Soporte nutricionalSoporte nutricionalperi-operatorioperi-operatorio

Dr. Martín BuncugaDr. Martín BuncugaJTP Clínica MédicaJTP Clínica Médica

Médico Terapia Intensiva HEEPMédico Terapia Intensiva HEEP

    

Nutrición y CirugíaNutrición y Cirugía

Desnutrición - Desnutrición - DefinicionesDefiniciones

Mal alimentado, enflaquecido (diccionario)Mal alimentado, enflaquecido (diccionario)

Término usado para definir el desequilibrio Término usado para definir el desequilibrio producido por el ingreso insuficiente de producido por el ingreso insuficiente de sustratos al organismo o la excesiva pérdida de sustratos al organismo o la excesiva pérdida de ellosellos (Mora 1997)(Mora 1997)

Definida como una enfermedad por el Definida como una enfermedad por el International Code of DiseasesInternational Code of Diseases

Dr. Martín Buncuga

DesnutriciónDesnutrición - Clasificación - Clasificación

Según Etiología: Según Etiología:

PrimariaPrimaria

SecundariaSecundaria

Dr. Martín Buncuga

DesnutriciónDesnutrición – Clasificación - – Clasificación - EtiologíaEtiología

PrimariaPrimaria

- Insuficiente consumo de Insuficiente consumo de alimentosalimentos

- Metabolismo normal Metabolismo normal adaptadoadaptado

- Asociada a pobrezaAsociada a pobreza

- Responde a la administración Responde a la administración de nutrientesde nutrientes

SecundariaSecundaria- Asociada a enfermedades- Asociada a enfermedades- Alteración de la capacidad Alteración de la capacidad

para ingerir-absorber o para ingerir-absorber o metabolizar alimentosmetabolizar alimentos

++ > requerimientos o pérdidas > requerimientos o pérdidas- Incremento de demanda Incremento de demanda

metabólicametabólica- Asociada a países Asociada a países

industrializadosindustrializados- No responde linealmente a No responde linealmente a

nutrientesnutrientes

Dr. Martín Buncuga

Según Clínica:Según Clínica:

MarasmoMarasmo

KwashiorkorKwashiorkor

MixtaMixta

Desnutrición - ClasificaciónDesnutrición - Clasificación

Dr. Martín Buncuga

Desnutrición SeveraDesnutrición Severa - - MarasmoMarasmo

– Ingesta deficiente de nutrientes crónicaIngesta deficiente de nutrientes crónica

y adaptación metabólica para ahorrar energía – proteínasy adaptación metabólica para ahorrar energía – proteínas

– ““Ahorro proteico” para vivirAhorro proteico” para vivir

– HipometabólicaHipometabólica

– Sin inflamaciónSin inflamación

– Revierte con nutriciónRevierte con nutriciónDr. Martín Buncuga

Desnutrición SeveraDesnutrición Severa - - KwashiorkorKwashiorkor

– Alteración metabólica por enfermedad de base e ingesta Alteración metabólica por enfermedad de base e ingesta deficiente de nutrientes deficiente de nutrientes

– ““Gasta todo” para sobrevivirGasta todo” para sobrevivir

– HipermetabólicaHipermetabólica

– InflamaciónInflamación

Dr. Martín Buncuga

Desnutrición - Desnutrición - ConsecuenciasConsecuencias

•Juega un papel fundamental en la aparición de complicaciones, Juega un papel fundamental en la aparición de complicaciones, que ensombrecen la cirugía, entorpeciendo la respuesta inmune, que ensombrecen la cirugía, entorpeciendo la respuesta inmune, con lo que se ven dañados los procesos de síntesis y regeneración con lo que se ven dañados los procesos de síntesis y regeneración de tejidos, así como la respuesta al tratamiento.de tejidos, así como la respuesta al tratamiento.

•Es la inmunodeficiencia adquirida más frecuente en la Es la inmunodeficiencia adquirida más frecuente en la comunidad, fácilmente identificable y potencialmente reversible.comunidad, fácilmente identificable y potencialmente reversible.

•Es la enfermedad más prevalente en la sala de Clínica Médica de Es la enfermedad más prevalente en la sala de Clínica Médica de nuestro hospitalnuestro hospital (t-nutri 2004) y afecta la mortalidad al año del (t-nutri 2004) y afecta la mortalidad al año del alta.alta.

Evidencias científicas experimentales de que laEvidencias científicas experimentales de que ladesnutrición es causa de infeccióndesnutrición es causa de infección

El paciente desnutrido es candidato a desarrollar El paciente desnutrido es candidato a desarrollar infecciones por: pérdida de fuerza que supone el déficit de infecciones por: pérdida de fuerza que supone el déficit de masa muscular, por cicatrización defectuosa, o bien por masa muscular, por cicatrización defectuosa, o bien por menores niveles de inmunoglobulina.menores niveles de inmunoglobulina.

