PATOLOGAS QUIRRGICAS NEONATALES

Son patologas muy comunes. Actualmente en nuestro medio presentan una baja Morbimortalidad, pero an siguen siendo muy graves. El objetivo de estas clases es lograr identificar las Patologas Quirrgicas que afectan con mayor frecuencia al neonato y poder establecer su diagnstico diferencial con otras patologas.

Clasificacin:

1.- Sndrome Obstructivo Intestinal. 2.- Sndrome de Dificultad Respiratoria. 3.- Defectos Congnitos de la Pared Abdominal. 4.- Enfermedad Inflamatoria Intestinal. 1.- Sndrome Obstructivo Intestinal; Consiste en una lesin mecnica en la luz intestinal que compromete el libre trnsito en direccin boca ano. Segn su ubicacin se clasifican en Obstrucciones Intestinales Altas y Bajas.

a) Obstrucciones Intestinales Altas: Aquellas ubicadas entre el ploro y el ngulo de Treitz. Estas a su vez se clasifican de acuerdo a su ubicacin con respeto a la Ampolla de Vter en Supravaterianas e Infravaterianas. Como ejemplos de ellas tenemos: Atresia Duodenal (Luz no desarrollada en intestino. Se piensa que es causada por un fallo en la vascularizacin del duodeno), Pncreas Anular (no rotacin de las yemas pancreticas por lo que estas no se unen, crecen por separado y una de las partes oprime el intestino), Mal rotacin intestinal (no se produce el movimiento de rotacin intestinal y se forman bandas de peritoneo que aprisionan el intestino), Volvulo medio (lleva a compromiso vascular). Son enfermedades congnitas cuya manifestacin clnica se ve en la infancia.

- Clnica:

* Vmitos Precoces (muy poco tiempo despus de nacer). Entre ms alta sea la obstruccin mas precoz ser el vmito. El contenido depender de la ubicacin de la lesin. Si la obstruccin es por encima de la Ampolla de Vater el contenido no ser bilioso y estar compuesto principalmente por saliva, mientras que si la obstruccin es por debajo de la Ampolla de Vater los vmitos sern de contenido bilioso.

* Abdomen Plano. Normalmente el abdomen de un Recin Nacido es de forma globosa. La obstruccin ocasiona un impedimento del paso de gas al resto del intestino por lo que tpicamente tendremos un Recin Nacido con Abdomen Plano o Excavado.

* Ondas Peristlticas. A travs de la pared abdominal es posible apreciar el movimiento peristltico, ya que el intestino trata de vencer la obstruccin contrayndose con mayor fuerza. Se observan ondas grandes que van en sentido de izquierda a derecha (en la misma direccin del intestino)

* Ausencia de Evacuaciones: La obstruccin representa una interrupcin del trnsito intestinal, por lo que el nio no presenta evacuaciones de contenido fecal. La madre puede referir que esta evacuando, pero hay que observar las caractersticas de la evacuacin, ya que el intestino secreta 9 lquidos diferentes y lo que esta evacuando el nio es el contenido de lquido que se encuentra por debajo de la lesin.

- Diagnstico:

* Prenatal: Mediante Ecografa. Se observa polihidramnios o Quistes Abdominales que corresponden a una Dilatacin de la cmara gstrica y la primera porcin del duodeno.

* Postnatal:

- Clnica

- Radiografa simple de Abdomen. En la RX con el nio de pie se observa el Signo de la Doble Burbuja que no es ms que la observacin radiolgica de la distencin de la Cmara Gstrica (a la izquierda) y la dilatacin de la primera y segunda porcin del duodeno (derecha y debajo de la anterior)

- RX con Contraste: Consiste en la utilizacin de material de contraste por va oral para ver hasta donde llega y determinar si ha habido paso de gas hacia el intestino. Si se observa un micro colon es signo de que no ha pasado gas. Este mtodo no debe utilizarse si se sospecha de una atresia intestinal completa ya que el nio puede broncoaspirar el material de contraste.

- Colon por enema

- Tratamiento: Quirrgico

*Preoperatorio: Mantener condiciones homeostticas mnimas (Oxgeno, Temperatura y Humedad). Colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin. Antibioticoterapia de Amplio Espectro.

b) Obstrucciones Intestinales Bajas: Son aquellas que se encuentran por debajo de la 2 porcin del duodeno. La ms comn es la Atresia del Intestino que se observa en 1 de cada 1300 nacidos vivos y ocurre por un accidente embrionario que compromete la vascularizacin y no permite el desarrollo intestinal. Se acompaa de pocas malformaciones asociadas.

- Clnica:

*Vmitos de Contenido Bilioso. No son tan precoces como los de las obstrucciones altas pero si se observan desde el primer da. Si la obstruccin no se resuelve los vmitos pasan a ser fecaloides y entre ms baja la obstruccin ms fecaloide ser.

