Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria
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“Obesidad mórbida y resistencia a la insulina en Pediatría: ¿realidad
ó ficción?”
“Obesidad mórbida y resistencia a la insulina en Pediatría: ¿realidad
ó ficción?”
Dr. Moisés Aurón, FAAP, FACPDr. Moisés Aurón, FAAP, FACP
Cancún, MéxicoCancún, México
Agosto 29, 2012Agosto 29, 2012
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Conflicto de intereses
Ninguno
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IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
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• Pacientes de 2 a 19 años:- Obesidad extrema: IMC > 35 or 1.2 x 95% IMC
• Percentila 99 ó z-score 2.33 (2.33 desviación estándar sobre la media)
- Obeso: IMC > 95% ó IMC > 30- Sobrepeso: IMC > 85%
Obesidad en PediatríaObesidad en Pediatría
Flegal KM, et al. Am J Clin Nutr 2009; 90:1314.
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http://www.cdc.gov/growthcharts/
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Epidemiología: EUAEpidemiología: EUA
• EUA – Mas de 12 millones de niños y adolescentes obesos- 1/3 niños y adolescentes
• Incremento desde 1970 2000- X 3 en adolescentes- X 4 en niños de 6 a 11 años- Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) 2003–2004 - Estudio de vigilancia de nutrición pediátrica (PedNSS)- Encuesta Nacional de Salud Infantil (NSCH) - Encuesta de conducta de riesgo en la juventud (YRBS)
Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.Ogden CL, et al. JAMA 2012; 307:483.
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http://www.cdc.gov/nchs/hus/healthrisk.htm
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Epidemiología: EUAEpidemiología: EUA• Mayor en estrato socioeconómico bajo• EUA – estados del Sur (Mississippi, Louisiana)• Estudio Bogalusa – peso/talla en niños 5 – 17
años (1973 a 2009)- Sobrepeso: 14.2 48.4% - Obesidad 5.6 30.8%.
Freedman DS, et al. Int J Obes 2008; 32:749–756.Broyles S, et al. Pediatrics 2010; 125:900–905.http://www.myonlinemaps.com/louisiana.php
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http://www.cdc.gov/nchs/hus/healthrisk.htm
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• México – 2o lugar mundial (2006)- Prevalencia: 30.5% niños y 31.5% niñas
• Brasil – (1974 a 1997)- 2.9 a 13.1% niños - 5.3 a 14.8% niñas
• Europa - (2002 - 2007) - 21% a 23.2% niños - 30.1% a 30.5% niñas
• China (1997 – 2006) – Niños de 6 años con IMC 95%- 19.8 a to 24.8
Epidemiología: GlobalEpidemiología: Global
Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14–22.
http://interactblogs.wordpress.com/2012/06/27/culture-our-big-fat-problem/
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Epidemiología: Factores asociadosEpidemiología: Factores asociados
• Obesidad pre-embarazo (1993 a 2003: incremento de 13 a 22% en EUA)
• Rápida ganancia ponderal en el lactante Incremento de grasa subcutánea
• Lactancia exclusiva disminuye el riesgo - Solo el 13.6% en EUA- Correlación entre los 6 estados con menor tasa de
lactancia y los 10 estados con mayor tasa de obesidad
- Menor tasa de lactancia: afroamericanos, hispanos
Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14–22.
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• Comida alta en calorías – más barata que frutas y vegetales• ↑ 350% en endulzantes derivados del maíz y bebidas
azucaradas• Sedentarismo • Menor exposición al Sol (deficiencia de vitamina D)
Epidemiología: Factores asociadosEpidemiología: Factores asociados
Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.
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Epidemiología: Factores asociados – Bajo peso al nacer
Epidemiología: Factores asociados – Bajo peso al nacer
Hertfordshire, UKN = 10 636 men born (1911 – 1930)“Teoría del desarrollo”
D. J. P. Barker. J Intern Med 2007; 261: 412.
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Epidemiología: Factores asociados – Bajo peso al nacer
Epidemiología: Factores asociados – Bajo peso al nacer
Calkins K. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41: 158.Rinaudo P. Annu. Rev. Physiol. 2012. 74:107.
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Epidemiología: Factores asociados – Bajo peso al nacer
Epidemiología: Factores asociados – Bajo peso al nacer
Mayor riesgo de:•Obesidad•Diabetes Tipo 2•Enf. coronaria
•HTN•IRC•S. Ovario poliquístico•Dislipidemia
•Talla baja•Osteoporosis
Calkins K. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41: 158.Rinaudo P. Annu. Rev. Physiol. 2012. 74:107.