Aparece un déficit en la respuesta inmunitaria Aparece un déficit en la respuesta inmunitaria inespecíficainespecífica, , expresado en disminución de la actividad del expresado en disminución de la actividad del complemento,la opsonización y la actividad fagocitaria.complemento,la opsonización y la actividad fagocitaria.

También se aprecia un déficit en la respuesta inmunitaria También se aprecia un déficit en la respuesta inmunitaria específicaespecífica, caracterizado por disminución en las Ig séricas, , caracterizado por disminución en las Ig séricas, en la producción de anticuerpos y en el número y la en la producción de anticuerpos y en el número y la función de los LT, con disminución de los LB.función de los LT, con disminución de los LB.

Hallazgos clínicos de desnutridos severos en salas de cirugía

Desnutrición e inmunidadLa asociación entre desnutrición e hipersensibilidad La asociación entre desnutrición e hipersensibilidad cutánea retardada, ha permitido utilizar este test como cutánea retardada, ha permitido utilizar este test como una herramienta para evaluar el estado nutricional.una herramienta para evaluar el estado nutricional.

Un estudio reciente en pacientes en período preoperatorio Un estudio reciente en pacientes en período preoperatorio puso de manifiesto que los sujetos anérgicos en el puso de manifiesto que los sujetos anérgicos en el momento de su ingreso en el hospital tenía mayor riesgo momento de su ingreso en el hospital tenía mayor riesgo de sepsis y de morir por una causa de origen séptico.de sepsis y de morir por una causa de origen séptico.

La inmunosupresión resultante de una desnutrición La inmunosupresión resultante de una desnutrición proteico-calórica crónica proteico-calórica crónica puede ser corregida con un puede ser corregida con un soporte nutricionalsoporte nutricional adecuado. adecuado.

Evaluación o TamizajeEvaluación o TamizajeEl método ideal debería predecir que individuo El método ideal debería predecir que individuo su morbi-mortalidad en ausencia de SN su morbi-mortalidad en ausencia de SN No hay un único método o parámetro que pueda No hay un único método o parámetro que pueda reflejar la multifactoriedad que actúa en la reflejar la multifactoriedad que actúa en la interacción: enfermedad interacción: enfermedad nutrición nutriciónLas técnicas actuales carecen de la habilidad de Las técnicas actuales carecen de la habilidad de predecir resultado y de detectar cambios predecir resultado y de detectar cambios tempranos en la función tisular, que ocurren con el tempranos en la función tisular, que ocurren con el SNSN

Vamos a considerar Vamos a considerar Albúmina SéricaAlbúmina Sérica y a la y a la Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva

AlbúminaAlbúmina

Su concentración baja es asociada con incremento de Su concentración baja es asociada con incremento de las complicaciones y mayor mortalidad en general.las complicaciones y mayor mortalidad en general.

No debe utilizarse como un marcador nutricional puroNo debe utilizarse como un marcador nutricional puroEs un reactante de fase aguda negativo.Es un reactante de fase aguda negativo.

La Alb< 2,1 se asocia a 29% de mortalidad dada por: La Alb< 2,1 se asocia a 29% de mortalidad dada por: atrofia muscular hipoventilación neumonía.atrofia muscular hipoventilación neumonía.

No es útil para diagnóstico de nutrición ni para evaluar No es útil para diagnóstico de nutrición ni para evaluar repleción en el seguimiento a corto plazorepleción en el seguimiento a corto plazo

Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva

Técnica de screening barata, sensible y accesibleTécnica de screening barata, sensible y accesible

Reproducible por personal entrenado (enfermeros-Reproducible por personal entrenado (enfermeros-residentes)residentes)

Identifica a pacientes desnutridos o en riesgo de Identifica a pacientes desnutridos o en riesgo de estarlo en solo 10 minutosestarlo en solo 10 minutos

Evalúa cambios en peso habitual agudo y crónico, Evalúa cambios en peso habitual agudo y crónico, patrón del cambio, ingesta, síntomas GI, grado patrón del cambio, ingesta, síntomas GI, grado de stress, capacidad funcional y examen físicode stress, capacidad funcional y examen físico

