1. 1 Trabajo de investigacin. Programa Salud Publica y Medicina Legal. Tercer Ciclo, Universidad de Valencia. Curso 2009-2010. Ttulo: Ideas nuevas sobre experiencias viejas en el tratamiento de los enfermos infectados por el VIH con el cido valproico. Trabajo realizado por: Miguel Quel Benedicto. Tutor: Jos Lus Alfonso Snchez. En Valencia a 03/09/10.

2. 2 ndice: Introduccin:... pgina 3 Objetivo:.. pgina 4 Estado actual de la cuestin. pgina 5 Tabla 1: Resumen de los estudios realizados in vivo, in vitro y ex vivo que examinan el impacto del cido valproico sobre la replicacin del VIH .pgina 7 cido valproico e inhibicin de la HDAC en la infeccin por VIH.pgina 9 La autofagia en la infeccin por el VIH. . pgina 10 Recapitulacin sobre la autofagia pgina 13 Tabla 2: Objetivos del cido valproico y utilidad mdica de la intervencin de las dianas enzimticas..... .pgina 14 Las clulas reguladoras T en la inmunopatognesis del SIDA.. .pgina 15 Tipo de estudio:.. pgina 16 Material y mtodos:... pgina 16 Permisos y autorizaciones:.... pgina 18 Resultados:... pgina 19 Discusin:. pgina 31 Conclusin:... pgina 38 Bibliografa:..... pgina 39 Addendum sobre clulas Tregs..... ...pgina 45 El factor de transcripcin FoxP3... pgina 45 Bibliografa... pgina 46 Marcadores de membrana de las clulas Tregs.....pgina 47 Bibliografa... pgina 48 3. 3 Introduccin: La historia natural de la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) caracteriza una enfermedad que se define por la disminucin en el recuento de los linfocitos CD4+ en sangre perifrica y que conduce progresivamente hacia la merma funcional de la inmunidad en el ser humano. El avance de esta infeccin ocasiona un sndrome conocido como el Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), que se debe a la inmunoexhaustin y que, por lo general, conduce a la muerte de los afectados, en un plazo de tiempo variable, debida a las infecciones oportunistas o por cncer, de acuerdo con la definicin que realizan las CDC en el ao 2008 (1). En los sistemas pblicos de salud y en concordancia con el estado actual del conocimiento de la ciencia, existe un amplio consenso sobre qu: a) el virus conocido como VIH es la causa nica de la inmunoexhaustin observada en el SIDA (2); b) el tratamiento es etiolgico y por lo tanto se indican asociaciones de frmacos antirretrovirales (3); c) su introduccin en el arsenal teraputico, as como su empleo normal en el tratamiento de esta patologa ha supuesto un gran adelanto asistencial y ha mejorando notablemente la clnica de estos enfermos (4). Sin embargo, el tratamiento antirretroviral no logra reconstituir el sistema inmune, ni a nivel de la sangre circulante (5-7) ni en la mucosa intestinal (8), aun en aquellos casos en los que la HAART se ha comenzado de manera inmediata tras la primoinfeccin y el enfermo lo ha podido seguir de forma correcta. Por otra parte, trabajos de gran actualidad demuestran que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) no consigue atajar la diseminacin del VIH ni en la lmina propia de la mucosa intestinal (9) ni en el SNC (10). De hecho, se sabe que existe una viremia residual y persistente que oscila entre 1 y 20 copias por ml en el 80% de los enfermos que siguen la pauta de tratamiento viral supresor intensificado, lo que evidencia la existencia de reservorios de clulas productoras de virus activas y de vida larga (19) Por otra parte, el SNC es particularmente sensible al dao que genera la infeccin por el VIH, bien directamente ocasionando los cuadros por encefalopata o demencia/SIDA, bien indirectamente facilitando las lesiones infecciosas y tumorales. Procesos, todos ellos, que pueden ocasionar cuadros convulsivos (11). De entre la medicacin anticonvulsivante el acido valproico viene acaparando progresivamente la atencin de los clnicos por dos motivos fundamentales: a) el trabajo de Ginger Lehrman y colaboradores, en el que retoman la idea, como posibilidad, de lavar definitivamente la infeccin por el VIH (12); b) la observacin de que el acido valproico tambin ofrece propiedades neuroprotectoras, lo que puede aportar un recurso de inestimable valor en la prevencin y tratamiento de los enfermos aquejados por neuroSIDA (13). 4. 4 Objetivos: Objetivo primario: el propsito de este trabajo es realizar un estudio retrospectivo y de caso con el propsito de recopilar informacin clnica y conocer si el empleo mdico del acido valproico en los trastornos convulsivos de los enfermos VIH+ es seguro; Objetivos secundarios: a) explorar si el acido valproico modula el VIH en el organismo humano enfermo; b) valorar si puede ser considerado como medicamento auxiliar de TARGA en el tratamiento de la infeccin por el VIH; c) Conocer la evolucin de las poblaciones linfocitarias: CD4+, CD8+, CD4+/CD8+; d) Conocer la evolucin de la carga viral; e) Conocer la evolucin de algunos parmetros bioqumicos, como ferritina, LDH y albumina, que se hayan implicados en la respuesta de fase aguda con el propsito de encontrar algn valor pronostico en el avance de la enfermedad 5. 5 Estado actual de la cuestin: Se ha documentado ampliamente que los enfermos VIH+ son ms vulnerables y tienen ms riesgo de desarrollar cualquiera de las mltiples manifestaciones neurolgicas que caracterizan la clnica en esta enfermedad que la poblacin general. Ms concretamente, las convulsiones son un problema clnico comn en estos enfermos, apareciendo por encima del 11% de la poblacin infectada frente al 1-2% en la poblacin general (14). Una vez que un enfermo VIH+ cursa con una crisis convulsiva el riesgo de recurrencia aumenta hasta situarse entre el 27 al 80% (15). En consecuencia, a menos que la causa del episodio convulsivo inicial se identifique como una etiologa susceptible de ser corregida, estos enfermos mantendrn crnicamente el tratamiento anticonvulsivante tras el primer episodio. Las convulsiones pueden aparecer en varias etapas de la enfermedad que ocasiona la infeccin por VIH y obedecen a distintos factores, como los expuestos a continuacin, sin nimo exhaustivo: a) enfermedades oportunistas: toxoplasmosis cerebral, leucoencefalopata