Objetivos de control glucémico en diabetes 2 · INTOLERANCIA A LA GLUCOSA COMO FRCV Supervivencia...
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Objetivos de control
glucémico en diabetes 2
Jesús Castillo
Médico A.P Monistrol de Montserrat
Josep Cañellas
Médico A.P Balsareny
Retinopatía
Diabética
Primera causa de
ceguera en adultos
Nefropatía
Diabética
Primera causa de
insuficiencia renal terminal
Enfermedad
Cardiovascular
ACV
Incremento mortalidad 2 – 4 veces por
enfermedad CV y ACV
Neuropatía
Diabética
Primera causa de
amputación no
traumática de EEII
8/10 individuos con
diabetes muere por
enfermedad CV
Diabetes “Alteración metabólica principalmente caracterizada por
una elevación de la glucemia y por complicaciones
microvasculares y cardiovasculares que incrementan
sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la
enfermedad y que reducen la calidad de vida”( ADA 2000)
Control glucémico:
HbA1c < 7 %
Glucemia capilar preprandial 70 –130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl
Presión arterial < 130/80
Control lipídico:
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)
Abandono del tabaco
Lograr y mantener un peso adecuado. Si es posible, el índice de masa
corporal debe ser < 25 Kg/m2
Objetivos de control en personas con
diabetes
Adaptada de American Diabetes Asociation. Diabetes Care 2011;31 Sppl 1: s12-s54
Ministerio 20071 Guia RedGDPS 20112
HbA1c % <7 < 7
Glucemia preprandial mg/dL -- --
Glucemia postprandial mg/dL -- --
PA mmHg ≤ 140/80 ≤ 140/80
c-LDL mg/dL -- < 100
c-HDL mg/dL -- > 40 *
TG mg/dL -- < 150
* >50 para mujeres
HbA1c : Hemoglobina glicosilada; c-LDL: Colesterol LDL; c-HDL: Colesterol HDL; TG: Triglicéridos;
1. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid. 2007.
2. Cano Pérez JF. Guía RedGDPS. Barcelona. Elsevier. 2011
Objetivos de control en personas con
diabetes
Importancia relativa del control de cada FR
según complicaciones en la DM2
Retinop Nefrop Coronaria Cerebral Periférica Neuropatía
Genética ++ ++ ++ ++ ++ +
Etnia +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tiempo
evolución
++ ++ + + + ++
Glucemia ++ ++ +/- +/- +/- ++
Presión
arterial
++ ++ ++ ++ + -
Lípidos + + ++ ++ ++ -
Tabaco + + ++ ++ ++ +
Obesidad + + + + + +
Adaptado de Marshall, S. BMJ 2006;333;475-480
++ Intensa
+ Moderada
+/- Dudosa
- Negativa
Complicaciones
microvasculares
(nefrotatía, ceguera)***
Amputación o
afección severa de
vasos periféricos ***
Ictus*
Muertes
relacionadas con
DM***
21%
37%
12%
43%
IAM*** 14%
1%
HbA1c
Stratton IM et al. (UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405–412.
Descenso de HbA1c y morbimortalidad (UKPDS)
* p<0.05
** p<0.01
*** p<0.001
Complicaciones
microvasculares
(nefrotatía, ceguera)**
Afectación vascular
periférica ***
Ictus*
Muertes
relacionadas con
DM***
32%
37%
44%
49%
IAM 21%
* p<0.05
** p<0.01
*** p<0.001
1O
mmHg
PAS
Descenso de la PA y morbimortalidad (UKPDS)
UKPDS-23. BMJ .1998; 316: 823–828
Eventos
cardiovasculares
mayores*
Ictus* 21%
21%
IAM* 22%
* p<0.05
38,6
mg/dl
Colesterol
LDL
Descenso de cLDL y morbimortalidad
CTT Collaborators. Lancet .2008; 371: 117-125
Impacto de los diferentes factores de riesgo
cardiovascular sobre el riesgo coronario(UKPDS)
UKPDS-23. BMJ .1998; 316: 823–828
Colesterol–LDL (p <0,0001) ▲ 39 mg/dl ▲57 % riesgo coronario
Colesterol -HDL (p <0,0001) ▼3,9 mg/dl ▲15 % riesgo coronario
HbA1c (p =0,002) ▲ 1 punto ▲11 % riesgo coronario
PAS (p =0,007) ▲ 10 mm Hg ▲15 % riesgo coronario
Tabaquismo (p =0,056) Fumar ▲41 % riesgo coronario
El hombre realmente culto no se avergüenza de hacer preguntas a los menos
instruidos. (Lao-Tsé 老子)
Evidencias en hiperglucemia y
enfermedad macrovascular
¿ES LA HIEPERGLUCEMIA DE
RANGO NO DIABÉTICO F DE R
DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES?
