OBSERVACIONES RELATIVAS A LA CLASIFICACION E ...

OBSERVACIONES RELATIVAS A LA CLASIFICACION E INTERPRETACIOn’ DE LA RESPUESTA A LA VACUNACION ANTIVARIOLICA*

OAPITBN DE GRUPO R. M. CROSS, L.R.C.P. Y S., D.T.M. Y H., D.C.P., REAL FUERZA AÉREA BRITÁNICA?

CLASIFICACION DE LAS REACCIONES A LA VACUNACION

La vacunación antivariólica fue el primer procedimiento de inmunización adoptado para proteger al hombre de la viruela y, desde su primera aplicación por Jenner, en 1798, se ha repetido en escala mundial. Por consiguiente, es notable que hasta la fecha no haya acuerdo general sobre la clasifica- ción ni la interpretación de los resultados de la vacunación.

Durante muchos años los resultados se registraron como “satisfactorios” 0 “no satisfactorios”, o como “prendió” o “no prendió”.

Leake y Forte (1, 2) sentaron las bases de las clasificaciones actuales al ordenar los resultados de la vacunación como sigue:

a) “Primovacunación: aparece una pápula en el punto de inoculación entre 1 y 6 días después de la vacunaci6n; la pápula se convierte en vesicular al cabo de 1 a 3 días. AIrededor de la misma surge una reacción eritematosa, la cual alcanza su máximo diámetro apro,ximadamente al noveno dla.

b) “Reacción acelerada o vaccinoide: la pápula aparece antes, la vesícula es menor y la reacción eritematosa llega a su máximo entre los 4 y los 7 días.

c) “Reacción de inmunidad o inmediata: sólo consiste en una pápula y una aréola, con eritema que alcanza su máximo diámetro entre las 8 y las 72 horas siguientes a la vacunación.”

Con este método fue necesario anotar la fecha de la mayor reacción eritematosa, además de los aspectos morfológicos, pero

* Este trabajo se publicó en inglés en el Bulletin of the rorld Health Organization, Vol. 25, No. 1, 1961.

t Real Fuerza Aérea. Instituto de Patología y Medicina Tropical, Halton, Aylesbury, Bucks, Inglaterra. Dirección actual: Instituto de Pato- logía de las Fuerzas Armadas, Hospital Walter Reed, Washington, D. C., Estados Unidos.

las observaciones diarias rara vez son posibles salvo en estudios científicos, y la reacción eritematosa es demasiado incierta para ser útil en la práctica habitual. Varios especialjstas han modificado este método para facilitar su empleo.

En opinión de Broom (3), la reacción puede leerse al octavo día, cuando la reac- ción acelerada está llegando a la fase de pustulación. Juzgó como reacción inmediata toda pápula rodeada de una zona de eritema en el punto de la inoculación.

Benenson (4) analizó los criterios seguidos en Estados Unidos para el registro del resultado de la vacunación, y manifestó que variaban con demasiada frecuencia de un registrador a otro. Para algunas personas, cualquier reacción morfológica dis- tinta del trauma era prueba de vacunación satisfactoria. Otras confiaban en una simple lectura al octavo día, y si entonces no había reacción visible se daba por supuesta una reacción inmediata; de haber costra o una lesión decreciente se anotaba una reacción vaccinoide; si la lesión era activa, se notificaba reacción de primovacunación.

PRACTICA ACTUAL

Las instrucciones dadas en el d4emo- randum on vaccinalion against smallpox, del Ministerio de Sanidad de Inglaterra y Gales (5), dejan ciertas dudas sobre cómo deben leerse los resultados de la vacunación. Basan la lectura en el tamaño máximo de la reacción local, pero no indican si ésta se refiere a la vesícula, al eritema que la rodea o a ambos.

Para evaluar correctamente los resultados de la primovacunación se recomienda ins- peccionar ésta al séptimo dia, mientras que, en caso de revacunación, se indica que la

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evaluación exacta suele ser posible mediante “vaccinia de revacunaci6n de tipo primario,” el examen al tercero o cuarto día y, por cuya morfología se asemeja a la de la segunda vez, al sexto o séptimo día. Para vaccinia primaria. lograr condiciones ideales, se aconsejan las No se considera que la división de la observaciones diarias hasta llegar a la vaccinia de revacunación en estos dos tipos reacción local máxima. de reacción sea de utilidad alguna al leer

En el Reino Unido es probable que nunca los resultados de la vacunación en la práctica se inspeccionen muchos resultados de clínica habitual; sin embargo, puede tener revacunación, dado a que el certificado importancia considerable para la interpre- internacional antivariblico es válido in- tación científica del significado de las mediatamente despu& de la revacunación, diversas reacciones. sea cual fuere el resultado. La práctica más La mayoria de los autores han aceptado corriente consiste en leer los resultados ~610 la terminología de Leake y Forte respecto al séptimo día, que es cuando la estimación a la reacción acelerada, pero Mitman (6) de la reacción máxima depende del aspecto objetó que el comienzo no era acelerado e morfológico. incluso podia ser retardado. El hecho es

Si a los siete días hay vesícula, se supone que la vesícula aparece hacia el cuarto dfa, que la respuesta no ha alcanzado la máxima y una costra desecada, al séptimo; por intensidad, y la reacción se llama de tipo consiguiente, el curso total de la reaccibn primario 0 vaccinia primaria. Si la lesión se acorta en gran medida, y el término se ha desecado y forma una costra, se “reacci6n acelerada” parece ampliamente denomina reaccián acelerada. justificado.