progresiva mltiple, tuberculosis del SNC, meningitis criptoccica, etc.; b) tumores con asiento cerebral: linfoma primario del SNC; c) manifestacin directa de la infeccin por VIH en el SNC: encefalopatas por VIH y demencia asociada a SIDA; d) tambin se hace necesario considerar: los pacientes con epilepsia preexistente y que deben de continuar el tratamiento; e) alteraciones metablicas, electrolticas, ACV, y el consumo o la deprivacin de txicos; f) dao ocasionado por la medicacin antirretroviral: disturbios en la funcin mitocondrial por frmacos nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, o inhibidores de la proteasa que daan la funcin del proteasoma. Tambin es oportuno sealar en esta clasificacin condiciones clnicas, incluso refractarias al arsenal teraputico convencional, que requieren antiepilpticos para su tratamiento, como pueden ser: a) trastornos del estado de nimo, sndromes por dolor neuroptico, cefalalgias; Sobre el 50% de los enfermos con crisis convulsivas no presentan una lesin estructural identificable en el cerebro distinta de que ocasiona la misma infeccin del VIH. En consecuencia con lo visto, hay mltiples razones que convierten a los antiepilpticos en frmacos de uso frecuente y con un papel relevante en el tratamiento de estos enfermos. Por ello, la seleccin del medicamento requiere afinar los criterios de eleccin para adecuarlo a las caractersticas y necesidades de estos enfermos. As, la fenitona y la carbamacepina, por ejemplo, actan como potentes inductores del sistema microsomal heptico, citocromo P450, lo que puede ocasionar el fracaso de la medicacin antirretroviral (16-18). De otro lado, los frmacos inhibidores de las proteasas son potentes inhibidores del citocromo 450 heptico, lo que puede ocasionar la intoxicacin del enfermo con la medicacin anticonvulsivante pautada para tratar el cuadro, porque se metaboliza por esta va (54). El acido valproico se ha venido utilizado en los episodios de epilepsia focal y generalizada en los enfermos VIH+, durante mucho tiempo con cierta desconfianza debido a que algunas publicaciones mostraban en sus resultados que el acido valproico in vitro inducia la replicacin del virus en determinadas lneas celulares. 6. 6 La primera observacin que fue esgrimida para explicar porque el cido valproico aumentaba la replicacin in vitro del VIH en ciertas lneas celulares, fue que disminua el glutatin intracelular (es el principal antioxidante del organismo) al disminuir la glutatin reductasa en eritrocitos. Tambin se comunico la observacin de que aumentaba la actividad de la transcriptasa inversa de manera dosis dependiente tras aadir cido valproico a cultivos celulares. Por ello, se recomend no utilizar el cido valproico en aquello enfermos que sufrieran convulsiones y fueran VIH+ (55). Las revisiones posteriores concluyeron que el cido valproico era prooxidante y pona en marcha la maquinaria de replicacin del VIH en diversas lneas celulares con independencia de la concentracin del glutatin celular, con concentraciones similares a las teraputicas que se encuentran en el plasma humano (57). Por ello, el cido valproico perdi su acreditacin como medicamente seguro en el tratamiento de las complicaciones neurolgicas que pudieran ir surgiendo en la clnica de los enfermos VIH+. Posteriormente, se descubri que el acido valproico inhiba la enzima responsable de remodelar la cromatina para mantener latente la infeccin del VIH en las clulas CD4+. Siguiendo esta lnea, un somero estudio piloto, realizado poco tiempo despus, concluye que el tratamiento intensivo con la asociacin de acido valproico y TARGA reforzado con enfuvirtida, acelera el aclaramiento del VIH en clulas CD4+ de memoria tomadas de enfermos VIH+ (12). La experiencia de G. Lehrman y colaboradores (12) pudo llevar a despertar nuevamente las cruciales expectativas que el TARGA impuls en la prctica clnica desde la III conferencia sobre retrovirus y enfermedades infecciosas celebrada en Washington en 1996, y que la IX Conferencia internacional del SIDA consagr mundialmente, al proponer que la cronificacin de la enfermedad y el lavado de la misma se podran obtener "golpeando rpido y fuerte" (3), pero que la publicacin de dos trabajos inesperados sumi en la ms profunda decepcin y desconfianza, conduciendo a drsticas modificaciones los criterios que previamente fueron generalmente aceptados (20). El primero por J. D. Siciliano, y en el cual demuestra que el virus permanece en un grupo pequeo pero extraordinariamente persistente de clulas del sistema inmune. Erradicar estas reservas requerira administrar los frmacos, segn sus clculos, unos sesenta aos (65); El segundo, en el que L. J. Picker, seala un segundo problema en la administracin prolongada de frmacos, y es que al tiempo que reducen la cantidad de virus, la TARGA, tambin reduce la capacidad del sistema inmune para responder frente al virus (66). Los provirus VIH integrados en las clulas CD4+ en reposo son considerados una barrera para la purga de la infeccin. De hecho, se sabe que existe una viremia residual y persistente que oscila entre 1 y 20 copias por ml en el 80% de los enfermos que siguen la pauta de tratamiento viral supresor intensificado, lo que evidencia la existencia de reservorios de clulas productoras de virus activas y de vida larga (19). Estos dos trabajos aparen simultneamente y ponen en evidencia otros dos problemas que presenta el TARGA y que son: por una parte, la aparicin de resistencias (67-69); por la otra, la gravedad de los efectos secundarios que la medicacin antirretroviral produce (70). Objetivamente permiten valorar que la estrategia mdica seguida desde 1996 para el tratamiento de la infeccin crnica en el VIH ha fallado tanto en sus previsiones, como en sus objetivos (71). El primer problema pone al descubierto que la propagacin entre la poblacin de la infeccin por VIH no se va a poder controlar, lo que es ms, la infeccin se va a producir con virus resistentes al 7. 