* Abdomen muy dilatado. Hay aumento de la Red Venosa Colateral, y el segmento intestinal que se encuentra por encima de la lesin se acumula con gases y lquidos lo que provoca la dilatacin. Se debe tener precaucin con la distencin, ya que compromete la ventilacin porque eleva mucho el diafragma.

* Ausencia de Evacuaciones.

* Ictericia. A expensas de la Bilirrubina indirecta por aumento de la circulacin enteroheptica.

- Diagnstico

* Clnica.

* RX Simple de Abdomen. Siempre se debe hacer una de pie y una acostado para ver los niveles hidroareos. Al realizar la RX con el paciente en posicin Anteroposterior y de pie se ven engrosadas las asas intestinales, cambios hidroareos, Edema interasas (por alteracin de la circulacin linftica). La imagen abdominal se ve completamente blanca con burbujas. Entre mas burbujas mas baja es la lesin.

- Tratamiento: Quirrgico.

*Preoperatorio: Mantener condiciones homeostticas mnimas (Oxgeno, Temperatura y Humedad). Colocar sonda nasogstrica y Antibioticoterapia de Amplio Espectro.

c) Malformaciones Ano Rectales. La ms comn es el Ano Imperforado, generalmente con malformaciones asociadas principalmente urinarias. Son altas, medias o bajas de acuerdo a la relacin con el diafragma plvico. Son mas frecuentes en varones, que presentan la clnica de obstruccin porque la va urinaria (que desemboca con el recto) no puede evacuar el contenido intestinal. En las nias el recto desemboca en los genitales, por lo que no ocasiona clnica de obstruccin, ya que se crea una fstula y la nia logra evacuar el contenido intestinal. La clnica va a ser igual que la de las obstrucciones bajas. El examen fsico nos permite conocer el tipo de obstruccin y la urgencia con que debemos actuar. Comnmente se acompaan de mltiples anomalas congnitas

- Conducta: Buscar si hay o no fstula, y si sta es o no funcional. Si no hay fstula se debe referir rpidamente al paciente. Si hay fstula funcional se debe dilatar la fstula y remitir (permite actuar con ms calma)

d) Enfermedad de Hirschsprung: Mal llamada obstruccin, ya que lo que ocurre es una alteracin de la motilidad que no desplaza el contenido intestinal. Ocurre por ausencia de las clulas ganglionares en algunas porciones del intestino. El intestino se contrae y no se relaja.

- Clasificacin:

* Topogrfica: segn la distancia entre el esfnter anal interno y la zona de aganglionosis en los distintos segmentos intestinales

- Ultracorto (Acalasia Anal): agangliosis limitada al ano y al segmento de recto por debajo del piso plvico.

- Corto (Megacolon clsico): Las clulas ganglionares se detienen a nivel de la unin Recto-sigmoide (es la ms comn).

- Largo: las clulas se extienden hasta el colon transverso, ngulo esplnico o sigmoides, pero sin alcanzar la unin rectosigmoide.

- Total: Agangliosis que compromete toda la extensin del colon adems de un segmento del leon Terminal.

- Clnica: de acuerdo al momento del diagnstico

* RN (Megacolon del Recin Nacido): hay vmitos biliosos y ausencia de evacuacin en las primeras 24 horas de vida (RNAT) o 48 horas (RNPT), sin antecedentes de sufrimiento fetal. (Muestra los mismos sntomas de una Obstruccin Intestinal Alta).

* Nio Mayor: No es tan comn. Hay constipacin desde el nacimiento, con baja estatura, ondas peristlticas muy aumentadas, abdomen globoso.

* Obstruccin Intestinal a Repeticin: se le realiza un enema y se resuelve (el nio evaca solo) pero luego repite la obstruccin (porque no se ha resuelto el problema).

* Constipacin Crnica: El nio no evaca sin un supositorio.

- Diagnstico:

* Clnica

* RX simple de abdomen: Asas dilatadas, Edema de Pared, Niveles Hidroareos y gas en el recto.

* Histolgico: Ausencia de clulas ganglionares en los plexos de Meissner y Auerbach.

* Colon por enema: Recto muy reducido, colon dilatado y zona de transicin dilatada. Retardo en la eliminacin del material de contraste.

* Si hay antecedentes de sufrimiento fetal se debe descartar Ileo Paraltico.

- Tratamiento: Quirrgico.

*Preoperatorio: Mantener condiciones homeostticas mnimas (Oxgeno, Temperatura y Humedad). Antibioticoterapia de Amplio Espectro. Referir a ciruga.

DIFERENCIAS ENTRE LAS OBSTRUCCIONES INTESTINALES

Parmetros O.I. Alta O.I. Baja

Edad Neonato Cualquier edad

Naturaleza Congnita Congnita Adquirida

Presencia Vmitos Precoz Tarda

Contenido Vmitos Alimento / Biliosos Fecaloide

Distensin Abdominal Ausente Presente