NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL Victoria Gema García Ceballos, María Carvajal Ramos, María Sánchez Sánchez. Francisco Javier Panadero Carlavilla Las nutriciones enterales y parenterales son una forma de tratamiento para aquellos pacientes que no pueden alimentarse por la vía fisiológica y se exponen a la desnutrición y sus consecuencias. Estos pacientes tienen a su vez más riesgo de infecciones, neumonías por aspiración, tromboembolismo pulmonar y úlceras por decúbito, debido a la debilidad e inmovilidad que presentan, factores todos ellos que dificultan la curación de la enfermedad y aumentan la mortalidad. Se entiende como nutrición enteral (NE), la administración de nutrientes a través del tubo digestivo, ya sea por boca o por sonda. No es imprescindible tener el tubo digestivo funcionante , solo mantener una mínima actividad funcional de intestino delgado con capacidad absortiva. La presencia de estabilidad hemodinámica con un abdomen blando y no distendido son indicadores de seguridad para el empleo de NE La nutrición parenteral es el aporte de nutrientes de modo intravenoso y se emplea en aquellos pacientes en los que no puede utilizarse la nutrición enteral porque el tracto gastrointestinal está afectado o es inaccesible. El aporte se realiza directamente al torrente sanguíneo; al no realizarse el proceso de digestión los nutrientes deben reunir características especiales. Se define como asistencia o soporte nutricional a aquellas técnicas de nutrición, enteral o parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutrición de los enfermos críticos y recuperar a los desnutridos. En general este tipo de técnicas están recomendadas en :

? Incapacidad para alimentarse ? Demandas calóricas aumentadas ? Desnutrición (hipoalbuminemia) ? Alteración del tubo digestivo (fístulas, síndrome de intestino corto)

El tipo de soporte a usar se determina en función a: a) Tiempo durante el que deberá mantenerse b) La cantidad de aporte que el paciente requiere c) Las condiciones del tubo digestivo d) La posibilidad de una cirugía de tracto digestivo superior Siempre que sea posible se prefiere elegir la nutrición enteral porque mantiene las funciones digestiva, absortiva y de barrera inmunitaria del aparato digestivo. INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL 1. Enfermedades Gastrointestinales:

1.1. Síndrome de Intestino Corto: Muchos pacientes requieren nutrición parenteral total (NPT) hasta que ocurre la adaptación a la alimentación oral. Un conjunto de ellos no puede sobrevivir sin NPT permanente por gran deterioro de su capacidad absortiva.

1.2. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La terapia nutricional es un aspecto terapéutico importante, pero su utilidad primaria es más controvertida.

1.2.1. Enfermedad de Crohn: El tratamiento con pautas de nutrición enteral puede inducir una remisión en aproximadamente el 60 %, (más alto que el 30 a 40 % de remisión con placebo, pero menos que el 80 % que ocurre en pacientes tratados con corticoides). No hay estudios comparativos entre nutrición enteral o parenteral.

1.2.2. Colitis Ulcerosa: En estudios que comparan nutrición enteral o parenteral, el rango de remisión y la necesidad de colectomía fue similar en ambos grupos. La asistencia nutricional no mostró ser una terapia primaria específica, y sólo juega un papel coadyuvante o como preparación para la cirugía.

1.2.3. Fístulas Gastrointestinales: La asistencia nutricional persigue promover el cierre de la fístula, pero un resultado general óptimo depende más bien de los cuidados generales que de la asistencia nutricional en sí.

1.3. Pancreatitis: Tanto la nutrición enteral como la parenteral no han demostrado un resultado clínico beneficioso en pancreatitis leve a moderada. En cuanto a los casos de pancreatitis severa donde el balance nitrogenado negativo se asocia a resultado adverso (aumenta en 10 veces la mortalidad) la utilización de terapia nutricional sólo previene los efectos de la deprivación de nutrientes y no altera la mortalidad.

1.4. Enfermedades Hepáticas: Los cuadros de malnutrición son comunes en estos pacientes, sin embargo la efectividad de la intervención nutricional es incierta. En pacientes con complicaciones de cirrosis hepática, la nutrición enteral fue bien tolerada, mejorando la función hepática, la encefalopatía y el score de Child. Algunos ensayos clínicos de NPT enriquecida con aminoácidos de cadena ramificada mostraron una significativa mejoría de la encefalopatía aguda, pero en los casos de encefalopatía crónica al compararlos con fórmulas proteicas convencionales han mostrado resultados poco concluyentes.

2. Enfermedades Caquectizantes: 2.1. Cáncer: Las princ ipales críticas a los estudios de la eficacia clínica de la AN

(asistencia nutricional)se refieren a que las poblaciones de estudio eran heterogéneas e incluían diferentes tipos y etapas del tumor, o excluían a los severamente malnutridos que podrían ser los más beneficiados. En pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia el uso de soporte nutricional no influyó en la supervivencia, en la respuesta al tratamiento o en variaciones de la toxicidad de éste. Sería así justificado sólo en pacientes malnutridos que tengan una razonable calidad de vida y en los que la incapacidad para comer sea su mayor impedimento.

2.2. SIDA: La asistencia nutricional podría prevenir o revertir la pérdida de peso en pacientes con SIDA que presentan una pobre ingesta de alimentos, malabsorción o que no tienen una enfermedad oportunista activa.

3. Pacientes Críticos: 3.1. Trauma: Pacientes politraumatizados alimentados enteralmente tenían menores

complicaciones que aquellos alimentados parenteralmente, pero no está claro si aportan algún beneficio específico. En cambio, un soporte nutricional agresivo en pacientes con severo trauma craneal se asocia a un resultado clínico más favorable.

3.2. Sepsis: Un ensayo clínico no encontró diferencia significativa entre alimentación equivalente enteral o parenteral.

3.3. Hipertermia: No existen diferencias en supervivencia entre alimentación parenteral con aminoácidos versus al aporte sólo de glucosa. En pacientes que lo toleran, los tratados mediante alimentación enteral tuvieron una menor mortalidad que aquellos que fueron tratados con suplementación parenteral.

3.4. Enfermedad Pulmonar Aguda: Aunque se recomienda una ingesta rica en lípidos y pobre en carbohidratos, solo un ensayo clínico mostró un beneficio al respecto.

3.5. Fallo Renal Agudo: Sólo estudiado en la forma de NPT. Un estudio encontró mejoría de la supervivencia comparando alimentación con aminoácidos y glucosa frente a glucosa solamente.

4. Soporte Nutricional Perioperatorio:

4.1. Preoperatorio: La mayoría de los estudios se efectuaron en pacientes con cáncer gastrointestinal. La NPT en pacientes malnutridos, 7 a 10 días antes de la cirugía, disminuía las complicaciones postoperatorias en un 10 %. Resultados favorables también se observaron con la nutrición enteral en pacientes de similares características.

4.2. Postoperatorio: Al contrario del caso anterior, los resultados indican que la NPT postoperatoria significa un aumento de las complicaciones en aproximadamente un 10 %. La alimentación enteral en casos similares no mostró diferencias significativas en lo referente a morbimortalidad. El soporte nutricional postoperatorio es necesario para pacientes incapaces de comer por períodos largos después de la cirugía. En pacientes críticamente enfermos, la pérdida de masa magra que ocurre (20 a 40 grs. de nitrógeno por día) sugiere que la depleción crítica ocurre después de 14 días de inanición. Por lo tanto la asistencia nutricional debe iniciarse en aquellos pacientes en los que no se espera que reinicien la alimentación oral en los primeros 7 a 10 días.