7 arsenal teraputico protocolizado (72-75). Se hace evidente que cuanto mayor tiempo en tratamiento permanezca un sujeto, mayores sern las posibilidades de que presente resistencias. As pues, la nueva hiptesis predice que tomando acido valproico, la interrupcin programada de la TARGA experimentara una recidiva de la carga viral menos vigorosa. Si estudios de mayor tamao reproducen los resultados que proporcionan los trabajos preliminares, el acido valproico podra ser un hito en el tratamiento de la infeccin por el VIH, permitiendo abordar el tratamiento de clulas de diversas estirpes que ejercen de compartimentos y reservorio de la infeccin, lo que significa que podramos estar hablando razonablemente de una va para lograr curar esta enfermedad (20). Lamentablemente, se han llevado a cabo varios ensayos clnicos in vivo y con criterios diversos en la eleccin del material y mtodo y desde diversas perspectivas (58-64), que no han logrado reproducir los resultados que encuentran Lehrman y colaboradores (12) Tabla 1. Resumen de los estudios realizados in vitro, in vivo, ex vivo, que examinan el impacto del acido valproico en la replicacin del VIH. Cita invitro/exvivo/invivo Impactodelcidovalproicoenla replicacindelVIH Simon,1994(55) Invitro a) lneascelularesCEMSSS; b) clulasU1crnicamente infectadas Withrouw,1997(56) Invitro a) lneacelularCEMinfectadade formaaguda; b) lneacelularC8166infectadas demaneraaguda; c) lneacelularACH2infectada crnicamente; d) clulasderivadasdemonocitos U9377infectadascrnicamente. a) clulasmononuclearesde Sangreperifrica; b) lneacelularMT4; c) lneacelularMT2; d) lneacelularHUT78; e) lneacelularMOLT4 f) lneacelularHUT Moog,1996(57) Invitro a) lneacelularCEMSS; b) clulasmononuclearesde sangreperifrica; c) clulasmonocito/macrfago; d) ClulasU1infectadas crnicamente. Maggi,2001(58) Invivo 8. 8 6/6enfermostomandoAVymedicacin antiviral 1/2enfermostomandocidovalproico sinmedicacinantiviral Lehrman,2005(12) Invivo 3/4enfermosmuestrandisminucinde lainfeccinenclulasenreposo. Maggi,2007(59) Invivo 0/8enfermospresentaronun incrementoenelLog10delacargaviral 0,5 Ylisastigui,2004(60) Exvivo Elcidovalproicogeneralaproduccin deVIHencultivosrealizadosapartirde linfocitosCD4+ enreposode5enfermos avirmicos Archin,2008(61) Invivo Elacidovalproicosinterapiaantiviral intensificadaen11enfermosavirmicos yestablesdisminuyelasclulasCD4+ en reposoen4/11 Siciliano,2007(62) Invivo En0/9enfermostratadosconTARGAy cidovalproicoobservadisminucinde reservorioscelulareslatentes. SagotLerolle,2008(63) Invivo 0/11.Noobservadiferenciasentredos gruposdeenfermoscon antirretroviralesyacidovalproicoms dedosaososil,13,enlapersistencia dereservoriosdeVIH.Trasinterrumpir losantirretroviralestampocoobserva diferenciasenelrebotedelacargaviral. Archin,2010(64) Invivo En0/13enfermoslaadicindecido valproicoyraltegraviroenfuvirtideal tratamientoantirretroviralfallaen reducirdemaneraprogresivala frecuenciadeclulasTCD4+ enreposo infectadas. =Aumentodelacargaviral =Disminucindelacargaviral =Noseapreciaroncambiosenlacargaviral. 9. 9 El acido valproico y la inhibicin de la Histona Desacetilasa en la infeccin por el VIH. Poco se conoce sobre el impacto clnico que la medicacin antiepilptica ejerce sobre la inmunidad y los marcadores virolgicos, particularmente en los enfermos VIH+. Un estudio muy reciente observa que las clulas blancas de sangre perifrica expuestas al acido valproico suprimen la proliferacin de los linfocitos T, tanto en los cultivos infectados por VIH+ como en cultivos sanos, comparando con otros casos no tratados con acido valproico (21). Este trabajo no observa que el cido valproico estimule la replicacin viral con ms vigor que otros antiepilpticos. Sin embargo, aunque el acido valproico parece carecer de efectos sobre la replicacin viral in vivo, resultados en lnea con otros trabajos publicados previamente (22-25), los investigadores hallan que la proliferacin y expansin de los linfocitos T CD4+ se halla inesperadamente disminuida (21). Esta observacin es francamente interesante porque se encuentra en lnea con estudios citoqumicos en los que se estudian medicamentos inhibidores de la Histona Desacetilasa (iHDA) que disminuyen la capacidad proliferativa de los linfocitos T CD4+ estimulando la produccin y la proporcin de los linfocitos T CD4+ reguladores (CD4+CD25+FoxP3+, Tregs) en poblaciones linfocitarias (26). Las clulas Tregs modulan la respuesta inmunitaria y preservan la autotolerancia, desempeando un papel crucial al regular los procesos inflamatorios. Adems, resultan esenciales para limitar la respuesta autoinmune e inflamatoria, frenando la capacidad de activacin de la inmunidad y la expansin clonal (27). En los enfermos VIH+ la subpoblacin de clulas Tregs esta incrementado en la sangre perifrica, as como el nmero de clulas y la velocidad con la que son sustituidas. Estas clulas se encuentran asociadas con la hiperactivacin y con el avance de la enfermedad, pudiendo resultar un marcador alternativo para predecir la progresin de la enfermedad. Por otra parte, el tratamiento TARGA disminuye la velocidad de sustitucin y el ndice de activacin de clulas Tregs en los enfermos que logran hacer supresin viral completa (28). En ausencia de tratamiento, los enfermos que presentan una proporcin alta de clulas Tregs y/o clulas T activadas (CD38+), sufren una rpida progresin a SIDA. Existe una clara correlacin entre la expansin de las clulas Tregs y activacin de clulas T CD4+, pero solo en enfermos VIH+ rpidamente progresores que tienen la enfermedad en estadios avanzados (29). El hecho de que la respuesta al tratamiento con IL-2 en sujetos VIH+ tratados con TARGA no mejore la evolucin clnica, a pesar de que experimentan el aumento del recuento en las clulas T CD4+, tambin se atribuye a que aumenta la proporcin de clulas Tregs (30). Pese a lo visto, hay autores que atribuyen al ndice elevado de clulas Tregs el bajo nivel de clulas CD4+ activadas que circulan en sangre perifrica de enfermos supresores de elite, as como el xito inmunitario que presentan (31). El tracto gastrointestinal representa un lugar importante para la replicacin del VIH/VIS y la destruccin de clulas CD4+, de acuerdo con el modelo de la infeccin animal. Durante la fase de infeccin aguda ms del 50% de los linfocitos CD4+ CCR5+ de los tejidos linfoides en la lmina propia del intestino son eliminados. Por esta razn tambin est muy disminuida la poblacin Tregs y la actividad supresora de la reaccin inflamatoria (32). Sin embargo, en los enfermos crnicamente infectados, aun a pesar de la deplecin severa de clulas CD4+ CCR5+, las clulas CD4+CD25+FoxP3+ estn notablemente aumentadas en los tejidos linfoides de la mucosa intestinal y esta acumulacin puede contribuir a la persistencia viral al suprimir las respuestas antivirales (33). 