) demostró la
seguridad de la aplicación de MS intraarte-
riales y DTC continuo simultáneamente a la
aplicación de rt-PA intraarterial, con tasas
de recanalización similares a otras técnicas
endovasculares.
En conclusión, la sonotrombólisis es una
técnica terapéutica en boga para el trata-
miento del ictus isquémico y, probablemente,
si los estudios que se están realizando en este
momento consiguen simplificar la técnica
para hacerla accesible a la mayoría de los
centros que tratan ictus en el mundo, en unos
años será una práctica clínica habitual.
1. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Woj-ner AW, et al. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysisfor acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2004; 351: 2170-8.
2. Rubiera M, Alexandrov AV. Sonothrombolysis in the mana-gement of acute ischemic stroke. Am J Cardiovasc Drugs.2010; 10: 5-10.
3. Daffertshofer M, Gass A, Ringleb P, Sitzer M, Sliwka U, Hen-nerici MG, et al. Transcranial low-frequency ultrasound-mediated thrombolysis in brain ischemia: Increased risk ofhemorrhage with combined ultrasound and tissue plasmi-nogen activator: results of a phase ii clinical trial. Stroke.2005; 36: 1441-6.
4. Molina CA, Ribo M, Rubiera M, Montaner J, Santamarina E,Álvarez-Sabín J. Microbubble administration acceleratesclot lysis during continuous 2-mhz ultrasound monitoringin stroke patients treated with intravenous tissue plasmi-nogen activator. Stroke. 2006; 37: 425-9.
5. Molina CA, Barreto AD, Tsivgoulis G, Sierzenski P, MalkoffMD, Alexandrov AV, et al. Transcranial ultrasound in clini-cal sonothrombolysis (TUCSON) trial. Ann Neurol. 2009;66: 28-38.
6. The interventional management of stroke (IMS) II study.Stroke. 2007; 38: 2127-35.
Bibliografía
28
s bien conocido que la hemorragia intracraneal (HIC) supone el 15-20%
del total de ictus. Su importancia clínica radica en sus devastadoras
consecuencias, ya que se asocia a una alta morbilidad y a una morta-
lidad cercana al 40%.
El enorme desarrollo en el diagnóstico y manejo terapéuticos
alcanzado en el ictus isquémico contrasta con la escasez de técnicas
que permitan evaluar en tiempo real la dinámica de la HIC y evaluar el
impacto de diferentes estrategias terapéuticas para limitar sus deleté-
reas consecuencias. Sin embargo, en los últimos años se han realiza-
do avances que nos han permitido identificar factores de mal pronós-
tico que conduzcan a dianas terapéuticas. El crecimiento precoz de la
HIC (CPH) ha demostrado ser el factor más determinante en el deterio-
ro neurológico precoz y la mortalidad. Evitar el CPH constituye la prin-
cipal diana terapéutica en la HIC, similar a la recanalización de la oclu-
sión intracraneal en el ictus isquémico.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nos
permiten realizar de forma fiable el diagnóstico de HIC y estudios
seriados harían posible establecer si se ha producido un crecimiento
del hematoma en las distintas dimensiones del espacio en un tiempo
determinado. Sin embargo, resulta complicado desde el punto de
vista logístico realizar estudios seriados en cortos periodos de tiem-
po para evaluar la dinámica del hematoma, incluyendo la velocidad de
crecimiento durante las primeras 6 h, la dirección axial y longitudinal
del crecimiento, los efectos de los cambios en la presión arterial en el
crecimiento en tiempo real y el efecto de las distintas estrategias far-
macológicas y no farmacológicas destinadas a limitar o inhibir la pro-
gresión del proceso hemorrágico.
E
Estudio ultrasonográficoen el diagnóstico y monitorización de la hemorragia intracraneal
CARLOS A. MOLINA CATERIANO
Unitat NeurovascularServicio de NeurologíaHospital Universitari Vall d´HebronBarcelona
Avances enNeurosonología
29
Estudio ultrasonográfico en eldiagnóstico y monitorización de la
hemorragia intacraneal
La ecografía en modo B (en particular con
imágenes con segundo armónico) permite
evaluar en tiempo real y a la cabecera del
paciente tanto la presencia como la extensión
de la HIC aguda, la cual se presenta al estudio
sonográfico como una lesión hiperecoica bien
delimitada en el parénquima cerebral; ade-
más permite identificar la presencia de san-
gre intraventricular y el potencial desplaza-
miento de la línea media en el caso de HIC
masivas. El estudio vascular, además, nos per-
mite evaluar el desplazamiento de la angioar-
quitectura en los grandes hematomas e inci-
dentalmente la presencia de flujo colateral
que nutre una malformación arteriovenosa.
La ventaja del estudio sonográfico radica no
sólo en su sencillez sino también, en la infor-
mación que proporciona sobre la dinámica de
la HIC a la cabecera del paciente al poco tiem-
po de su llegada a Urgencias. Además, en los
casos de ictus isquémico que reciben trata-
miento trombolítico y experimentan un dete-
rioro neurológico, el dúplex transcraneal ha
demostrado ser útil en la identificación de la
transformación hemorrágica sintomática.
Recientemente nuestro grupo ha repor-
tado nuestros resultados sobre la correla-
ción entre los hallazgos de estudio sonográ-
fico con la TC craneal en el diagnóstico inicial
de HIC, así como en el de crecimiento de la
hemorragia en pacientes evaluados dentro
de las primeras 3 h tras el inicio de los sínto-
mas. De un total de 34 pacientes evaluados,
la HIC fue identificada por dúplex transcrane-
al en los ganglios basales en 28 pacientes y
a nivel corticosubcortical en 6. Observamos
una excelente correlación entre los distintos
diámetros espaciales de los hematomas
observados por dúplex transcraneal y los
medidos por la TC craneal. Asimismo, la
correlación entre los volúmenes basales y el
crecimiento medidos con ambas técnicas
fue muy elevada. A pesar de ser una herra-
mienta potencialmente útil no sólo como
instrumento de investigación clínica sino
también como de monitorización de la res-
puesta a terapias hemostáticas, existen una
serie de cuestiones que deben resolverse
antes de recomendarlos para su uso clínico
rutinario. Actualmente desconocemos cuál
es el limite inferior de detección de la HIC;
probablemente hemorragias muy pequeñas
en pacientes con mala ventana ósea trans-
temporal puedan pasar desapercibidas. Por
otro lado, la variabilidad interobservador en
la cuantificación del volumen de la HIC por
dúplex transcraneal puede ser importante,
dependiendo de la experiencia del observa-
dor y de la colaboración del paciente.
Finalmente, la identificación de la HIC
por dúplex transcraneal a nivel prehospitala-
rio podría facilitar la selección de pacientes
para el inicio precoz de tratamientos especí-
ficos y para optimizar la prenotificación y el
traslado de estos pacientes a centros tercia-
rios de ictus.
1. Becker G,Winkler J, Hofmann E, Bogdahn U. Differentiation bet-ween ischemic and hemorrhagic stroke by transcranial color-coded real-time sonography. J Neuroimaging. 1993; 3: 41-7.
2. Mäurer M, Shambal S, Berg D, Woydt M, Hofmann E, BeckerG, et al. Differentiation between intracerebral hemorrhageand ischemic stroke by transcranial color-coded duplex-sonography. Stroke. 1998; 29: 2563-7.