De todo lo anterior se resume que las indicaciones mejor establecidas para la asistencia nutricional son:

1. Pacientes incapaces de comer por un período prolongado (Ejemplo: deterioro neurológico, síndrome de intestino corto, disfunción orofaríngea).

2. Pacientes bien nutridos, con mínimo estrés, incapaces de comer por 7 a 10 días. 3. Pacientes desnutridos severos que van a cirugía electiva. 4. Pacientes con trauma mayor (especialmente craneal). 5. Receptores de médula ósea bajo terapia intensiva anticáncer.

Las indicaciones no probadas o que requieren mayores estudios son: 1) Cáncer y SIDA. La asistencia nutricional podría mejorar la eficacia del tratamiento anticanceroso, o disminuir las hospitalizaciones y mejorar la supervivencia. 2) Enfermedades gastrointestinales. Permite preservar el estado nutricional, inducir remisión en pacientes con Enfermedad de Crohn. 3) Fallo hepático. Mejoría de la encefalopatía con algunas fórmulas nutritivas. 4) Fallo renal. En referencia al tratamiento con glucosa y aminoácidos esenciales.

Santos Mazo E, Gómez Peralta F, Lacasa Arregui C, Silva Froján C. Indicaciones soporte nutricional y formas de administración. Medicine. 2004; 9:1232-6. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Tratamos de definir el estado nutricional de un paciente utilizando una serie de herramientas a nuestro alcance como son la historia clínica, antropometría, bioquímica y valoración funcional. Actualmente se carece de un parámetro ideal que defina el estado nutricional de un paciente, por lo que debemos utilizar todos los datos de los que dispongamos para realizar un juicio adecuado, teniendo como objetivo fundamental la detección de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición. La historia clínica debe ser el primer elemento de la valoración nutricional. Anamnesis Detectar situaciones de riesgo nutricional como: 1. Aumento de los requerimientos energéticos (intervenciones quirúrgicas, procesos infecciosos u oncológicos, gestación,...). 2. Trastornos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos, síndromes de malabsorción, intervenciones quirúrgicas del tubo digestivo,...). 3. Tratamientos farmacológicos. 4. Alteraciones en la masticación o deglución de los alimentos. Ausencia de piezas dentales, disfagia, odinofagia. 5. Alergias o intolerancias alimentarias. 6. Presencia de enfermedades que pueden afectar a la ingesta o procesamiento de los alimentos, o que requieren el seguimiento de dietas específicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], alcoholismo, hepatopatía,...).

7. Alteraciones del apetito. Hiporexia, anorexia. Es necesario valorar el estado anímico, ya que en no pocas ocasiones es responsable de alteraciones en la ingesta, así como los antecedentes de posibles trastornos de conducta alimentaria. Historia dietética Debe incluir el número de comidas que realiza el paciente, cantidad y tipo de alimentos ingeridos, volumen de líquidos (calóricos y no calóricos) e ingesta de suplementos nutricionales o vitamínico-minerales. En el caso de pacientes que están recibiendo o han recibido nutrición artificial es necesario anotar la duración y posibles efectos secundarios, el aporte calórico recibido, el tipo y nombre comercial de la fórmula y la vía de administración. Es conveniente valorar la situación socioeconómica del paciente (recursos económicos para la alimentación, nivel cultural, situaciones de abandono familiar, higiene,...), así como la capacidad funcional (deambulación, tolerancia al ejercicio físico, ausencias laborales por incapacidad para mantener una exigencia física normal). Exploración física Los cambios físicos derivados del deterioro del estado nutricional no suelen ser evidentes, y sólo aparecen en cuadros de deterioro avanzado. Aunque existen signos exploratorios característicos del déficit de algún nutriente no siempre son específicos del mismo, ya que pueden estar producidos por otras carencias nutricionales o ser consecuencia de la enfermedad de base o de su tratamiento. Desde el punto de vista de la valoración nutricional y de forma estructurada debe prestarse atención a los siguientes hallazgos: 1. Estado general. Aspecto emaciado o caquéctico. Presencia de edemas por hipoproteinemia en la desnutrición proteica o kwashiorkor. Estado de hidratación. Estabilidad hemodinámica (medición de la presión arterial y pulso). Orientación temporoespacial y autonomía. Deterioro cognitivo. Encamamiento. Atrofia muscular y pérdida de tejido graso. 2. Orofaringe. Dificultades mecánicas para la deglución. Ausencia parcial o total de piezas dentarias. Glositis, queilitis, gingivorragia (déficit de vitamina C). 3. Piel y mucosas. Xerosis cutánea. Coloración cutáneo-mucosa. Dermatitis (pelagra). Hiperqueratosis folicular (déficit de vitamina A). 4. Anejos cutáneos. Cabello frágil, sin brillo y quebradizo (frecuente en la desnutrición calórico-proteica). Uñas frágiles. Alopecia. 5. Cuello. Bocio por déficit de yodo. Antropometría El estudio de los parámetros antropométricos nos ofrece una estimación muy valiosa. Deben estar referidos a unos estándares poblacionales, ser interpretados en el contexto clínico de cada paciente. - El peso y la talla. Se deben registrar al principio de la Historia y en el seguimiento. El

peso actual (real) se puede comparar con el peso ideal ([peso actual/peso ideal] x 100) obtenido preferentemente a partir de tablas de referencia poblacional o bien de fórmulas disponibles para este uso (o con el peso habitual ([peso actual/peso habitual]x100). De esta forma obtenemos el porcentaje de variación con respecto al peso ideal y el porcentaje de pérdida de peso respectivamente. Este último es un parámetro muy utilizado en la práctica clínica, ya que el peso depende de la constitución física del paciente y, por este motivo, la comparación con tablas poblacionales puede introducir más error en la valoración. Debe tenerse en cuenta la posible presencia de edemas o ascitis, que pueden alterar la valoración correcta del peso actual o habitual.

- El índice de masa corporal (IMC) que se obtiene al dividir el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros [peso (Kg.) / talla2(m)]. Se considera como bajo peso un IMC inferior a 18,5 Kg. /m2 , siendo indicativo de desnutrición grave un IMC inferior a 16 Kg./m2.. . Puede estar alterada por cambios en el agua corporal en deshidratación, edema o ascitis.

- La medición del espesor de pliegues cutáneos (preferentemente el del tríceps o zona subescapular), mediante la cual se obtiene una estimación de la masa grasa corporal y la medición de la circunferencia muscular del brazo, gracias a la cual puede valorarse la masa muscular. Las cifras obtenidas se interpretan con respecto a unas tablas de referencia poblacional que nos ofrecen los valores agrupados por percentiles. Influye la edad, hidratación y estado físico . Cuando el pliegue cutáneo tricipital es inferior al 60% del percentil 50 poblacional (media poblacional) se considera que la pérdida de masa grasa es de carácter intenso. Para la medición de los distintos compartimentos corporales pueden emplearse aparatos como la bioimpedancia, DEXA o BOD-POD, que ofrecen una estimación reproducible de la cantidad de masa grasa y masa libre de grasa.

Bioquímica Existen diversos parámetros bioquímicos que pueden ser utilizados como marcadores del estado nutricional. Las proteínas plasmáticas al ser sintetizadas por el hígado son un índice de la síntesis proteica en el resto del compartimento visceral. Los más utilizados son: - Albúmina: Es la principal proteína sintetizada por el hígado. Tiene una vida media de 20

días, por lo que es muy útil en una valoración inicial, pero no refleja los cambios agudos que puedan producirse en el estado nutricional de un paciente. Una baja concentración se correlaciona con alta incidencia de complicaciones médicas, se puede encontrar disminuida en su síntesis o por incremento de su degradación en enf inflamatorias o por aumentos de pérdidas en enfermedades renales o intestinales.