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• Uso de medicamentos:- Esteroides- Antidepresivos/antipsicóticos (incremento 10x en
< 14 años)• Niños con autismo - 1.45 x riesgo de obesidad
Epidemiología: Factores asociadosEpidemiología: Factores asociados
Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.
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CATEGORIACATEGORIA MEDICAMENTOS QUE CAUSANMEDICAMENTOS QUE CAUSAN ALTERNATIVASALTERNATIVASGANANCIA DE PESOGANANCIA DE PESO
• Antipsicóticos - Convencionales Tioridazina Haloperidol- Atípicos Olanzapina, Clozapina, Quetiapina,
Risperidona Ziprasodona, Aripiprazol
• Litio Carbonato de litio• Anti-depresivos
- Tricíclicos Amitriptilina, Clomipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina Protriptilina
- SSRI Paroxetine Fluoxetina, Sertralina- Otros Mirtazapine Bupropion,
Nefazadone• Anticonvulsivantes Valproato, Carbamazepina,Gabapentina Topiramato,
Lamotrigina, Zonisamida
• Antidiabéticos Insulina, Sulfonilureas, Metiglinidas,Thiazolidinedionas Metformina,
Inhibidores de Alfa-glucosidasa• Antihistamínicos y
antiserotoninérgicos Pizotifen• Antihistamínicos Cyproheptidine• Beta-bloqueadores Propranolol, Atenolol, Metoprolol Carvedilol• Esteroides Glucocorticoides, Progestágenos (Megestrol,
Medroxyprogesterona)
Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdf
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• No tienen contribución importante en pérdida ponderal a largo plazo
- San Antonio – incremento de peso
• Nurses Health Study - 2 refrescos de dieta por dia
- incremento en enfermedad coronaria e IRC vs. 1 refresco de dieta al mes.
• Academia de Nutrición y Dietética – no afectan la respuesta glicémica en DM.
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Epidemiología: consecuenciasEpidemiología: consecuencias
• Costos asociados con obesidad (US dlls)- $ 78.5 billones (1998) $147 billones (2008)
• Hígado graso no alcohólico• Síndrome de resistencia a la insulina• Diabetes mellitus tipo 2• Hiperlipidemia• Apnea obstructiva del sueño• Complicaciones musculoesqueléticas• Pseudotumor cerebrii• Muerte prematura
Franks PW, et al. NEJM. 2010; 362:485–493.Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14–22.
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Iniciativas gubernamentalesIniciativas gubernamentales
http://www.letsmove.gov/white-house-task-force-childhood-obesity-report-president
Objetivo: Reducir tasa de obesidad infantil de 17 al to 5% para 2030
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IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
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Síndromes genéticos de obesidad y resistencia a la insulina
Síndromes genéticos de obesidad y resistencia a la insulina
• Osteodistrofia hereditaria de Albright (Pseudohipoparatiroidismo 1a) (MIM #103580)
- Gen GNAS1 locus 20q13.2 - Obesidad temprana, talla baja, metacarpianos y metatarsianos cortos,
facies redonda, retraso en la dentición, hipocalcemia, mineralizacin pobre, pubertad precoz, retraso cognitivo leve.
• Ahlstrom (MIM #203800) - Gen ALMS1 locus 2p13 - Obesidad central a los 2-5 años, ceguera, sordera, acantosis nigricans,
IRC, DM2, cirrosis, hipogonadismo (hombres), inteligencia normal • Bardet-Biedl (MIM #209900)
- Gen BBS1-15 locus (multiple)- Obesidad central a los 1-2 años, retraso mental, hipotonía, retinitis
pigmentosa, polidactilia, hipogonadismo, microorquidia, intolerancia a la glucosa, sordera, IRC.
Lewington MR. Bone Joint Surg Am, 2010 Feb 01;92(2):450.Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525.
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• Beckwith-Wiedeman (MIM #130650)- Gen – multiples; Locus11p15.5 - Hyperinsulinemia, hipoglucemia, hemihipertrofia,
intolerancia al ayuno, macroglosia, onfalocele• Carpenter (MIM #201000)
- Gen RAB23 locus 6p11; A.R.- Obesidad central, retraso mental, talla baja,
braquicefalia, polidactilia, sindactilia (pies), genu valgum, criptorquidia, hernia umbilical, paladar alto, puente nasal plano, hipogonadismo.
