Trastornos de la Estructura de los Dientes

Generalidades:

Todos los componentes calcificados del diente pueden presentar anomalas de sus estructuras grandes o pequeas o de la mineralizacin. Estas anomalas aparecen sobre todo en el esmalte o dentina. Pueden ser consideradas como anomalas estructurales, pero tambin pueden modificar el tamao, forma o color de los dientes.Las causas de las anomalas estructurales son hereditarias o ambientales y en lneas generales se clasifican de acuerdo con este concepto.

Anomalas Estructurales HereditariasAnomalas Ambientales

Afectan a las denticiones primaria y secundariaAfectan a la denticin primaria o secundaria o solamente dientes determinados

Afectan al esmalte o a la dentinaAfectan al esmalte y a la dentina

Representan afecciones verticales de las piezas dentariasEstn dirigidas sobre todo horizontalmente

(1)

Puede alterase la forma del diente, su estructura o ambos en conjunto. (2)Estas alteraciones estructurales de los tejidos duros dentarios (esmalte, dentina y cemento) se harn evidentes al examen clnico, radiogrfico y/o histolgico. (3)

Alteraciones en la estructura del esmalte:

Weinmann y Cols. dividieron la amelognesis imperfecta en dos tipos: Hipoplasia: reduccin cuantitativa del esmalte con una mineralizacin normal Hipomineralizacin: anomalas cualitativas del esmalte caracterizados por una mineralizacin reducida (1)

Hipoplasia

Del sufijo Hipo: disminucin o poco Plasia : formacin Es una alteracin en la formacin del esmalte que se manifiesta por una superficie adamantina defectuosa. (3)Se produce por un dao en los ameloblastos que trae como consecuencia una produccin disminuida de la matriz del esmalte . (4)

Clasificacin: Local: Tambin llamada dientes de Turner, hipoplasia de Turner o manchas de Turner. Se presenta aisladamente en un diente de la denticin permanente, especialmente en incisivos o premolares. Afecta al esmalte dentario reduciendo, en general el tamao coronario La superficie del esmalte aparece irregular y generalmente pigmentada (amarillenta) La raz puede estar deformada al examinarse radiogrficamente Patognesis: accin inflamatoria, necrtica, infecciosa o traumtica de la pieza decidua sobre el germen permanente. (3)

Hereditaria: Comprende una serie de anomalas estructurales de origen exclusivamente ectodrmico (rgano del esmalte) Afectan a la denticin primaria y permanente Se produce durante la etapa de formacin de la matriz del esmalte Se dispone en capas sucesivas paralelas a la superficie con un grado de mineralizacin similar al normal Clnicamente se presenta un color normal o amarillento En algunos casos se presenta con una ausencia manifiesta o total del esmalte (3)

Sistmica: Pueden ser prenatal (cuando ocurre antes del nacimiento) y neonatal (ocurre durante el nacimiento o durante el primer mes de vida) Afecta al 10% de los nios mayores a 10 aos de edad Clnicamente se observan fositas, fisuras o surcos dispuestos horizontalmente en la corona dental; tambin se observan pigmentaciones marrones de intensidad variable Afecta principalmente canino, premolares y molares. Causas: Durante el embarazo: Enfermedades que afectan a la madre: sfilis, crisis eclmpticas, fenmenos similares derivados de alteraciones gastrointestinales y incompatibilidad sangunea materna fetal. Durante el nacimiento: Anoxia neonatal Traumatismos obsttricos Enfermedad hemoltica Partos prematuros Durante la infancia (hasta los 3 aos): Carencias nutritivas Tetania Enfermedades infecciosas agudas

Tratamiento:Este depender del grado de afectacin y del tipo de hipoplasia y se orienta a: Proteger el desgaste en edades tempranas, utilizando carillas, coronas. Mejorar el aspecto esttico mediante blanqueamientos.Se puede manejar mediante la restauracin del esmalte afectado, siguiendo mtodos adecuados de higiene oral, recibiendo tratamientos de flor y evitando los alimentos que contengan una cantidad excesiva de azcar.