- Prealbúmina: Tiene una vida media de 2 días, por lo que es más útil que la albúmina en la valoración de los cambios del estado nutricional a corto plazo. Sus valores normales oscilan entre 20 y 40 mg / dl, se sintetiza también en el hígado, es la proteína de transporte de las hormonas tiroideas y se destruye parcialmente en el riñón. Disminuyen sus niveles en malnutrición infecciones y respuesta a las citoquinas

- Transferrina: Vida media de 8-10 días. Puede estar alterada en el déficit de hierro. - Proteína ligadora de retinol: Vida media de 12 horas, es útil en cambios rápidos del

estado nutricional. - Creatinina urinaria en 24 horas: se mide en función de la esperada por peso y edad da

un índice de la masa corporal. Exige función renal normal - Índice creatinina-altura: [ICA = (creatinina en orina de 24 h/creatinina en orina de 24h

ideal para la talla) x 100] nos ofrece una estimación del compartimento muscular esquelético. Los datos obtenidos se comparan en tablas de referencia para obtener la excreción urinaria ideal .

- Déficits vitamínicos o minerales: debe solicitarse una determinación de sus niveles plasmáticos, aunque no siempre guardan relación con las reservas corporales totales y, por tanto, con la depleción real. Son también determinaciones frecuentes en la práctica clínica cotidiana las siguientes: sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio, cloro, zinc, vitamina B12, ácido fólico, vitaminas liposolubles (A, D, E).

Inmunidad Se puede valorar el grado de afectación que produce la desnutrición sobre el sistema inmunitario y con ello obtener una estimación del deterioro nutricional. Fundamentalmente se utilizan las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada y el

recuento total de linfocitos. Se evalúa la inmunidad celular con antígenos colocados vía intradérmica (cándida, PPD, estreptoquinasa. Se considera normal una induración eritematosa > de 5 mm a las 24 – 48 horas. Aunque esta prueba está alterada en malnutrición también puede alterarse por infecciones, desórdenes metabólicos (diabetes mellitus, uremia, cirrosis hepática, hepatitis, hemorragias, etc.), drogas (inmunosupresores y corticoides)y cirugía. Capacidad funcional Se valora la función muscular mediante dinamometría de la mano o espirometría, esta última dirigida a la musculatura respiratoria. Cuestionarios globales de valoración nutricional Existen cuestionarios diseñados con la finalidad de integrar los elementos de la valoración nutricional (anamnesis, exploración física, bioquímica,...) y, de esta forma, obtener una estimación más precisa del estado nutricional. Cabe destacar los siguientes: - Valoración subjetiva global (EGS): Integra los datos procedentes de la anamnesis y de

la exploración física, clasificando a los pacientes como bien nutridos, moderadamente desnutridos o gravemente desnutridos. Es un buen indicador del riesgo de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía digestiva, trasplante hepático y diálisis.

- Mini Nutritional Assessment (MNA): Se ha diseñado para la valoración nutricional en ancianos. Según la puntuación obtenida en distintos ítems podemos identificar a pacientes en riesgo de desnutrición o desnutridos.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES

Metabolismo en el ayuno Durante los primeros días del ayuno, el individuo utiliza ácidos grasos y proteínas como fuente energética; gran parte de las reservas de glucógeno no se ven afectadas. Si el ayuno persiste varios días, se mantienen los ácidos grasos como principal fuente de energía, y el cerebro comienza a utilizar cuerpos cetónicos que sustituyen poco a poco el consumo cerebral de glucosa. Metabolismo en el estrés Se pueden observar dos fases características, con secuencias de fenómenos metabólicos y endocrinos: - Fase catabólica: Período donde son más importantes los cambios en hormonas

adrenérgicas y corticoides, los niveles de insulina disminuyen. Aumentan súbitamente las necesidades metabólicas y la excreción urinaria de nitrógeno, asimismo el recambio de glucosa y la actividad del ciclo de Cori, también se estimula la lipólisis.

- Fase Anabólica: También llamada fase de retirada corticoidea, se caracteriza por notable disminución de la excreción de nitrógeno y coincide con la excreción del agua libre retenida. Puede durar hasta varios meses, aumentando rápida y progresivamente el peso y la fuerza muscular.

Valoración de las necesidades Calorías: El Gasto Energético en Reposo (GER) puede ser estimado considerando el Gasto Energético Basal (GEB) y un factor de patología. GER = GEB x 1.2 x Factor de patología El factor de patología puede estimarse en: - Desnutrición sin estrés 0,7 a 1 - Cirugía no complicada, infección controlada, fracturas simples 1,0 a 1,2

- Sepsis, politraumatizado: 1,2 a 1,6 - Gran quemado: 1,6 a 2,0 - Cáncer: 0,9 a 1,3 El GEB se puede estimar en 20 a 25 Cal/kg de peso al día, o bien con la fórmula de Harris y Benedit. Hombres = 66 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm.) – (6,8 x edad años) Mujeres = 66,5 + (9,6 x peso Kg.) + (1,8 x talla cm.) – (4,7 x edad años) Proteínas: Los requerimientos se evalúan midiendo las pérdidas nitrogenadas. Las formas son midiendo el nitrógeno ureico urinario (NUU) o el nitrógeno total urinario en 24 hrs. Requerimientos proteicos = (NUU + 4) x 6,25 En pacientes con nutrición oral o parenteral: Requerimientos proteicos = (NTU + 2) x 6,25 En pacientes con nutrición parenteral: Requerimientos proteicos = (NTU + 1) x 6,25 Lípidos: Se recomienda aportar 20 a 30 % de las calorías totales Vitaminas y Minerales: Debe asegurarse un aporte suficiente; otras veces debe considerase las pérdidas adicionales: Por ejemplo, en diarreas el zinc debe aportarse aproximadamente 15 mg por cada litro de pérdidas intestinales (su déficit provoca exantema eccematoide). El déficit de cobre produce anemia microcítica y el de cromo, intolerancia a la glucosa. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se evidencia en dermatitis, sequedad de piel y caída del cabello. Los requerimientos de las principales vitaminas y minerales son: Vitaminas: A 3300 UI D 200 UI E 10 UI Tiamina (B1) 3.0 mg Piridoxina (B6) 4.0 mg Folato 400 mcg Cobalamina (B12) 5 mcg C 100 mg K 2.5 mg Minerales y trazas: Zn 2.5-4 mg Cu 0.5-1.5 mg Cr 10-15 mcg Mn 0.15-0.8 mg NUTRICION ENTERAL (NE) Indicaciones por sonda - Anorexia: Cáncer, Sida. - Patología digestiva médica: Estenosis parcial, fístula enterocutánea, pancreatitis aguda,

hepatopatía severa, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de malabsorción, fibrosis quística.

- Patología digestiva quirúrgica: Gastrectomía, transplante hepático, pancreatectomía, esofaguectomía.

- Patología ORL: Cáncer de cavidad oral, tumor cervical, laringuectomía, tumor cervical, traumatismo maxilar.

- Enfermedades neuropsiquiátricas: Demencia, Coma, ACVA, Anorexia nerviosa, Traumatismo craneoencefálico, enfermedad degenerativa, lesiones medulares, depresión, psicosis.

- Estados hipermetabólicos: Politraumatizados, grandes quemados, sepsis.