3. Pérez ES, Delgado-Mederos R, Rubiera M, Delgado P, RibóM, Molina CA, et al. Transcranial duplex sonography formonitoring hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke.2009; 40: 987-90.
4. Qureshi A, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Han-ley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl JMed. 2001; 344: 1450-60.
5. Seidel G, Kaps M, Dorndorf W. Transcranial color-codedduplex sonography of intracerebral hematomas in adults.Stroke. 1993; 24: 1519-27.
6. Tang SC, Huang SJ, Jeng JS, Yip PK. Third ventricle midlineshift due to spontaneous supratentorial intracerebral he-morrhage evaluated by transcranial color-coded sonogra-phy. J Ultrasound Med. 2006; 25: 203-9.
Bibliografía
30
L
Monitorización de microemboliasmediante Doppler transcraneal
LORENA BENAVENTE FERNÁNDEZ
Médico Adjunto de NeurologíaHospital Universitario Centralde Asturias. Oviedo
Definición de las señalesmicroembólicas
as señales transitorias de alta intensidad o HITS (del ingles high-inten-
sity transient signals) se observaron inicialmente en las monitorizacio-
nes por Doppler transcraneal (DTC) durante la endarterectomía carotí-
dea. Desde entonces diferentes modelos experimentales demostraron
que esas señales están causadas por material embólico, por lo que se
adoptó el término “señales microembólicas” o MES (microembolic sig-
nals). La definición de las MES fue consensuada en el 9.ª Simposio
Internacional de Hemodinámica Cerebral1 (tabla I).
Pero no todas las MES se asocian a un mal pronóstico clínico,
ligado éste a las más grandes y sólidas, particularmente procedentes
del corazón o de los grandes vasos. El interés reside en distinguir las
que son potencialmente malignas, y en ese sentido se investiga
actualmente con resultados interesantes2.
Método de detección de las señalesmicroembólicas
La detección de las MES se hace habitualmente por insonación
continua de la arteria cerebral media (ACM) a través de la ventana
temporal, con el transductor fijado al cráneo por medio de sistemas de
monitorización. La diferenciación entre MES y artefactos, causados por
leves movimientos de la sonda, la tos, el habla o la masticación, es la
Avances enNeurosonología
31
Monitorización de microembolias medianteDoppler transcraneal
principal debilidad metodológica, y el perso-
nal entrenado sigue siendo el estándar de
oro para la detección de MES, por lo que la
realización de estos estudios supone mucho
tiempo y elevado coste.
Siebler et al.3 crearon en los años no-
venta un sistema a modo de red neuronal
con capacidad de adiestramiento mediante
la presentación de un patrón de múltiples
señales Doppler características. La red po-
dría generalizar estos paradigmas recono-
ciendo señales similares en nuevos estu-
dios. Pero también corría el riesgo de ser
“sobreentrenada”, pudiendo perpetuar
errores introducidos en el adiestramiento,
así como infradiagnosticar señales patológi-
cas que no se encuentran frecuentemente
durante la fase de aprendizaje. Aaslid pro-
puso el sistema bigate4 o de doble ventana,
basado en la insonación simultánea de dos
segmentos del mismo vaso. El material
embólico debería ser detectado con un
retraso temporal dependiente de la veloci-
dad del flujo y los artefactos deberían
detectarse simultáneamente en las dos
ventanas registradas. Posteriormente, se
publicó un sistema de multiventana5 que
integra y procesa las MES registradas por
Doppler mediante ordenador a través del
algoritmo FFT (Fast Fourier Transform). Asi-
mismo, con el algoritmo de las wavelet, que
permite el desglose en ondas de una onda
madre inicial, otros autores desarrollaron
un sistema que facilita la diferenciación de
émbolos múltiples que acontecen a un
tiempo y no pueden ser identificados por
otros sistemas6.
Actualmente se emplea un sistema
basado en el análisis de la señal del Dop-
pler con un algoritmo que valora la dura-
ción, la intensidad y la dirección de las
MES7. También mejora su detección cuan-
do se combina el modo M del Doppler con
la ventana única8.
Aplicaciones clínicasde la detección deseñales microembólicas
Cirugía cardiacay fuentes potencialmentecardioembólicas
La incidencia de MES durante la ciru-
gía cardiaca llega al 80-100%, si bien es el
3,9-18,1% lo que alcanza la circulación ce-
rebral, produciéndose la máxima detección
durante el pinzamiento de la aorta y la suel-
ta del mismo. Diferentes estudios relacio-
nan el número de MES en esta cirugía con
defectos neuropsicológicos y estancias hos-
pitalarias más largas como marcadores de
peor pronóstico. No obstante, hay algunos
aspectos técnicos que se asocian con un
menor registro de MES, como son la canula-
ción distal al arco aórtico en lugar de a la
aorta ascendente, la derivación coronaria
sin circulación extracorpórea y la perfusión
anterógrada en lugar de la retrógrada9.
La detección de las MES en los pacien-
tes con válvulas cardiacas protésicas fue
descrita por Berger en 1990 y parece que
está condicionada por el tipo de válvula.
Sin embargo, la repercusión clínica no está
clara, lo mismo que ocurre con la fibrila-
Tabla I. Criterios básicos deidentificación de señales microembólicas
(MES) por Doppler1
1. Señales transitorias, habitualmente < 300 ms
2. Amplitud habitualmente <3 dB por encimade la señal espectral de fondo, dependien-do de las características de las MES
3. Señal unidireccional dentro del espectrode velocidades.
4. Comportamiento acústico característico,acompañadas de un sonido “metálico”(“snap”, “chirp”, “moan”), según el equipoempleado y la velocidad de las MES
dB: decibelios; ms: milisegundos.
32
L. Benavente Fernández
ción auricular, el infarto de miocardio con
fracción de eyección del ventrículo izquier-
do mermada, con áreas acinéticas o con
trombo intracavitario, a pesar de que en
todas estas condiciones parece existir un
notable registro de MES10.
Detección de derivaciónderecha-izquierda
En el caso de la derivación derecha-
izquierda, o comunicación de la circulación
sanguínea que se avoca a las cavidades
derechas del corazón con la que emerge
de las cavidades izquierdas, el DTC puede
ser un método diagnóstico sensible y espe-
cífico, aprovechando la introducción de
pequeñas burbujas de aire en la circulación
venosa y registrándolas en la circulación
arterial intracraneal si existe una comuni-
cación que evite el paso por los capilares
pulmonares. Si se detectan precozmente
MES, puede establecerse el diagnóstico de
foramen oval permeable (FOP) funcional
con fiabilidad comparable a la ecocardio-
grafía transesofágica, que es el patrón de
referencia11. Sin embargo, aunque las MES
frecuentemente procedan de un FOP, me-
diante el DTC no se puede localizar la fístu-
la, al no objetivar la derivación in situ. La
ecocardiografía localiza el FOP y da infor-
mación anatómica ante la eventual asocia-
ción a otras lesiones del tabique interauri-
cular, como el aneurisma de septo, cuya
relación con un mayor riesgo de ictus se
discute. Pero la ecocardiografía no detecta
las embolias paradójicas de otro origen y la
maniobra de Valsalva, que magnifica la
derivación, es más difícil de practicar con
esta técnica, por otro lado más invasiva.