Hipomineralizacin

Es la formacin de matriz del esmalte en cantidad normal pero cuya maduracin subsiguiente es defectuosa e incompleta, no pudiendo alcanzar en consecuencia una mineralizacin total. (3)

El rea afectada tiene un aspecto opaco, de color blanco tiza, tambin se puede presentar con manchas rojas, o marrones. Se trata de zonas donde el esmalte es blando y poroso, y por tanto ms dbil y susceptible de desarrollar caries dental. En general, cuanto ms oscuras son las lesiones, ms dbil es el esmalte y ms severa la alteracin. Se presenta con mayor frecuencia en superficies labiales de dientes anteriores, y en las cspides molares. El cuadro clnico es de origen sistmico, y se asocia con alteraciones sistmicas o agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros aos de vida. El nmero de dientes afectados se asocia con el tiempo en el que ocurre la agresin. Los nios con alteraciones prenatales, perinatales o postnatales presentan ms dientes afectados en orden creciente. Radiogrficamente se observa una reduccin de la densidad radiogrfica normal. (1)

Tratamiento:1. Diagnstico de las lesiones 2. Establecimiento del riesgo de caries3. Remineralizacin y tratamiento de la hipersensibilidad4. Prevencin de caries y rupturas o fracturas post-eruptivas5. Restauraciones y extracciones6. Mantenimiento

Los tratamientos restaurativos frecuentemente fallan porque el esmalte de los dientes es suave, poroso, y no se delimita bien del esmalte sanoLos nios con hipomineralizacin del esmalte reciben ms tratamientos odontolgicos que los nios que no presentan esta anomala del desarrollo

Dentinognesis Imperfecta

Se denomina tambin(3): Dentina opalescente hereditaria Displasia de Capdepont

Es una forma de hipoplasia hereditaria de la dentina que se transmite en forma autosmica dominante(3) debida a un gen dominante autosmico muy penetrante(2), es dos veces ms frecuente que las del esmalte y puede presentarse en ambas denticiones.(1,3) Se distribuye igualmente en ambos sexos y predominante en blancos.(3)

Actualmente se conoce que su etiologa est relacionada con una alteracin del gen DSPP(codifica para sialoporteinas y fosfoprotenas dentinarias), localizado en el cromosoma 4q21, as como el gen cbfa1(codifica para el factor activador de odontoblastos), ubicado en el cromosoma 6p21. (8,9)

El desorden primario afecta tanto a la dentina como a la pulpa, y secundariamente afectan otros componentes del diente, sobre todo el esmalte, cuyo color, contorno y capacidad funcional pueden estar alterados. (1)

Aspectos Clnicos: El color es desde amarillento hasta gris azulado y translucidez mbar muy notable en los dientes deciduos. (1,3) Las piezas al exponerse al trauma masticatorio sufren fracturas, separndose de la dentina en fragmentos pequeos o grandes, dejando la dentina anormal al descubierto y posteriormente padecen intensa atricin que puede llegar hasta nivel gingival. (1,3) Las caries aparecen en los lugares usuales pero el progreso es algo menos rpido ya que faltan los conductos dentales. (1)

Tratamiento:

Como se mencion anteriormente afecta a ambas denticiones(1,3,4), pero el grado de compromiso pude variar mucho, de modo que los dientes de algunos pacientes acusan solo anormalidades menores mientras que en otros la condicin puede resultar obvia. (4)

El llevar a cabo procedimientos restauradores puede tornarse extremadamente difcil como resultado de la dentina subnormal y el astillamiento del esmalte. (4)

El tratamiento depender del grado de destruccin, as como edad, situacin familiar y profesional. El mismo que debe ser encaminado hacia proteger el tejido dental del desgaste, mejorar el aspecto esttico (6), devolver la funcin masticatoria al paciente y finalmente tratar de restituir la dimensin vertical perdida por el excesivo desgaste oclusal de las piezas que siempre se presenta en los casos de dentinognesis imperfecta. (5)

El tratamiento en casos ms severos es una cobertura completa temprana para proteger a la dentina defectuosa. Adems, tales dientes jams deben ser utilizados como apoyo para puentes o como soportes de dispositivos protticos a causa de la mayor tendencia hacia fracturas radiculares. (4) En la infancia se recomienda cubrir con coronas metlicas o de composite los molares, pero se prefiere recubrir con composite los incisivos y mantenedores de espacio. (6) A partir de la adolescencia el ideal es no desgastar el diente para restaurarlo. Por ejemplo usar coronas pre-hechas para premolares. (6) En la adultez la idea es seguir usando materiales dentales adhesivos para dientes anteriores, los cuales tambin pueden servir para sujetar onlays de oro en molares. (6)Pronstico: Malo ya que los dientes tienden a tener fracturas radiculares. (7)

