OFTALMOLOGIA CONCEPTOS GENERALES Autor/es: Vet. Rosario Casagrande Flix Molinuevo [ Enviar un mensaje al(a los) autor(es)] Resumen: El "ojo rojo" es un dato anamnsico que puede manifestarse en varias enfermedades y los signos que aparecen son dolor, secreciones y congestin/vascularizacin. Aqu se clasifican algunas enfermedades de los anexos y del globo ocular y todas, de alguna manera y por algn mecanismo se manifiestan con "ojo rojo". En la enfermedad corneal los signos clnicos que aparecen afectan a las caractersticas ms importantes de la crnea: la transparencia y la avascularidad. La prdida de la transparencia puede estar dada por edema, pigmentacin o cicatrices y la vascularizacin puede presentarse de manera superficial o profunda. El edema corneal se produce cuando hay alguna falla en el epitelio o en el endotelio. Generalmente se asocia a lesin endotelial y se presenta en forma difusa. En caso de lesin epitelial el edema en general es localizado y en muchos casos no es apreciable. La mayora de los casos se pueden controlar con corticoides de uso local o inyeccin subconjuntival. La pigmentacin se produce por un proceso irritativo y crnico como los originados en las enfermedades de los anexos. Hay razas caninas con mayor predisposicin a la pigmentacin corneal como el Pekins, el Cocker y el Ovejero alemn. En cuanto a la vascularizacin en condiciones patolgicas, la vascularizacin superficial se origina en el plexo epiescleral y transcurre por las capas superficiales de la crnea y es originada por queratitis superficiales o procesos de los anexos. La vascularizacin ciliar se origina del plexo ciliar y es patognomnica de la uvetis anterior. En resumen, los signos clnicos de la enfermedad corneal superficial son la pigmentacin y la vascularizacin superficial y los signos clnicos principales de la enfermedad corneal profunda son el edema y la vascularizacin ciliar. Palabras clave: enfermedad corneal, oftalmologa, caninos, felinos

Ojo rojo Cuando un paciente se presenta a consulta con una alteracin a nivel ocular cuyo aspecto es de "ojo rojo" debemos tener presente que esto no es ms que un dato anamnsico, no es una enfermedad por s misma. Los signos de enfermedades que se presentan con ojo rojo en general son:

Dolor: que se manifiesta con epfora, fotofobia, rascado y blefarospasmo. Secreciones (de todos los tipos): serosa (muy relacionada con la epfora), mucosa, purulenta

Congestin/Vascularizacin: sta depende de la enfermedad de base ya que no todas tienen el mismo patrn de vascularizacin. Puede estar comprometida: la esclera , la crnea o la conjuntiva. En el caso de la crnea se puede observar, segn la patologa, vascularizacin superficial o vascularizacin ciliar. Enfermedades de los anexos

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Prpados Entropin Ectropin Pestaas (ejercen un efecto irritativo sobre la superficie del globo ocular) Trichiasis Distichiasis Districhiasis Cilias ectpicas Aparato lagrimal Epfora Queratoconjuntivitis seca Tercer prpado

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Prolapso de la glndula lagrimal del tercer prpado (Se aclara en este punto que no se trata de la glndula de Harder ya que el perro y el gato no la poseen, el nico que la tiene es el cerdo). o Eversin del tercer prpado. o Conjuntivitis folicular o foliculitis linfoidea (conjuntivitis que se localiza en la cara interna del tercer prpado, lugar donde hay gran cantidad de folculos linfoideos). Enfermedades del globo ocular

Crnea

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Queratitis (el tipo ms comn es la queratitis ulcerativa). Tracto uveal Uvetis Glaucoma