Muy útil para un planteo inicialMuy útil para un planteo inicial

Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva1) Cambio de 1) Cambio de pesopesoPérdida total en los últimos 6 meses……Kg. ……..% pérdidaPérdida total en los últimos 6 meses……Kg. ……..% pérdidaCambio en las últimas 2 semanas……….aumentoCambio en las últimas 2 semanas……….aumento ……… ……….sin cambio.sin cambio ……… ……….disminución.disminución2) Cambios en la 2) Cambios en la ingestaingesta…………sin cambiossin cambios…………cambio…………duración……….semanascambio…………duración……….semanas…………tipo de cambio…………...dieta sólida subóptimatipo de cambio…………...dieta sólida subóptima ………… …………..dieta líquida exclusiva..dieta líquida exclusiva ………… …………..líquidos hipo calóricos..líquidos hipo calóricos3) Síntomas3) Síntomas gastrointestinales gastrointestinales (que persisten por mas de 2 semanas) (que persisten por mas de 2 semanas)…………. ninguno. ninguno…………..anorexia..anorexia…………..náuseas..náuseas…………..vómitos..vómitos…………..diarrea..diarrea

Valoración Global Subjetiva (II)Valoración Global Subjetiva (II)

4) Capacidad4) Capacidad Funcional FuncionalEn el último mes como calificaría su actividad en generalEn el último mes como calificaría su actividad en general……..Normal sin limitaciones..Normal sin limitaciones……..No totalmente normal pero cumpliendo la actividad habitual..No totalmente normal pero cumpliendo la actividad habitual……..Desganado pero pasa + del 50% del día fuera de la cama..Desganado pero pasa + del 50% del día fuera de la cama……..Más del 50% del tiempo en cama o sentado..Más del 50% del tiempo en cama o sentado……..Confinado a la cama..Confinado a la cama5) Demanda 5) Demanda MetabólicaMetabólica……. sín estrés …. estrés leve ….. Moderado …. Elevado. sín estrés …. estrés leve ….. Moderado …. Elevado6)Exámen 6)Exámen FísicoFísicoPliegues (grasa corporal) …..Pliegues (grasa corporal) …..Tono y Trofismo muscular….Tono y Trofismo muscular….Edemas……….Edemas……….

REQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOS

REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOSREQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

Grasas Hidratos de CarbonoGrasas Hidratos de Carbono

REQUERIMIENTOS ENERGETICOSREQUERIMIENTOS ENERGETICOS

GET = GEB (60-75%) + GEE (15-30%) + ETDA (10%)GET = GEB (60-75%) + GEE (15-30%) + ETDA (10%)

GASTO ENERGETICO TOTALGASTO ENERGETICO TOTAL

GASTO ENERGETICO BASALGASTO ENERGETICO BASAL

GASTO ENERGETICO DEL EJERCICIOGASTO ENERGETICO DEL EJERCICIO

EFECTO TERMICO DE LOS ALIMENTOSEFECTO TERMICO DE LOS ALIMENTOS

REQUERIMIENTOS ENERGETICOSREQUERIMIENTOS ENERGETICOS

El GE se mide por Calorimetría Directa e El GE se mide por Calorimetría Directa e Indirecta.Indirecta.Se publicaron más de 100 fórmulas para Se publicaron más de 100 fórmulas para estimar el GEB o el GER.estimar el GEB o el GER.El mayor determinante del GER es la masa El mayor determinante del GER es la masa magra.magra.La mayormente aceptada es la Ecuación de La mayormente aceptada es la Ecuación de Harrist-Benedict.Harrist-Benedict.

REQUERIMIENTOS PROTEICOSREQUERIMIENTOS PROTEICOSLas Las proteínasproteínas (del griego (del griego proteionproteion, primero) son , primero) son macromoléculas, formadas por cadenas lineales de macromoléculas, formadas por cadenas lineales de aminoácidos (AA) unidos mediante enlaces peptídicos. aminoácidos (AA) unidos mediante enlaces peptídicos. Las proteínas están formadas básicamente por carbono, Las proteínas están formadas básicamente por carbono, hidrógeno, oxígeno y hidrógeno, oxígeno y nitrógenonitrógeno..En el organisno En el organisno no existen depósitos proteicosno existen depósitos proteicos ni proteínas ni proteínas cuya finalidad sea la provisión de energíacuya finalidad sea la provisión de energía

Toda proteína corporal está cumpliendo Toda proteína corporal está cumpliendo alguna funciónalguna función

La degradación proteica siempre se La degradación proteica siempre se acompaña de acompaña de deterioro funcionaldeterioro funcional

(muscular, inmunológico, etc)(muscular, inmunológico, etc)

REQUERIMIENTOS PROTEICOSREQUERIMIENTOS PROTEICOS

La pérdida de Nitrógeno (N) es proporcional al La pérdida de Nitrógeno (N) es proporcional al catabolismo proteico: el N urinario es buen indicador de catabolismo proteico: el N urinario es buen indicador de hipermetabolismo.hipermetabolismo.