10. 10 En consonancia con la enumeracin de las observaciones previamente realizada, en la explicacin fisiopatolgica de la infeccin por el VIH, las clulas CD4+CD25+FoxP3+ ocupan un lugar relevante, sin embargo no existe un consenso establecido respecto del autentico papel que desempean en el progreso de la inmunoexhaustin. Hay grupos de investigacin que defienden que las clulas Tregs ayudan a limitar la activacin inmunitaria crnica que se asocia con el avance de la enfermedad, lo que normalmente beneficiaria al husped, mientras que otros grupos arguyen que la supresin de las clulas efectoras especficas contra el VIH va en detrimento del husped (34). La autofagia en la infeccin por VIH. El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que pertenece al gnero lentivirus (51). Posee un genoma complejo compuesto por tres genes estructurales (gag, pol y env), dos genes reguladores (tat y rev), y cuatro genes accesorios (vpu, vpr, vif y nef). El VIH puede infectar gran variedad de clulas del sistema inmunitario, como son las clulas T CD4+, macrfagos y clulas de la microgla, pero sus efectos citopticos se centran principalmente en la poblacin de clulas T CD4+. Tradicionalmente se viene considerando que la accin citotxica directa del VIH sobre las clulas T CD4+ origina, con diferentes tasas en la velocidad de progresin, una inmunodeficiencia profunda, inmunoexhaustin, expresado no solo por la reduccin progresiva del recuento de linfocitos T CD4+ en sangre circulante, sino que adems se encuentra en estos enfermos un grave deterioro de las funciones en las clulas restantes. Alrededor de esta hiptesis han ido surgiendo tratamientos en consonancia con el modelo etiolgico vigente, segn el estado de los conocimientos (35,36). Desde la primavera de 1984 el esfuerzo teraputico se ha dirigido, desde el concepto de causa nica (2,37), a combatir la infeccin por el VIH (3). En 1991 se propuso la hiptesis de que la apoptosis era el mecanismo responsable de la deplecin de los linfocitos T CD4+ en estos enfermos. Un considerable cuerpo de literatura cientfica ha venido manteniendo esta hiptesis, al objetivar la correlacin que existe entre la tasa de apoptosis en estas clulas y el progreso de la enfermedad (38,39). Sin embargo, estudios recientes revelan que la fisiopatologa de la enfermedad es mucho ms compleja de lo que era dado suponer (40-44). As, el ndice de clulas T CD4+ sanas que experimentan apoptosis supera con amplitud la tasa de aquellas que se hallan infectadas, que son aproximadamente el 1% del total de los linfocitos T CD4+ en sangre circulante (45). Ms recientemente, se ha sealado que las protenas virales son las verdaderas responsables de la muerte de las clulas T CD4+ no infectadas (46). En particular se debe a que las protenas Env (gp120 y gp41), ligando los receptores de los linfocitos (CD4, CCR5 y CXCR4), puedan trasladar seales al interior de los linfocitos como lo haran sus ligandos fisiolgicos. El uso diferenciado del correceptor CCR5, CXCR4, o a ambos simultneamente, define diferentes cepas virales. Por lo general, la cepa que liga al CCR5 est implicada en las primeras etapas de la infeccin. Por el contrario, las cepas activas sobre el correceptor CXCR4 se hallan asociadas a una intensa deplecin de linfocitos CD4+ y a la rpida evolucin del enfermo a SIDA. Esto se debe a que el receptor CCR5 lo expresan entre el 15 y el 30% de las clulas CD4+, mientras que el CXCR4 lo expresan casi todas estas clulas (47). Trabajos de rabiosa actualidad observan que el efecto citoptico de las cepas CXCR4 se debe a que actan como desencadenantes de un proceso autofgico en los linfocitos CD4+ no infectados, lo que 11. 11 finalmente determina su muerte por apoptosis (48). Para que acontezca la apoptosis es un requisito necesario la finalizacin del proceso autofgico (76). La autofagia es una va de degradacin lisosomal esencial en el mantenimiento de la homeostasis celular. Ocasionalmente la autofagia es un mecanismo de la inmunidad innata y de la adaptativa, en la defensa de parsitos intracelulares al secuestrarlos en el interior de los fagosomas. Sin embargo, es tambin una va para la muerte celular (muerte celular programada de tipo II). Representacin esquemtica de los principales pasos celulares en la macroautofagia. La nucleacin del autofagosoma comienza con el aislamiento de una membrana en el citosol, donde madura a una vescula autofagosoma. Posteriormente el acoplamiento y la fusin de los lisosomas permite que el contenido de este autofagolisosoma tenga acceso a los mecanismos de degradacin de los lisosomas. Heiseke A, Aguib Y, Schatzl HM. Autophagy, Prion Infection and their Mutual Interactions. Curr Issues Mol Biol. 2009;12:87-98. Recientemente se ha demostrado in vitro que la ruta autofgica se activa en los linfocitos T CD4+ no infectados cuando interaccionan con Env, expresada en la membrana de clulas CXCR4 infectadas, lo que desencadena la apoptosis de las primeras. Bloqueando la ruta autofgica en cualquiera de sus pasos resulta inhibida totalmente la apoptosis de estas clulas (49,50). La autofagia juega un papel en muchas de las etapas de la biologa y de la patognesis del VIH-1: a) en la biognesis del VIH-1; b) en la autonoma de la defensa celular frente a cepas del VIH que producen concentraciones dbiles de Nef; c) en el agotamiento de las clulas T CD4+, d) en la demencia asociada al VIH. De particular inters es la naturaleza polifactica de los solapamientos entre el VIH y la homeostasis de muchas de las clulas anfitrionas. Todas las observaciones respecto al papel de la autofagia en la replicacin o la eliminacin del VIH-1 y la patognesis de SIDA que han sido comunicados hasta el 12. 