Síndromes genéticos de obesidad y resistencia a la insulina
Síndromes genéticos de obesidad y resistencia a la insulina
http://www.humpath.com/spip.php?article824&id_document=16142#documents_portfolioBray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525
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• Cohen (MIM #216550) - Gen COH1 locus 8q22; A.R.- Obesidad central en la infancia, retraso mental, microcefalia,
manos y pies pequeños, criptorquidia, hipotonia y falla del crecimiento en la lactancia, filtrum corto, orejas displásicas, incisivos prominentes, dedos en manos y pies delgados y largos
• Prader-Willi (MIM #176270) - Locus 15q; Esporádico - Obesidad generalizada a los 1-3 años, microcefalia, talla baja,
hipotonía, ojos en forma de almendra, estrabismo, paladar alto, hipoplasia del esmalte dental, falla del crecimiento con hiperfagia, manos y pies estrechos, microrquidia, pubertad reterdada, retraso psicomotor leve a moderado
Síndromes genéticos de obesidad y resistencia a la insulina
Síndromes genéticos de obesidad y resistencia a la insulina
http://syndromecare.com/tag/prader-willi-syndromeBray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525
![Page 27: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/27.jpg)
Defectos unigénicos asociados con obesidad
Defectos unigénicos asociados con obesidad
• Deficiencia de Leptina (7q31.3) y Deficiencia del receptor de Leptina (1p31-p22)
- Obesidad severa, temprana, estado hipometabólico, hiperfagia, retraso puberal, intolerancia a la glucosa, hipogonadismo hipotalámico
• Deficiencia de POMC (2p23.3)
- Obesidad temprana, severa, pelo rojo, hiperfagia, insuficiencia suprarrenal, hiperpigmentación
• Falla de pro-hormona convertasa (5q15-q21)
- Obesidad temprana, homeostasis anormal de glucosa, hipogonadismo hipogonadotrófico, hipocortisolismo, elevación de pro-insulina y POMC
• Haploinsuficiencia del receptor 4 de melanocortina (18q21.3-q22)
- Obesidad temprana (moderada a severa), hiperfagia, aumento de la densidad ósea
Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdfCrocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525.
![Page 28: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/28.jpg)
International Journal of Obesity 2012;36: 479.
![Page 29: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/30.jpg)
IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
![Page 31: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/31.jpg)
Síndrome metabólicoSíndrome metabólico
Steinberger J, et al. Circulation 2009; 119:628.Zimmet P, Lancet 2007; 369:2059.D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.
![Page 32: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/32.jpg)
Síndrome metabólicoSíndrome metabólico
Weiss R, et al. N Engl J Med 2004;350:2362.D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.
![Page 33: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/33.jpg)
Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769
![Page 34: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/34.jpg)
Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769
![Page 35: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/35.jpg)
Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769
![Page 36: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/36.jpg)
Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769
![Page 37: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/37.jpg)
Medición de sensibilidad a la insulina
Medición de sensibilidad a la insulina
• Modelo homeostásico (HOMA)
- [Insulina en ayuno (microU/mL)] x [glucosa en ayuno (mmol/L)] ÷ 22.5
- [Insulina en ayuno (miliU/mL) x [glucosa en ayuno (mg/dL)] ÷ 405
- El valor se incrementa con la resistencia a la insulina
- Valores propuestos son >3.16 a >4
• Relación glucosa-insulina en ayuno (FGIR)
- [glucosa en ayuno] / [insulina en ayuno]
- El valor disminuye con el incremento de resistencia a la insulina.
- FGIR <7 sugiere resistencia a la insulina
• Indice cuantitativo del sensibilidad a la insulina (QUICKI)
- 1 ÷ [log [insulina ayuno (microU/mL)] + log [glucosa (mg/dL)]]
- El valor disminuye con la resistencia a la insulina.
- No esta bien definido en población pediátrica.
• Indice de Matsuda
- G x I (CTOG)
Moller DE, et al. N Engl J Med 1991; 325:938.Matsuda M, et al. Diabetes Care. 1999; 22:1462.Keskin M, et al. Pediatrics 2005; 115:e500.Reinehr T, et al. Arch Dis Child 2004; 89:419Silfen ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2863.Katz A, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2402.