Evaluación de la eficaciade tratamientos
Siebler fue el primero que publicó datos
sobre la influencia que producía la heparina
intravenosa en las MES que registraba con la
monitorización por DTC de un paciente con
estenosis sintomática de la ACM. Sin em-
bargo, Georgiadis publicó otro caso en que
no se demostraba cambio con dicho trata-
miento en un paciente con estenosis carotí-
dea. Más adelante, el estudio Clopidogrel
and Aspirin for Reduction of Emboli in
Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS)12
muestra cómo la doble antiagregación dismi-
nuye el registro de MES en pacientes con
arteria carótida sintomática, siendo posible
la reproductibilidad de los registros en dife-
rentes centros. En cuanto a las estenosis
carotídeas asintomáticas, el Asymptomatic
Carotid Emboli Study (ACES)13 no encuentra
una influencia del tratamiento antiagregante
para el registro de embolias. Y en las esteno-
sis intracraneales sintomáticas, reciente-
mente fueron publicados los resultados del
estudio Clopidogrel plus Aspirin versus Aspi-
rin Alone for Reducing Embolisation in
Patients with Acute Symptomatic Cerebral or
Carotid Artery Stenosis (CLAIR)14, que abo-
gan por un menor registro de MES en
pacientes con doble tratamiento antiagre-
gante (clopidogrel más aspirina frente a
ácido acetilsalicílico en monoterapia).
Estenosis carotídeas
Desde que Spencer y Siebler describie-
ron las MES en la enfermedad carotídea se
conoce que los pacientes con estenosis
carotídeas sintomáticas tienen más MES
que los asintomáticos, que disminuyen a
medida que pasa el tiempo desde el ictus y
pueden llegar a desaparecer tras la esteno-
sis aórtica calcificada, y que también de-
penden de la morfología de la placa. Pero si
bien se asume que las MES en las estenosis
carotídeas sintomáticas son un factor de
riesgo de recurrencia de ictus, no parecía
tan claro en las asintomáticas15, hasta la
publicación actual del estudio ACES13, don-
de se confirma la presencia de MES en las
estenosis carotídeas asintomáticas como
factor independiente de riesgo de ictus,
33
Monitorización de microembolias medianteDoppler transcraneal
persistente más allá de los primeros 6 me-
ses del registro de las embolias.
Endarterectomía carotídeay angioplastia
La detección de MES durante la endarte-
rectomía fue inicialmente descrita por Pada-
yachee en 1986. Algunos trabajos demues-
tran que esas embolias pueden predecir la
existencia de síntomas cerebrovascula-
res16,17, pero otros no lo confirman18. A su
vez, hay estudios que asocian las MES con la
aparición de nuevas lesiones en la secuencia
de difusión (DWI) de la resonancia magnética
(RM) mientras que otros no lo demuestran19.
Las MES detectadas en las primeras
horas del postoperatorio parecen tener un
gran valor predictivo para el ictus periope-
ratorio o la oclusión carotídea postendarte-
rectomía. Por tanto, la monitorización con
DTC puede ser valiosa para la identificación
de los pacientes de riesgo de isquemia pos-
toperatoria20, pues aunque los cirujanos se
concentran sobre todo en la prevención del
fracaso hemodinámico durante la fase del
pinzamiento quirúrgico, la mayoría de los
ictus relacionados con la cirugía son fenó-
menos tromboembólicos20. En general, los
periodos más peligrosos para la emboliza-
ción son la disección y la manipulación para
el cierre quirúrgico de la herida. Durante la
disección el vaso no está abierto, por lo que
las MES son probablemente de consistencia
sólida, y la placa frágil potencialmente em-
bolígena aún no fue retirada y permanece
expuesta al flujo sanguíneo. La monitoriza-
ción en esta fase avisa al cirujano de la
inestabilidad de la placa, y puede implicar
un manejo más cuidadoso de la misma. Sin
embargo, el máximo número de MES, en su
mayoría de naturaleza gaseosa y, por consi-
guiente, menos peligrosas, se registra du-
rante la suelta del pinzamiento.
Se asume que durante la angioplastia
existe un número significativamente mayor
de MES que durante la endarterectomía
carotídea. De hecho, la principal crítica que
se hace a la angioplastia con derivación
carotídea es la posible ruptura del material
aterosclerótico durante el procedimiento,
que puede embolizar a la circulación cere-
bral y dar lugar a una isquemia. El mayor
riesgo embólico y la peor evolución se aso-
cian a la angioplastia previa y posterior a la
endoprótesis y con la propia implantación de
la misma, coincidiendo en su mayoría em-
bolias sólidas. También son de riesgo las
fases de introducción y retirada de los dispo-
sitivos de protección distal, pero se presupo-
nen de mayor porcentaje de MES gaseosos.
Por su parte, los dispositivos de protec-
ción distal parecen generalmente aprobados
para la prevención de embolias y conseguir
unas mejores cifras de morbilidad de la téc-
nica. No obstante, existen datos reciente-
mente publicados que muestran el mismo
número de lesiones por la DWI de la RM en
los pacientes en que se empleó protector
distal y en los que no se utilizó filtro, e inclu-
so mayor número de MES medidas por DTC
en los pacientes con filtro21.
Resumen
El registro de MES mediante Doppler
es sensible y específico cuando lo hace per-
sonal entrenado. Es un estudio inocuo que
da información diagnóstica y pronóstica
relevante con diversidad de aplicaciones
clínicas. Sus dos desventajas, aún no supe-
radas, son la falta de sistemas de detección
automática totalmente fiables que permitan
evitar la presencia o revisión por parte del
observador y la incapacidad para discernir
las MES realmente patógenas.
34
L. Benavente Fernández
1. Consensus Committee of the Ninth International CerebralHemodynamics Symposium. Basic identification criteria ofDoppler microembolic signals. Stroke. 1995; 26: 1123-4.
2. Choi Y, Saqqur M, Stewart E, Stephenson C, Roy J, BoulangerJM, et al. Relative energy index of microembolic signal canpredict malignant microemboli. Stroke. 2010; 41(4): 700-6.
3. Siebler M, Rose G, Sitzer M, Bender A, Steinmetz H. Real-time identification of cerebral microemboli with US featu-re detection by a neural network. Radiology. 1994; 192:739-42.
4. Sturzenegger M, Newell DW, Aaslid R. Visually evokedblood flow response assessed by simultaneous two-chan-nel transcranial Doppler using flow velocity averaging.Stroke. 1996; 27(12): 2256-61.
5. Fan L, Boni E, Tortoli P, Evans DH. Multigate transcranealDoppler ultrasound system with real-time embolic signalidentification and archival. IEEE Trans Ultrason FerroelectrFreq Control. 2006; 53(10): 1853-61.
6. Ng HS, Hao Q, Leung T, Lawrence Wong KS, Nygaard H, Ha-senkam JM, et al. Embolic Doppler ultrasound signal de-tection using continuous wavelet transform to detect mul-tiple vascular emboli. J Neuroimaging. 2008; 18(4): 388-95.
7. Keunen RW, Hoogenboezem R, Wijnands R, Van den Hen-gel AC, Ackerstaff RG. Introduction on an embolus detec-tion system based on analysis of the transcraneal Doppleraudio-signal. J Med Eng Technol. 2008; 32(4): 296-304.
8. Choi Y, Saqqur M, Asil T, Jin A, Stewart E, Stephenson C, etal. A combined power M-mode and single gate transcra-nial Doppler ultrasound microemboli signal criteria forimproving emboli detection and reliability. J Neuroimaging.2009 Nov 13.