El catabolismo proteico libera AA a vías metabólicas El catabolismo proteico libera AA a vías metabólicas como: síntesis proteínas visceral, gluconeogénesis (Al-Gl) como: síntesis proteínas visceral, gluconeogénesis (Al-Gl) y oxidación tisular directa como los ACR ( Leu- I- Val).y oxidación tisular directa como los ACR ( Leu- I- Val).

El N residual se convierte en Urea y se excreta por orina y El N residual se convierte en Urea y se excreta por orina y se mide o se estima por fórmula el Nitrógeno Total se mide o se estima por fórmula el Nitrógeno Total Urinario (NTU).Urinario (NTU).

Esta estimación es más confiable en pacientes menos Esta estimación es más confiable en pacientes menos catabólicos.catabólicos.

Nitrógeno Urinario y Balance de NitrógenoNitrógeno Urinario y Balance de Nitrógeno

¿Preguntas?¿Preguntas?

Dr. Martín Buncuga

Soporte Nutricional y CirugíaSoporte Nutricional y Cirugía

Nutrición Perioperatoria:Nutrición Perioperatoria: utilización de soportes utilización de soportes nutricionales, tanto por vía oral, nutricionales, tanto por vía oral, enteral y-o parenteral, previa y enteral y-o parenteral, previa y posteriormente al acto quirúrgicoposteriormente al acto quirúrgico

HistoriaHistoria

Porcentaje perdida de peso: un indicador Porcentaje perdida de peso: un indicador básico de riesgo quirúrgico en pacientes básico de riesgo quirúrgico en pacientes con úlcera péptica crónica.con úlcera péptica crónica.

PP PreOp < 20% Mortalidad 3,5%PP PreOp < 20% Mortalidad 3,5%

PP PreOP >20% Mortalidad 33,3%PP PreOP >20% Mortalidad 33,3%

Studley. JAMA 106:458,1936Studley. JAMA 106:458,1936

Actualidad - IntroducciónActualidad - Introducción

Los pacientes desnutridos sometidos a cirugía Los pacientes desnutridos sometidos a cirugía tienen > riesgo de mortalidad, complicaciones, tienen > riesgo de mortalidad, complicaciones, internación y rehabilitación prolongada internación y rehabilitación prolongada Todos los pacientes que están por ser sometidos Todos los pacientes que están por ser sometidos a una cirugía deben ser tamizados y/o evaluados a una cirugía deben ser tamizados y/o evaluados nutricionalmentenutricionalmenteLa cirugía es un trauma que acelera la pérdida La cirugía es un trauma que acelera la pérdida de masa magra y de función tisularde masa magra y de función tisularLos pacientes desnutridos o en riesgo deberán Los pacientes desnutridos o en riesgo deberán ser considerados candidatos a recibir SNser considerados candidatos a recibir SNEs útil enfocar el SN en Es útil enfocar el SN en PreOpPreOp, IntraOp y , IntraOp y POPPOP

Herramientas para SN PeriOpHerramientas para SN PeriOp

Suplementos OralesSuplementos Orales

Nutrición Enteral por sonda o Nutrición Enteral por sonda o por Ostomíaspor Ostomías

Nutrición Parenteral PeriféricaNutrición Parenteral Periférica

Nutrición Parenteral TotalNutrición Parenteral Total

¿Que debemos conocer en el PreQx?¿Que debemos conocer en el PreQx?

Valoración Global SubjetivaValoración Global Subjetiva

Tiempo de evolución y tipo patologíaTiempo de evolución y tipo patología

Tipo procedimiento e realizarTipo procedimiento e realizar

¿Intención de curar con la cirugía?¿Intención de curar con la cirugía?

Tiempo de ayuno previsible en POPTiempo de ayuno previsible en POP

Tiempo estimado en el que el paciente Tiempo estimado en el que el paciente alcanzará sus requerimientos por bocaalcanzará sus requerimientos por boca

Probabilidad de complicaciones graves Probabilidad de complicaciones graves o reintervencioneso reintervenciones

¿Para qué lo debemos ¿Para qué lo debemos conocer?conocer?

