Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2.

Manel Mata CasesEAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). RedGEDAPS

Objetivos de control de la dislipemia en la diabetes

130

Objetivo primario:

General (todo los diabéticos): LDL < 100 mg/dlGeneral (todo los diabéticos): LDL < 100 mg/dl

Opcional si enfermedad cardiovascular: LDL < 70 mg/dlp g

M. MATA

Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2en la Diabetes Mellitus Tipo 2

1. Qué es más beneficioso en el diabético: el control del colesterol la presión arterial o la HbA1c?el control del colesterol, la presión arterial o la HbA1c?

1. Es beneficioso el tratamiento del colesterol ?

2. Hasta cuanto hay que reducir el LDL ?

3. Estatinas para todos los diabéticos ?

4. Se consiguen los objetivos de control ?

M. MATA

Que es más beneficioso en el diabético: el control de la glucemia, la presión arterial o el LDL?

Que es más beneficioso en el diabético: el control de la glucemia la presión arterial o el LDL?el control de la glucemia, la presión arterial o el LDL?

Estudio UKPDS 23 (n=3 055)Estudio UKPDS 23 (n=3.055)

FRCV predictores de enfermedad coronaria:1) C-LDL R 2.261) C LDL R 2.262) C-HDL R 0.553) Presión arterial (PAS) R 1 823) Presión arterial (PAS) R 1.82 4) Glucemia (HbA1c) R 1.525) T b i R 1 415) Tabaquismo R 1.41

Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823 828

M. MATA

Estudio Steno: DM2+HTA+MAU

N: 160edad: 55,1 añosd ió 7 8 ñ

↓ 53% Eventos ↓ 60% C Microvasculares

duración: 7,8 años

60

nad

os (

%)

nad

os (

%)

↓ 53% Eventos Cardiovasculares

CombinadosRiesgo relativo Valor p

0,39 (0,17-0,87)

↓ 60% C. Microvasculares

50

40

cula

res

com

bi

cula

res

com

bi Nefropatía

Retinopatía

0,42 (0,21-0,86)

0.003

0 02

Convencional

30

20

p=0.007

nto

s ca

dio

vasc

nto

s ca

dio

vasc Retinopatía

NeuropatíaAutonómica

0,37 (0,18-0,79)

0.02

0.002

Intensivo

Seguimiento observacional 31-12-0620

10

0

Eve

nE

ven

NeuropatíaPeriférica

1,09 (0,54-2,22) 0.66

Segu e to obse ac o a 3 06Reducción de la mortalidad CV 57%Reducción de eventos CV 56%

00 1 2 3 4 5 6 7 8

Años de seguimientoAños de seguimiento0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5

Reducción de láser por RD 55%Gaede P et al. N Engl J Med 2008:358:580-91

Gaede P et al: N Engl J Med 2003: 348:383-93

M. MATA

Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de eventos cardiovasculares en el estudio STENO 2eventos cardiovasculares en el estudio STENO-2

Aplicando el UKPDS Risk Engine: Tratamiento al final del estudiop gedad, tabaco, CT, HDL-C, PAS, años de evolución de la DM2, HbA1c

80

CONV INTINSULINA 54% 57%

ucci

ón d

e EC

V

607080

IECA o ARAII 69% 99%

ASPIRINA 55% 87%

aje

de re

duso

dios

de

304050 ASPIRINA 55% 87%

ESTATINA 20% 87%

Porc

enta

epis

0102030

0Colesterol HbA1c PAS

Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47.

M. MATA

Es beneficioso el tratamiento del colesterol en la diabetes ?

Beneficios del tratamiento hipolipemiante en DMCholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet. 2008; 371(9607):117-25

El tratamiento con estatinas debería ser↓ 20% prev. secundaria

NNT= 19 (4 9 años)

El tratamiento con estatinas debería ser considerado en todos los pacientes diabéticos que tengan un riesgo suficientemente elevado

↓ 27% prev. primariaNNT = 38 ( 4 3 años)

NNT= 19 (4,9 años)que tengan un riesgo suficientemente elevado de eventos cardiovasculares

NNT = 38 ( 4,3 años)

1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción de LDL disminuye:

21% ECV, 22% eventos coronarios, 21% AVC

13% la mortalidad cardiovascular

Los beneficios son independendientes del LDL inicial

M. MATA

Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de eventos coronarios mayores en ensayos lí i d i d iclínicos de prevencion secundaria

ECV ECV RR NNTPlacebo Estatina

4S (simva 20-40) 45% 22,8% 0,56 4,44S (simva 20 40) 45% 22,8% 0,56 4,4

CARE (prava 40) 36,8% 28,7% 0,78 12,3(p ) , , , ,

LIPID (prava 40) 22,8% 10,2% 0,84 27,7

HPS (simva 40) 37,8 33,4 0,89 23,1

PROSPER (prava 40) 26,9 33,9 1,26 -14,3

M. MATA

Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9

Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de ECV mayores en ensayos clínicos de prevencion primaria

EstudioReducción riesgo

relativo (IC95%)Diferencia de riesgo

ALLHAT-LLT (P)

HPS (S)

0,89 (0,71-1,10)

0,69 (0,64-0,85)RRR 31% NNT: 24ASCOT-LLA (A)

CARDS (A)

0,84 (0,55-1,29)

0,63 (0,48-0,88)RRR 37% NNT: 28ASPEN (A) 0,97 (0,74-1,28)

PROSPER (P) 1,27 (0,77-1,95)

A favor de estatinas A favor de placebo

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8A AtorvastatinaP PravastatinaS Simvastatina p

Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9M. MATA

Hasta cuanto hay que bajar el LDL ?