![Page 38: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/38.jpg)
Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa
• N = 167 niños y adolescentes con IMC > 95%- 25 % niños, 21 % adolescentes – POTG
anormal- 4% Diabetes tipo 2
• Niños y adolescentes obesos con elevación de insulina en ayuno (múltiples estudios):- Prevalencia de intolerancia a la glucosa: 7 -
13%- Prevalencia de Diabetes tipo 2: 1 -2%
Kim G, et al. Pediatr Clin N Am 2011; 58:1355.Williams DE, et al. Pediatrics 2005; 116:1122.Sinha R, et al. N Engl J Med 2002; 346:802.Shah S, et al. Pediatrics 2009; 124:573.Shalitin S, et al. Int J Obes (Lond) 2005; 29:571.
![Page 39: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/39.jpg)
Shalitin S, et al. Int J Obes (Lond) 2005; 29:571.
![Page 40: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/40.jpg)
Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
• Estudios poblacionales longitudinales han demostrado una correlación entre obesidad infantil y desarrollo de DM en la edad adulta.
• Individuos con obesidad persistente desde la infancia Riesgo de DM2
- (RR 5.4; 95% CI 3.4-8.5).
Hannon TS, et al. Pediatrics 2005; 116:473.Tirosh A, et al. N Engl J Med 2011; 364:1315.Juonala M, et al. N Engl J Med 2011; 365:1876.
![Page 41: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/41.jpg)
Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2• Estudio SEARCH
• Adolescentes con DM2 tienen mayor prevalencia de factores de riesgo coronario comparados con no diabéticos.
- Dependiente de la adiposidad y en control glucémico
• Mayor prevalencia en grupos
étnicos no caucásicos:
- Afroamericanos
- Nativos Americanos
- Hispanos
- Isleños del Pacífico.
West NA. Diabetes Care 2009;32:175–80.http://www.searchfordiabetes.org/SEARCH_Phase_3_Protocols.pdf
![Page 42: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/42.jpg)
Diabetes Tipo 2: AutoinmunidadDiabetes Tipo 2: Autoinmunidad
• SEARCH
- 21% pacientes - GAD65 Positivo
• TODAY (Estudio de opciones de tratamiento para DM tipo 2 en adolescentes y jóvenes)
- 10% - anticuerpos anti-islotes de Langerhans
• 5.9% - un solo anticuerpo
• 3.9% - ambos (+ GAD65)
Klingensmith GJ, et al. Diabetes Care 2010;33:1970.Kim G, et al. Pediatr Clin N Am 2011; 58:1355
![Page 43: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/43.jpg)
Acantosis nigricans y ObesidadAcantosis nigricans y Obesidad• N = 1133
- Incremento proporcional en la prevalencia de AN al incremento del IMC
- Peso normal – 3%- Sobrepeso – 11%- Obesidad – 51%
• Otro estudio – 62% en pacientes 7-17 años con IMC > 98%
Kong AS, et al. Ann Fam Med 2007; 5:202.Brickman WJ, et al. Pediatr Dermatol 2007; 24:601.
![Page 44: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/44.jpg)
Acantosis nigricansAcantosis nigricans
HIPERINSULINISMO
Hiperqueratosis
IGFR1 Proliferación de Papilomatosis
queratinocitos epidérmica
EGFR y
Fibroblastos dérmicos Acantosis
FGFR
Torley D, et al. Br J Dermatol. 2002; 147:1096.http://www.eje-online.org/content/159/3/243/F5.large.jpg
![Page 45: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/45.jpg)
Escrutinio de DM en niños y adolescentes• Sobrepeso (IMC > 85%) o Peso > 120% del ideal para la talla
Mas 2 de los siguientes:• Historia familiar de DM en 1o y 2o• Raza (Nativo Americano, Afro Americano, Latino, Asiático Americano,
Isleño del Pacífico)• Signos de resistencia a la insulina:
-(Acantosis nigricans, HTN, dislipidemia, ovario poliquístico, peso bajo al nacer)
• Historia materna de DM gestacional• Inicio a los 10 años de edad o al inicio de la pubertad
-Frecuencia – cada 3 años
Diabetes Care. 2012; 35 (Suppl 1): S11-S63.
![Page 46: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/46.jpg)
Síndrome de Ovarios PoliquísticosSíndrome de Ovarios Poliquísticos
• Hiperandrogenismo
- Hirsutismo
- Irregularidades menstruales
- Pubarca prematura
- Acné y Seborrea
- Infertilidad
• Resistencia a la insulina
- Acantosis nigricans
• Enfermedad cardiovascular
de Groot PC, et al. Hum Reprod Update. 2011;17(4):495. http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20190-Stein-Leventhal%20Ovaries/steinleventhalcorrect.htm
![Page 47: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/47.jpg)
Hum Reprod Update. 2011;17(4):495.