Para identificar desnutrición o “riesgo Para identificar desnutrición o “riesgo de”de”

Para identificar quién se beneficia con Para identificar quién se beneficia con intervención nutricional PreOpintervención nutricional PreOp

Para predecir necesidad de ostomías Para predecir necesidad de ostomías POP para garantizar la nutrición enteralPOP para garantizar la nutrición enteral

Para intervenir de forma temprana POPPara intervenir de forma temprana POP

Para plantear si es necesario o seguro Para plantear si es necesario o seguro postergar la cirugía por el SNpostergar la cirugía por el SN

Nutrición EnteralNutrición Enteral

SN PeriOpSN PeriOp

Indicado PreOp en pacientes moderado a Indicado PreOp en pacientes moderado a gravemente desnutrido que serán sometidos gravemente desnutrido que serán sometidos a cirugía > GI, por 7 a 14 díasa cirugía > GI, por 7 a 14 díasEvaluar su indicación cuando no se alcancen Evaluar su indicación cuando no se alcancen los requerimientos POP en 7 días los requerimientos POP en 7 días Debe ser indicada precozmente (yeyuno) en Debe ser indicada precozmente (yeyuno) en POP de pacientes identificados como POP de pacientes identificados como desnutridos o en riesgo, en la evaluación desnutridos o en riesgo, en la evaluación PreOpPreOpEn cirugía electiva de neoplasias del tracto En cirugía electiva de neoplasias del tracto GI se demostraron mejores resultados PreOp GI se demostraron mejores resultados PreOp y POP con fórmulas inmunomoduladoras y POP con fórmulas inmunomoduladoras

Nutrición EnteralNutrición Enteral

Nutrición ParenteralNutrición Parenteral

SN PeriOpSN PeriOp

Períodos de ayuno previsibles de 7-10días, en Períodos de ayuno previsibles de 7-10días, en pacientes sin desnutrición grave, con pacientes sin desnutrición grave, con requerimientos de NP por 7 días (o hasta 14 si se requerimientos de NP por 7 días (o hasta 14 si se cubren los requerimientos).cubren los requerimientos).Método temporario para reducir los efectos Método temporario para reducir los efectos acumulativos del BN (-) mientras hay situaciones acumulativos del BN (-) mientras hay situaciones terapéuticas por definir o íleo indeterminadoterapéuticas por definir o íleo indeterminadoComplemento de la nutrición enteral que no cubre Complemento de la nutrición enteral que no cubre los requerimientoslos requerimientosPostoperatorio de cirugía mayor no complicada en Postoperatorio de cirugía mayor no complicada en normonutridos o desnutridos leves. normonutridos o desnutridos leves.

Nutrición Parenteral PeriféricaNutrición Parenteral Periférica

SN PerioperatorioSN Perioperatorio

En PreOp,indicada en desnutridos graves , En PreOp,indicada en desnutridos graves , que requerirán procedimientos quirúrgicos que requerirán procedimientos quirúrgicos mayores del tracto GI, durante un mínimo de mayores del tracto GI, durante un mínimo de 7 a 14 días, siempre y cuando la cirugía 7 a 14 días, siempre y cuando la cirugía pueda ser diferida con seguridad ( mejores pueda ser diferida con seguridad ( mejores resultados con obstrucción TGI alto y con resultados con obstrucción TGI alto y con intención de cura)intención de cura)No debe ser utilizada de rutina en POP de No debe ser utilizada de rutina en POP de cirugía mayor GIcirugía mayor GIEvaluar su indicación en pacientes que sean Evaluar su indicación en pacientes que sean incapaces de alcanzar sus necesidades a los incapaces de alcanzar sus necesidades a los 7 días de POP 7 días de POP

Nutrición Parenteral TotalNutrición Parenteral Total

Dr. Martín Buncuga

Dr. Martín Buncuga

Especialidad muy joven y con múltiples controversias

Consensos

Nutritional Support in Clinical Practice: Nutritional Support in Clinical Practice: Review and Recommendations: NIH-ASPEN-Review and Recommendations: NIH-ASPEN-

ASCNASCN

1)La NPT PreOP en desnutridos con cáncer GI por 7 a 10 1)La NPT PreOP en desnutridos con cáncer GI por 7 a 10 días disminuye las complicaciones POP en un 10%días disminuye las complicaciones POP en un 10%

2)El uso rutinario de NPT en POP generales desnutridos 2)El uso rutinario de NPT en POP generales desnutridos que no recibieron NPT PreOp incrementa las que no recibieron NPT PreOp incrementa las complicaciones POP en un 10%complicaciones POP en un 10%

3)El SN POP es necesario para pacientes inhabilitados 3)El SN POP es necesario para pacientes inhabilitados para comer por 5 a 10 días, período en el cuál se para comer por 5 a 10 días, período en el cuál se debería iniciar NPTdebería iniciar NPT

4)En la mayoría de las publicaciones la NPT PeriOp fue 4)En la mayoría de las publicaciones la NPT PeriOp fue realizada con valores calóricos inadecuadamente altosrealizada con valores calóricos inadecuadamente altos

5)La NE en POP Cadera en mujeres gerontes aceleró la 5)La NE en POP Cadera en mujeres gerontes aceleró la movilización, disminuyó las complicaciones POP y movilización, disminuyó las complicaciones POP y disminuyó la estadía hospitalariadisminuyó la estadía hospitalaria

Am J Clin Nutr 1997; 66:683-706

Conclusiones

Nutritional Support in Clinical Practice: Nutritional Support in Clinical Practice: Review and Recommendations: NIH-ASPEN-Review and Recommendations: NIH-ASPEN-

ASCN.ASCN.