12 momento son consistentes con el papel de la autofagia como una defensa de la autonoma celular y como una encrucijada importante que motiva la decisin de supervivencia o la muerte de la clula. Representacin esquemtica del bloqueo de la dinmica en la ruta autofgica. Durante la acumulacin de sustratos para la macroautofagia, como son las mitocondrias daadas o protenas con alteraciones en el plegamiento, no se produce un masivo reclutamiento para la autofgica, producindose el fagoforo y las protenas de autofagia, como LC3, se procesan a LC3 II, comprometindose en el proceso de autofagia. La fusin de fagosoma con el lisosoma es controlado por el complejo dyneina/dynactina que representan el motor para fusionar estas organelas. Cuando ocurre una mutacin en la dyneina o en la dynactina, esta fusin resulta daada, y el autofagosoma no se produce. En este contexto, los cuerpos vesiculares y LC3 II se acumulan en las clulas teniendo como consecuencia un proceso de autofagia incompleto. Pasquali L, Longone P, Isidoro C, et al. Autophagy, lithium, and amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2009;40:173-94. Review. Sorprende constatar que la autofagia tambin puede jugar un papel en la biognesis de las clulas de los mamferos (en el caso del VIH) como se demuestra observando los complejos que se forman entre LC3-II y Gag (protena precursora Pr55Gag), la cual es una precursora de 55 kDa de varias protenas clave del virin maduro (matriz, cpside, la nucleocpside y la p6) que desempean papeles en el montaje del virus, y como principales componentes de la estructura interna del virin VIH maduro. As pues, debera resultar obvio que las interacciones observadas entre la autofagia y el VIH se pueden contemplar como dianas teraputicas aptas para elaborar nuevas estrategias que desemboquen en intervenciones mdicas (52). Tomado de: Dinkins C, Arko-Mensah J, Deretic V. Autophagy and HIV. Semin Cell Dev Biol. 2010;21:712-718. 13. 13 Recapitulacin sobre la Autofagia La autofagia y la ruta ubiquitn-proteasoma son los dos mecanismos primordiales en clulas eucariotas para aclarar las protenas y organelas daadas. Generalmente nunca coexisten la muerte celular y la autofagia. La induccin de la autofagia puede ser una estrategia teraputica susceptible de ser abordada en los trastornos neurodegenerativos ocasionados por una anmala propensin a desarrollar agregados proteicos intracitoslicos. En la autofagia estn comprometidas diversas protenas clave, siendo la mas caracterstica la diana de los mamferos a la ripamicina (mTOR). Otras protenas implicadas en la induccin de la autofagia son: Epac (factor de intercambio del nucletido guanina), que previsiblemente ira adquiriendo protagonismo, GSK-3, IMPasa y la va de los fosfoinostidos y el AMPc. La autofagia se puede estimular con abordajes diversos, con son bajas dosis de litio, acido valproico, rapamicina, clonidina, verapamilo y minoxidilo. El estimulo excesivo en el proceso autofgico puede conducir a un estado de autocanival. Las protenas Gag y Nef del VIH interaccionan con dos factores celulares autofgicos diferentes, que logran sustraer el control del proceso autofgico a la clula y as utilizarlo en su propio beneficio, consiguiendo aumentar de forma neta la produccin de las protenas del VIH. La protena viral Nef liga a la protena celular Beclin-1, lo que hay que aadir a la cartera de los efectos Nef que incluyen reduccin de CMH de tipo 1 y CD4 en la superficie celular, activacin de las clulas T alterada y aumento de la infectividad viral, inhibiendo la maduracin autofgica. En los macrfagos. La protena Nef tambin inhibe la apoptosis y muerte celular de estos. La protena celular LC3 forma complejos con la protena viral Gag, que es la protena fundamental para el ensamblaje viral, que como ya hemos dicho, bloqueando cualquier paso del proceso de la autofagia reducimos la replicacin viral (76). Finalmente aadir que el acido valproico es capaz de inhibir la GSK-3 y la IMPasa (inositol monofosfatasa) lo que permite evitar la puesta en marcha de la autofagia, facilitando que el factor de transcripcin Nrf2, que gobierna la homeostasis oxireductora, se transloque hasta el ncleo y promueva la expresin de las protenas antioxidantes de fase II (54). 14. 14 Tabla 2: Objetivos del cido valproico y utilidad mdica de la intervencin de esas dianas: El cido valproico activa (flechas) o atena (lnea de puntos) mediante seales directas (lneas solidad) o por mecanismos desconocidos (lneas interrumpidas por interrogantes). Las dianas celulares del cido valproico (crculos grises) son HDAC, canales inicos, niveles de GABA, seales PLA2, biosntesis de inositol de novo (Ino) y fosfolpidos resultantes (PI), las vas MAPK y GSK3. Existen datos limitados que correlacionan cada va con las condiciones mdicas que afecta el cido valproico (publicado en: Terbach N, Williams RS. Structure-function studies for the panacea, valproico acid. Biochem Soc Trans. 2009; 37: 1126-32). . 15. 15 Clulas T reguladoras o Tregs: Los linfocitos T reguladores (Tregs) se caracterizan porque expresan el factor de transcripcin FoxP3+, y desempean un papel clave en el mantenimiento de la homeostasis en la inmunidad. Todo parece indicar que las Tregs son el subtipo fundamental de las clulas reguladoras y representan en torno al 5% de los linfocitos T CD4+ de sangre perifrica (87). Las clulas Tregs son la principal subpoblacin entre las clulas que regulan la inmunidad. Estn implicadas en la tolerancia inmunolgica, en la autoinmunidad, la inflamacin, trasplantes, cncer e infeccin por el VIH (88). Se caracterizan porque expresan de manera constitucional FoxP3+, GITR (receptor inducido por gluco- -corticoides, asociado a la familia de los TNFR), CTLA-4 (antgeno 4 asociado con los linfocitos T citotxicos), altos niveles de la cadena del receptor de la IL- 2 (CD25) (89) y CD127 (90). El mtodo que utilizaron principalmente los investigadores para cuantificar