9. Barbut D, Lo YW, Gold JP, Trifiletti RR, Yao FS, Hager DN, etal. Impact of embolization during coronary artery bypassgrafting on outcome and length of stay. Ann Thorac Surg.1997; 63: 998-1002.
10. Georgiadis D, Siebler M. Detection of microembolic signalswith transcranial Doppler ultrasound. En: Handbook onneurovascular ultrasound. Front Neural Neurosci. Basel,Karger. 2006; 21: 194-205.
11. Droste DW, Lakemeier S, Wichter T, Stypmann J, Dittrich R,Ritter M, et al. Optimizing the technique of contrast trans-cranial Doppler ultrasound in the detection of right-to leftshunt. Stroke. 2002; 33: 2211-6.
12. Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, SieblerM, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and
aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated usingDoppler embolic signal detection: the Clopidogrel andAspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic carotidStenosis (CARESS) Trial. Circulation. 2005; 111: 2233-40.
13. Markus HS, King A, Shipley M, Topakian R, Cullinane M,Reihill S, et al. Asymptomatic embolisation for predictionof stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study(ACES): a prospective observational study. Lancet Neural.2010; 9: 663-71.
14. Wong KS, Chen C, Fu J, Chang HM, Suwanwela NC, HuangYN, et al; CLAIR study investigators. Clopidogrel plus aspi-rin versus aspirin alone for reducing embolisation inpatients with acute symptomatic cerebral or carotidartery stenosis (CLAIR study): a randomised, open-label,blinded-endpoint trial. Lancet Neurol. 2010; 9(5): 489-97.
15. King A, Markus HS. Doppler embolic signals in cerebrovas-cular disease and prediction of stroke risk: a systematicreview and meta-analysis. Stroke. 2009; 40: 3711-7.
16. Ackerstaff RG, Suttorp MJ, van den Berg JC, Overtoom TT,Vos JA, Bal ET, et al.; Antonius Carotid Endarterectomy,Angioplasty, and Stenting Study Group. Prediction of earlycerebral outcome by TCD monitoring in carotid bifurcationangioplasty and stenting. J Vasc Surg. 2005; 41: 618-24.
17. Ogasawara K, Suga Y, Sasaki M, Chida K, Kobayashi M, Yos-hida K, et al. Intraoperative microemboli and low middlecerebral artery blood flow velocity are additive in predic-ting development of cerebral ischemic events after caro-tid endarterectomy. Stroke. 2008; 39: 3088-91.
18. Crawley F, Stygall J, Lunn S, Harrison M, Brown MM, New-man S. Comparison of microembolism detected by trans-cranial Doppler and neuropsychological sequelae of caro-tid surgery and percutaneous transluminal angioplasty.Stroke. 2000; 31: 1329-34.
19. Piñero P, González A, Mayol A, Martínez E, González-Mar-cos JR, Boza F, et al. Silent ischemia after neuroprotectedpercutaneous carotid stenting: a difusion-weighted MRIstudy. Am J Neuroradiol. 2006; 27: 1338-45.
20. Krul JMJ, van Gijn J, Ackerstaff RGA, Eikelboom BC, Theo-dorides T, Vermeulen FE. Site and pathogenesis of infarctsassociated with carotid Endarterectomy. Stroke. 1989; 20:324-8.
21. Macdonald S, Evans DH, Griffiths PD, CmKevittr FM, Vena-bles GS, Cleveland TJ, et al. Filter-protected versus unpro-tected carotid artery stenting: a randomised trial. Cerebro-vasc Dis. 2010; 29(3): 282-9.
Bibliografía
Avances enNeurosonología
35
urante sus casi 30 años de andadura la neurosonología ha centrado la
mayor parte de sus esfuerzos en el diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades arteriales del cerebro, quedando las venas relegadas a un
segundo plano o directamente ignoradas. No se trata, sin embargo, de
una actitud de rechazo privativa de los neurosonólogos: la medicina ha
soslayado la importancia del sistema venoso cerebral hasta fechas muy
recientes, limitando su interés en este campo al estudio de las trombo-
sis venosas cerebrales. Ha sido sobre todo durante la última década
cuando nuevos trabajos han venido a ampliar nuestros conocimientos
acerca de la anatomía del drenaje venoso cerebral, su fisiología y su
posible participación en diversos procesos patológicos.
Así sale la sangre del cerebro
Aunque tradicionalmente se ha considerado que las venas yugu-
lares constituyen la principal vía de salida de la sangre de la cavidad
craneal, estudios anatómicos1 y ultrasonográficos2 han venido a
demostrar una enorme variabilidad en las vías de drenaje, de tal
forma que en muchos sujetos predomina el drenaje extrayugular,
sobre todo a través de las venas vertebrales3. Por otro lado, estudios
dinámicos han puesto de manifiesto una clara dependencia postural
de dicho drenaje; así, en decúbito supino, éste tiende a producirse
fundamentalmente a través de las venas yugulares, mientras que, en
la posición erecta, las yugulares se colapsan y el flujo venoso se des-
vía hacia las venas vertebrales4.
D
La ultrasonografía del sistema venoso
y sus perspectivas de futuro
SERGIO CALLEJA PUERTA
Médico AdjuntoServicio de NeurologíaHospital UniversitarioCentral de Asturias. Oviedo
JUAN VEGA VILLAR
Médico ResidenteServicio de NeurologíaHospital UniversitarioCentral de Asturias. Oviedo
36
S. Calleja Puerta, J. Vega Villar
Los plexos venosos vertebrales consti-
tuyen un rico sistema de anastomosis que
discurre por toda la longitud del canal verte-
bral y cuya área combinada es mayor que la
de ambas yugulares. Reconocidos en los
años cuarenta del siglo pasado como vías
principales de propagación de las metásta-
sis prostáticas, carecen de válvulas en toda
su extensión. A través del sistema ácigos (y
también de la hemiácigos y de las venas
torácicas y lumbares) se produce su drenaje
hacia las venas cavas.
Algunos autores han demostrado la
enorme capacidad de colateralización que
ofrece el sistema, vehiculando la sangre por
circuitos alternativos en aquellos casos en
los que se produce una estenosis o una
aplasia de una vía de drenaje principal5.
Valoraciónultrasonográfica delsistema venoso
Si bien el sistema venoso puede ser
estudiado por otros métodos, tales como la
angiografía por resonancia magnética (RM) o
por tomografía computarizada, la ultrasono-
grafía ofrece evidentes ventajas. Entre ellas
la más notable es que proporciona una
información hemodinámica en tiempo real
del funcionamiento del sistema y de su res-
puesta a diversas maniobras, tanto posicio-
nales –paso del decúbito a la sedestación–
como funcionales –hiperventilación (que
incrementaría la presión venosa negativa en
la caja torácica), maniobra de Valsalva (que
reduciría el flujo venoso de retorno al incre-
mentar la presión intratorácica), etc–.
Al igual que en la valoración del siste-
ma carotídeo, es deseable estudiar las ca-
racterísticas de la vena yugular, mediante la
ultrasonografía en modo B, en una doble
aproximación, transversal y longitudinal.
Conviene recordar siempre que la vena es
colapsable, por lo que se debe procurar
ejercer una presión mínima para evitar de-
formarla. En modo B es posible localizar en
la porción distal de la vena yugular, cuando
ésta ya se esconde tras la clavícula, una vál-
vula67 a cuya insuficiencia se ha considera-
do responsable de varias patologías (cefa-
lea tusígena, amnesia global transitoria…).