- Otros: Ancianos, Insuficiencia renal Contraindicaciones: - Íleo, obstrucción intestinal completa1. - Peritonitis aguda, perforación intestinal - Enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave - Intolerancia por retención gástrica, Vómitos incoercibles o diarrea intensa. - Isquemia intestinal. - SOC. - Pancreatitis aguda grave. - Fístulas gastrointestinales de alto débito. Las ventajas de la nutrición enteral frente a la parenteral son: - Es más fisiológica y permite la reanudación de la alimentación oral con mejor tolerancia - Presenta menor número de complicaciones y menos graves - Es más económica - Es más fácil de preparar, administrar y controlar - Es menos traumática Accesos para nutrición enteral A la hora de elegir vía de acceso se han de tener en cuenta: la enfermedad de base, situación clínica del paciente, estado nutriciona l y sus requerimientos si ha recibido un soporte nutricional previo, la duración del tratamiento y la fórmula elegida.

1. Alimentación por vía oral: Indicada en pacientes crónicos, bien como suplemento dietético ( si la alimentación del paciente cubre al menos 2/3 de los requerimientos energéticos) o como nutrición total, si el paciente está estable con nivel de conciencia adecuado y conserva la capacidad de deglución. Los preparados deben ser agradables para los pacientes

2. Sondas Nasoentéricas: Fórmulas líquidas directamente al tracto digestivo mediante sondas de intubación.

Tipos de sondas Los materiales deben ser atóxicos, blandos y flexibles que no irriten el tracto digestivo con los que estará en contacto y que no se corroan por los jugos gástricos e intestinales. Hoy los más usados son la Silicona y el Polivinilo. El diametro es calibrado en unidades French ( 1 French=0,33 mm), las más usuales son de calibre 5 a 8 en pediatría y de 8 a 12 en adultos. Suelen llevar un fiador metálico para facilitar la colocación , de punta roma, que se retira tras la misma. Hay sondas con dos orificios de entrada y varias conexiones para permitir administrar de forma concomitante pero independiente, nutrientes y fármacos, en su extremo distal pueden tener uno o varios orificios de salida, estas últimas disminuyen el porcentaje de riesgo de obstrucciones. - Nasogástrica: Sonda por vía nasal hasta estómago. La más utilizada. Indicada en

pacientes con buen nivel de conciencia, reflejo del vómito conservado, estómago intacto sin enfermedad intestinal alta o requerimiento de reposo pancreático. Ventajas : la más fisiológica, permite administrar dietas de mayor osmolaridad y en bolos, además de fármacos. Inconvenientes: fácil de extraer por el paciente, riesgo de broncoaspiración.

- Nasoduodenal: Sonda por vía nasal hasta duodeno. Se usa en pacientes con riesgo de broncoaspiración, postoperatorio inmediato y en situaciones de vaciamiento gástrico retardado.

1 Algunos clínicos siguen pensando que para emplear NE es necesario escuchar ruidos intestinales, pero hoy se sabe que no es así en todos los casos. Los ïleos postoperatorios son gastro-cólicos manteniendo capacidad funcional en intestino delgado, permitiendose en estos casos el uso de NE.

- Nasoyeyunal: Las mismas indicaciones que la anterior pero en especial en patologías de intestino alto y en pancreatitis.Ventajas: el acceso yeyunal nos permite iniciar de forma precoz la NE en pacientes postoperatorios, Inconvenientes: la administración directa al yeyuno provova inhibición de la motilidad y secreción intestinal y es un acceso que no permite administrar volúmenes y ritmos de infusión altos.

Enterostomías: El tiempo estimado de NE es el principal factor para elegir estas técnicas invasivas que en la actualidad ha sido rebajado a un mínimo de 4 semanas. La endoscopia y la radiología han mejorado y simplificado estas técnicas. Tipos de sondas de ostomía Las quirúrgicas suelen ser de silicona con un tope externo y doble entrada con tapones incorporados, de un diametro entre 16 y 24 French. Existen unas llamadas de bajo perfil de botón que distorsionan menos la imagen corporal del paciente. - Faringostomía. La sonda se coloca directamente en faringe a través del seno piriforme.

Está indicada en cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica. Contraindicada en caso de que existan fístula gastroesofágica, obstrucción esofágica y esofagitis.

- Esofagostomía. Acceso al esofágo por la región anterolateral izquierda del cuello, 2 ó 3 cm. por encima de la clavícula. Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que en la faringostomía, aunque sobre todo está indicada en cirugía laringológica.

- Gastrostomía. Fundamentalmente se utiliza la gastrostomía percutánea endoscópica o radiológica. Las gastrostomías radiológicas o endoscopias son de silicona y entre 15 y 22 French. Indicada en obstrucción esofágica, problemas neurológicos crónicos con dificultad para la deglución y neoplasias. En situaciones en las que se prevea una necesidad de nutrición enteral prolongada. Contraindicaciones: fístulas gastrointestinales altas, enfermedades de la pared gástrica y obstrucciones gástricas o intestinales.

- Duodenostomía. Es un método alternativo a la yeyunostomía. Indicaciones: gastrectomías totales, y en determinados casos de reflujo gastroesofágico.

- Yeyunostomía. Indicaciones: Carcinoma de estómago, enfermedad péptica ulcerosa grave intervenida, obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomías y traumatismo gástrico. La yeyunostomía con cateter fino se ha convertido en una técnica mínimamente invasiva muy utilizada en los servicios de cirugía, son de muy pequeño calibre entre 6 y 7 French y tienen como inconveniente alto índice de obstrucciones.

Pauta de administración de nutrición enteral - Intermitente

o Indicaciones: en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciamiento gástrico normal.

o Contraindicaciones: siempre que la vía de acceso sea intestinal. - Continua

o Indicaciones: en alteración de los procesos de digestión o absorción. Cuando utilicemos sondas duodenales o yeyunales.

o Santos Mazo E, Gómez Peralta F, Lacasa Arregui C, Silva Froján C. Indicación NE. Medicine. 2004; 9: 1232-6 Preparados para nutrición enteral En esta definición se englobarían: - Las fórmulas de nutrición enteral nutricionalmente completas: Mezclas de macro y

micronutrientes nutricionalmente equilibrados y completos para alimentación oral o enteral.

- Los suplementos de nutrición enteral: Mezclas de macro y micronutrientes desequilibradas para reforzar o modificar una dieta.

- Las fórmulas para errores innatos del metabolismo como fenilcetonuria y homocistinuria.

- Los productos de rehidratación oral. El vademécum nos ofrece gran variedad de preparados comerciales. Para una correcta elección deberemos basarnos en una adecuada valoración nutricional, así como de la capacidad absortiva intestinal y la situación clínica del paciente.

Se clasifican por: - La cantidad y calidad de proteinas - La densidad calórica (número de calorías por unidad de volumen): isocalóricas ( 1Kcal/ml), diluidas ( 0,5-0,75 Kcal/ml) y concentradas (1,5-2 Kcal/ml) - El número de partículas osmóticamente activas (osmolalidad) y el número de partículas por kg de solución (osmolaridad). Las mejor toleradas son las isotónicas ( 350 mOsm/Kg) también pueden ser hipotónicas ( 200 mOsm/Kg) o Hipertónicas ( 550 mOsm/Kg) - La mayoría son líquidas aunque ya hay fórmulas en polvo. Dietas poliméricas Contienen proteínas completas de alto valor biológico, grasas de aceites vegetales y carbohidratos de polímeros de glucosa (dextrinomaltosa o almidón). Suelen aportar

triglicéridos de cadena media. Requieren que el intestino tenga capacidad motora, digestiva y absortiva. - Normoproteicas. Constituyen la formulación más frecuente. La contribución calórica de

las proteínas está entre un 11-18% de la energía total. - Normoproteicas concentradas. Indicadas cuando se necesita aporte de mayor densidad

calórica en menor volumen. - Normoproteicas con fibra. Indicadas en pacientes con estreñimiento e inmovilizados. - Hiperproteicas. El contenido proteico es de un 18-30% de la energía total Indicadas en

situaciones con hipercatabolismo (quemados, sepsis, etc.) o grave depleción proteica con función hepática y renal conservada.

