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AÑO 13 - Nº 44

OCT - NOV - DIC - 2016

EDITORIAL

EXPERIENCIA EDUCATIVA EN TALLER DE RCP DIRIGIDOS A LOS PADRES DE PACIENTES PEDIÁTRICOS Y NEONATALES INTERNADOS EN EL INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA DE CORRIENTES EN EL PERIODO 2014 – 2015.

VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL COMPROMISO DE VENTRÍCULO DERECHO EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

MIOCARDIOPATIA SEPTICA

EDITORIAL

EXPERIENCIA EDUCATIVA EN TALLER DE RCP DIRIGIDOS A LOS PADRES DE PACIENTES PEDIÁTRICOS Y NEONATALES INTERNADOS EN EL INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA DE CORRIENTES EN EL PERIODO 2014 – 2015.

Dra. Eva Fernandez. Presidente de Socacorr.

Dr. Maximiliano Rinas

Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

VALORACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DEL COMPROMISO DE VENTRÍCULO DERECHO EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDODr. Gast{on Pozzi

Residencia Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

MIOCARDIOPATIA SEPTICADra. Cynthya Lopez Gonzalez

Residencia Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

REVISTA DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES

AÑO 13 - Nº 44OCTUBRE - NOVIEMBRE - DICIEMBRE 2016

Sede en CorrientesBolívar 1334 - (3400) Corrientes

Tel. (0379) - 4410000 interno 117.

Colegio Médico de CorrientesPellegrini 1785 - (3400) - Corrientes

Distribución gratuita entre sus asociados.

Las colaboraciones firmadas expresan la opinión

de sus autores y no reflejan necesariamente el

pensamiento de esta publicación.

Publicación Oficial de la Sociedad deCardiología de Corrientes

Secretaría Permanente FACBulnes 1004 (1176) Buenos Aires

Tel/Fax: (011) 4862 0935 / 4866 5910E-mail adm-fac@fac.org.ar

http://www.fac.org.ar

PRESIDENTEDra. Eva Griselda Fernandez

VICEPRESIDENTEDr. Jorge Luis Riera Stival

SECRETARIADra. María Lorena Coronel

PROSECRETARIADra. Patricia Gutierrez

TESORER0Dr. José María Silveyra

Dr. Mariano Romero VidomlanskyPROTESORERO

VOCALES1. Dra. Stella Maris Macín

2. Dr. Esteban Villegas3. Dr. Santiago Popilovsky Dalurzo

4. Dra. Perla Alejandra Barrios

ORGANO DE FISCALIZACIONMiembros Titulares

Dr. Eduardo Roque PernaDra. Stella Maris Macín

Dr. Abel Colomba

COMISION DIRECTIVA2016-2017

SUMARIOPAG. 2

Director de la Revista

Comité Editorial

Secretaria de la Sociedad

Diseño y Diagramación de la Revista

Dr. Edgar Garcíaedgarga65@yahoo.com.ar

Dr. Rodrigo ZoniDr. Guillermo Aristimuño

PAG. 3

Dg. Celina García Matta garciamatta@gmail.com

Dg. Celina García Matta

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AUTORES

Dr Maximiliano Rinas Casullo; Lic Enf José A. FleitasServicio de Cardiología InfantilInstituto de Cardiología de Corrientes

EXPERIENCIA EDUCATIVA EN TALLER DE RCP DIRIGIDOS A LOS PADRES DE PACIENTES PEDIÁTRICOS

Y NEONATALES INTERNADOS EN EL INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA DE CORRIENTES

EN EL PERIODO 2014 – 2015.

IntroducciónEducación para la salud y cursos de reanimación cardio-pulmonar para padresEducar es un proceso que busca "dirigir, entrenar o desarrollar

conocimientos, habilidades o temperamentos" en determinada

persona. La educación para la salud es definida como "aquella rama

de la educación que intenta transmitir conocimientos sobre la salud

y la enfermedad para desarrollar habilidades en su cuidado y cambios

conductuales hacia estilos de vida más saludables". Actualmente, las

recomendaciones preventivas y los consejos se consideran una

estrategia fundamental para mejorar la salud de la comunidad. En

este marco, los cursos de reanimación cardiopulmonar (RCP) son una

actividad educativa dirigida hacia la prevención de la muerte por

paro cardiorrespiratorio por parte de los padres de pacientes de

riesgo y/o población general.