La competencia de dicha válvula puede
valorarse mediante observación directa de
su apertura y cierre o por métodos indirec-
tos: se trata de determinar, mediante Do-
ppler pulsado, el comportamiento del flujo
sanguíneo en la porción proximal a la válvu-
la mientras el paciente realiza una manio-
bra de Valsalva. Si se observa flujo venoso
retrógrado se puede diagnosticar una insu-
ficiencia valvular7.
Mediante el dúplex transcraneal es
posible insonar, desde la ventana transtem-
poral, la vena cerebral media profunda, la
vena basal de Rosenthal, la gran vena de
Galeno, el seno recto, el seno longitudinal
superior y los senos transversos en las
proximidades de la prensa de Herófilo8. Es
necesario tener en cuenta que el flujo es
más lento que en las arterias, por lo que es
preciso ajustar la frecuencia de repetición
de pulso y es preferible utilizar el Doppler de
potencia para evitar arterfactos.
Aplicaciones inmediatasdel estudio del sistemavenoso
• Guía para la cateterización9: su uso
con este fin es cada vez más común.
Teniendo en cuenta que en muchos
pacientes existe una vena yugular do-
minante y otra hipoplásica, es de su-
ma utilidad identificar mediante la
ultrasonografía en modo B cuál es la
37
La ultrasonografía del sistema venosoy sus perspectivas de futuro
dominante antes de realizar la catete-
rización a fin de facilitar ésta.
• Valoración de la presión en la aurícula
derecha10: se trata de una aplicación
recientemente descrita y de gran inte-
rés que intenta proporcionar una
alternativa no invasiva para la medi-
ción de la presión venosa central. Se
basa en el hecho de que la presión de
la aurícula derecha se transmite re-
trógradamente a la vena yugular, pro-
vocando su distensión (aumento de
calibre). Si la presión es normal la ve-
na no estará distendida y la maniobra
de Valsalva conseguirá dilatarla signifi-
cativamente. Por el contrario, si la pre-
sión auricular es elevada, la vena ya
estará distendida y las posibilidades
de dilatación adicional inducidas por
la maniobra de Valsalva serán mí-
nimas. Se han realizado estudios in-
tentando determinar los dinteles de
distensibilidad que nos permitirían
diagnosticar un incremento significati-
vo de la presión en la aurícula.
Hipótesis patogénicasen torno al drenajevenoso cerebral
Durante los últimos años han sido mu-
chas las investigaciones que han intentado
conectar las anomalías del drenaje venoso
cerebral con diversas patologías neurológi-
cas, apoyándose en hipótesis más o menos
plausibles y en evidencias más o menos sóli-
das. A continuación revisaremos algunas de
las más destacadas:
• Amnesia global transitoria (AGT) e in-
suficiencia venosa valvular: a lo largo
de la historia han sido varias las teorí-
as fisiopatológicas que han intentado
dar explicación a la AGT. Durante los
últimos años ha cobrado especial
importancia la hipótesis de la conges-
tión venosa11. Dicha hipótesis se basa
en el hecho de que, con frecuencia,
los precipitantes de la AGT implican la
realización de una maniobra de Val-
salva por parte del paciente y en el
hallazgo de alteraciones evanescen-
tes en las secuencias de difusión de
la RM de uno o ambos hipocampos.
Los estudios ultrasonográficos han
venido a dar solidez a estas especula-
ciones, al demostrar un porcentaje
sorprendentemente alto de insufi-
ciencia de la válvula yugular en los
pacientes con AGT, mucho mayor que
el existente en la población general.
• Amaurosis fugax (AF) sin patología ar-
terial: pese a la realización de amplios
estudios diagnósticos, la etiología de
la AF permanece inexplicada en hasta
dos tercios de nuestros pacientes. La
demostración de que varias patologí-
as que obstaculizan el flujo de retor-
no venoso pueden producir AF (ma-
sas orbitarias, fístulas durales, hiper-
tensión intracraneal), el hecho de que
un buen porcentaje de AF ocurran
durante maniobras de Valsalva y la
constatación de anomalías venosas
en el fondo de ojo de algunos pacien-
tes durante el episodio han conduci-
do a la exploración del retorno veno-
so en estos pacientes. Las conclusio-
nes son claras: el reflujo venoso es
mucho más frecuente en los pacien-
tes que sufren AF repetidas12.
• Hipertensión intracraneal idiopática:
durante los últimos años han prolife-
rado las noticias acerca de pacientes
con seudotumor cerebral en quienes
se encontraban vellosidades aracnoi-
deas aberrantes que obstruían en
mayor o menor medida el drenaje ve-
noso a través de los senos. La resolu-
38
S. Calleja Puerta, J. Vega Villar
ción de la cefalea tras la corrección
de la estenosis con tratamiento endo-
vascular ha dado fuerza a la hipótesis
del papel patogénico que los proble-
mas de retorno venoso pueden re-
presentar en esta afección13.
Insuficiencia venosacerebroespinal crónicay esclerosis múltiple
Dedicamos un epígrafe completo a ana-
lizar este último problema debido a la enor-
me repercusión social que está teniendo, no
tanto en nuestro país como en Estados Uni-
dos, Reino Unido o Canadá. La hipótesis del
Dr. Paolo Zamboni ha provocado ríos de tinta,
varias páginas de Internet con un seguimien-
to puntual del fenómeno, asociaciones de
pacientes en pie de guerra solicitando res-
puestas a la administración y una controver-
sia científica mucho menos visible de lo que
sería deseable teniendo en cuenta el curso
de los acontecimientos.
La base teórica es doble: tiene en
cuenta, por un lado, el conocido carácter
venocéntrico de las placas de desmieliniza-
ción en la esclerosis múltiple y, por otro, el
paralelismo anatomopatológico entre las
placas desmielinizantes y los procesos
inflamatorios observados en los miembros
inferiores de pacientes con insuficiencia ve-
nosa (depósitos de hierro, fibrina…)14. Con
estas premisas el cirujano vascular de
Ferrara, Paolo Zamboni, se propuso com-
probar si las anomalías del drenaje venoso
eran más frecuentes en los pacientes con
esclerosis múltiple que en la población ge-
neral. Diseñó un protocolo exploratorio
(tabla I) y realizó un primer trabajo en el que
demostró que, de acuerdo con sus criterios,
el 100% de los pacientes con esclerosis
múltiple presentaban una insuficiencia ve-
nosa cerebroespinal crónica (IVCEC) frente
al 0% de los controles15. Estableció parale-
lamente varios subtipos de IVCEC, sugirien-
do una correlación entre cada uno de ellos
y el curso clínico de la enfermedad.
En diciembre de 2009 Zamboni publicó
un estudio abierto de tratamiento endovas-
cular para estos pacientes16. Antes de que
otros grupos pudieran corroborar los hallaz-
gos de Zamboni, y antes de que se hicieran
estudios básicos o ensayos clínicos que
determinasen si un eventual tratamiento
endovascular podía ser de utilidad, diversos
grupos en el mundo comenzaron con los tra-
tamientos. Asociaciones de pacientes en
Canadá, Estados Unidos y Reino Unido co-
menzaron a presionar a la administración
para que estos tratamientos se pudieran rea-
lizar en sus respectivos países. Pasaron a
denominarlos “tratamientos de liberación”.