No hay terminología aceptada alguna La “reacción inmediata” suele aceptarse para distinguir la reacción de tipo vesicular como una reacción local que alcanza su de una persona vacunada por primera vez, máxima extensión al segundo o tercer día, de la reacción similar de un sujeto reva- acompañada de protuberancia y picazón cunado, pues ambas se conocen como en el lugar de la inoculación, pero sin “vaccinia primaria”. Proponemos que formación de vesicula; esto concuerda casi “vaccinia primaria” se aplique s610 a la con la definición de Leake y Forte. reacción a la primovacunación, y “vaccinia Ha habido diferencias de opinión en de revacunaci6n” a la reacción de tipo cuanto al significado de “ninguna reacción” vesicular de reacción a la revacunación. y, como Mitman (6) indicó, hubo una época

En las publicaciones sobre la materia no en que una reacción “negativa” se inter- se hace referencia alguna a la distinción pretó como “inmunidad completa”, sin tener morfolúgica entre la vaccinia primaria y la en cuenta el posible fracaso de la técnica. de revacunación. En los ensayos de que Benenson (4) estaba convencido de que la se da cuenta m& adelante se ha observado falta de reaccibn a la vacunación debe con- que la vaccinia de revacunación puede siderarse siempre como fracaso de la técnica. distinguirse de la primaria en el 95 % de los Sin embargo, no cabe duda de que las reac- casos. Si bien la vaccinia primaria aparece ciones negativas pueden ocurrir en sujetos como una vesícula en forma de perla rodeada revacunados poco después de la primo- de una ardola de color enfre rosa pálido y vacunación, y de que un individuo inmune rojo, la vaccinia de revacunación consiste en alto grado puede no indicar reacción de ordinario en una vesícula irregular, de alguna, salvo el prurito. aspecto hemorrágico negruzco, y su aréola es irregular, de color rojo obscuro, con CLASIFICACION PROPUESTA

partes negras. Se propone que este tipo de A partir de la experiencia adquirida reacción se denomine “vaccinia de revacuna- mediante un gran número de vacunaciones ción de tipo necr6tico”, en oposición a la hechas segtin una técnica uniforme, se

318 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

Octubre 1964 VACUNACION ANTIVARIOLICA 319

FIG. l.-Reacción chica tipica a la primovacu- nación, tomada al séptimo dia.*

FIG. 3.-Reacción acelerada, al séptimo dia.*

FIG. 2.-Reacción de tipo necrótico de la vaccinia de revacunación, al séptimo dia.?

FIG. 4.-Reacción inmediata, al séptimo dia.t

recomienda la siguiente clasificación de las reacciones a la vacunación:

A. Vaccinia primaria (VP) B. Vaccinia de revacunación (VR)

a) Tipo primario (VRP) : un tipo raro b) Tipo necrótico (VRN): el tipo normal

C. R.eacción acelerada (RA4)

* La vesícula Gene una longitud de x de pulgada (17 mm.). La aréola periférica es de color rosa pálido.

i La vesícula es de forma irregular y aspecto hemortigico negruzco. La aréola circundant,e es también irregular, de color rojo obscuro y con partes hemordgicas negruzcas.

D. Reaccih inmediata (RI) E. Reacción negativa (Neg.)

DEFINICIOKES

A. Vaccinia primaria

Esta es la reacción no inmunizado por la

normal de un sujeto viruela 0 vacunación

* La vesícula se ha desecado y la arbola peri- férica es similar a la de la reacción de tipo necrótico de la vaccinia de revacunación (Fig. 2).

t Hay induración en el punto de inoculación, con una pequeña zona de eritema periférico.

820 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA I’AKAMERICAN.~

anterior. Al cuarto o quinto día aparece cn el punto de inoculación una pápula endurecida, y hacia el séptimo, se convierte en vesícula 0 pústula, circular u oval, con aspecto de perla, rodeada de una aréola de color rosa 0 rojo intenso. La reacción llega al máximo al doceavo día aproximadamente y la pústula se reseca para formar una costra que, a su vez, se desprende y deja una cicatriz típica (Fig. 1).

B. Vaccinia de revacunación

Es la reacción de un sujeto ya vacunado, pero cuyo grado de inmunidad era mínimo.

a) Tipo primario: reacción idéntica a la de la vaccinia primaria, salvo la importante diferencia de que ha quedado una cicatriz de la vacunación anterior.

b) Tipo necrótico: se caracteriza por la aparición de una pápula endurecida en el punto de inoculación, al cuarto o quinto día, la cual, alrededor del séptimo día, se convierte en vesícula o pústula, de con- torno irregular y aspecto hemorrágico negruzco. La aréola que la rodea es también de forma irregular y de color rojo obscuro, con partes hemorrágicas negruzcas. La reacción llega al máximo alrededor del

duodécimo día, y a la larga deja una cicatriz típica (Fig. 2).