Lesiones Ambientales Caracterizadas primariamente por cambios en el color

El aspecto esttico de los dientes ha impulsado numerosas investigaciones sobre la decoloracin. No existe por ahora ningn mtodo cuantitativo para medir el color normal, existen guas de matices para poder observar el color de los dientes, color de los dientes vara de acuerdo a la denticin dependiendo si esta es permanente o desidia. Dependiendo de la ubicacin de las manchas puedes ser extrnsecas aquellas se encuentran en las superficie y puede desaparecer con abrasivos, pastas profilcticas entre otros. Los cambios internos de que afectan a los tejidos calcificados de los dientes pueden tener origen local (dentina, pulpa, cemento) o sistmicas (por va sangunea) y reciben el nombre de manchas intrnsecas. Esta ltimas pueden indicar una alteracin de las homeostasis interna. A veces se puede observar una combinacin de causas intrnsecas y extrnsecas. (2)

Decoloracin de los dientes por manchas extrnsecas: Al erupcionar el diente se encuentra recubierto por la membrana de Nasmyth. La funcin tiende a separar esta estructura orgnica, dejando restos de la misma que pueden ser teidos por bacterias cromognicas y desechos alimenticios. Los depsitos adquiridos estn constituidos por la capa musinosa procedente de las glndulas salivales puede tambin ser pigmentada por las razones anteriores.Las clulas epiteliales descamadas, desechos alimenticios, bacterias cromognicas , hongos se acumulan sobre las superficies expuestas y los alimentos, bebidas, lquidos para enjuagues tien fcilmente la placa bacteriana y la materia alba. (2)

Manchas por Bacterianas cromognicas : Manchas Verdes: Frecuentemente en nios menores de 15 aos siendo ms comn en nias. Se observa con ms frecuencia en los dientes del maxilar superior. El aliento caracterstico de estos nios es similar a los ajos. Se puede observar en el tercio cervical de la superficie labial. La superficie debajo de las mancha verde es porosa y con hoyos. De etiologa desconocida, la teora ms aceptada es que la placa dentales se tien por la clorofila, bacterias cromognicas ( Bacillus pyocyaneus) y hongos ( Penicillium notatum y Aspergillus). Otra teora trata sobre la descomposicin de los pigmentos sanguneos en sulfametahemoglobina por parte de los microorganismos. Mancha Marrones y Negras: Frecuentemente en nios aunque tambin puede observarse a cualquier edad, distribucin sexual igual, menor presencia de caries en nios que presentan estas manchas. Finas lneas marrones o negras con una anchura de 0.5mm hasta 1mm siguen el contorno de la enca en el tercio cervical de la corona. De etiologa desconocida se cree que las bacterias cromognicas depositan pigmentos en la pelcula musinosas. Difiere de la mancha verde por su composicin qumica Al, Ni, Sr, K, Ba, Ti, Bo. Son muy resistentes a agentes qumicos. Mancha Naranja: Depsitos que van desde el amarillo hasta el rojo ladrillo. Porcentajes iguales en nios y nias. La placa dental y una higiene oral deficiente estn muy asociadas con esta mancha. Se cree que las bacterias cromognicas son causantes de estas manchas y desaparecen con una rpida profilaxis. (2)Manchas por alimentos y bebida Los pigmentos naturales provenientes de las frutas vegetales pueden teir los dientes de diferentes tonalidades. Las bebidas como l t, caf y gaseosas generan por lo general coloraciones marrones. Tambin tenemos a los colorantes puestos en los diferentes alimentos consumidos diariamente. (2)Manchas por tabacoManchas de colora amarillo oscuro hasta negro. La cantidad, intensidad y distribucin de las manchas dependern del tipo y cantidad e intensidad del tabaco, cuando el tabaco se mastica posee una mayor distribucin. La higiene es un factor muy importante tambin el cual influye en el depsito de la mancha.Manchas Qumicas Pueden ser originadas por compuestos metlicos y no metlicos. Como el nitrato de plata, el cual tie a los dientes color gris a negro desde el interior hasta el exterior. El hierro que tie de un color marrn a negro en la placa dental, materia alba y calculo blando. El plomo y el mercurio dan un color grisceo a los dientes, el cobre y los yoduros dan coloraciones marrones el amoniaco y el niquel producen coloraciones verdes a verde azuladas.(2)