Dietas monoméricas u oligoméricas Compuestas por nutrientes predigeridos (parcialmente hidrolizados), compuestas generalmente por péptidos pequeños de 2 a 6 amonoácidos y como hidratos de carbono llevan disacáridos u oligosacáridos : a) peptídicas normoproteicas (contenido proteico entre un 11-18% de la energía total). b) peptídicas hiperproteicas (contenido proteico superior a 18% de la energía total). c) elementales. Aportando aminoácidos Dietas especiales Son específicamente elaborados para tratar patologías concretas: - Preparados con fibra: son dietas poliméricas que aportan fibra dietética en forma de polisacáridos de maíz, soja, fibra, salvado. La tendencia actual es mezclar varios tipos de fibra para conseguir efecto probiotico. - Dietas para estrés metabólico con predominio de hipercatabolismo: Hiperproteicas e hipercalóricas, con predominio de aminoácidos ramificados hasta en un 18%, pueden estar enriquecidos con nutrientes específicos como arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos grasos W-3 y triglicéridos de cadena media y larga. En sepsis se eleva la concentración de aminoácidos de cadena ramificada. A dos de las fórmulas se les ha añadido aceite de pescado y ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico. También llevan fibra. Estas fórmulas disminuyen las complicaciones y la estancia en UCI pero no la mortalidad - Preparados para hepatopatía crónica: Los estudios recomiendan que en insuficiencia hepática y cirrosis se usen dietas estándar y se dejen las especiales para los casos de encefalopatía hepática. Aportan aminoácidos en forma de mezclas, contienen elevadas cantidades de aminoácidos de cadena ramificada y bajas concentraciones de aminoácidos aromáticos y metionina.Se ha recomendado siempre restricción proteica pero en una reciente revisión Cocrhane no demuestra que ni esto ni el aporte de aminoácidos de cadena ramificada sean beneficiosos.Son ricas en H.C, triglicéridos de cadena media y tiene restringido el aporte de electrolitos, en especial sodio y una densidad calórica de 1,3 Kcal/ml. -Preparados para nefropatía crónica:En las dietas para insuficiencia renal preterminal la cantidad de proteínas esta limitada (11% del VCT y relación Kcal no proteicas /g de nitrógeno muy superior a 200)) y en forma de aminoácidos esenciales más histidina. Son dietas concentradas que permiten restricción hídrica, bajas en proteínas, sodio, potasio y fósforo, además se administran vitaminas como hidrosolubles, 1,25 dihidroxivitamina D, hierro, zinc, cromo y selenio. Son ricos en H.C y el aporte de electrolitos es muy bajo.No lleva fibra. Se dispone de un producto especial para pacientes en diálisis, polimérica, concentrada con 14% de VCT de proteinas , aporte muy limitado de sodio, potasio y fósforo y está saborizada lo que favorece su administración oral. - Dietas para la Insuficiencia respiratoria: Los lípidos constituyen más del 50% del aporte calórico lo que según los estudios mejora el cociente respiratorio. Deben llevar nutrientes

esenciales tales como potasio, calcio, fosfato, magnesio.. en cantidades necesarias para cubrir las necesidades musculares y mejorar la función de los músculos respiratorios. Existen dos fórmulas especiales comercializadas. Una para la insuficiencia respiratoria aguda con ventilación mecánica en reagudizaciones crónicas y en fibrosis quística y otra en el distrés respirarorio del adulto. Pero en la mayoría de los casos se aconsejan las dietas estándar. - Dietas en casos de resistencia importante a la insulina y Diabetes tipo II: Con aporte limitado de HC ( 33% del valor teórico ) y enriquecidas con 50% de lípidos, En algunos países los aportes de carbohidratos se realizan con polioles. Existen dos fórmulas especiales, una para la hiperglucemia de estrés con 40-505 de VCT en forma de grasa, HC entre 33 y 40% y fibra. Ha demostrado disminuir los niveles de glucosa y reducir las necesidades de insulina en el manejo del paciente crítico. La otra fórmula para Diabetes Mellitus sustituye la dextrinomaltosa por almidon de maíz y fructosa. - Dietas para inmunodeprimidos: enriquecidas con arginina, nucleótidos, ácidos W-3 y con limitación de ácido linoleico. - Dietas para pacientes oncológicos: Fórmulas poliméricas hiperproteicas con fibra y EPA - Dietas para el Síndrome de Intestino corto: Pobres en lactosa, hipercalóricas e hiperproteicas, elevadas concentraciones de triacilglicéridos de cadena media y enriquecidas con glutamina, potasio, magnesio y zinc. - Dietas en pacientes geriátricos: Deben de tener en cuenta los cambios fisiológicos que se producen con la edad y las patologías asociadas del anciano. Se ha demostrado que en pacientes ancianos añadir a las fórmulas arginina, glutamina y antioxidantes, mejora el cuidado y tratamiento de las úlceras por presión. Módulos Nutricionales Constituidos por nutrientes aislados, que pueden mezclarse entre si o añadierse a una fórmula.Son módulos hidrocarbonatados, módulos lipídicos de cadena larga y de cadena media, módulos proteicos en forma de aminoácidos, péptidos o proteína entera y módulos de vitaminas y minerales. Suplementos Son fórmulas integradas por uno o varios nutrientes, pero no todos, para cubrir las recomendaciones nutricionales. Son útiles como complementos de cualquier modalidad de alimentación natural o artificial. Tienen buen sabor y pueden ser utilizados por vía oral o enteral Nuevos sustratos en nutrición enteral Fibra Componente dietético de importancia capital. Presenta la ventaja de aportar fibra dietética para mantener la integridad y la función intestinal, previniendo la sepsis en pacientes críticos. Los componentes mayoritarios de la fibra dietética son: Celulosa, lignina, hemicelulosa, pectinas, y gomas. El valor de la fibra radica en que: - Actúa como factor regulador colónico mejorando el estreñimiento y previniendo el cáncer de colon. - Ejerce una acción favorable sobre el metabolismo glucídico y sobre los lípidos plasmáticos. La disminución de la insulinemia se produce debido a la capacidad da la fibra de disminuir la absorción de la glucosa y al enlentecimiento de la velocidad de vaciamiento. Actúa sobre el colesterol, mejorando la relación HDL/LDL -Fuente que actúa como preventivo de la atrofia intestinal, y es favorecedora de la cicatrización.