En marzo de 2010 un grupo de especia-
listas en esclerosis múltiple se unieron para
publicar en la revista Annals of Neurology
una contestación en la que se ponían de
manifiesto las insuficiencias y debilidades de
la teoría de Zamboni17. Sin embargo, la llama-
da a la prudencia y a la racionalidad no ha
tenido efecto: constantemente llegan noti-
cias de nuevos centros a lo largo de todo el
mundo en los que se ofrece a los pacientes
Tabla I. Protocolo de diagnóstico ultrasonográfico de la insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (IVCEC)
1. Reflujo hacia las venas yugulares y/o las venas vertebrales enposición de supino y sedestación
2. Reflujo en las venas cerebrales profundas
3. Evidencia de estenosis de la vena yugular mediante ultrasonogra-fía en modo B de alta resolución
4. Flujo Doppler no detectable en las venas yugulares y/o en lasvenas vertebrales
5. Inversión del control postural en las principales vías de drenajevenoso
Se investigan cinco parámetros ultrasonográficos; el diagnósticode IVCEC se formula si están presentes al menos dos de ellos
este tratamiento. Llama la atención la ausen-
cia de neurólogos en los equipos multidisci-
plinares: radiólogos intervencionistas y ciru-
janos vasculares parecen haberse adueñado
de la técnica fuera de todo control.
Todos sabemos que el camino de la
ciencia está sembrado de bellas ideas erró-
neas y que la única salvaguarda contra la
superchería es la aplicación honesta del
método científico. Desconocemos si la teo-
ría de Zamboni es correcta o no: debe ser
replicada por grupos independientes y,
antes de dar el salto a la terapéutica, se le
deben exigir las mismas garantías que a
cualquier otro tratamiento. Si no se hace así
estaremos estafando las lícitas aspiraciones
de los pacientes a una vida mejor y dejando
que la charlatanería sustituya a la ciencia.
39
La ultrasonografía del sistema venosoy sus perspectivas de futuro
1. San Millan RD, Gailloud P, Rufenacht DA, Delavelle J, Henry F, Fa-sel JH. The craniocervical venous system in relation to cerebralvenous drainage. AJNR Am J Neuroradiol. 2002; 23(9): 1500-8.
2. Doepp F, Schreiber SJ, von MT, Rademacher J, Klingebiel R,Valdueza JM. How does the blood leave the brain? A syste-matic ultrasound analysis of cerebral venous drainage pat-terns. Neuroradiology. 2004; 46(7): 565-70.
3. Schreiber SJ, Lurtzing F, Gotze R, Doepp F, Klingebiel R, Val-dueza JM. Extrajugular pathways of human cerebral ve-nous blood drainage assessed by duplex ultrasound. J ApplPhysiol. 2003; 94(5): 1802-5.
4. Schaller B. Physiology of cerebral venous blood flow: fromexperimental data in animals to normal function in hu-mans. Brain Res Brain Res Rev. 2004; 46(3): 243-60.
5. Zamboni P, Consorti G, Galeotti R, Gianesini S, Menegatti E,Carinci F, et al. Venous collateral circulation of the extracra-nial cerebrospinal outflow routes. Curr Neurovasc Res.2009; 6(3): 204-12.
6. Lepori D, Capasso P, Fournier D, Genton CY, Schnyder P.High-resolution ultrasound evaluation of internal jugularvenous valves. Eur Radiol. 1999; 9(6): 1222-6.
7. Nedelmann M, Teschner D, Dieterich M. Analysis of internaljugular vein insufficiency–a comparison of two ultrasoundmethods. Ultrasound Med Biol. 2007; 33(6): 857-62.
8. Schreiber SJ, Stolz E, Valdueza JM. Transcranial ultrasono-graphy of cerebral veins and sinuses. Eur J Ultrasound.2002; 16(1-2): 59-72.
9. Lichtenstein D, Saifi R, Augarde R, Prin S, Schmitt JM, JardinF, et al. The Internal jugular veins are asymmetric. Useful-
ness of ultrasound before catheterization. Intensive CareMed. 2001; 27(1): 301-5.
10. Simon MA, Kliner DE, Girod JP, Moguillansky D, VillanuevaFS, Pacella JJ. Detection of elevated right atrial pressureusing a simple bedside ultrasound measure. Am Heart J.2010; 159(3): 421-7.
11. Menéndez GM, Rivera MM. Transient global amnesia: incre-asing evidence of a venous etiology. Arch Neurol. 2006;63(9): 1334-6.
12. Hsu HY, Chao AC, Chen YY, Yang FY, Chung CP, Hu HH, et al.Reflux of jugular and retrobulbar venous flow in transientmonocular blindness. Ann Neurol. 2008; 63(2): 247-53.
13. Nedelmann M, Kaps M, Mueller-Forell W. Venous obstruc-tion and jugular valve insufficiency in idiopathic intracranialhypertension. J Neurol. 2009; 256(6): 964-9.
14. Zamboni P. The big idea: iron-dependent inflammation invenous disease and proposed parallels in multiple sclero-sis. J R Soc Med. 2006; 99(11): 589-93.
15. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, TacconiG, Salvi F, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiencyin patients with multiple sclerosis. J Neurol NeurosurgPsychiatry. 2009; 80(4): 392-9.
16. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, GianesiniS, Salvi F, et al. A prospective open-label study of endovas-cular treatment of chronic cerebrospinal venous insuffi-ciency. J Vasc Surg. 2009; 50(6): 1348-58.
17. Khan O, Filippi M, Freedman MS, Barkhof F, Dore-Duffy P,Lisak R, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiencyand multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010; 67(3): 286-90.