Hasta cuanto hay que bajar el LDL ?y j

Prevención primaria en DM BASAL FINALHPS (simva 40 vs placebo) 124,8 89,7 CARDS (atorva 10 vs placebo) 118,6 82,3

Prevención secundaria en DMPrevención secundaria en DM4S (simva 20-40 vs placebo) 170 123TNT 95 6 77TNT (atorva 10 vs atorva 80) 95,6 77

M. MATA

Metanálisis terapia intensiva con estatinas en pacientes con enfermedad coronariaen pacientes con enfermedad coronaria

↓ 16% muerte coronaria o ECV Cualquier ECV↓ 16% muerte coronaria o ECV↓ 16% muerte coronaria o IAM ↓ 18% AVC↓ 12% no sig mortalidad coronaria

q

↓ 12% no sig. mortalidad coronariaNo reducción mortalidad CV ni total

No se puede decir si el beneficio es por el nivel de LDL conseguido o por el uso de altas dosis de estatina

Cannon et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438–45

conseguido o por el uso de altas dosis de estatina.

M. MATA

1501 DM + ECV, LDL<130 mg/dl

DM RRR 25% NNT: 24

noDM RRR 20% NNT: 52Shepherd. Diabetes Care 2006; 29:1220-6

noDM RRR 20% NNT: 52

M. MATA

Existe una clara e indiscutible evidencia de que la mayoría q yde los pacientes con alto riesgo de ECV deberían tomar al menos una dosis moderada de estatina, incluso si su

l t l LDL b jcolesterol LDL es bajo.

La evidencia clínica disponible no demuestra que la p qtitulación de la terapia lipídica dirigida a conseguir los objetivos de LDL propuestos sea beneficiosa o segura.

La estrategia clínica óptima sería la de tratar con estatinas sin tener en cuenta un objetivo de LDLHayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30

sin tener en cuenta un objetivo de LDL.

M. MATA

Los beneficios dependen del riesgo basal y no del nivel de LDL conseguidoy no del nivel de LDL conseguido

P i d l iPacientes de alto riesgo(100 pacientes con riesgo del 20% a 5 años)

220 → 160 se previenen 5 ECV

100 → 70 se previenen 1,3 ECV

Pacientes de bajo riesgoPacientes de bajo riesgo (100 pacientes con riesgo del 5% a 5 años)

220→ 160 se previenen 1 3 ECV220 → 160 se previenen 1,3 ECV

100 → 70 se previenen 0,4 ECV

Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30

M. MATA

Tasas de Mortalidad por C isquémica (100.000 personas/año).

ATLAS DE DIABETES IDF 2001ATLAS DE DIABETES. IDF 2001

716775

Rusia

Letonia246

233

516591

641666

683

U i

Lituania

Estonia

Azerbaiyan

Turkmenistan

229

208

212

300

367

325333

441450

516

N.Zelanda

Finlandia

Georgia

R.Checa

Ucrania

125

90

208

164

229

X 3225233

250300

Alemania

USA

Noruega

UK

75

92

75

108 X 3

125133

150183191

Portugal

México

Italia

Israel

Canada

47

67

42

83

67

2440

8889

125

Perú

Japón

Francia

España

g

11

17

29

33

47

Varones Mujeres8

02004006008001000

Turquia 3

0 50 100 150 200 250 300 350 400

j

Hay que dar estatinas a todos los diabéticos?

Hay que dar estatinas a todos los diabéticos?

NCEP 2001:En el paciente con diabetes no se han de aplicar las tablas de RC de Framingham (equivalente coronario)

Metanálisis de Vijan y Hayward (Ann Intern Med 2004): La mayoría de diabéticos se beneficiarían del tratamiento ycon estatinas incluso con niveles basales de LDL<100.

R d i ADA (d d 2005)Recomendaciones ADA (desde 2005):Tratamiento con estatinas independientemente del nivel de lípidos en pacientes:lípidos en pacientes:

- con ECV (A) - sin ECV mayores de 40 años con algún otro FR (A)

Objetivo LDL<100 (A). Opcional: <70 en P.Secundaria (E)

Mortalidad coronaria en diabéticos sin IAM di bé i IAM

M. MATA

vs no diabéticos con IAM

P 0 001Finlandia50

40

P <0.001Con IAM previoSin IAM previo42%

Finlandia. 7 años

cien

tes 40

30 NCEP 2001

% d

e pa

c

20

P <0.001

16% 15%

NCEP 2001ADA, ACP

DM2=PS%

102%

DM2=PS

0

No diabetes Diabetes tipo 2n=69 n=1304 n=169 n=890

Gl i b l 214 /dl

Haffner SM et al N Engl J Med 1998: 339:229-34.

Glucemia basal: 214 mg/dlTempo de evolución: 8 años

Tratados con ADOs o Insulina