La presencia de Síndrome de ovarios poliquísticos se correlaciona con incremento x 2 del riesgo de enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular.
![Page 48: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/48.jpg)
Hígado grasoHígado graso
Esteatosis asintomática
Esteatohepatitis no alcohólica
Cirrosis
D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388.
![Page 49: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/49.jpg)
Hígado graso: PrevalenciaHígado graso: Prevalencia
• 2.6% de niños normales• 77% niños y adolescentes obesos• Autopsia (N =742 niños y adolescentes)
- 9.6% de la población• 3% con cambios del esteatohepatitis
- 38% en obesos- Hispanos – riesgo x 5 comparado con afroamericanos
y blancos
D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388.http://www.uic.edu/com/dom/hepatology/fatty.liver.disease.html
![Page 50: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/50.jpg)
• 3a Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III)- 10% adolescentes con IMC > 95% - ↑ transaminasas- 52% adolescentes con IMC > 95%
• EtOH > 4/mes• China – adolescentes con IMC > 30
- 77%: cambios US de esteatosis- 24%: cambios US y elevación de transaminasas
D’Adamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388.http://www.uic.edu/com/dom/hepatology/fatty.liver.disease.html
Hígado graso: PrevalenciaHígado graso: Prevalencia
![Page 51: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/51.jpg)
Burgert TS, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2487
N = 392 adol. (↑ ALT ~ 14%)-↓ Sens Insulina-↓ Tolerancia glucosa-↑ TG & FFA
Resonancia magnética en ayuno-Hígado graso ~ 32% (obesos)
Hígado graso y Síndrome metabólicoHígado graso y Síndrome metabólico
![Page 52: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/52.jpg)
Hígado graso: DiagnósticoHígado graso: Diagnóstico
• ALT 2x límite superior al normal:
- Historia clínica: uso de EtOH y fármacos hepatotóxicos
- Anticuerpos anti-VHC y anti- antígeno de superficie de VHB
- Ceruloplasmina
- Alfa 1 antitripsina (y fenotipo)
- Ferritina
- ANA, anti-LKM, AMA e IgG total
• 20% pacientes con hígado graso tienen auto-anticuerpos positivos
• Si los títulos son muy elevados > 1:120 entonces se evalúa para hepatitis autoinmune concomitante
• AGA: pérdida de peso, ejercicio y dieta
• Si a pesar de ello ALT 2x normal, se recomienda biopsia
• AGA 2012: no hay evidencia suficiente para recomendar metformin ó vitamina E
Adams LA, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99:1316.Chalasani N, et al. Gastroenterology 2012; 142:1592.
![Page 53: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/53.jpg)
Hígado graso y Fibrosis: DiagnósticoHígado graso y Fibrosis: Diagnóstico
Estándar de Oro: biopsia
Elastografía por Resonancia Magnética-Mide la rigidez del hígado-Buena correlación con la biopsia (METAVIR)
Carey E. CCJM. 2010. 77(8): 519
![Page 54: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/55.jpg)
IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
![Page 56: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/56.jpg)
Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial • Prevalencia ~3.5% adolescentes• IMC > 95% incrementa riesgo ~ 3x • 50% pacientes obesos tienen HTN
- Medición ambulatoria• Incremento en masa ventricular izquierda• Hipertensión• Obesidad
Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323.Sorof J, et al. Hypertension 2002; 40:441.Maggio AB, et al. J Pediatr 2008; 152:489.Stabouli S, et al. J Pediatr 2005; 147:651.Aguilar A, et al. J Pediatr 2010; 156:930.http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00586
Predice HTN, obesidad, resistencia a la insulina en el adulto
![Page 57: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/57.jpg)
Hypertension. 2009;54:502-508.
N = 58, 698
11 Estudios – Pediatric Task Force, American Heart Association
![Page 58: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/58.jpg)
Pediatrics. 2008 Jan;121(1):115-22.
![Page 59: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/59.jpg)
Pediatrics. 2008 Jan;121(1):115-22.