C. Reacción acelerada

Se caracteriza por una pápula endurecida que aparece en el punto de inoculación al tercero o cuarto día. Pronto se forma una vesícula y la reacción llega a su máximo alrededor del sépt,imo día, al mismo tiempo que aparece una costra superficial que se desprende después dejando una cicatriz muy leve. La reacción eritematosa que la rodea es similar a la que surge en la vaccinia de revacunación, de tipo necrótico, si bien suele ser menos pronunciada (Fig. 3).

D . Reacción inmediata

Esta reacción SC caracteriza por una pápula endurecida que aparece en el punto de inoculación al segundo o tercer día y causa prurito. Es típico hallar al séptimo dfa induracibn y una pequeña zona de eritema periférico (Fig. 4).

E. Reacción negativa La inspección al séptimo día no revela

induración alguna, ni eritema periférico en el punto de inoculaci6n. En algunos individuos pudo haber al segundo día prurito intenso en el punto de la vacunación.

TRABAJO EXPERIMENTAL

Poca duda cabe de que la vaccinia primaria, la vaccinia de revacunación o una reacción acelerada son todas buena prueba de que la vacuna ha prendido bien e in- crementará la inmunidad antivaricilica del paciente.

El significado de una reacción inmediata es más difícil de evaluar y sobre el particular hay opiniones contradictorias. Se había admitido que la reacción inmediata es prueba de vacunación satisfactoria de un sujeto previamente inmune, pero Marsden (7) y muchos otros opinan que ~610 se trata de una reacción de sensibilidad y no de un índice fidedigno de inmunidad,

Hasta la fecha, la experiencia de distintos

vacunadores revela una gran discrepancia en cuanto a la proporción de vacunas que prenden. Por lo tanto, en el Instituto Lister de Medicina Preventiva se decidió investiga] los dos principales puntos de discusión, es decir: la significación de la reacción inmediata y la relación entre la técnica empleada y el número de fracasos de la vacunación.

METODOS

Sujetos comprendidos

La mayoría de las personas objeto de los ensayos eran varones de 1.5 a 40 años, pero también había por lo menos 50 niños a

Octubre 19621 VACUNACION ANTIVARIOLICA 321

quienes deficiencias técnicas anteriores impi- dieron ser vacunados por otros médicos. Entre primovacunaciones y revacunaciones hubo 20.000, y casi tantas de las primeras como de las segundas. Los sujetos de los experimentos especiales que se indican más adelante fueron todos varones de 18 a 40 años, vacunados en un centro de instrucción de reclutas.

Técnica de vacunación

El método de escarificación única, de x de pulgada de largo (6 mm.), descrito en el Memorandum on vaccinatkn against smallrpoz, 1956, del Ministerio de Sanidad, fue el habitual, si bien en ciertos experimentos la profundidad de la escarificación se modificó intencionadamente y en otros se empleó el método de presión múltiple, para comparar los resultados con los obtenidos por el método de escarificación. La razón para elegir el método de escarificación modificada se discutirá en el análisis.

Lectura de resultados

Los resultados de la vacunación se tabu- laron de acuerdo con la clasificación ya descrita.

RESULTADOS

&gni$cado de la reacción inmediata

Experimento No. 1, para determinar la reacción a la vacuna desecada normal inactivada: Cincuenta sujetos que antes habían sido revacunados satisfactoriamente dentro de un plazo de dos años, fueron revacunados de nuevo mediante el método de escarifica- ción lineal, con vacuna desecada normal inactivada por el calor. Se hizo una escarifi- cación de control, sin vacuna alguna, por lo menos a una pulgada (2,5 cm.) del punto de la inoculación de prueba.

Las reacciones se inspeccionaron al tercero y séptimo días; los resultados constan en el cuadro No. 1.

Experimento No. 2, investigación similar a la anterior pero utilizando vacuna activa

CUADRO No. l.-Reacción de 50 sujetos re-

vacunados con uacuna inactivada mds una escary- cación de control. -

/ VGKUIla

inactivada Escarificación

de control -

er día

2

31 6

1 - 10

-

7O día

- Pr día

-

-

-

-

-

50

l -

í”día

Tipo de reacción

Prurito solamente Prurito, induración y

eritema Induración y eritema Prurito, induración,

eritema y vesícula Induración y costra Negativa Dilatación de glh-

dulas

3 --

-

CUADRO No. P.-Reacción de los mismos sujetos del cuadro No. 1 revacunados diez dz’as después con vacuna desecada estándar mds una escari$cación de control. -

l VXlXX inactivada

Escarificación de control

Tipo de reacción

7O día

_-

_-

-

F día 7“ día --

-

-- Prurito solamente Prurito, induración y

eritema. . Induración y eritema

solamente Prurito, induración,

eritema y vesícula Induración y costra Negativa. Dilatación de glándu-

las, induración y eritema

2

30

4

5

9

-

-

24

- 5

ll

10

-

-

- 50

- -

normal: Los mismos 50 sujetos de la prueba anterior volvieron a revacunarse diez días después por el método de escarificación lineal, en condiciones similares a las primeras, empleando vacuna estándar desecada y activa. Los resultados se hallan en el cuadro No. 2.