Todas las enfermedades de alguna manera y por algn mecanismo se manifiestan con ojo rojo. En todas las enfermedades de los anexos el primer signo que se va a manifestar es el ojo rojo que es la reaccin de la agresin sobre la crnea. Como ejemplo se puede citar el entropin donde se irrita la crnea, provoca dolor y enrojecimiento. La crnea es la parte ms expuesta del globo ocular y all aparecen la mayora de los signos clnicos, por lo tanto hay que reconocer los cambios que se pueden producir en ella en cualquiera de las enfermedades. As, son diferentes las manifestaciones en las enfermedades de los anexos y en las del globo ocular. Fuera del cuadro de ojo rojo hay una enfermedad muy comn, la catarata, que la mayora de las veces no producen ojo rojo salvo que se compliquen. Enfermedad corneal La crnea es una estructura transparente, al igual que el cristalino, diferente del resto de los tejidos y es avascular. Los signos clnicos de enfermedad corneal, afectan a las caractersticas ms importantes de la crnea: la transparencia y la avascularidad. Signos especficos

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Prdida de transparencia Edema Pigmentacin Cicatrices Vascularizacin Superficial Profunda o ciliar

Prdida de transparencia Edema corneal La crnea es transparente debido a la disposicin de las fibras y al contenido de agua, la misma tiene mucho menor contenido de agua que el resto de los tejidos (posee 75% de agua, valor similar al hueso). Est formada por cinco capas: epitelio, capa basal, estroma, membrana de Descemet y endotelio.

Debido a un mecanismo fisiolgico la crnea mantiene su bajo contenido de agua an rodeada de la misma (lgrimas, humor acuoso). Ese mecanismo consiste en bombas localizadas en el epitelio y en el endotelio que extraen permanentemente lquido. Cuando ocurre alguna alteracin en el epitelio o endotelio se produce el edema. Las lgrimas, ubicadas externamente, no poseen un gradiente de presin importante que las haga penetrar en grandes cantidades cuando falla el epitelio, pero el humor acuoso tiene un gradiente de presin mucho ms significativo y se introduce en el estroma cuando se altera el endotelio. Por esta razn el endotelio debe ser mucho ms eficiente en su funcin. El edema generalmente est asociado a lesin endotelial y se presenta en forma difusa. En caso de lesin epitelial el edema en general es localizado y en muchos casos no es apreciable. Los edemas se localizan dentro de las enfermedades del globo ocular; habra que pensar en uvetis o glaucoma, enfermedades que comnmente producen edema. Con respecto a la otra caracterstica que hace a la transparencia de la crnea que es la disposicin de las fibras colgenas del estroma, podemos decir que stas son alargadas, mantienen el mismo espesor en toda su longitud y estn ordenadas una al lado de la otra y a su vez ordenadas en capas. Cualquier lesin que cicatriza hace que se pierda el ordenamiento y por lo tanto tambin se pierde la transparencia. Aspecto del edema En el edema se observa una coloracin celeste - azulada difusa como "vidrio empaado". El ojo azul de la hepatitis canina es un ejemplo de cmo se ve un edema corneal. El edema puede ser ms o menos localizado y puede ser ms o menos extenso. Tratamiento La mayora de los casos se pueden controlar con corticoides en forma de colirio o inyeccin subconjuntival, pero hay que confirmar la enfermedad de base ya que si se trata de una uvetis se puede manejar con corticoides y antiinflamatorios, pero si es glaucoma el cuadro no va a ceder hasta que no se haga el tratamiento especfico para el mismo (aunque el corticoide mejore algo el edema). El tratamiento con cloruro de sodio al 5-7% no ha demostrado ser muy efectivo. Pigmentacin En este caso se hace referencia al pigmento melantico. No en todas las especies se produce la pigmentacin de la crnea con la misma intensidad; el canino es el que ms tiende a la pigmentacin. Dentro de las razas caninas hay algunas con ms tendencia como el Pekins, el Cocker y el Ovejero Alemn. Asimismo no todos los individuos de una misma raza pigmentan sus crneas, an sometidos a los mismos procesos. En definitiva, hay estmulos para la pigmentacin que an no se conocen. Lo que s se sabe es que siempre que se observe una crnea pigmentada se est ante un proceso irritativo y crnico. Procesos irritativos y crnicos por excelencia son las enfermedades de los anexos. El pigmento est siempre localizado en forma superficial entre el epitelio y el estroma (localizacin subepitelial). Causas ms frecuentes de pigmentacin Pekins