la expresin de FoxP3+ (91-93) fue la RT-PCR y para determinar los marcadores en las clulas, la citometra de flujo (94,95,91). Muchos estudios demuestran que la accin de clulas Tregs es mediante la produccin de molculas bioactivas, como la IL-10, TGF- y kinurenina, as como por medio del contacto intercelular (96, 97). Dos orgenes principales han sido descritos para las clulas Tregs, los cuales son por su importancia numrica y funcional un motivo de debate. El primero es el timo, donde las clulas FoxP3+ se generan en sincrona con la seleccin positiva de las clulas T CD4+ convencionales. La segunda es la periferia, donde hay desencadenantes que inducen la expresin de Foxp3+ en las clulas T (98). El mecanismo que transforma clulas T CD4+CD25- en clulas T CD4+CD25+ en la periferia, in vitro, en un modelo murino, implica al TGF-. Los estudios han definido la citoquina TGF- como un regulador crtico para la maduracin de las clulas T en el timo, y un jugador crucial en la homeostasis de las clulas T perifricas, la tolerancia a los autoantgenos, y la diferenciacin de clulas T durante la respuesta inmune (99). in vitro la diferenciacin de clulas TCD4+ humanas ingenuas en presencia de TGF-, vitamina D o prostaglandina E2 induce la expresin de FoxP3+ y funciones de represin, y estas vas tambin se puede utilizar para generar Tregs in vivo, sobre todo en el intestino durante las respuestas en curso (100). Ito et al. (101) comunicaron la identificacin de dos subpoblaciones de clulas Tregs naturales generadas en el timo de acuerdo con la expresin diferencial de un receptor co-estimulador ICOS. Considerando que las clulas Tregs utilizan la IL-10 para suprimir la funcin de las clulas dendrticas y el TGF- para suprimir la funcin de las clulas T las clulas Tregs utilizan primordialmente TGF- y ambos grupos de Tregs perifricas son seleccionadas y caracterizadas por diferentes grupos de clulas presentadoras de antgeno en el timo. Recientemente, se demostrado que la indolamina-2,3-dioxigenasa (IDO) tambin tiene la propiedad de inducir la expresin de FoxP3+ en las clulas TCD4+. La IDO puede convertir clulas T CD4+CD25- tanto humanas como murinas en clulas CD4+CD25+FoxP3+ (102, 103). Posiblemente las Tregs induzcan la expresin de IDO en clulas dendrticas, que a su vez inducen la expresin de Foxp3+ en clulas previamente no Tregs (100), que trasformadas en periferia por TGF- e IDO pueden ser funcionalmente muy eficaces (102, 104). El inters de este trabajo consiste en que el cido valproico es capaz de inducir la produccin de clulas Tregs perifricas, contribuyendo al mantenimiento de la homeostasis inmunitaria (26). 16. 16 Tipo de estudio: Estudio de caso, retrospectivo. Material y mtodos: Este trabajo comienza a partir de un planteamiento generalmente aceptado como es el de que la poblacin VIH+ en nuestro pas observa una incidencia menor de mortalidad desde la introduccin del TARGA en el arsenal teraputico, afirmacin de la que se deriva el razonamiento de que la prevalencia del deterioro orgnico acumulado, en particular en el SNC, debido a la patologa crtica de esta poblacin va en aumento. La patologa crtica en la que nos centramos es la del SNC y podemos sealar como ejemplo el deterioro cognitivo: a) procedente de la era pre-TARGA; b) diagnstico de nuevo caso VIH+ a partir de enfermedad clnica que afecta SNC; c) dao cognitivo derivado de la accin crnica pero directa del VIH sobre el SNC; d) patologa del SNC propia del envejecimiento de la poblacin; e) lesin del SNC por causas varias: idiopticas, toxicas, traumticas, iatrgenas Una vez determinada la poblacin sobre la que centramos el estudio, concretamos ms el criterio de seleccin respecto del deterioro del SNC: deben de haber padecido algn episodio convulsivo y siguen un tratamiento mdico por esta causa. Las convulsiones pueden aparecer en varias etapas de la enfermedad que ocasiona la infeccin por VIH y obedecen a distintos factores, como los expuestos a continuacin, sin nimo exhaustivo: g) enfermedades oportunistas: toxoplasmosis cerebral, leucoencefalopata progresiva mltiple, tuberculosis del SNC, meningitis criptoccica, etc.; h) tumores con asiento cerebral: linfoma primario del SNC; i) manifestacin directa de la infeccin por VIH en el SNC: encefalopatas por VIH y demencia asociada a SIDA; j) tambin se hace necesario considerar: los pacientes con epilepsia preexistente y que deben de continuar el tratamiento; k) alteraciones metablicas, electrolticas, ACV, y el consumo o la deprivacin de txicos; l) dao ocasionado por la medicacin antirretroviral: disturbios en la funcin mitocondrial por frmacos nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, o inhibidores de la proteasa que daan la funcin del proteasoma. Tambin es oportuno sealar en esta clasificacin condiciones clnicas, incluso refractarias al arsenal teraputico convencional, que requieren antiepilpticos para su tratamiento, como pueden ser: b) trastornos del estado de nimo y trastornos bipolares, sndromes por dolor neuroptico y neuropatas posherpticas, cefalalgias 17. 17 Sobre el 50% de los enfermos con crisis convulsivas no presentan una lesin estructural identificable en el cerebro distinta de la que ocasiona la propia infeccin del VIH. As, las convulsiones son un problema clnico muy comn en estos enfermos, en donde aparecen por encima del 11% del total de esta poblacin (14). Una vez que un enfermo VIH+ cursa con una crisis convulsiva el riesgo de que recurra aumenta hasta situarse entre el 27 al 80% (15). Por todo lo anterior los antiepilpticos resultan ser una medicacin de uso muy convencional en esta enfermedad. A grandes rasgos podemos clasificar a los antiepilpticos en: a) bloqueantes de los canales de calcio (gabapentina, pregabalina), son ms corrientemente prescritos; b) bloqueantes de los canales de sodio (fenitona, carbamacepina, lamotriguina ) c) cido valproico. En estos ltimos aos, las nuevas propiedades del acido valproico le han valido la consideracin de panacea a medida que se han ido describiendo las posibles indicaciones que pueden ir surgiendo debido que es molecularmente