Experimento No. 5, para investigar la prueba serológica de inmunidad subsiguiente a una reacción inmediata después del empleo de vacuna activa: Los estudios serológicos

CLADRO No. 3.-Estudios serológicos de las respuestas inmediatas producidas po? vacuna están- dar en ocho de los sujetos comprendidos en el cuadro

322

No. 1.

BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICAXA

nacía la importancia de la profundidad de la escarificacibn. Preferfa el método de escarificaci6n lineal. Todos los sujetos com-

i prendidos en el experimento tenían ante-

50% del título de inhibición de la pústula cedentes de vacunación y el 90% de ellos - - -

Antes de la ’ días despu& de la tenían cicatrices en el brazo izquierdo. Se

revacunación revacunación empleó vacuna desecada estándar; se

1/1 .ooo prepararon seis ampollas, mezclándolas y

1/300 1/20 1/m

dividiéndolas en dos. De una mesa giratoria

1/640 l/l .ooo común, cada médico fue tomando por turno 1/630 l/l .200 y una por una de las 20 agujas Hagedorn, 1/650 1/700 1/200 1/200

las que limpiaba y esterilizaba a la llama.

l/lOO 1/300 Ambos vacunadores utilizaron el método

1/1.800 1/1.300 de escarificaciún lineal, el vacunador A, en - el brazo izquierdo de los pacientes, y el

vacunador B, en el derecho. Los resultados, leídos al 40 y 70 días por cinco observadores independientes que los clasificaron como VRP, VRN, RA, RI y Neg., se indican en el cuadro No. 4.

Suero de los sujetos

1 2 5^ 6” 7

10 19” 24

_--__ *Estos sujetos presentaban dilatación de las

glándulas axilares.

fueron hechos por el Dr. C. Kaplan, en el Instituto Lister de Medicina Preventiva, en ocho de los sujetos que dieron reacci6n inmediata al ser vacunados con vacuna estándar. Cuatro de los mismos presentaban dilatación de las glánduIas axilares. Se hicieron tomas de sangre antes de la vacrma- cibn y siete días después. Los resultados figuran en el cuadro No. 3.

Relación entre la técnica empleada y el fracaso de la vacunación

Experimento No. 4, para comparar los resultados obtenidos por dos vacunadores que utilizan la técnica de escarificación lineal :

a) Este experimento tuvo por objeto mostrar la variación de la tasa de vacunas que prendieron obtenidas por dos vacunadores en condiciones normales. El vacunador A, era experto, mientras que el B era uno de los cuatro médicos que prestaban servicio en la caja de recluta de la Real Fuerza Adrea, donde se vacunaba e inoculaba en masa a los aviadores al ingresar. La experiencia del vacunador B había sido adquirida durante dos años, durante los cuales había

CUADRO No. 4.-Comparación de los resultados de revacunaciones realizadas por dos vacunadores expertos, uno de los cuales (vacunador B) desconocia la importancia de la profundidad de escarificación.

Vacunadox Tipo de reacción

A B ____~_ .___ ______

Vaccinia de revacunación (primaria) G 5

Vaccinia de revacunacih (necrótica) 78 56

Reacción acelerada 90 57 Reacción inmediata 13 10 Negativa 3 62 ___-__ _~__.__---

hecho unas 5.000 vacunaciones, pero desco- Total de vacunados 190 190

__. __---~ __-_ -----

b) Se utilizaron condiciones similares a las del experimento 4 a), pero el vacunador C ~610 había tenido seis meses de práctica de vacunaciones en masa. Sin embargo, sabía que la profundidad de inoculación era un factor positivo importante. Los resultados figuran en el cuadro No. 5.

Experimento No. 5, para investigar el efecto de la profundidad de la escarificación

Octubre 296Z?] VACUNACION ANTIVARIOLICA 323

CUADRO No. L-Comparación de los resultados de revacunaciones hechas por dos vacunadores, uno (A) experto, y otro (C), sin experiencia, si bien ambos conocian la signi$cación de la profundidad de la escarifkación.

Tipo de reacción

Vaccinia de revacunación (primaria)

Vaccinia de revacunación (necrótica)

Reaccibn acelerada Reacción inmediata Negativa.

Total de vacunados .

l Vacunador

Ik----- -

11

91 81

3 0

-___ 186

--

-

C

ll

90 65

6 14

186

CUADRO No. ô.-Resultados de las primovacunaciones hechas por un experto por el método de escarificación lineal, y variando la profundidad de la escarijicación.

Escarificación profunda Escarificación superficia1. .

del método de escarificación lineal: El vacunador A hizo la totalidad de las vacunaciones y revacunaciones. Como se consideró inconveniente vacunar en ambos brazos a los que se vacunaban por primera vez, se hicieron, alternativamente, escarificaciones profundas y superficiales en los primovacu- nados. La escarificación superficial fue lo bastante profunda para que pudiera recono- cerse con facilidad en las reacciones negativas, al hacer la inspección el séptimo dfa. Las revacunaciones se hicieron mediante una escarificación profunda en el brazo izquierdo y otra superficial en el derecho. Los resultados se indican en los cuadros No. 6 y 7.