1)Más estudios se necesitan para identificar 1)Más estudios se necesitan para identificar subgrupos de pacientes que se beneficien subgrupos de pacientes que se beneficien con NPT PreOp. Deben incluir análisis de con NPT PreOp. Deben incluir análisis de costoscostos

2)Faltan estudios prospectivos de NE PreOp 2)Faltan estudios prospectivos de NE PreOp en pacientes con alto riesgo de en pacientes con alto riesgo de complicaciones POPcomplicaciones POP

3)Evaluar el potencial efecto clínico de 3)Evaluar el potencial efecto clínico de nutrientes específicos como: arginina, nutrientes específicos como: arginina, glutamina, nucleótidos, AGglutamina, nucleótidos, AGω3 y ω3 y antioxidantes en la regulación de la antioxidantes en la regulación de la inflamación y la respuesta inmuneinflamación y la respuesta inmune

Am J Clin Nutr 1997; 66:683-706

Recomendaciones Futuras

Perioperative total parenteral nutrition in surgical Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study GroupCooperative Study Group

¿NPT PeriOp disminuye la incidencia de complicaciones en POP de cirugía mayor abdominal o torácica no cardiaca en 395 pactes desnutridos?

Recibieron de 7 a 15 días de NPT PreOp y hasta 3 días después vs control sin NPT

La tasa de complicaciones a los 30 días fue similar en ambos grupos y la tasa de infecciones fue mayor en el grupo con NPT

Pero....

..... el incremento de infecciones se presentó en los pacientes con desnutrición leve y moderada, subgrupo en el que se confirmó la ausencia de beneficio con NPT. En contraste, los desnutridos severos que recibieron NPT presentaron menores complicaciones no infecciosas sin incremento de las infecciosas

N Engl J Med 325:525-532 (1991)N Engl J Med 325:525-532 (1991)

Feeding the gut early after digestive Feeding the gut early after digestive surgery: nine year experience.surgery: nine year experience.

Se evaluó la tolerancia a NE Precoz (<12hs) POP en Se evaluó la tolerancia a NE Precoz (<12hs) POP en 650 pacientes con cirugía por cáncer GI , que tuvieran 650 pacientes con cirugía por cáncer GI , que tuvieran >10% pérdida de peso o una ingesta oral adecuada >10% pérdida de peso o una ingesta oral adecuada POP estimada>10días. Fueron 402 jejunostomías y 248 POP estimada>10días. Fueron 402 jejunostomías y 248 SNYSNYLa NE Precoz es practicable y seguraLa NE Precoz es practicable y segura. El 70,2% de los . El 70,2% de los pacientes no tuvieron complicaciones; y el 70% de pacientes no tuvieron complicaciones; y el 70% de quienes las tuvieron fueron resueltas con el protocolo quienes las tuvieron fueron resueltas con el protocolo de manejode manejoLa albúmina <3,0gr/dl se correlacionó con intoleranciaLa albúmina <3,0gr/dl se correlacionó con intoleranciaLa NE es más fisiológica y económica; y no se La NE es más fisiológica y económica; y no se evidenciaron complicaciones en las anastomosisevidenciaron complicaciones en las anastomosisLa peristalsis ID se recupera 6-8 hs POP y la absorción La peristalsis ID se recupera 6-8 hs POP y la absorción está preservada aún sin peristalsis. Además se está preservada aún sin peristalsis. Además se estimula el flujo esplácnico y la función inmuneestimula el flujo esplácnico y la función inmune

Braga, Gianotti Clinical Nutrition(2002) 21(1):59-65

Feeding the gut early after digestive Feeding the gut early after digestive surgery: nine year experience. (II)surgery: nine year experience. (II)