Métodos de administración - Con jeringa de alimentación

o Se emplea con SNG o Suele utilizarse jeringa de 50-100mL

- Con sistema de goteo o La solución nutritiva se presenta en una bolsa. o La cantidad a difundir en 24h se fracciona en tomas. o Se administra a una frecuencia de flujo apropiado (nº. de gotas por minuto) o Suele emplearse con SNG

- Con bomba de infusión enteral o nutribomba o sonda nasoentérica o de gastrectomía o De fácil manejo o Consta de alarmas ópticas y acústicas ante fallos (burbujas , acodamiento) o es el método mejor tolerado o dura las 24h

Es necesario planificar la administración de la dieta elegida de forma progresiva. Si el paciente ha estado comiendo normal hasta 24-48 horas antes de iniciar la dieta y no presenta alteraciones en el tracto digestivo, podemos administrar el 50% del volumen calculado total (de modo continuo o en 4-6 tomas) si la sonda está colocada en estómago, administrando a las 48 horas el 75%-100% si la tolerancia ha sido buena. Si previamente existía malnutrición y la sonda está colocada en el estómago es mejor empezar con administración continua a 20 ml/hora durante las primeras 8 horas aumentando paulatinamente el ritmo de infusión hasta alcanzar el definitivo en 48 horas si la tolerancia es adecuada. Si la infusión es en intestino delgado será siempre de modo continuo y a un ritmo menor que cuando infundimos en estómago (20 ml/hora durante las primeras 10 horas), aumentándolo más lentamente hasta alcanzar el ritmo definitivo en 48-72 horas. La administración intermitente es la que más se parece a la alimentación habitual, si bien sólo puede utilizarse en pacientes con tracto digestivo normal y adecuado vaciamiento gástrico. No debe utilizarse si se infunde en intestino delgado. La administración continua puede realizarse a lo largo del día o en períodos de 12 ó 16 horas (durante el día o la noche) según las necesidades del paciente. Produce menos anomalías metabólicas. Se puede administrar por gravedad o por bomba, siendo esta última más precisa. Complicaciones - Mecánicas

o Obstrucción de la sonda o Sondas demasiado gruesas (perforación tubo digestivo) o Malposición de la sonda o Lesiones por decúbito o Salida de la NE a traves de la ostomía

- Infecciosas o Por contaminación bacteriana de la mezcla nutritiva. o Ante la aparición de diarrea, se realiza coprocultivo y análisis de la fórmula

nutritiva. o No exponer a Temperatura ambiente durante más de 6 horas.

- Gastrointestinales o Regurgitación y vómitos o Estreñimiento o Diarrea que puede ser debida a:

? Deficiencia de lactasa ? Intolerancia a la lactosa o al gluten ? Hiperosmolaridad de la dieta ? Malposición de la sonda

- Metabólicas o La hiperglucemia , cuando aparece, suele estar relacionada con el aporte

excesivamente rápido de dietas hiperosmolares ricas en H.C, o en pacientes que presentan intolerancia a los glúcidos.

o La hipoglucemia puede ser debida a la supresión brusca de aportes calóricos. o Alteraciones hidroelectrolíticas o Sindrome de realimentación

- Psicológicas: La nutrición enteral representa un tipo de nutrición manipulada y poco gratificante, privada de valores sensoriales, gastronómicos, etc. La sonda y la fórmula nutritiva colocan al enfermo en situación de dependencia nutricional, lo que desencadena rechazo y aversión

NUTRICIÓN PARENTERAL

Indicaciones - Ayuno igual o superior a 7 días en pacientes que requieren reposo del aparato digestivo. - Pacientes desnutridos y pacientes con patología crónica en los que no es posible realizar el

aporte por vía digestiva. - Pacientes postcirugía:

o Gastrectomía total o Esofaguectomía o Mezcla de esofaguectomía y gastrectomía o Duodenopancreatectomía o Colectomía total

- Transplante de médula ósea alogénico Contraindicaciones nutrición parenteral - Tracto gastrointestinal funcionante - Inestabilidad hemodinámica

Ventajas de la nutrición parenteral: - Absorción del 100% - Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente - Muy completa - No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes Desventajas de la nutrición parenteral: - No se realiza a través del aparato digestivo, situación que debe usarse siempre que sea

posible, pues de lo contrario se altera la calidad de la mucosa y el tránsito intestinal. Se obvian los mecanismos de regulación de ingestión y absorción de los nutrientes, lo cual puede causar desequilibrios en los pacientes, produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.

- Más cara: requiere mayor manipulación y monitorización. - Sus complicaciones pueden ser graves: infección del catéter venoso central con sepsis por

microorganismos intrahospitalarios, lo que implicaría tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte.

- Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central). La nutrición parenteral se clasifica como: 1.- Central: administración de nutrientes por una vía central, puede ser total o parcial. 2.-Periférica: administración de nutrientes por una vía periférica, total (aporta el total de los requerimientos nutricionales del paciente) o parcial (aporta parte de los requerimientos totales del paciente). 3.- Completa: cuando se aportan todos los principios inmediatos, oligoelementos y vitaminas 4.- Parcial: cuando falta alguno de aquellos Vías de acceso de nutrición parenteral - Periférica: La nutrición parenteral periférica en venas de menor calibre se puede utilizar

cuando se prevea una duración inferior a 7-10 días (máximo dos semanas), aunque también puede utilizarse en casos de requerimientos relativamente bajos, como alimentación complementaria o de transición. Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de malabsorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados, o en pacientes sometidos a radio y quimioterapia. Está contraindicada en malnutrición grave, insuficiencia renal o hepática y restricción hídrica. Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones. Se fija el catéter con un esparadrapo. El principal problema que plantea es que la osmolaridad máxima tolerada para no desarrollar una flebitis es de 800 mOsm/l. No se debe confundir con las soluciones preparadas que aportan aminoácidos y glucosa a bajas concentraciones, que proporcionan un aporte claramente insuficiente.

- Central: El catéter se inserta en venas próximas a la cava superior. Puede tolerar soluciones con concentración superior a los 1500 mOsm/L. El catéter se fija con puntos de sutura. Es necesario comprobar radiológicamente la colocación del catéter. Se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarán más allá del post operatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCE o UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo, en ocasiones, causarles la muerte. En la nutrición parenteral central, se aconseja que la vía elegida se utilice sólo para la alimentación. No deben infundirse medicamentos por la misma luz debido a los problemas de contaminación de la nutrición o de la compatibilidad de los fármacos.

Preparación y métodos de administración Las unidades nutrientes parenterales deben ser sometidas a métodos de control de calidad Se preparan en los servicios de farmacia hospitalarios. La mezcla se introduce en bolsas asépticas de 2-3L, una vez preparadas se toma una muestra para cultivo bacteriológico. Debe conservarse en el frigorífico, nunca congeladas, no más de 24h y alejadas de la luz. Se administra a temperatura ambiente. La administración se realiza mediante bomba de infusión, por goteo continuo las 24h, ó 12-18h por la noche Selección de la fórmula de nutrición parenteral La solución base es una combinación de dextrosa, aminoácidos, vitaminas y minerales. Existen fórmulas standard para el aporte central y el periférico: NUTRIENTES NPC NPP Dextrosa 10 - 25% 5% Aminoácidos 4,25% 4,25% Sodio 36,5mEq/L 36,5mEq/L

Además, se cuenta con soluciones inyectables multivitamínicas, emulsiones de grasas (que aportan más calorías) y soluciones standard de oligoelementos. - Proteínas: Las necesidades proteicas se cubren mediante aminoácidos .Una formula

estándar contiene entre 5-10% aminoácidos. Existen múltiples soluciones de aminoácidos en el mercado. Cuando hay insuficiencia renal se administran fundamentalmente aminoácidos esenciales, mientras que en la insuficiencia hepática se restringen los aminoácidos aromáticos.