Incremento en circumferencia abdominal y grasa subcutánea
Incremento de la TA ~ 2-3 mmHg por categoría
Incremento en Natriuresis
Engrosamiento del ventrículo izquierdo
![Page 60: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/60.jpg)
• N = 1248 adolescentes (17 años) – Raine, Australia
• Hombres – TA sistólica 8.97mmHg > mujeres.
• Mujeres usando anticonceptivos orales
- TAS 3.27 mmHg y TAD 1.74 mmHg más alta que no usuarias
• Consumo de alcohol (hombres)
• Aumento del IMC ↑ TA sistólica
• Na/K Urinaria
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Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213
![Page 62: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/62.jpg)
Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323.
![Page 63: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/63.jpg)
Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323.
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:USO DE ANTIHIPERTENSIVOS:• Hipertensión – fase 2• Hipertensión sintomática• Hipertensión secundaria• Daño a órgano blanco• Diabetes• Hipertensión persistente
![Page 64: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/64.jpg)
Am J Clin Nutr 2011;94:877–83.
![Page 65: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/65.jpg)
Causas secundarias de hiperlipidemia
Causas secundarias de hiperlipidemia
• Exogenas- Alcohol- Esteroides- Isoretinoin- Anticonceptivos orales- Antiretrovirales
• Endocrinas/metabólicas- Hipotiroidismo/hipopituitarismo- Diabetes- Embarazo- Síndrome de ovario poliquístico- Klinefelter syndrome
• Renales- IRC- Síndrome nefrótico
• Infecciosas- HIV- Hepatitis
• Hepaticas- Colestasis- Cirrosis biliar- Síndrome de Alagille
• Inflammatorias- Lupus eritematoso- Artritis reumatoide juvenil
• Tesaurismosis- Glucogenosis- Gaucher- Cistinosis- Tay-Sachs disease- Niemann-Pick disease
• Other- Kawasaki- Anorexia nervosa- Post-Transplante
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213
![Page 66: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/66.jpg)
Escrutinio de hiperlipidemiaEscrutinio de hiperlipidemia
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213
![Page 67: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/67.jpg)
Escrutinio de hiperlipidemiaEscrutinio de hiperlipidemia
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213
![Page 68: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/68.jpg)
Protocolo de tratamiento de hiperlipidemia - LDL
Protocolo de tratamiento de hiperlipidemia - LDL
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213
![Page 69: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/69.jpg)
Protocolo de tratamiento de hiperlipidemia - TriglicéridosProtocolo de tratamiento de hiperlipidemia - Triglicéridos
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213
![Page 70: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/70.jpg)
Riesgo de HTN*O.R. 3.2; P = 0.003**O.R. 7.2; P = 0.001
***
Ontario, Canada. N = 4,884 (3,248 (79%) información completa)
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):719.
![Page 71: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/71.jpg)
Riesgo de HTN*O.R. 3.2; P = 0.003**O.R. 7.2; P = 0.001
***
Ontario, Canada. N = 4,884 (3,248 (79%) información completa)
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):719.
Medición del perímetro abdominal debe ser parte del escrutinio de adolescentes con sobrepeso y obesidad
![Page 72: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/72.jpg)
• DM2• HTN• ↑ LDL > 160 mg/dL• ↓ HDL < 40 mg/dL• ↑ TG > ≥200 mg/dL• Espesor íntima–media carotídeo ≥90%
I. IMC normal (infancia y adultez.
II IMC > 85% infancia y no-obeso en adultez
III IMC > 85% infancia y obesidad en adultezIV IMC normal en infancia y
obesidad en adultez
N Engl J Med 2011;365:1876-85.
N = 6328 x 23 años
Bogalusa, LA; Muscatine, IA; Childhood Determinants of Adult Health (CDAH); Cardiovascular Risk in Young Finns Study (YFS).
![Page 73: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/73.jpg)
N = 276,835 niños (Dinamarca)
Cada ↑ IMC (unidad) ↑ enf CV adultez
N Engl J Med 2007;357:2329.
![Page 74: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/74.jpg)
N Engl J Med 2011;364:1315.
N = 37,674
Seguimiento
X 17 años
Riesgo CV y DM ↑ en pacientes con IMC mas alto en adolescencia
![Page 75: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/75.jpg)
N Engl J Med 2007;357:2371.
Año 2035 - prevalencia de enfermedad cardiovascular coronaria se incrementará 5 a 16%, con un número adicional del 100,000 casos atribuibles a la obesidad en la adolescencia.
![Page 76: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/76.jpg)
Nadeau, K. J. et al. Nat. Rev. Cardiol. 2011; 8: 513.