La colocación de vía yeyunal para NE a La colocación de vía yeyunal para NE a pacientes que requieren cirugía del TGI pacientes que requieren cirugía del TGI superior por cáncer disminuye el superior por cáncer disminuye el requerimiento de accesos EV y facilita la requerimiento de accesos EV y facilita la movilidad y la rehabilitación POPmovilidad y la rehabilitación POPSe utilizó yeyunostomía en todas las Se utilizó yeyunostomía en todas las resecciones esofágicas y pancreáticas; y en resecciones esofágicas y pancreáticas; y en las gastrectomías en pacientes desnutridos. las gastrectomías en pacientes desnutridos. Se utilizó SNY en gastrectomizados Se utilizó SNY en gastrectomizados normonutridos y cirugía cólonnormonutridos y cirugía cólonSe recomienda la NE Precoz en yeyuno como Se recomienda la NE Precoz en yeyuno como primera elección en pacientes que requiera primera elección en pacientes que requiera SN POPSN POP

Braga, Gianotti Clinical Nutrition(2002) 21(1):59-65

Nutrición EnteralNutrición EnteralInmuno-moduladoraInmuno-moduladora

Nutritional Approach in Malnourished Surgical Nutritional Approach in Malnourished Surgical Patients: A Prospective Randomized StudyPatients: A Prospective Randomized Study

Perioperative administration of a supplemented enteral formula may decrease postoperative morbidity. Malnourished patients (weight loss 10%) Major elective surgery for cancer of the GIT. Patients 150.

One group received POP EN standard diet within 12 hours of surgery (control group). Another group orally received 1 L/d for 7 consecutive days of a liquid diet enriched with arginine, -3 fatty acids, and RNA (preoperative group). After surgery, patients were given the same standard enteral formula as the control group. A third group orally received 1 L/d for 7 consecutive days of the enriched liquid diet. After surgery, patients were given EN with the same enriched formula (perioperative group). Postoperative length of stay was significantly shorter in the preoperative (13.2 days) and perioperative (12.0 days) groups than in the control group (15.3 days)

Conclusion  Perioperative immunonutrition seems to be the best approach to support malnourished patients with cancer.

Braga; Gianotti: Arch Surg, Feb 2002; 137: 174 - 180.Braga; Gianotti: Arch Surg, Feb 2002; 137: 174 - 180.

Modulación de la función inmunológica Modulación de la función inmunológica mediante la nutrición (Arginina)mediante la nutrición (Arginina)

La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial que se convierte en que se convierte en esencialesencial en situaciones en situaciones hipermetabólicas y sépticas.hipermetabólicas y sépticas.

Su suplementación produce una > cicatrización de las Su suplementación produce una > cicatrización de las heridas y mejora la función inmunológica de los animales heridas y mejora la función inmunológica de los animales mediante la disminución de la disfunción LT.mediante la disminución de la disfunción LT.

Administrada a ratas en fase postraumática produjo un Administrada a ratas en fase postraumática produjo un aumento del peso y la celularidad del timo. aumento del peso y la celularidad del timo.

Adultos con Adultos con tumorestumores GIGI recibieron dieta suplementada, con recibieron dieta suplementada, con 25 g de arginina tuvieron >respuesta de los linfocitos 25 g de arginina tuvieron >respuesta de los linfocitos periféricos a los mitógenos.periféricos a los mitógenos.

Modulación de la función inmunológica Modulación de la función inmunológica mediante la nutrición (Lípidos)mediante la nutrición (Lípidos)

La composición lipídica de los monocitos, macrófagos, La composición lipídica de los monocitos, macrófagos, linfocitos y PMN,refleja la composición de los AG de los linfocitos y PMN,refleja la composición de los AG de los lípidos de la dieta y dependen de los lípidos circulantes lípidos de la dieta y dependen de los lípidos circulantes para obtener sus ácidos grasos esenciales - linoleico para obtener sus ácidos grasos esenciales - linoleico (omega 6), linolénico (omega 3) -.(omega 6), linolénico (omega 3) -.

Las dietas con alta concentración de aceite de pescado, Las dietas con alta concentración de aceite de pescado, rico en AG poliinsaturados omega-3, son una forma de rico en AG poliinsaturados omega-3, son una forma de disminuir los niveles de ácido araquidónicodisminuir los niveles de ácido araquidónico (< SIRS) (< SIRS)

La hipersensibilidad cutánea retardada se vio deprimida en La hipersensibilidad cutánea retardada se vio deprimida en aquellos que recibieron ácido linoleico o aceite de girasol, aquellos que recibieron ácido linoleico o aceite de girasol, pero no en los que recibieron aceite de pescado.pero no en los que recibieron aceite de pescado.

Un aumento en la dieta de AG omega-6 puede mejorar la Un aumento en la dieta de AG omega-6 puede mejorar la respuesta del huésped frente a la infección.respuesta del huésped frente a la infección.