Bibliografía
NOMBRE DEL MEDICAMENTO Copalia 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película Copalia 10mg/160mg comprimidos recubiertos con película COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Copalia 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película. Cada comprimido recubierto con película contiene 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y160 mg de valsartán. Copalia 10mg/160mg comprimidos recubiertos con película. Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 160 mg de valsartán. Para la lista completa de excipientes, ver sección “Datos farmacéuticos”. FORMA FARMACÉUTICA Copalia 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película: comprimido recubierto con película ovalado, amarillo claro, con la impresión «NVR» en una cara y «UIC» en la otra cara. Copalia 10mg/160mg comprimidos recubiertos con película.: comprimido recubierto con película ovalado, amarillo oscuro, con la impresión «NVR» en una cara y «ECE» en la otra cara. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la hipertensión esencial. Copalia está indicado en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino o valsartán en monoterapia. Posología y forma de administración La dosis recomendada de Copalia es un comprimido al día. Copalia 5 mg/160 mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino 5 mg o valsartán 160 mg solos. Copalia 10mg/160mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino 10 mg o valsartán 160 mg solos, o con Copalia 5 mg/160 mg. Copalia puede administrarse con o sin alimentos. Se recomienda tomar Copalia con un poco de agua. Se recomienda la titulación de la dosis individual con los componentes (es decir, amlodipino y valsartán) antes de cambiar a la combinación a dosis fi ja. Cuando sea clínicamente adecuado, se puede considerar el cambio directo desde la monoterapia a la combinación a dosis fi ja. Por conveniencia, se puede pasar a los pacientes que están recibiendo valsartán y amlodipino en comprimidos/cápsulas separados a Copalia que contenga la misma dosis de los componentes. Alteración renal No se requiere un ajuste posológico en los pacientes con insufi ciencia renal de leve a moderada. Se recomienda controlar los niveles de potasio y la creatinina en insufi ciencia renal moderada. Alteración hepática Debe tenerse precaución cuando se administre Copalia a pacientes con insufi ciencia hepática o trastornos biliares obstructivos (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). En pacientes con insufi ciencia hepática de leve a moderada sin colestasis, la dosis máxima recomendada es 80 mg de valsartán. Pacientes de edad avanzada (65 años o mayores) En pacientes de edad avanzada se recomienda precaución al aumentar la dosis. Niños y adolescentes Copalia no está recomendado para uso en pacientes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y efi cacia. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos, a derivados dihidropiridínicos o a alguno de los excipientes. Insufi ciencia hepática grave, cirrosis biliar o colestasis. Insufi ciencia renal grave (TFG <30 ml/min./1,73 m2) y pacientes sometidos a diálisis. Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Embarazo y lactancia”). Advertencias y precauciones especiales de empleo Embarazo No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfi l de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones ·Contraindicaciones” y “ Embarazo y lactancia”). Pacientes con depleción de sodio y/o de volumen En estudios controlados con placebo se observó una hipotensión excesiva en el 0,4% de los pacientes con hipertensión sin complicaciones tratados con Copalia. Puede presentarse hipotensión sintomática en los pacientes con un sistema renina-angiotensina activado (tales como los pacientes con depleción de volumen y/o sal que reciben dosis elevadas de diuréticos) que están recibiendo bloqueadores del receptor de la angiotensina. Es necesario corregir esta condición antes de la administración de Copalia o se recomienda supervisión médica al inicio del tratamiento. Si se presenta hipotensión con Copalia, debe colocarse al paciente en posición de decúbito supino y, si es necesario, administrar una perfusión intravenosa de solución fi siológica salina. Una vez la presión arterial haya sido estabilizada, el tratamiento puede continuarse. Hiperpotasemia El uso concomitante de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe llevarse a cabo con precaución y con controles frecuentes de los niveles de potasio. Estenosis de la arteria renal No se dispone de datos sobre el uso de Copalia en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en pacientes con un único riñón. Trasplante renal Actualmente no existe experiencia en el uso seguro de Copalia en pacientes que hayan sufrido recientemente un trasplante renal. Alteración hepática Valsartán se elimina principalmente inalterado a través de la bilis, mientras que amlodipino se metaboliza extensamente en el hígado. Debe tenerse especial precaución cuando se administre Copalia a pacientes con insufi ciencia hepática de leve a moderada o trastornos biliares obstructivos. En pacientes con insufi ciencia hepática de leve a moderada sin colestasis, la dosis máxima recomendada de valsartán es 80 mg. Alteración renal No es necesario ajustar la posología de Copalia en los pacientes con insufi ciencia renal de leve a moderada (GFR >30 ml/min./1,73 m2). Se recomienda controlar los niveles de potasio y la creatinina en insufi ciencia renal moderada. Hiperaldosteronismo primario Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no deben ser tratados con el antagonista de la angiotensina II valsartán ya que el sistema renina-angiotensina está alterado por la enfermedad primaria. Insufi ciencia cardiaca En pacientes susceptibles, pueden anticiparse cambios en la función renal como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En pacientes con insufi ciencia cardiaca grave cuya función renal pueda depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se asocia el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina con oliguria y/o azotemia progresiva y (en raras ocasiones) con insufi ciencia renal aguda y/o muerte. Con valsartán se han registrado resultados similares. En el estudio a largo plazo, controlado con placebo de amlodipino (PRAISE-2) en pacientes con insufi ciencia cardiaca de las clases III y IV de la NYHA (New York Heart Association Classifi cation) de etiología no isquémica, se asoció amlodipino con un aumento de casos de edema pulmonar a pesar de que no hubo diferencia signifi cativa en la incidencia de empeoramiento de la insufi ciencia cardiaca en comparación con placebo. Estenosis valvular aórtica y mitral, cardiomiopatía hipertrófi ca obstructiva Como con todos los vasodilatadores, se recomienda especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral, o con cardiomiopatía hipertrófi ca obstructiva. No se ha estudiado Copalia en ninguna población de pacientes diferente de la hipertensión. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Interacciones ligadas a amlodipino Se requiere precaución en el uso concomitante Inhibidores CYP3A4 Un estudio en pacientes de edad avanzada ha mostrado que diltiazem inhibe el metabolismo de amlodipino, probablemente vía CYP3A4 (la concentración plasmática aumenta en aproximadamente un 50% y aumenta el efecto de amlodipino). No se puede excluir la posibilidad de que inhibidores más potentes de CYP3A4 (es decir, ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar la concentración plasmática de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Inductores CYP3A4 (agentes anticonvulsivos [p. ej. carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, fosfenitoína, primidona], rifampicina, Hypericum perforatum) La administración conjunta puede dar lugar a concentraciones plasmáticas menores de amlodipino. Está indicado un control clínico, con un posible ajuste posológico de amlodipino durante el tratamiento con el inductor y después de su retirada. A tener en cuenta en el uso concomitante Otros En monoterapia, se ha administrado de forma segura amlodipino con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, nitratos de larga duración, nitroglicerina sublingual, digoxina, warfarina, atorvastatina, sildenafi lo, medicamentos antiácidos (gel de hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, simeticona), cimetidina, medicamentos antiinfl amatorios no esteroideos, antibioticos y medicamentos hipoglicemiantes orales.Interacciones ligadas a valsartán No se recomienda el uso concomitante Litio Durante el uso concomitante de inhibidores de la ECA se han registrado aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de la toxicidad. A pesar de la ausencia de experiencia en el uso concomitante de valsartán y litio, no se recomienda esta combinación. Si la combinación resulta necesaria, se recomienda un control exhaustivo de los niveles séricos de litio (ver sección “Advertencia y precauciones especiales de empleo”). Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio y otras sustancias que puedan aumentar los niveles de potasio. Se recomienda controlar los niveles plasmáticos de potasio si se prescribe un medicamento que afecte los niveles de potasio en combinación con valsartán. Se requiere precaución en el uso concomitante Medicamentos antiinfl amatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo inhibidores selectivos COX-2, ácido acetilsalicílico (>3 g/día), y AINEs no selectivos Cuando se administran antagonistas de la angiotensina II simultáneamente con AINEs puede presentarse una atenuación del efecto antihipertensivo. Además, el uso concomitante de antagonistas de la angiotensina II con AINEs puede producir un mayor riesgo de empeoramiento de la función renal y un aumento del potasio sérico. Por ello, se recomienda un control de la función renal al inicio del tratamiento, así como una hidratación adecuada del paciente. Otros No se han hallado interacciones clinicamente signifi cativas durante el tratamiento en monoterapia de valsartán con las siguientes sustancias: cimetidina, warfarina, furosemida, digoxina, atenolol, indometacina, hidroclorotiazida, amlodipino, glibenclamida. Interacciones frecuentes con la combinación No se han realizado estudios de interacción entre Copalia y otros medicamentos. A tener en cuenta en el uso concomitante Otros agentes antihipertensivos Los agentes antihipertensivos utilizados frecuentemente (p. ej. alfabloqueantes, diuréticos) y otros medicamentos que pueden causar efectos adversos hipotensores (p. ej. Antidepresivos tricíclicos, alfabloqueantes para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna) pueden aumentar el efecto antihipertensivo de la combinación. Embarazo y lactancia Embarazo
La evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no se puede excluir un pequeño aumento del riesgo. Aunque no hay datos epidemiológicos específi cos sobre el riesgo que conlleva la administración de Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo, pueden existir riesgos similares para este tipo de medicamentos. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfi l de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARAII durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osifi cación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia) (ver sección “Datos preclínicos sobre seguridad”). Si se produce una exposición a ARAII a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo. Los lactantes cuyas madres hayan sido tratadas con ARAII deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión (ver secciones “Contraindicaciones” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”).). Lactancia Puesto que no existe información relativa a la utilización de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar Copalia durante este periodo. Es preferible cambiar a un tratamiento cuyo perfi l de seguridad en el periodo de lactancia sea más conocido, especialmente en recién nacidos o prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Al conducir vehículos o utilizar máquinas debe tenerse en cuenta que ocasionalmente pueden presentarse mareo o cansancio. Reacciones adversas La seguridad de Copalia ha sido evaluada en cinco ensayos clínicos controlados con 5.175 pacientes, 2.613 de los cuales recibieron valsartán en combinación con amlodipino. Las reacciones adversas se han clasifi cado en función de la frecuencia utilizando la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), incluyendo casos aislados. Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo frecuencia. Trastornos cardiacos Poco frecuente: Taquicardia, palpitaciones Rara: Síncope Trastornos del sistema nervioso Frecuente: Cefalea Poco frecuente: Mareo, somnolencia, mareo postural, parestesia Trastornos oculares Rara: Alteraciones visuales Trastornos del oído y del laberinto Poco frecuente: Vértigo Rara: Tinnitus Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Poco frecuente: Tos, dolor faringolaringeo Trastornos gastrointestinales Poco frecuente: Diarrea, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, boca seca Trastornos renales y urinarios Rara: Polaquiuria, poliuria Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Poco frecuente: Erupción, eritema Rara: Hiperhidrosis, exantema, prurito Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Poco frecuente: Infl amación de las articulaciones, lumbalgia, artralgia Rara: Espasmos musculares, sensación de pesadez Infecciones e infestaciones Frecuente: Nasofaringitis, gripe Trastornos vasculares Poco frecuente: Hipotensión ortostática Rara: Hipotensión Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuente: Edema, edema depresible, edema facial, edema periférico, fatiga, rubefacción, astenia, sofoco Trastornos del sistema inmunológico Rara: Hipersensibilidad Trastornos del aparato reproductor y de la mama Rara: Disfunción eréctil Trastornos psiquiátricos Rara: Ansiedad Información adicional sobre la combinación Se observó edema periférico, un efecto adverso conocido de amlodipino, generalmente con menor incidencia en los pacientes que recibieron la combinación amlodipino/valsartán que en aquellos que recibieron amlodipino solo. En ensayos clínicos doble ciego, controlados, la incidencia de edema periférico por dosis fue la siguiente: La incidencia media de edema periférico uniformemente sopesada entre todas las dosis fue del 5,1% en la combinación amlodipino/valsartán. Información adicional sobre los componentes individuales Las reacciones adversas previamente notifi cadas para uno de los componentes individuales (amlodipino o valsartán) también pueden ser reacciones adversas potenciales para Copalia, incluso sin haberse observado en los ensayos clínicos o durante el periodo post-comercialización. Amlodipino Frecuentes: Vómitos. Poco frecuentes: Alopecia, alteración de los hábitos intestinales, dispepsia, disnea, rinitis, gastritis, hiperplasia gingival, ginecomastia, hiperglucemia, impotencia, aumento de la frecuencia urinaria, leucopenia, malestar general, cambios de humor, mialgia, neuropatía periférica, pancreatitis, hepatitis, trombocitopenia, vasculitis, angioedema y eritema multiforme. Raras: Arritmias, infarto de miocardio. En raras ocasiones algunos pacientes, en particular aquellos con enfermedad arterial coronaria con obstrucción severa, han presentado un infarto agudo de miocardio o un aumento en la frecuencia, duración o gravedad de la angina al iniciar el tratamiento con un bloqueador de los canales del calcio o en el momento de incrementar la dosis. También se han notifi cado arritmias (incluyendo taquicardia ventricular y fi brilación auricular). Estas reacciones adversas pueden no distinguirse de la historia natural de la enfermedad subyacente. Muy raras: Ictericia colestática, elevación de AST y ALT, púrpura, erupción y prurito. Se han notifi cado casos excepcionales de síndrome extrapiramidal. Valsartán Frecuencia no conocida: trombocitopenia, aumento del potasio sérico, elevación de las pruebas de la función hepática incluyendo aumento de la bilirrubina sérica, insufi ciencia y fallo renal, elevación de la creatinina sérica, angioedema, mialgia, vasculitis, hipersensibilidad incluyendo enfermedad del suero. Sobredosis Síntomas No hay experiencia de sobredosis con Copalia. El principal síntoma de sobredosis con valsartán es posiblemente hipotensión pronunciada con mareo. La sobredosis con amlodipino puede dar lugar a una vasodilatación periférica excesiva y, posiblemente, taquicardia refl eja. Se ha observado hipotensión sistémica marcada, y, probablemente, prolongada que puede llegar incluso al shock con un resultado fatal. Tratamiento Si la ingestión es reciente, se puede considerar la inducción del vómito o el lavado gástrico. La administración de carbón activado a voluntarios sanos inmediatamente o hasta dos horas después de la ingestión de amlodipino ha mostrado disminuir de forma signifi cativa la absorción de amlodipino. La hipotensión clínicamente signifi cativa debida a una sobredosis de Copalia exige apoyo cardiovascular activo, incluyendo controles frecuentes de las funciones cardiaca y respiratoria, elevación de las extremidades, y atención al volumen de líquido circulante y a la eliminación de orina. Puede ser útil un vasoconstrictor para restaurar el tono vascular y la presión arterial, dado que no hay contraindicación de uso. El gluconato de calcio intravenoso puede ser benefi cioso para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Es poco probable que valsartán y amlodipino se eliminen mediante hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina Crospovidona Tipo A Sílice coloidal anhidra Estearato de magnesio Recubrimiento: Hipromelosa Dióxido de titanio (E171) Amarillo óxido de hierro (E172) Macrogol 4000 Talco Incompatibilidades No procede. Periodo de validez 3 años Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase Blisters de PVC/PVDC. Un blister contiene 7, 10 ó 14 comprimidos recubiertos con película. Tamaños de envase: 28 comprimidos recubiertos con película. Copalia 5 mg/160 mg: envase con 28 comprimidos recubiertos con película.P.V.P. IVA: 41,52€ Copalia 10mg/160mg: envase con 28 comprimidos recubiertos con película.P.V.P. IVA: 44,15€. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 5AB Reino Unido NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/06/372/011 EU/1/06/372/019 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 16.01.2007 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Noviembre 2009 RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación normal.
% de pacientes que experimentaron edema periférico
Valsartán (mg)
0 40 80 160 320
Amlodipino (mg)
0 3,0 5,5 2,4 1,6 0,9
2,5 8,0 2,3 5,4 2,4 3,9
5 3,1 4,8 2,3 2,1 2,4
10 10,3 NA NA 9,0 9,5
No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Está contraindicado el uso de los ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones “Contraindicaciones” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”).
AAFFpmsa+FT_CPLA210x280_160410.indd 2 16/04/10 09:46