promiscuo. Adems de la epilepsia y trastorno bipolar, puede tener indicaciones en cncer, Alzheimer e infeccin latente por VIH (53). En consecuencia, dispone de un perfil a priori muy interesante para ser el objeto de estudio de este trabajo. Por los motivos referidos el comienzo de este estudio parte realizando una revisin bibliogrfica en PuBMed con el objeto de buscar las publicaciones que contengan la informacin lo ms actualizada posible en respuesta a las palabras claves (Mesh): Valproic acid and HIV (acido valproico y VIH). Alternativas al trmino valproic acid fueron valproate y sodium valproate. Tras la revisin de los artculos iniciales se fueron aadiendo los artculos que respondieron a los trminos que fueron enriqueciendo la bsqueda: seizures and Valproic acid; Histone deacetilase inhibitors (iHDAC) and HIV; autophagy and HIV, Glycogen sintetase-kinase 3 beta (GSK-3 and HIV, gut associated linfoid tissue (galt) and HIV. En resumen, fueron confrontadas las palabras HIV y Valproic acid con cada uno de los trminos siguientes: seizures, autophagy, galt, GSK-3, iHDAC, Tregs. Despus se han analizado crticamente aquellos manuscritos que permitan entender la enfermedad que ocasiona la infeccin por el VIH en el ser humano desde la perspectiva de la biognesis debida a la autofagia. Tras la realizacin de una exposicin ordenada del estado actual de los conocimientos que sobre el tema se han encontrado, se pretende determinar terica y clnicamente si: a) la intervencin mdica con cido valproico orientada a tratar los trastornos convulsivos en enfermos infectados por el VIH es razonable a la luz de los estudios ms actuales; b) clnicamente el cido valproico puede ofrecer beneficios secundarios en el tratamiento de la infeccin por VIH. Se ha realizado un resumen, con su justificacin y la bibliografa pertinente y se ha pedido permiso a la Comisin Deontolgica del Hospital General Universitario para poder realizar este estudio. 18. 18 Se recluta los enfermos a partir del nmero de historia clnica que proporciona el Jefe de la Unidad de infecciosos, tomndose los datos disponibles desde la historia clnica electrnica de aquellos enfermos VIH+ en tratamiento con acido valproico, diagnosticados de trastornos convulsivo por cualquier etiologa, y subsidiarios de asistencia mdica en la unidad de infecciosos del Hospital General Universitario de Valencia, con el propsito de estudiar la evolucin de la carga viral, el recuento de linfocitos CD4+ y CD8+, as como la relacin CD4+/CD8+ en sangre perifrica, albumina y LDH. El periodo de seguimiento a lo largo del que se reclutan los datos de los enfermos comprende desde el ao 2000 hasta el 2010. La muestra comprende enfermos ambulatorios y tambin reclusos que cumplen pena en el Centro Penitenciario de Picassent. El total de los enfermos iniciales es de 29. De estos mueren 12 a lo largo del periodo de seguimiento y solo se disponen datos completos de 12 enfermos. Los datos de 4 enfermos son incompletos al estar recluidos en prisin. 1 enfermo cambia de unidad y se pierde su evolucin actual. Se compara la muestra obtenida con los datos estadsticos de la poblacin VIH+ que publican los servicios sanitarios de la Comunidad Valenciana y del Estado Espaol. Tambin con resultados publicados de otras poblaciones con trastornos convulsivos. Se categorizar, en caso de ser posible, entre enfermos tratados con cido valproico de forma previa al TARGA y enfermos tratados con acido valproico con posterioridad al comienzo del tratamiento con TARGA. Se ha utilizado para hacer el tratamiento de los datos y realizar los estudios estadsticos pertinentes el programa SSPS. Permisos y autorizaciones. Este trabajo cuenta con la informacin y aceptacin del departamento de Salud Publica y Medicina Legal de la Universidad de Medicina de Valencia, en donde se ha presentado un resumen. Esta informado y presta su apoyo y colaboracin, siendo tutor del mismo el profesor Jos Luis Alfonso Snchez. Esta informado y ha dado su aprobacin, colaborando con la aportacin de la muestra el Dr Enrique Ortega Gonzlez, Jefe de la Unidad de Infecciosos. El protocolo est autorizado por el Comit tico de Investigacin Clnica del Hospital General Universitario de Valencia, comprometindome a respetar las normas ticas aplicables a este tipo de estudios. 19. 19 Resultados: Distribucin por sexos de la muestra estudiada: GRAFICA 1 DISTRIBUCIN POR SEXOS DE LA MUESTRA ESTUDIADA. Nmero y porcentaje de enfermos fallecidos: SEXO 6 20,7 20,7 20,7 23 79,3 79,3 100,0 29 100,0 100,0 mujer hombre Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado Mujer 21% Hombre 79% Frecuencia 20. 20 Causas de muerte en la poblacin estudiada: Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado Vlidos 22 75,9 75,9 75,9 Desconocido 1 3,4 3,4 79,3 Fallo heptico 2 6,9 6,9 86,2 Fracaso respiratorio 2 6,9 6,9 93,1 Infarto pulmonar 1 3,4 3,4 96,6 Leucemia mieloide 1 3,4 3,4 100,0 Total 29 100,0 100,0 Pacientes que nunca han seguido un tratamiento con TARGA: Defuncin 17 58,6 58,6 58,6 12 41,4 41,4 100,0 29 100,0 100,0 no si Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado nunca TARGA 27 93,1 93,1 93,1 2 6,9 6,9 100,0 29 100,0 100,0 si Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado 21. 21 Pacientes que son consumidores habituales de txicos: Enfermos que son consumidores habituales de sustancias opioides: si nunca TARGA Los sectores muestran f recuencias toxicomano 3 10,3 10,3 10,3 20 69,0 69,0 79,3 6 20,7 20,7 100,0 29 100,0 100,0 si no Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado Consumidores de sustancias opiaceas 5 17,2 17,2 17,2 19 65,5 65,5 82,8 5 17,2 17,2 100,0 29 100,0 100,0 si no Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado 22. 22 GRAFICA 2 DISTRIBUCIN POR CONSUMO DE OPICEOS DE LA MUESTRA ESTUDIADA. Enfermos que han cometido delitos y han cumplido pena: Enfermos que han cometido delitos y estn cumpliendo pena: Enfermos carcelarios Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado Vlidos 4 13,8 13,8 13,8 si 7 24,1 24,1 37,9 no 18 62,1 62,1 100,0 Total 29 100,0 100,0 Penitenciario 4 13,8 13,8 13,8 9 31,0 31,0 44,8 16 55,2 55,2 100,0 29 100,0 100,0 si no Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado si no opioides 23. 