Experimento No. 6, para determinar el efecto de variar el grado de presión al seguir la técnica de presión múltiple: En

este experimento ~610 hubo primovacuna- ción. También en este caso por no juzgar conveniente vacunar en ambos brazos, se sometió alternativamente a los sujetos a presiones profundas y superficiales. Los resultados constan en el cuadro No. 8.

CUADRO No. 7.-Resultados de revacunaciones hechas por un experto, y variando la profundidad de escarificación.

Tipo de reacción

Vaccinia de revacunación (primaria) .

Vaccinia de revacunación (superficial)

Reacción acelerada Reaccibn inmediata Negativa. . . . . . . . . . . . .,

- Total de vacunados

-

.-

.-

-

ESCal%- Escarifi- cación cación

profunda superficial

9 8

60 43 64 40

8 11 3 42

--___

144 144

CUADRO No. 8.-Resultados de primovacunaciones hechas por un experto, segîin la técnica de presión múltiple, y variando la presión.

No. de “aC”- nados

Presión profunda .......... 25 25 100 Presión superficial ......... 25 20 80

No. de YâC”-

na Por- pren- centaje didas

-

ANALISIS DE RESULTADOS

Importancia de la reaccGn inmediata

Benenson (8) indicó que ciertas reacciones vesiculares que consideraba como reacciones inmediatas debido al momento en que se iniciaba la máxima reacción eritematosa, podían producirse mediante la revacunación con virus inactivado. Por definición, dichas reacciones vesiculares han de clasificarse como reacciones aceleradas. Esto se ha confirmado por el experimento 1, uno de cuyos sujetos tuvo una vesfcula, y 37, una reacción inmediata.

Por otra parte, los resultados serológicos


del experimento 3 indican que tal vez haya incremento de nivel de inmunidad asociado con la reacción inmediata subsiguiente a la revacunación con virus vivo.

Por consiguiente, parece ser que la reac- ción inmediata y algunas reacciones aceleradas se deben, sobre todo, a sensibilidad cutánea, si bien pueden estar asociadas a la propagación activa de virus y a un incremento del nivel de inmunidad. También es probable que las características de la vaccinia de revacunación de tipo necrótico se deban a sensibilidad tisular.

Dos razones explican las reacciones inmediatas de sujetos inmunizados en grado insuficiente, que debieran mostrar una reacción acelerada o de vaccinia: técnica inadecuada o empleo de vacuna deteriorada.

Muchos autores admiten que se produce una reacción inmediata a la vacuna inactivada. Sin embargo, es sabido de los vacunadores que suele haber reacción inmediata a consecuencia de la revacunación con una vacuna potente, pero debido a las dudas acerca del resultado, la vacunación repetida puede producir una reacción acelerada. Por tanto, la reacción inmediata puede ocurrir en la revacunación con vacuna potente cuando se deba únicamente a sensibilidad superficial, y no a sensibilidad acompañada de propagación de virus. En nuestra opinión, esto sucede a ciertos sujetos que han sido vacunados satisfactoriamente dentro de un plazo de tres años. Debe tenerse en cuenta el grado de inmunidad residual contra la posibilidad de propagación del virus. Esta situación puede ser tan equilibrada que el virus no consiga sobrevivir si el vacunador no deposita la debida cantidad de virus a la máxima profundidad, de lo cual ~610 resultaría una reacción de sensibilidad.

Según la experiencia, es más probable que se produzcan falsas reacciones inmediatas con la vacuna glicerinada que con la desecada, y esto quizá sea atribuible al mal estado de la vacuna.

Mientras la reacción clínica a la vacuna- ción siga siendo el único método práctico de determinar la inmunidad a la viruela, subsistirá la duda de si la reacción inmediata es suficiente prueba de protección. Ha de tomarse en cuenta el intervalo transcurrido desde la última vacunación satisfactoria, y de existir pruebas concluyentes de vacuna- ción satisfactoria dentro de los dos años últimos, está justificado el admitir una respuesta inmediata, o reacción acelerada “débil”, como señal de inmunidad, siempre que se haya demostrado en otras vacunaciones la actividad de la vacuna empleada. Si el plazo transcurrido desde la última vacunación satisfactoria pasa de dos años, la reacción inmediata debe considerarse como probable fracaso técnico, y se debe repetir la vacunación.

Relación entre la técnica y los fracasos de la vacunación

Durante muchos años se han ensayado diversas técnicas de vacunación anti- variólica, las que Marsden (7) ha descrito en forma admirable y con gran detalle. Su objeto es depositar en la epidermis una dosis adecuada de partículas de virus vivo, en cuyas células pueda éste multiplicarse y estimular así la inmunidad.

Los dos métodos seguidos actualmente son: a) el de escarificación lineal, y b) el de presión múltiple.