- Lípidos: Entre un 25-35%, son la fuente calórica más concentrada con una osmolaridad muy baja. Estas se utilizan en forma de emulsión y hay 3 tipos: triglicéridos (TG) cadena media ,TG cadena larga, Mezcla de ambas. Los lípidos de administran por separado por una vía distinta, o mediante un sistema en “Y”. Es fundamental aportarlos en situación de ayuno para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales (implicados en el mantenimiento de membranas celulares, surfactante, hormonas esteroideas y prostaglandinas). Existen preparados a base de aceite de soja principalmente, otros de aceite de soja y triglicéridos de cadena media mezclados a partes iguales y últimamente han aparecido formulaciones enriquecidas con aceite oleico.

- Hidratos de carbono: Aproximadamente un 5%, en general se deben aportar como mínimo 2 g/Kg. /día de glucosa para evitar la cetosis por lipólisis. Si existe retención de anhídrido carbónico en el contexto de insufic iencia respiratoria conviene no aportar excesiva glucosa.

- Vitaminas, electrólitos y oligoelementos: En este sentido es importante tener en cuenta que la única vitamina no incluida en la nutrición parenteral es la vitamina K, motivo por el que debe de ponerse por vía intramuscular o intravenosa. También es importante añadir más cantidad de fósforo, potasio y vitaminas B1 y B6 en el caso de pacientes muy desnutridos o alcohólicos.

Algoritmo NPT. Martínez Usó I, Civera Andrés M. Medicine. 2002; 8: 4726-9. Complicaciones La vigilancia minuciosa es imperativa para evitar complicaciones. Las soluciones se ajustan frecuentemente en volumen y composición según las necesidades. Se mide regularmente diuresis y signos vitales, y se pesa diariamente al enfermo. Los electrolitos se miden diariamente hasta conseguir la estabilidad, y luego cada 2 o 3 días; al menos semanalmente deben medirse hemograma, BUN, funciones hepáticas, fósforo y magnesio. La glicemia capilar se mide cada 6 horas durante los primeros días, si persiste la hiperglucemia se disminuye la concentración en la preparación o se agrega insulina. - Mecánicas:

o Debidas a la punción o al catéter: ? Neumotórax: Es la más común. ? Malposición del catéter

? Hemotórax ? Lesión del plexo braquial ? Lesión del conducto torácico ? Embolismo aéreo

o Complicaciones tardías ? Obstrucción del catéter ? Trombosis venosa y flebitis ? Desconexión del catéter

- Metabólicas o Glúcidos:

? Hipoglucemia, por brusca suspensión del aporte de glucosa. ? Hiperglucemia e intolerancia a la glucosa Es la más frecuente. ? Síndrome Hiperosmolar. Desencadenada por hiperglicemia, puede

tener mortalidad del 30%. o Lípidos:

? Intolerancia a grasas ? Síndrome de sobrecarga de grasas ? Déficit de ácidos grasos esenciales: Nutrición Parenteral prolongada

o Aminoácidos: aporte escaso o exceso. o Minerales, oligoelementos y vitaminas alteraciones en la aportación por

exceso o por defecto - Enfermedad hepatobiliar: Es multifactorial, pero influye básicamente un excesivo

aporte de glucosa y un reducido aporte de aminoácidos junto a la existencia de un déficit de ácidos grasos esenciales. Un excesivo aporte de glucosa lleva a hiperinsulinismo y aumento de síntesis de triglicéridos en el hepatocito (hepatomegalia y ascenso de transaminasas, fosfatasas alcalinas y bilirrubina). El aporte mayor a 7 g/kg de peso de glucosa, puede producir hígado graso. Debe hacerse notar que la enfermedad hepatobiliar es un amplio espectro de alteraciones, donde el hígado graso es un extremo. Por otro lado es frecuente en NPTC una elevación transitoria y moderada de enzimas hepáticas (bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina) , lo cual no es indicación de suspensión del tratamiento.

- Síndrome de Realimentación: Es una complicación potencial de la asistencia nutricional que causa importante morbimortalidad. Puede ocurrir con alimentación oral, enteral o parenteral siendo más frecuente con ésta última. Se define como una severa hipofosfatemia que ocurre en una realimentación luego de una significativa pérdida de peso. Otras complicaciones incluyen hipokalemia, hipomagnesemia, intolerancia a la glucosa e hídrica. El mecanismo por el cual ocurre es que en la inanición la energía proviene de los depósitos grasos, que no requieren fosfato. La realimentación con carbohidratos se estimula liberación de insulina que mueve glucosa y fosfato al interior de las células. La hipofosfatemia causa rabdomiolísis por depleción de ATP, insuficiencia respiratoria, deterioro de la contracción miocárdica y disminuye el umbral de arritmias. El cuadro puede ocurrir hasta en un 30% de los pacientes en una UCI, sin embargo la hipofosfatemia severa aparece en menos del 0.5% de pacientes hospitalizados.

- Óseas : hipercalcemia, hipercalciuria, hiperfosfatemia - Sépticas: son las más frecuentes. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son el

estafilococo coagulasa negativo, el estafilococo aureus coagulasa positivo, gérmenes Gram negativos y hongos (cándida albicans). Su origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de perfusión:

o contaminación de la mezcla (debe hacerse en medio estéril) o contaminación del sistema de perfusión y conexión

o contaminación de la piel o contaminación del catéter

NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE AMBULATORIO El soporte nutricional domiciliario, fundamentalmente la nutrición enteral, cada vez se usa más debido al aumento del número de pacientes que se pueden beneficiar de ella, sobre todo pacientes neurológicos, oncológicos y sometidos a cirugía, permitiendo disminuir los gastos sanitarios al poder acortar las estancias medias hospitalarias. A su vez, traslada al paciente a su medio habitual, aumentando el papel terapéutico de la familia. Los criterios de selección de los pacientes que van a seguir esta modalidad de tratamiento se basan en 3 requisitos: - Calidad de vida y sensación de bienestar - Ayuda familiar - Soporte sanitario Nutrición enteral domiciliaria Consiste en la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o corregir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio. Estaría indicada en todos aquellos pacientes que puedan beneficiarse de una nutrición enteral, cuya enfermedad de base esté estabilizada y no necesite de forma permanente hospitalización. Las neoplasias son la indicación más frecuente de la nutrición enteral domiciliaria. Cualquier vía de acceso puede ser utilizada en la nutrición enteral domiciliaria., dependerá de las características del paciente y del tiempo que va a requerir el soporte nutricional. En caso de prever requerimientos de nutrición enteral prolongada, al menos 4 semanas, la técnica más adecuada se considera la gastrostomía endoscópica percutánea. En el caso de pacientes donde la administración de la nutrición se realiza sobre intestino delgado, el ritmo de infusión debe ser controlado con bomba de infusión. En el resto de casos se puede utilizar infusión gravitatoria, bomba o jeringa, en función de la tolerancia, estado del paciente, riesgo de aspiración y preferencias del paciente, así como de la capacidad del paciente y/o la familia para administrar el preparado. En general, se suele preferir la administración intermitente en bolos con jeringuilla por ser la más cómoda y proporcionar mayor libertad al paciente, o la infusión continua nocturna. Nutrición parenteral domiciliaria La nutrición parenteral domiciliaria consiste en la administración de nutrientes por vía parenteral en el domicilio del paciente. Su utilización en el ámbito domiciliario es mucho menor que la enteral por ser esta segunda más fisiológica, tener menos complicaciones y ser éstas de menor gravedad, es más fácil de manejar y más económica. Siempre que sea posible, al igual que en el medio hospitalario, se preferirá la nutrición enteral. Se podrá utilizar en todos aquellos pacientes que sean subsidiarios de recibir soporte nutricional, no siendo posible la vía gastrointestinal. En la nutrición parenteral domiciliaria siempre se requiere la canalización de una vía central. La más habitual es la vena cava superior a través de la subclavia. Debe tenerse en cuenta la comodidad del paciente, la dificultad de encontrar nuevos accesos y la utilización que en el futuro se va a realizar de la propia vía (quimioterapia, fármacos, etc.). Los reservorios son utilizados fundamentalmente en pacientes oncológicos, utilizándose de forma conjunta con la quimioterapia. Al igual que la nutrición enteral domiciliaria, se siguen los mismos criterios que en el paciente hospitalizado. Se deben ajustar los requerimientos calóricos y proteicos en función del