Desayuno comida cena
Endotelio
Stress
oxidativo Oxidación deLDL
FVIIa
Disfunción
endotelial
Aterosclerosis
Consumo antioxidantes
Hipertrigliceridemia
Ceriello A Diabetes Metab Rev 2000; 125-132
Hiperglucemia posprandial y riesgo cardiovascular
Glucemia y riesgo CV
Glucemia Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: 233-240
Metaanálisis de 20 estudios.
95.783 sujetos no diabéticos
seguidos durante 12,4 años
Glucemia y riesgo CV
Glucemia
70 90 110 130 150 170 190 210 mg/dl
Riesgo relativo
Enfermedad CV
3
2,5
2
1,5
1
G. basal
G. PP 2h
Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: 233-240
Metaanálisis de 20 estudios.
95.783 sujetos no diabéticos
seguidos durante 12,4 años
Glucemia y riesgo CV
Glucemia
70 90 110 130 150 170 190 210 mg/dl
Riesgo relativo
Enfermedad CV
3
2,5
2
1,5
1
G. basal
G. PP 2h
Coutinho. Diabetes Care 1999; 22: 233-240
Metaanálisis de 20 estudios.
95.783 sujetos no diabéticos
seguidos durante 12,4 años
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA COMO FRCV Supervivencia acumulada por ECV (CI y AVC). Funagata Study (Japón).
2016 normales, 382 intolerantes, 253 DM2. Seguimiento 7 años.
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0
Normal
GBA (GB 110-125)
DM (GB > 126)
0 1 2 3 4 5 6 7
Año
Supervivencia según ADA 97
HR 1,1 (ns)
Tominaga et al, Diabetes Care 1999; 22: 920-924.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA COMO FRCV Supervivencia acumulada por ECV (CI y AVC). Funagata Study (Japón).
2016 normales, 382 intolerantes, 253 DM2. Seguimiento 7 años.
Normal
IG (G2h 140-200)
DM (G2h > 200)
1.00
0.99
0.98
0.97
0.96
0.95
0.94
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Año
Supervivencia según OMS 85
HR 2,2
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0
Normal
GBA (GB 110-125)
DM (GB > 126)
0 1 2 3 4 5 6 7
Año
Supervivencia según ADA 97
HR 1,1 (ns)
Tominaga et al, Diabetes Care 1999; 22: 920-924.
Los valores de glucemia a las 2 horas de la SOG
predicen mejor la mortalidad CV que las
glucemias basales en población general (Estudio
DECODE)
DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-621
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
<110
Glucosa en ayunas (mg/dl)
110-125 126-140 140
<140
140-200
200
Rie
sg
o r
ela
tivo
mo
rtali
dad
CV
GPP 2h
>200
140-200
<140
‹#›
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO INTENSIVO
CON INSULINA EN LA DIABETES
Hb
A1c (
%)
11
10
9
8
7
6
5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
Convencional 9,1%
Intensivo 7,2%
DCCT,1993
Tipo 1
Kumamoto,1995
Tipo 2
UKPDS,1998
Tipo 2
Convencional 9,4%
Intensivo 7,1%
Años
9
0
Hb
A1c (
%)
12
11
10
8
6
5
7
1 2 3 4 5 6 9
0 6
7
8
0 3 6 9 12 15
Hb
A
1c
(%
)
Años
Convencional 7,9%
Intensivo 7,0%
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO INTENSIVO
CON INSULINA EN LA DIABETES TIPO 1
Reducción del riesgo relativo
Retinopatía 76%
Nefropatía 56%
Neuropatía 60%
Eventos CV 44% (n.s.)
1.441 DM1 de EEUU y Canadá
Edad media: 27 años. Duración: 9 años
DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial). N Engl J Med 1993; 329:978-986
Hb
A1
c (
%)
11
10
9
8
7
6
5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
Terapia convencional 9,1%
Terapia intensiva 7,2%
Limite superior
de la normalidad
- 1,9%
HbA1c
EFECTO DEL TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA EN LA
DIABETES TIPO 2 (ESTUDIO KUMAMOTO, 1995)
Reducción del riesgo relativo
Retinopatía 69% (13 vs 38%)
Nefropatía 70% (10 vs 30%)
Neuropatía 64% (13 vs 65%)
Eventos CV: 1 en cada grupo
110 DM2 japoneses, edad: 49 a, IMC:21
no HTA, ni obesos ni hipercolesterolémicos.