Desde que Leake y Force (2) dieron a conocer el método de presión múltiple en su forma actual, se han aducido diversas razones en apoyo de su preferencia al método de escarificación lineal. Parish (9) sostenía que con el método de presión múltiple las reacciones eran menos intensas y penosas, que producían el mínimo de trauma e infecciones secundarias y que la técnica era más rápida. Sin embargo, en un articulo posterior (10) reconoció que el método requiere más tiempo que el de escarificación lineal. Según Mole (1 l), la

Octubre 1962] VACUNACION ANTIVARIOLICA 323

técnica de presión múltiple da vacunaciones prendidas más “consistentes” que el método de escarificación lineal. En opinión de Edsal (12) y Benenson (4), la comparación de ambos métodos indica superioridad de la técnica de presión múltiple, y derivan la autoridad de tal declaración de los artículos de Parish (9) y Mole (ll). En su trabajo, Parish no dió los resultados de la compara- ción de ambos métodos. En el experimento de Mole, en que se valió de 177 sujetos, todos ellos vacunados ya en los tres años precedentes, el hallazgo principal fue que 40 de dichos sujetos dieron la reacción acelerada por el método de escarificación lineal y 46 por el de presión múltiple. Como sujetos alternos se vacunaron por uno de los dos métodos, no se observa diferencia suficiente para reputar un método superior al otro. Las pretendidas “ventajas” del método de presión múltiple no resisten un examen riguroso.

a) El grado de trauma producido por una escarificación de s de pulgada, no puede ser sino l-d&IlO.

b) Es absurdo comparar el dolor causado por un rasguño de $i de pulgada hecho con una guja afilada con el producido presionando 30 veces con una aguja.

c) Una escarificación de x de pulgada se hace en menos de 10 segundos.

d) Se necesita considerable habilidad para mantener a un niño tranquilo mientras el vacunador hace 30 veces seguidas presión con una aguja.

e) No hay pruebas de que la presión múltiple reduzca las infecciones secundarias. Sea cual fuere la técnica utilizada, la infec- ción puede producirse por contaminación de la vacuna, por falta de limpieza de la aguja, microorganismos habidos en la piel del paciente, y por apósitos y vendajes defectuosos.

Se han expresado pareceres muy varios sobre las t,écnicas de aplicación del método de escarificación lineal. Hay dos aspectos

principales en conflicto: cómo se aplica la vacuna y número de aplicaciones de la misma.

En cuanto al primero, un método consiste en depositar la vacuna sobre la piel mediante una pipeta o cánula esterilizada. Esto resulta antieconómico desde el punto de vista de la cantidad de vacuna utilizada y, a menos que la vacunación se haga en buenas condiciones de iluminación, es posible que fracase debido a que la aguja no atraviese la vacuna. El método de mojar la aguja en la vacuna es más conveniente; se adherirá así suficiente virus para que la vacuna prenda satisfactoriamente. En el caso de la dosis única de vacuna glicerinada con- tenida en un tubo capilar, no queda más solución que proyectar la vacuna en el lugar elegido.

En cuanto al segundo aspecto, se creyó en un tiempo que la protección antivariólica guardaba relación con el número y el tamaño de las escaras de la vacunación. El Comité de Vacunación del Ministerio de Sanidad de Inglaterra y Gales (13) apoyó este criterio, pero, en vista del problema de la encefalitis postvacunal y del descenso general de la vacunación pública, se recomendó el método de escarificación simple. Ante una epidemia o el fracaso de vacunaciones anteriores, muchos autores (2, 14, 15) secundaron el punto de vista de que la protección mejo- raría si se hacían varias inoculaciones.

No hay prueba clínica ni serológica alguna de que la protección mejor se obtenga por inoculación múltiple, en vez de simple.

No parece necesario recomendar las inoculaciones múltiples en las primovacuna ciones, pero, como es más difícil conseguir que una vacuna prenda en la revacunación, o si hay algún defecto técnico, cuantas más inoculaciones se hagan, más probable será que una de ellas resulte satisfactoria.

Con independencia del método que se utilice, el experimento No. 4 (a) muestra claramente que el máximo de vacunaciones


satisfactorias no se obtiene de un vacunador que ignore el alcance de la profundidad de inoculación. El experimento 4 b) confirma este punto puesto que muestra que un vacunador inexperto puede lograr resultados casi tan buenos como los de un experto, siempre que cuide alcanzar cierta profundidad de inoculación. Estos resultados los corrobora también el experimento No. 5, en el que un vacunador de gran experiencia pudo obtener diversos resultados simul- táneos en un paciente, variando la profundidad de inoculación. Por consiguiente, no cabe duda de que, para conseguir el máximo de vacunaciones satisfactorias, ha de depositarse el virus en las capas más profundas de la epidermis. Así, pues, el consejo del Army Medical Department Bulletin (15), con respecto al derrame de sangre, debe preferirse al del Ministerio de Sanidad en su Memorandum on vaccination against smaltpox, de 1956, (5) según el cual no se debe llegar a que salga sangre. A base de esto, es lógico inferir que el factor más importante de la marcada variación del nú- mero de vacunaciones satisfactorias logradas por distint’os vacunadores es la profundidad

epidérmica a que se inocula la máxima cantidad de virus, y no el método empleado en la vacunación. Como la técnica de presión múltiple consiste esencialmente en producir el mínimo de trauma, no es extraño que el experimento 6 acuse un 20% de fracasos, incluso en primovacunaciones, cuando ~610 se ejercieron presiones superficiales.