Decoloracin de dientes por manchas intrnsecas durante el desarrollo Lesiones Hereditarias sistmicas La ausencia o hipoplasia de cualquiera de los tejidos dentales causan cambios en el color del diente. As pues, los defectos del desarrollo estn estrechamente relacionados con la decoloracin de los dientes, aunque su etiologa y mecanismos patognicos son diferentes.Porfiria Eritropoyetica Congnita Rara alteracin del metabolismo, de carcter recesivo autosmico. Manifestaciones principales son fotosensibilidad, orina roja, esplenomegalia y coloracin marrn rojiza de los dientes que puede variar de rosa plido a purpura. El pigmento de se encuentra en esmalte, dentina y cemento. (2)

Enfermedad Hemoltica del recin nacido (Eritroblastosis fetal)Puede producir una intensa ictericia fetal, los nios que sobreviven pueden tener una coloracin amarillenta incluso verde. Laenfermedad hemoltica del recin nacidose puede presentarcuando la madre y elfeto tienen grupos sanguneos diferentes (lo que se denomina "incompatibilidad". La madre produce sustancias llamadas anticuerpos que atacan los glbulos rojos del beb en desarrollo.En ambas enfermedades los niveles elevados de bilirrubina causan la precipitacin del pigmento en la pulpa. El pigmento penetra dentro de los tbulos y queda incorporado en la dentina secundaria la oxidacin de la bilirrubina en biliverdina, lo cual explica el color verde. (2)Cambio de color despus de la absorcin sistmica de sustancias qumicas Flor: La floracin endmica es la causa ms frecuente de coloracin del esmalte, Ocurre cuando el contenido en flor excede 1 parte por milln en agua potable. Las tinciones varan entre nubosidades difusa hasta manchas o punteado blanco, lneas marrn amarillentas o en casos extremos manchas marrn negras mal definidas. La verdadera hipoplasia es rara y cuando existe est caracterizada por profundas fositas irregulares de color marrn oscuro. Tetraciclinas: Las tetraciclinas poseen gran afinidad por los huesos y los dientes. El estudio de la ontognesis determinara la localizacin y distribucin. La calcificacin de los dientes deciduos comienzan a calificarse en el vientre materno y suele estar completa a los 8 aos. La coloracin de los dientes depende de la dosis, tiempo, duracin de la administracin y del homlogo de la tetraciclina empleada. Los dientes deciduos presentan coloracin amarilla hasta gris marrn. Se cree que las tetraciclinas atraviesan la barrera placentaria y afecta a la matriz calcificante. (2)Decoloraciones de los dientes completamente desarrollados por manchas intrnsecas Los metales se depositan en la dentina, cemento y esmalte por contacto directo y oxidacin o por precipitacin a partir de la corriente sangunea o de la saliva. La dentina puede adquirir distintas tonalidades dependiendo de pigmento que se encuentre, incuso el cemento puede verse afectado. Ejemplos de este podran ser el color gris del diente por amalgama de plata o el color verde por la amalgama de cobre. (2)

Bibliografa:1. Patologa Oral. Robert J. Gorlin; Henry M. Goldman. Primera Edicin.2. Patologa Bucal Tomo I. Kurt H. Thoma , D.M.D.3. Temas de patologa bucal Clnica. Tomo II. Ricardo Francisco Borghuelli. Primera Edicin.4. Patologa bucal. J. D. Spouge. Primera Edicin.5. http://www.binasss.sa.cr/revistas/rccm/v5n1/art14.pdf6. https://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=10&cad=rja&uact=8&ved=0CFsQFjAJ&url=http%3A%2F%2Fwww.odontochile.cl%2Farchivos%2Ftercero%2Fpatoral%2Fdentinogenesisimperfecta.ppt&ei=7bZLVMjeN8HLggTYxoGYBg&usg=AFQjCNFNh8KurvMaggqxqEjpvl52AR2fhg&sig2=vVhSnoIUvZbz-Sxg8guZkg&bvm=bv.77880786,d.eXY7. http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_odontologia/Imagenes/Portal/Dentaduras_Totales/ALTERACIONES_EN_EL_DESARROLLO_DENTAL.pdf8. OMIM. Online Mendelian Inheritance in Man for the World Wide Web for NCBI (National Center of Biotechnology Information). 20059. Wook J, Kwon S, Hoon S, Simmer J. Mutational hot spot in the DSPP gene causing dentinogenesis imperfect type II. Hum Genet 2005; 116: 186-191

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