Esta raza tiene caractersticas de los ojos en relacin a la forma de la cabeza que la predisponen a sufrir pigmentacin corneal. La rbita es muy plana, con poca profundidad y los ojos estn muy expuestos ya que los prpados muchas veces no llegan a cubrirlos. A esto se suman factores irritativos de los pelos del pliegue nasal sobre la crnea . Se debe recalcar que estos pelos nunca hay que cortarlos, se puede hacer ciruga correctiva o depilacin definitiva. En estos casos la pigmentacin se ver en medial del ojo. Este problema se puede prevenir sacando los pliegues quirrgicamente o reduciendo la abertura palpebral del lado nasal. Cuando el pigmento ya se ha depositado, en esta raza es muy difcil removerlo. Cocker En esta raza la enfermedad irritativa crnica que produce pigmentacin y tiene una alta incidencia es la queratoconjuntivitis seca . El estado final de esta enfermedad es ceguera por pigmentacin total de la crnea. La queratoconjuntivitis seca es una enfermedad subdiagnosticada, se confunde con una conjuntivitis purulenta porque hay una secrecin mucosa bilateral. Cuando se presenta a consulta un paciente con estas caractersticas antes de lavar o de hacer otra prueba diagnstica se debe hacer el test de Schirmer, que se realiza con una tira de papel absorbente estril con porosidad estandarizada. La muesca del extremo se dobla y se coloca en el saco conjuntival inferior con la muesca hacia el canto temporal y se mide durante 1 minuto. Si la produccin lagrimal es normal, el resultado es 10 mm/minuto como mnimo, menos de 5 mm/min es francamente patolgico. La edad ms frecuente de presentacin es de 4-6 aos. La etiologa ms reconocida es la autoinmunidad. Por eso el tratamiento adecuado se reliza con inmunosupresores de aplicacin locas. Se utiliza la ciclosporina y el tratamiento es de por vida. En los casos en que el paciente ya tiene la crnea toda pigmentada, si se empieza el tratamiento con ciclosporina se puede mejorar mucho la secrecin, la hiperemia y en algunos casos puede remitir un poco la pigmentacin y recuperar algo de visin. Ovejero alemn La enfermedad crnica irritativa en el Ovejero Alemn es el Pannus corneal o queratitis superficial crnica. Es especfica de esa raza, sus cruzas y algunos Ovejeros belgas. Es una enfermedad inmunomediada. Es siempre bilateral. Tiene dos etapas clnicas bien definidas:

etapa activa: los signos son agudos.

Etapa secuelar: los signos agudos desaparecen y quedan sus secuelas. La secuela caracterstica es la pigmentacin. Las etapas se van repitiendo. La enfermedad se reactiva con los cambios de estacin. Esta es la enfermedad de la que se debe sospechar en primera instancia cuando se presenta un Ovejero Alemn con una queratitis bilateral. El tratamiento se realiza con ciclosporina y con el tiempo, en casi la totalidad de los casos desaparece el pigmento.

En esta raza se puede hacer un tratamiento quirrgico (queratectoma superficial) con excelentes resultados. En el Cocker y Pekins no se recomienda el tratamiento quirrgico porque, por un problema de nutricin de la crnea, da muy malos resultados. Cicatrices En una cicatriz, el colgeno crece en forma muy desordenada por lo que no tendr transparencia. Las cicatrices siempre son consecuencia de lceras profundas, las lceras superficiales las producen. En general no hay tratamiento, lo que hay que hacer es tratar la lcera lo ms rpido y mejor posible. Vascularizacin En condiciones fisiolgicas: La arteria oftlmica externa se divide en arterias ciliares anteriores y posteriores. Las ciliares anteriores y algunas posteriores rodean todo el ojo hasta llegar al cuerpo ciliar o su proyeccin en la esclera.