paciente, pudiendo utilizarse preparados estándar o específicos para cada individuo. Es preferible en todos los casos la administración con bomba de infusión. En función del volumen del preparado y su osmolaridad se puede optar por una infusión intermitente o continua durante 24 horas, prefiriéndose esta última para evitar cambios de volumen y trastornos electrolíticos. Entrenamiento Este punto es fundamental a la hora de indicar una nutrición enteral o parenteral domiciliaria. Sin la colaboración del paciente y su entorno, toda actitud nutricional está abocada al fracaso. A ser posible debe impartirse por personal de enfermería especializado, haciendo incidencia especialmente en los siguientes puntos: 1. Necesidad del tratamiento nutricional. 2. Características de su soporte nutricional: enteral o parenteral. 3. Cuidados de la vía de acceso: sonda, ostomía, catéter. 4. Modo de administración: jeringa, bomba de infusión. 5. Fórmula: manipulación, almacenaje. 6. Complicaciones: prevención, detección y tratamiento. 7. Controles periódicos: peso, diuresis, glucemia, etc. 8. Organización sanitaria: conocimiento y utilización adecuada de estructuras de apoyo. 9. Educación continua: mantener motivado al paciente y su entorno. Seguimiento Para optimizar los beneficios del soporte nutricional es importante no sólo indicar el soporte adecuado, sino también realizar un seguimiento del paciente. Es deseable una buena comunicación entre pacientes y familia, equipo de Atención Primaria y área de hospitalización. El control de los pacientes con soporte nutricional enteral puede realizarse en el propio centro de salud si no requiere tratamiento hospitalario o existe dificultad para el traslado del paciente. Puede realizarse a nivel hospitalario cuando la patología de base requiera de control en dicho centro. El seguimiento de la nutrición parenteral es aconsejable que se realice desde la Unidad de Nutrición del hospital, en colaboración con la Unidad de Hospitalización Domiciliaria. En estos casos, se aconseja al inicio del proceso visitas como mínimo cada dos semanas y posteriormente un control mensual. La monitorización comienza en el propio domicilio, por el paciente y/o familiares, mediante el control de parámetros clínicos como la temperatura, diuresis, etc. Consideraciones éticas en el uso del soporte nutricional El soporte nutricional puede ser entendido como una consideración de cuidado que es obligado ofrecer a todos los sujetos para mantener la dignidad y la confortabilidad del paciente ,o como un tratamiento con sus indicaciones y sus contraindicaciones respectivas. En el momento actual la sociedad española tiende a entenderlo como un modo de cuidado, frente a la opinión anglosajona donde se considera más un tratamiento. La decisión de instaurar el soporte nutricional ha de basarse en tres pilares: - Análisis individual de cada caso - Información compartida con paciente y familiares - Planteamiento del objetivo y reevaluación de la medida en el tiempo En un reciente foro de debate de la SENPE ( Sociedad española de NE y NP) se ha establecido la vía oral-enteral más como un cuidado básico en tanto en cuanto es una medida más próxima a la alimentación natural, en contraposición con la NP que sería considerado un tratamiento.

CONCLUSIONES.-

1. Cuando después de realizar una correcta valoración clínica y bioquímica se decide que el paciente necesita soporte nutricional, es preciso calcular sus necesidades energéticas teniendo en cuenta numerosos factores.

2. En principio siempre que sea posible utilizaremos la vía enteral/oral por ser claramente más fisiológica, segura y coste-eficaz que la vía parenteral. El aporte de nutrientes por vía enteral mantiene la estructura y función de las vellosidades intestinales, disminuyendo el riesgo de translocación bacteriana y sepsis.

3. Mientras el tracto gastrointestinal sea funcionante (longitud y función suficiente para permitir una adecuada absorción de nutrientes), elegiremos la vía enteral. Sí está estable el paciente y el reflejo de deglución está conservado ,es preferible la vía oral.

4. En nutrición enteral elegiremos las distintas vías de acceso, sondas u ostómías, en función de la enfermedad de base, situación clínica del paciente, estado nutricional requerimientos energéticos duración del tratamiento y fórmula elegida. Las técnicas invasivas su utilizan cuando el tiempo estimado de soporte nutricional es de al menos 4 semanas.

5. Se usaran los distintos preparados de nutrición enteral en función de la patología del paciente, prefiriendo siempre que sea posible las fórmulas estandarizadas frente a las dietas especiales. En las situaciones con hipercatabolismo se prefieren las dietas hiperproteicas.

6. La nutrición parenteral se clasifica en central o periférica, según las vías de acceso ; y en total o parcial según el aporte de los requerimientos nutricionales del paciente.

7. La nutrición parenteral periférica se puede utilizar cuando se prevea una duración inferior a 7-10 días, aunque también puede utilizarse como alimentación complementaria o de transición.

8. Las unidades nutrientes parenterales se preparan en los servicios de farmacia del hospital y deben ser sometidos a estrictos controles de calidad, guardarse en bolas asépticas y en frigorífico y administrarse a temperatura ambiente.

9. El soporte nutricional ambulatorio cada vez es más utilizado favoreciendo la calidad de vida de los pacientes. Se usa más la nutrición enteral por ser ésta segunda más fisiológica, tener menos complicaciones y de menor gravedad, ser de manejo más sencillo y por ser más económica. Se requiere colaboración y entrenamiento de la familia y soporte sanitario.

10. El soporte nutricional , en especial la nutrición enteral, debe ser entendido como una consideración de cuidado que es obligado ofrecer a todos los sujetos para mantener la dignidad y la confortabilidad del paciente.

REFERENCIAS.- - Howard L. Nutrición enteral y Parenteral. En “Tratado de Medicina Interna: Harrison” 16ª Edición. . - Cerda Dejeas C, Klaassen J. Asistencia Nutricional. En “Protocolo de valoración del estado nutricional”;

C Silva Froján. S Santos Palacios. Octubre. Universidad católica de Chile;. - Calleja Canelas A. Medicine. 2004; 9: 1215-7. - De La Torre I Nutrición entreral y Parenteral.,Universidad De Valparaíso. e-mail: juanjose@entelchile.net. - Martínez Usó I, Civera Andrés M. Indicaciones de la nutrición enteral y parenteral.. Medicine. 2002; 8:

4726-9. - Santos Mazo E, Gómez Peralta F, Lacasa Arregui C, Silva Froján C. Indicaciones y contraindicaciones

de la nutrición enteral y parenteral. Medicine. 2004; 9: 1232-6.

- S.E.N.P.E (Sociedad Española de Nutrición enteral y parenteral): Protocolos para la prescripción de nutrición enteral y parenteral. Documento 2-A-EP-1998; Consenso español sobre mezclas de nutrientes parenterales. http://www.senpe.com.

- Álvarez Hernández J, Pelaez Torres N, Muñoz Jiménez A. Utilización clínica de la Nutrición Enteral. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición clínica y Dietética. Hospital Universitario Principe de Asturias Alcalá de Henares. Revista Nutrición Hospitalaria . 2006; 21(supl 2): 87-99.