Modulación de la función inmunológica Modulación de la función inmunológica mediante la nutrición (Nucleótidos)mediante la nutrición (Nucleótidos)

La hipersensibilidad cutánea retardada, la proliferación La hipersensibilidad cutánea retardada, la proliferación linfocítica estimulada por mitógenos, el rechazo de linfocítica estimulada por mitógenos, el rechazo de injertos,y la enfermedad del huésped frente a un injerto,injertos,y la enfermedad del huésped frente a un injerto,se se suprimen con una dieta sin nucleótidossuprimen con una dieta sin nucleótidos..

No proporcionar nucleótidos suprime de manera selectiva No proporcionar nucleótidos suprime de manera selectiva las células T-helper y la producción de IL-2.las células T-helper y la producción de IL-2.

El suplemento de la dieta, con ARN o con bases El suplemento de la dieta, con ARN o con bases pirimidínicas, tal vez sea necesario para mejorar la pirimidínicas, tal vez sea necesario para mejorar la supervivencia frente a la agresividad bacteriana y para supervivencia frente a la agresividad bacteriana y para mantener una función inmunitaria normal.mantener una función inmunitaria normal.

Translocación bacteriana intestinal. Translocación bacteriana intestinal. GALT.Papel de la glutamina. GALT.Papel de la glutamina.

La glutamina es el agente nutritivo preferido por el La glutamina es el agente nutritivo preferido por el enterocito y por los linfocitos y es un AA semi-esencial.enterocito y por los linfocitos y es un AA semi-esencial.

La suplementación con glutamina o AGCC, contribuye a La suplementación con glutamina o AGCC, contribuye a mejorar la integridad de la barreramejorar la integridad de la barrera mucosa intestinal. mucosa intestinal.

El GALT se atrofia cuando el enterocito no recibe El GALT se atrofia cuando el enterocito no recibe nutrientes, lo que sucede durante el ayuno y la NPT.nutrientes, lo que sucede durante el ayuno y la NPT.

De Witt y cols. demostradon que la estimulación del SN De Witt y cols. demostradon que la estimulación del SN entérico(con N. enteral o con bombesina EV) promueve entérico(con N. enteral o con bombesina EV) promueve la función del GALT, tanto local como sistémica, lo que la función del GALT, tanto local como sistémica, lo que disminuye la incidencia de neumonía nosocomial.disminuye la incidencia de neumonía nosocomial.

Translocación bacteriana intestinal. Translocación bacteriana intestinal. GALT.Papel de la glutamina (II).GALT.Papel de la glutamina (II).

En un ensayo multicéntrico, prospectivo y aleatorizado con En un ensayo multicéntrico, prospectivo y aleatorizado con 259 pacientes,portadores de 259 pacientes,portadores de neoplasia GIneoplasia GI, comparamos 2 , comparamos 2 pautas de SN POP. Un grupo recibió NE total enriquecida pautas de SN POP. Un grupo recibió NE total enriquecida con glutamina durante un período entre 7 y 14 días en el con glutamina durante un período entre 7 y 14 días en el POP inmediato; el grupo control recibió por vía EV una POP inmediato; el grupo control recibió por vía EV una nutrición parenteral estándar,isocalórica e isonitrogenada. nutrición parenteral estándar,isocalórica e isonitrogenada. El grupo que recibió suplemento de El grupo que recibió suplemento de glutaminaglutamina por la vía por la vía enteral mejoró estadísticamente en todos sus parámetros enteral mejoró estadísticamente en todos sus parámetros nutritivos y se observó una tendencia hacia la mejoría en el nutritivos y se observó una tendencia hacia la mejoría en el estado funcional.estado funcional.

La utilización La utilización precozprecoz de NE puede también tener un efecto de NE puede también tener un efecto beneficioso al amortiguar un poco el hipermetabolismo beneficioso al amortiguar un poco el hipermetabolismo postraumático.postraumático.

Pronóstico quirúrgicoPronóstico quirúrgico

• Las complicaciones que ensombrecen la Las complicaciones que ensombrecen la actividad quirúrgica se pueden clasificar en actividad quirúrgica se pueden clasificar en dos apartados: dos apartados:

1)1) Derivadas de la Derivadas de la técnica quirúrgicatécnica quirúrgica, y, y

2) Las relacionadas con una 2) Las relacionadas con una incapacidad del incapacidad del organismo para reparar los tejidosorganismo para reparar los tejidos dañados dañados o reconstruidos quirúrgicamente.o reconstruidos quirúrgicamente.

prevalenciaprevalencia

T – nutri ?????????????’T – nutri ?????????????’