![Page 77: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/78.jpg)
IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
![Page 79: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/79.jpg)
Verhulst SL, et al. Arch Dis Child 2007; 92:205.
Obesidad abdominal y masa grasa SAOS Central
![Page 80: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/80.jpg)
Síndrome de Apnea Obstructiva Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)del Sueño (SAOS)
Síndrome de Apnea Obstructiva Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)del Sueño (SAOS)
• Historia clínica- Ronquidos- Apneas- Respiración oral- Diaforesis nocturna- Intranquilidad en el sueño- Posiciones anormales- Uso de un ventilador, ventanas abiertas- Parasomnias - Enuresis- Cefalea matutina- Somnolencia diurna y falta de concentración escolar- Trastornos conductuales (hiperactividad, agresividad)
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed, 2005.Brooks LJ, et al. J Pediatr. 2003; 142:515. Beebe DW. Sleep 2006: 29:1115.Victor LD. AJFP. 1999; 60(8):2279.
![Page 81: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/81.jpg)
Síndromes asociados con SAOSSíndromes asociados con SAOS• Acondroplasia• Apert• Beckwith–Wiedemann • Parálisis cerebral • Estenosis de coanas• Post-reparación de paladar hendido• Crouzon• Higroma quístico• Down• Hallermann–Streiff
• Hipotiroidismo• Klippel–Feil • Mucopolisacaridosis• Obesidad• Osteopetrosis• Papilomatosis orofaríngea• Pierre Robin• Pfeiffer• Colgaje cutáneo faríngeo• Prader–Willi• Anemia de células falciformes• Treacher–Collins
Schwengel DA. Anesth Analg 2009;109:60 –75.Htttp://www.sleepapneadisorder.info
![Page 82: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/82.jpg)
Implicaciones perioperatorias de SAOS
Implicaciones perioperatorias de SAOS
• Hipertensión Arterial Pulmonar, Cor Pulmonale• Obstrucción de vía aérea superior
- Edema tisular- Secreciones- Sedación - Edema pulmonar
Schwengel DA. Anesth Analg 2009;109:60–75.http://www.emertube.com/emertube/Understand_Wet_dyspnea_and_Dry_dyspnea.htm
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IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
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Proteinuria en Obesidad MórbidaProteinuria en Obesidad Mórbida
• Asociado con Esclerosis Focal y Segmentaria
• Relacionado con inflamación y estrés oxidativo
• Reversible con pérdida ponderal
• Independientemente del grado de resistencia a la insulina y niveles de glucosa sérica
Adelman RD. J Pediatr. 2001 Apr;138(4):481-5.Fowler SM. Pediatr Nephrol. 2009 Apr;24(4):851-5. Tang J. Int J Nephrol. 2012;2012:608397http://www.glomerularcenter.org/
• Hiperfiltración
• Incremento en natriuresis (especialmente en HTN)
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Estudios de diagnóstico: IMC > 95%Estudios de diagnóstico: IMC > 95%
• Glucosa en ayuno
• Insulina sérica en ayuno
• Perfil de lípidos (CT, LDL, HDL, TG)
• PFH (ALT)
• Química sanguínea
• Microalbúmina
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IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
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Manifestaciones Neurológicas: Hipertensión intracraniana idiopática
Manifestaciones Neurológicas: Hipertensión intracraniana idiopática
• Pseudotumor cerebri• El 50% de los pacientes son obesos
- No hay correlación con la ganancia ponderal• Cefalea, náusea, vómito, dolor retro-ocular, escotomas
transitorios, diplopia• Tratamiento
- Punción lumbar diagnóstica- Pérdida ponderal 5-10%- Acetazolamida, topiramato- Derivación de LCE
Phillips PH. Int Ophthalmol Clin. 2012;52(3):51.Biousse V, et al. J Neurol Neurosurg Psych. 2012;83(5):488.http://dro.hs.columbia.edu/ptc2.htm
![Page 88: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/88.jpg)
IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
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Manifestaciones Musculoesqueléticas de Obesidad Mórbida
Manifestaciones Musculoesqueléticas de Obesidad Mórbida
• Enfermedad de Blount (tibia vara)• Deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral• Fracturas• Deficiencia de vitamina D (25OH)
http://www.radpod.org/2007/08/11/blounts-disease/http://www.wheelessonline.com/ortho/slipped_capital_femoral_epiphysis
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IndiceIndice• Epidemiología de obesidad infantil• Factores genéticos predisponentes de obesidad mórbida• Síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa
- Diabetes, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso• Enfermedad cardiovascular• Apnea obstructiva del sueño• Proteinuria e hiperfiltración• Hipertensión intracraniana idiopática • Complicaciones musculoesqueléticas• Tratamiento farmacológico y quirúrgico
![Page 91: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/91.jpg)
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
Freemark M. Diabetes Care 2007;30(2):395.