Convencional
Intensivo
Años
9
0
Hb
A1c (
%)
12
11
10
8
6
5
7
1 2 3 4 5 6
- 2,3%
HbA1c
7,1%
9,4%
Ohkubo Y et al, Diabet Res Clin Pract 1995
‹#›
‹#›
Reducción del riesgo relativo por tratamiento intensivo (HbA1c 6,0%) frente al
convencional
60
50
40
30
20
10
0
IM no fatal, ACV
y muerte CV† Total de
eventos CV
57%
P=0,02
42%
P=0,02
ACV=Accidente cardiovascular; CV=cardiovascular; DCCT=Ensayo de control de diabetes y complicaiones (Diabetes Control and Complications Trial);
EDIC=Epidemiología de las intervenciones de diabetes y complicaciones (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications);
HbA1c=hemoglobina A1c; IM=infarto de miocardio
*Grupo de tratamiento intensivo ( 3 inyecciones de insulina/día o bomba de insulina, prueba de glucosa en sangre frecuente, y HbA1c 6%) frente al
grupo con tratamiento convencional (1–2 inyecciones de insulina/día y prueba de glucosa en orina/sangre) †Subanálisis de los resultados más severos
Adaptado de Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643–2653.
N=1422 pacientes con
diabetes tipo 1 tratados
entre 1983 y 1993
(seguimiento medio de 6,5
años); 1340 pacientes se
siguieron posteriormente
hasta 1 de febrero de 2005
(seguimiento medio total 17
años). Edad media en el
momento del análisis,
45 ± 7 años.
Re
du
cc
ión
de
l ri
es
go
re
lati
vo
(%
) En el estudio del DCCT/EDIC el control estricto de la
glucosa redujo el riesgo CV a largo plazo
¿que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2 ?
Aterosclerosis
¿que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2 ?
Aterosclerosis
Estilo de Vida
¿que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2 ?
Aterosclerosis
Dislipemia
Estatinas Fibratos
Estilo de Vida
¿que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2 ?
Aterosclerosis
Dislipemia
Estatinas Fibratos
Estilo de Vida
Hipertensión
IECA ARA II
-bloqueantes Calcioantagonistas
Aspirina Clopidogrel
Agregación y Activación Plaquetaria
¿que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2 ?
Aterosclerosis
Dislipemia
Estatinas Fibratos
Estilo de Vida
Hipertensión
IECA ARA II
-bloqueantes Calcioantagonistas
Aspirina Clopidogrel
Agregación y Activación Plaquetaria
Hiperglicemia Insulinorresistencia
Insulina Metformina
Acarbosa
¿que efecto tendría un abordaje multifactorial de la DM2 ?
Aterosclerosis
Dislipemia
Estatinas Fibratos
Estilo de Vida
Hipertensión
IECA ARA II
-bloqueantes Calcioantagonistas
Steno-2: Porcentaje de pacientes diabéticos que
alcanzan objetivos con tratamiento intensivo.
Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.
80
70
60
50
40
30
20
10
0 Hemoglobina
Glicosilada
<6.5%
Colesterol
<175 mg/dL
Triglicéridos
<150 mg/dL
PAS
<130 mm Hg
PAD
<80 mm Hg
P = .06
P < .001
P < .19
P < .001
P < .21 Terapia intensiva
Terapia convencional
Pacie
nte
s (
%)
Media seguimiento 7.8 Años
Gaede P et a. N Engl J Med 2003:348:383-393
HbA1c (%) Colesterol total (mg/dl)
TA sistólica (mm Hg)
TA diastólica (mm Hg) Triglicéridos (mg/dl)
LDL colesterol (mg/dl)
11
10
9
8
7
6
5
350
300
250
150
100
50
170
160
150
140
130
120
110
200
175
150
125
100
75
50
95
90
85
80
75
70
65
350
300
250
200
150
100
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8
200
Años de seguimiento
-10
-4 -50
-34
-47 -0,7
Steno 2: parámetros de control
- Convencional
- Intensivo Diferencias entre grupos
Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:383-393
Estudio Steno 2: Reducción de complicaciones
Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:383-393
Estudio Steno 2: Reducción de complicaciones
0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5
Riesgo relativo
Nefropatía
Retinopatía
Neuropatía
Autonómica
Neuropatía
Periférica
Valor p
0,39 (0,17-0,87)
0,42 (0,21-0,86)
0,37 (0,18-0,79)
1,09 (0,54-2,22)
0.003
0.02
0.002
0.66
60% C. Microvasculares
Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:383-393
Estudio Steno 2: Reducción de complicaciones
0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5
Riesgo relativo
Nefropatía
Retinopatía
Neuropatía
Autonómica
Neuropatía
Periférica
Valor p
0,39 (0,17-0,87)
0,42 (0,21-0,86)
0,37 (0,18-0,79)
1,09 (0,54-2,22)
0.003
0.02
0.002
0.66
60% C. Microvasculares
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años de seguimiento
p=0.007
Even
tos
cad
iovasc
ula
res
com
bin
ad
os
(%)
53% Eventos
Cardiovasculares
Intensivo
Convencional