23 Adherencia al tratamiento antirretroviral: Adherencia al tratamiento anticonvulsivante: Enfermos que tienen crisis convulsivantes debido a lesiones que ocupan espacio en SNC: Adh TART 13 44,8 44,8 44,8 13 44,8 44,8 89,7 3 10,3 10,3 100,0 29 100,0 100,0 buena mala Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado Adh TACV 10 34,5 34,5 34,5 15 51,7 51,7 86,2 4 13,8 13,8 100,0 29 100,0 100,0 buena mala Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado LOE cerebral 8 27,6 27,6 27,6 13 44,8 44,8 72,4 8 27,6 27,6 100,0 29 100,0 100,0 si no Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado 24. 24 Enfermos con epilepsia por causas distintas a LOE y sin epilepsia primaria: Enfermos con criterios diagnsticos de SIDA: Enfermos a los que se pauta el cido valproico como consecuencia de un ingreso entre los aos 2000 y 2010: Pauta de cido valproico tras ingreso por convulsin 9 31,0 31,0 31,0 20 69,0 69,0 100,0 29 100,0 100,0 previo ingreso Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado Responde a criterios diagnsticos de SIDA 3 10,3 10,3 10,3 22 75,9 75,9 86,2 4 13,8 13,8 100,0 29 100,0 100,0 si no Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado Epilepsia por causas distintas a LOE y epilepsia primaria 8 27,6 27,6 27,6 6 20,7 20,7 48,3 15 51,7 51,7 100,0 29 100,0 100,0 si no Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado 25. 25 Enfermos con diagnstico serolgico positivo de VHC: Los datos recogidos respecto a la evolucin de la enfermedad son: a) CD4+ y CD8+, tanto en nmeros absolutos como relativos, y relacin CD4+/CD8+, al inicio y al final del seguimiento, en el punto de mayor recuento de CD4+ en nmeros absolutos y en el ms bajo. b) Primera carga viral determinada y log de la carga viral al inicio del seguimiento, al final, el punto de menor replicacin viral y el de mayor replicacin. La deteccin del nmero de copias ha ido variando con el paso de los aos, aumentando la sensibilidad de la prueba. Para determinaciones de carga viral inferiores al umbral de deteccin de la prueba no se aporta logaritmo. c) La determinacin del nivel srico del cido valproico no es una prueba que el clnico utilice. Son muy escasas las determinaciones realizadas en los enfermos. Solo en uno se encuentran tres determinaciones a lo largo de los 10 aos. d) Para la definicin de la ferritina srica se utiliza un nico valor, que se corresponde con el mximo hallado para cada enfermo. e) La albumina presenta tres valores: el inicial es el primero que se encuentra al comienzo del seguimiento; el final es el ltimo que se encuentra para cada paciente en el periodo de seguimiento; el valor medio se corresponde con la media de todos los valores registrados. f) Para la LDH se encuentran dos valores, el primero es el ms inicial registrado y el segundo es el ultimo valor encontrado. VHC 4 13,8 13,8 13,8 23 79,3 79,3 93,1 2 6,9 6,9 100,0 29 100,0 100,0 positivo negativo Total Vlidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje vlido Porcentaje acumulado 26. 26 Estadsticos descriptivos 23 1 1424 334,70 374,523 23 3 64 18,30 14,183 23 95 3745 898,17 787,985 23 12 75 53,54 15,715 23 ,00 5,20 ,5657 1,05049 23 1 1150 383,17 353,177 23 0 49 20,36 14,509 23 143 2978 913,83 657,976 23 6 78 49,36 19,679 23 ,0 3,0 ,570 ,6608 20 4 772 143,50 190,389 20 0 53 15,25 12,851 20 91 2509 548,30 561,657 20 6 78 51,46 17,372 19 ,00 2,33 ,3789 ,51944 19 71 1851 696,74 500,532 19 3 53 25,30 13,979 19 445 3121 1264,97 732,983 19 19 76 47,60 16,383 19 ,0 2,8 ,701 ,6366 14 2,40 5,85 4,0986 1,21345 13 1,3 4,9 2,504 1,1588 1 3,08 3,08 3,0800 . 16 1,30 6,89 4,1431 1,76900 5 8,7 90,1 47,680 35,4362 3 3,0 52,7 31,567 25,6703 1 39,6 39,6 39,600 . 21 65 4804 1090,15 1247,801 25 1,9 4,2 3,452 ,6397 23 2 5 3,39 ,853 23 1,73 4,30 3,4839 ,61892 25 246 2444 570,40 548,915 25 233 821 469,00 171,173 0 CD4 inicio # CD4 inicio % CD8 inicio # CD8 inicio % CD4+/CD8+ CD4 final # CD4 final % CD8 final# CD8 final % CD4+/CD8+ CD4 nadir # CD4 nadir % CD8 nadir # CD8 nadir % CD4+/CD8+ CD4 cima # CD4 cima % CD8 cima # CD8 cima % CD4+/CD8+ Log c/ml inic Log c/ml final Log c/ml nad log c/ml cima Valpr 1 deter Valpr 2 deter Valpr 3 deter Ferritina Albumina In Albumina Fin Albumina Med u/l LDH inicio u/l LDH final N vlido (segn lista) N Mnimo Mximo Media Desv. tp. 27. 27 EstudioestadsticodelapoblacininicialyfinalCD4+ .ContrastedemediasentrelamediadeCD4+ alinicioy losfinales: Estadsticos de muestras relacionadas Media N Desviacin tp. Error tp. de la media CD4 inicio # 334,70 23 374,523 78,093 CD4 final # 383,17 23 353,177 73,642 Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas t gl Sig. (bilateral) Media Desviacin tp. Error tp. de la media 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior CD4 inicio # - CD4 final # -48,474 441,793 92,120 -239,519 142,572 -,526 22 ,604 EstudioestadsticodelapoblacininicialyfinalCD8+ .ContrastedemediasentrelamediadeCD8+ alinicioy losresultadosltimosobtenidos: Estadsticos de muestras relacionadas Media N Desviacin tp. Error tp. de la media Par 1 u/l LDH inicio 570,40 25 548,915 109,783 u/l LDH final 469,00 25 171,173 34,235 28. 28 Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas t gl Sig. (bilateral) Media Desviacin tp. Error tp. de la media 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior CD8 inicio # - CD8 final# -15,661 781,611 162,977 -353,655 322,333 -,096 22 ,924 EstudioestadsticodelarelacininicialyfinalCD4+ /CD8+ .Contrastedemediasentrelamediadelarelacin CD4+ /CD8+ alinicioylosltimosresultadosobtenidos: Estadsticos de muestras relacionadas Media N Desviacin tpica. Error tpico. de la media CD4+/CD8+ ,5657 23 1,05049 ,21904 CD4+/CD8+ ,570 23 ,6608 ,1378 Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas t gl Sig. (bilateral) Media Desviacin tp. Error tp. de la media 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior CD4+/CD8+ - CD4+/CD8+ -,00478 ,60655 ,12647 -,26707 ,25751 -,038 22 ,970 Hay diferencias estadsticamente significativas (t