![Page 92: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/92.jpg)
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
• Orlistat
• N = 539 (12-16 años)
• IMC > 95%
• EUA y Canadá
Chanoine, JP. JAMA. 2005;293:2873.
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Tratamiento farmacológico: Metformin
Tratamiento farmacológico: Metformin
Brufani C, et al. Pediatric Diabetes 2011: 12: 580–588.
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Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
• Metformin
- Peso - ↓ 3.15 kg
- IMC - ↓ 1.38 – 2.7 kg/m2
- IMC (z score) - 0.18
- Glucose - ↓ 3.9 mg/dl
- Insulin - ↓ 8.2 μU/ml
- Lipids - Variable benefit
Freemark M, et al. Pediatrics 2001;107:e55.Kay JP, et al. Metabolism 2001; 50:1457.Srinivasan S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2074.Freemark M. Diabetes Care 2007;30(2):395.
A un año:
Peso - ↓ 2.5 kg
Apego - ~93-94%
Efectos adversos:• Intolerancia GI• ↓ vitamina B12• Acidosis láctica
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Park MH, Diabetes Care 2009; 32:1743.
![Page 96: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/96.jpg)
Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica
• Criterios de inclusión más estrictos:
- IMC > 50
- IMC > 40 con comorbilidades y pérdida ponderal subóptima después de 6 meses de tratamiento no quirúrgico
- Tanner IV
- Edad ósea que demuestre que se alcanzó el 95% de la talla
- Evaluacion psicológica (paciente y familia)
Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38: 525.
Hsia D. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):757.
![Page 97: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/97.jpg)
Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica
Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38: 525.
Hsia D. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):757.
IMC > 35 y:- Diabetes tipo 2- SAOS Moderado a severo- Pseudotumor cerebriIMC > 40 y:- Hipertensión arterial- Dislipidemia- SAOS leve- Estasis venosa- Panniculitis- Incontinencia urinaria- Afección de las actividades diarias. - Esteatohepatitis- ERGE- Distress psicosocial severo- Artropatías (Blount’s, Deslizamiento de epífisis femoral, etc.)
![Page 98: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/98.jpg)
Kashyap S, et al. CCJM. 2010; 77(7):468.
![Page 99: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/99.jpg)
Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica
Eldar S. Int J Obesity 2011; 35: S16.
Banda gástrica Manga gástrica Roux en Y Derivación bilio-pancreática
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Cirugía BariátricaCirugía Bariátrica
Hsia D. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):757.
![Page 101: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/101.jpg)
Pediatrics 2009;123;214.
N = 11 (IMC 50 + 5.9 kg/m2)
Roux en Y (Gastroyeyuno anastomosis)
IMC ↓ 34%, Glucose ↓ 41%, Insulina ↓ 81%
![Page 102: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/102.jpg)
Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 137–143
N = 39
![Page 103: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/103.jpg)
Jen HC, et al. Pediatrics 2010;126:e746.
Banda ajustable por Laparoscopía (BAL) - ↑ 6.9x (0.3 a 1.5 por 100 000; (P < 0.01))Bypass gástrico Roux en Y – ↓ (3.8 a 2.7 per 100 000; (P < 0.01)).
sin embargo
BAL aún no está aprobada por la FDA para uso en < 18 años
![Page 104: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/104.jpg)
JAMA. 2010;303(6):519-526
![Page 105: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/105.jpg)
Alqahtani AR, at al. Ann Surg Aug;256(2):266.
Centro único en Arabia Saudita
![Page 106: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/107.jpg)
Post-Cirugía bariátricaPost-Cirugía bariátrica
• Multivitamina con folato e hierro
• Vitamin B12 500 mcg p.o./d ó 1000 mcg I.M./mes
• Calcio 1500 mg/d + 800u/d vitamin D
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![Page 110: Obesidad Morbida y Resistencia a La Insulina en Pediatria](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022012403/54508d3faf7959f7088b4b4d/html5/thumbnails/110.jpg)