Como razón principal en pro del método de presión múltiple se adujo el causar menos trauma, pero, como se ha visto en estos ensayos, esta preocupación por lograr el mínimo de trauma es la causa principal del fracaso en las vacunaciones. Los resultados obtenidos por un vacunador experto en las primovacunaciones no difieren en grado significativo al utilizar un método u otro, pero, como el Memorandum on vaccination against smallpox expresa, el método de escarificación lineal aminora la probabilidad de fracaso de la revacunación. Debido a su rapidez y simplicidad, dicho método es sin duda el mejor para la vacuna- ción en masa y, por sus diversas ventajas y ninguna desventaja cuando se utiliza en un solo paciente, se recomienda encarecida- mente su uso en todo momento.

TECNICA DE VACUNACION RECOMENDADA

Durante los recientes ensayos, la mayor parte de la vacunación antivariólica se administrb a varones de 15 a 30 años, pero tambi6n se vacunó a niños de familias con destino a ultramar. Por lo menos 50 casos fueron aplazados debido a anteriores fracasos en la primovacunación.

La técnica del método de escarificación lineal puede ~610 aprenderse por medio de la demostración y la práctica, y hay que atenerse a ciertos principios básicos.

Es imposible que la vacuna tenga éxito si hay alguna congestión en el lugar elegido. Debe quitarse toda la ropa que suponga impedimento.

Se recomienda el empleo de una aguja Hagedorn resistente, de preferencia de 3

pulgadas (7,5 cm.) de longitud. Cuando se utilice una ampolleta de 25 dosis en las vacunaciones en masa, la aguja habrá de mojarse en la vacuna, pero si se trata del tubo capilar de una sola dosis, la vacuna se proyectará sobre la piel en el sitio elegido. La aguja se mantendrá horizontal a lo largo del dedo índice, a fin de ejercer una presión adecuada al hacer la escarificación. El dedo fndice de la mano izquierda se colocará sobre el punto de la inoculación para mantener la piel firme y tensa. Con la aguja cargada asida a lo largo del fndice derecho se hará una huella ligera de M de pulgada (6 mm.) de longitud, manteniendo la aguja casi paralela a la superficie de la piel. Este rasguño inicial muestra la contextura

Octubre 196.21 VACUNACION ANTTVARIOLICA 327

de la piel, que puede variar mucho. Según presión. La vacuna de la punta de la aguja la impresión de espesor que produzca, se se frota hasta que penetre en los rasguños. abrirá el ángulo que la aguja forma con la Si no hay congestión, la sangre que sale es superficie de la piel, y se harán hasta cuatro insignificante e inmediatamente se aplica estrías más, paralelas a la inicial, a creciente una simple gasa esterilizada.

DURACION DE LA INMUNIDAD

Es difícil para el autor ofrecer estadísticas que vinculen la incidencia de la viruela al momento en que se ha logrado una vacuna- ción satisfactoria, debido a la baja incidencia de la viruela en el Reino Unido. El medio más fácil de evaluar la inmunidad a la viruela es el intervalo entre sucesivas revacunaciones satisfactorias. Este tema fue analizado por Broom (3), y Edsal (12) reordenó sus tablas para indicar el tanto por

CUADRO No. 9.-Modificación del cuadro de Broom (S) para indicar el porcentaje de individuos correspondiente a cada tipo de respuesta a la re- vacunación.

1 -Tipo de respuesta

O-2 2-5 5-10

lo-15 E-20 20+

5,‘3 42,0 52,4 715 50,o 42,5 990 54,0 37,o

23,0 48,5 28,5 22,5 48,0 29,5 35,0 48,0 17,o

CUADRO No. lO.-Resultados de 5.029 revacunaciones hechas a intervalos diversos desde la vacu- nación anterior.

Afios transcurridos desde la última

vacunación

@-Pi W-1

l-3 3-5 5-10 lo+

- I - i-t

-

Tipo de Respuesta

Vaccinia de :vacmación Acelerad,

(%) (%)

-1 16,O 45,5 38,5 15,9 61,O 23,l 19,6 62,0 18,4 20,2 70,o 9,s 31,3 59,4 93 44,7 52,0 373

a Inmediata y ne ativa

7%)

ciento de individuos que dieron reacción de cada uno de los tipos a la revacunación. Para ajustarse a las clasificaciones actuales, el tipo de reacción “primaria” debe denomi- narse vaccinia de revacunación y, como en los resultados de Broom, distinguirlo del de reacción acelerada. Como la mayorja de las reacciones inmediatas ~610 representan un fenómeno de sensibilización, las cifras de reacciones negativas e inmediatas deben combinarse. La reordenación de los resultados de Broom figura en el cuadro No. 9.

Durante los ensayos mencionados en el presente trabajo, se aprovechó la ocasión para evaluar los resultados de la revacuna- ción a cargo del experto, a diversos intervalos a partir de la vacunación precedente. Una serie de 3.029 revacunaciones dio los resultados que se indican en el cuadro No. 10.