Las arterias ciliares anteriores estn en la esclera (1). Las arterias ciliares posteriores largas son ms profundas y estn en el tracto uveal (2). Las arterias conjuntivales estn en la conjuntiva (3). Cuando se ve el ojo enrojecido puede haber alteracin de cualquiera de los tres grupos de arterias (ciliares anteriores, posteriores o conjuntivales). Adems se producen anastomosis entre las arterias ciliares anteriores y las conjuntivales. De este grupo de anastomosis se origina el plexo epiescleral (4). Hay otra serie de anastomosis ms profundas entre las arterias ciliares anteriores y las posteriores largas. Este grupo de anastomosis da origen al plexo ciliar (5).

Del plexo ciliar, en condiciones normales, se origina la vascularizacin del iris que en el perro es muy abundante (6). Hay una vascularizacin muy estrecha entre la superficie y la profundidad del ojo, dada por las anastomosis, entonces cuando un ojo est rojo puede tener algo ms grave que una conjuntivitis. En condiciones patolgicas: Vascularizacin superficial: se origina en el plexo epiescleral y transcurre por las capas superficiales de la crnea. Vascularizacin ciliar: se origina del plexo ciliar.

En la hiperemia conjuntival, la conjuntiva en lugar de verse blanca, se ve de color rosado difuso pero sin poder identificar los vasos.

En la hiperemia epiescleral se ven vasos de mayor calibre, ms tortuosos, ms oscuros que se pueden identificar y se ubican ms profundamente que los conjuntivales. Si se coloca una gota de un vasoconstrictor los vasos conjuntivales desaparecen.

En la vascularizacin superficial los vasos son de calibre grueso y se van ramificando hacia el centro de la crnea, muchas veces se puede ver la continuidad de vasos epiesclerales en la crnea.

En la vascularizacin ciliar los vasos son de pequeo calibre, bien rectos y cortos, uno al lado del otro lo que hace difcil identificar cada uno. Se ve como un rodete rosado rodeando los 360 de la crnea.

La vascularizacin superficial es originada por queratitis superficiales o procesos de los anexos (por ejemplo, en los casos de pigmentacin primero hubo vascularizacin superficial). La vascularizacin ciliar es patognomnica de la uvetis anterior. Se debe aclarar que no todos los casos de uvetis presentarn vascularizacin ciliar, pero siempre que aparece la vascularizacin ciliar hay una uvetis. Estas vascularizaciones (superficial y ciliar) pueden identificar enfermedades, pero las de la esclertica son similares independientemente de la enfermedad. Queratitis Las queratitis segn el origen y la localizacin dentro del espesor corneal se clasifican en superficiales y profundas. Clasificacin clnica

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Superficiales Con vascularizacin Sin vascularizacin Profundas Ulcerativas

Queratitis superficial

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Con vascularizacin Queratitis pigmentaria. Queratoconjuntivitis seca. Queratitis superficial crnica. Granulaciones: cicatrices. Secuestro corneal felino. Sin vascularizacin Distrofias. Queratitis punctata.

Todas las queratitis superficiales con vascularizacin presentan vascularizacin superficial. Queratitis profunda o intersticial o estromal Este tipo de queratitis es la manifestacin corneal de una uvetis anterior, por lo tanto la manifestacin clnica ser la vascularizacin ciliar y el edema.

Queratitis ulcerativa La queratitis ulcerativa puede ser superficial o profunda. Esta es la enfermedad ms comn dentro de las afecciones oftalmolgicas. Resumiendo Signos clnicos de enfermedad corneal superficial Los signos clnicos principales de la enfermedad corneal superficial son la pigmentacin y la vascularizacin superficial. En caso de presentarse a consulta un paciente con esos signos los primeros pasos diagnsticos a seguir son:

Prueba de Schirmer Prueba de fluorescena Revisar anexos

Signos clnicos de enfermedad corneal profunda Los signos clnicos principales de la enfermedad corneal profunda son el edema y la vascularizacin ciliar. Para el diagnstico se debe tener en cuenta el tamao pupilar y la presin intraocular. Si ambos estn aumentados probablemente se trate de un glaucoma. Si ambos estn disminuidos se puede tratar de una uvetis.