Hay acuerdo general con respecto a los hallazgos de Broom, y las cifras también respaldan la opinión de Edsal, segti la cual la incidencia de posibles vacunas “que preden” guarda correlación directa con el intervalo transcurrido desde la última vacunación, y que la incidencia de las reacciones inmediatas y negativas guarda correlación inversa con dicho intervalo. Broom se extrañó de que el 5% de las vaccinias primarias correspondieron a personas vacunadas por última vez hacía dos años.

En nuestros ensayos, el 16 % de los sujetos con antecedentes de revacunación previa no antes de los seis meses anteriores, dieron una respuesta del tipo vaccinia de revacuna- ción. Sin embargo, la investigación de estos casos indicó que tan 410 de uno de ellos había prueba definitiva (la cicatriz) de que

328 BOLETIPí DE L.4 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

la revacunación anterior había resultado satisfactoria.

En el análisis de Broom no hay indicación alguna acerca de si los sujetos habían sido revacunados en más de una ocasión desde la primovacunación, pero en nuestros experimentos todos los vacunados dentro de los tres años anteriores habían sido también revacunados al menos una vez.

Los hallazgos siguientes reflejan con más exactitud los resultados de la revacuna- ción administrada a 212 sujetos que habían sido revacunados por primera vez en un plazo de uno a t,res años a contar de la primovacunación; todas las vacunaciones estuvieron a cargo del mismo vacunador experto.

Vaccinia de revacunación. 2 Reacción acelerada. . 47 Reacciones inmediatas y negativas. 163

Total............ . . . . . . 212

De las 163 reacciones inmediatas y negativas, se repitieron %; de ellas 5.3 repitieron la reacción inmediata, y 2 fueron rearciones aceleradas.

La duración de la inmunidad varía muchísimo según los individuos, pero los resultados indican que no es corriente lograr una reacción de vaccinia de revacunación en las revacunaciones administradas dentro de un plazo de tres años a partir de la vacunación anterior, siempre que ésta se hubieran hecho en forma satisfactoria.

RESUMEN

Durante los últimos diez años se han llevado a cabo extensos ensayos de diversas vacunas antivariólicas preparadas por el Instituto Lister de Medicina Preventiva, de Inglaterra. Estos ensayos se han aprovechado para establecer minuciosos registros de la correspondiente reacción, para investigar la significacibn de la respuesta inmediata y determinar la relación entre la técnica empleada y los fracasos de la vacunación.

En el presente trabajo se analizan las diversas clasificaciones de la respuesta a la vacunación y se sugiere un sistema modificado de clasificación basado en la experiencia de gran número de vacunaciones hechas según una técnica uniforme.

Se consideran detenidamente las dos principales técnicas de vacunación (escarifi- cación longitudinal y presión mtitiple) y se aducen pruebas de que la profundidad de inoculación del virus es lo más importante para que prenda la vacuna. Se recomienda una técnica dc escarificación normal que, por su rapidez y simplicidad, es muy conveniente para la vacunación en masa, asf como para empleo general con algunos pacientes.

También se analiza la duración de la inmunidad debida a una vacunación satisfactoria. Los resultados experimentales indican que es raro que se produzca una “vaccinia de revacunacion” cuando la revacunación se hache dentro de un plazo de tres años a partir de la vacunación anterior, siempre que ésta hubiera sido eficaz.

AGRADECIMIENTOS

El autor expresa su reconocimiento al Director Lister de Mrdicina Preventiva, como también General de los Servicios Médicos de la Real al Comodoro del Aire W. P. Stamm, Consultor en Fuerza Aérea por haber autorizado la publica- Patología y Medicina Tropical, el estímulo y la ción de este trabajo. Asimismo, agradece al Dr. ayuda que le brindaron. C. Kaplan y al Dr. D. iClcClean, del Instituto

REFERENCIAS

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(2) Lealre, J. P., y Forte, J. IY.: Pd. Health Rep. (5) Ministerio de Sanidad de Inglaterra y Gales: (Wash.), 45:2793, 1930. :Memorandum on uaccination against small-

(3) Broom, J. C.: Lancet, 1:364, 1947. paz, Londres, HMSO. 1956.

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(6) Mitman, M.: Monthly Bull. Minist. Health Lab. Ái’erv., ll:lOO, 1952.

(7) Marsden, J. P.: Bull. Hyg. (Lond.), 211555, 1946.

(8) Benenson, A. S.: Jow. Am. Med. Assn., 143:1238, 1950.

(9) Parish, H. J.: Brit. Med. Jour., 2:781, 1944. 10) Parish, H. J.: Practitioner, 176:532, 1956. 11) Mole, R. H.: Lancet, 1:597, 1947.

(12) Edsal, G.: Lance& 1:887, 1947. (13) Ministerio de Sanidad de Inglaterra y Gales,

Report of the Committee on Vaccination, Londres, FfMSO, 1944.

(14) MacGregor, A., y Peters, R. J.: Bril. Med. Jour., 2:627, 1942.

(15) Ministerio de la Guerra del Reino Unido, Army ilfed. Dep. Bull., No. 18, suple- mento de octubre de 1944.

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