Clásicamente, el médico ha sido formado para diagnosticar y tratar

la enfermedad, por lo cual el aspecto educativo puede resultar

extraño o no pertinente. La consejería en general y los cursos de RCP

en particular para padres son una de las actividades recomendadas

por las guías preventivas de ciertos países desarrollados, entre ellos

Estados Unidos y Canadá.

Los cursos de RCP para padres de niños de alto riesgo (como aquellos

que egresan de una terapia intensiva neonatal) tienen como objetivo

enseñar técnicas para realizar una correcta RCP en lactantes y

niños.Se espera que los padres y/o cuidadores, en el caso de

presenciar un paro cardiorrespiratorio, tengan suficiente nivel de

alarma y sepan actuar en forma positiva, en vez de ser simples

observadores pasivos.

A nivel local, el grupo de RCP neonatal de la Sociedad Argentina de

Pediatría (SAP) desarrolla ampliamente funciones de dictado regular

de cursos a grupos familiares de pacientes de alto riesgo, así como la

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EDITORIALS O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Estimados Colegas

Volvemos a encontrarnos en la cuarta edición del año 2016, este es otro indicador de otro ciclo que se termina, y con el necesariamente hacemos

un balance de lo actuado durante el mismo dentro de la Sociedad, creo sin temor a equivocarme que fue un período muy positivo donde se cumplió

lo programado , terminamos con éxito en curso de Formación Continua , ya estamos trabajando activamente en el próximo período 2017/2018 con

un nuevo formato que estaremos poniendo a consideración de los socios en el inicio del año , nuestra intención es comenzar en el segundo semestre

del año 2017.

Como les anticipe en la editorial anterior consolidamos vínculos con la Facultad de Medicina asistiendo al Pregrado y programamos trabajar

activamente el próximo año en conjunto con el área de extensión a la Comunidad.

Hemos participado activamente en las Jornadas Regionales que se llevaron a cabo en la ciudad de Resistencia , y nos hallamos abocados a la

organización de las próximas durante el mes de Abril en la ciudad de Formosa , en el marco de la misma se llevara a cabo el Confederal Regional .

Quiero comunicarles que en el mes de Junio seremos sede por primera vez de WeekEnd de Cardiopatía Isquémica donde esperamos contar

masivamente con la presencia de los socios además de la participación en el programa científico , en breve van a comenzar a recibir las primeras

comunicaciones.

Por último quiero contarles que también hemos comenzado a capacitar en RCP al Servicio de Seguridad Vial y Tránsito de la Municipalidad de

Corrientes y recordarles que está a disposición del socio la nómina de Docentes, los Cursos de Reanimación y la capacitación que necesiten sobre

todo para los socios del Interior.

Como se habrán dado cuenta nos espera un 2017 agitado, los vuelvo a instar a comunicarse con nosotros a acercarnos ideas ,a PARTICIPAR!!.

Creo que fue un buen resumen de lo hecho y lo que esperamos lograr , levanto mi Copa para brindar con cada uno de Ustedes y sus Familias por un

2017 en Paz , con Trabajo y Prosperidad!

A disfrutar del último número del 2016.

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Dra. Eva Fernandez

Presidente Sociedad de Cardiología de Corrientes

creación y difusión de materiales educativos.Al realizar una

búsqueda bibliográfica sobre este tema, se obtuvieron 30 citas (14 en

revistas médicas y 16 en revistas de enfermería) y solo 12

correspondían a publicaciones de los últimos 10 años. Cabe destacar

que las primeras ocho experiencias publicadas fueron en revistas de

enfermería (la primera, en 1992).

La recomendación del dictado de cursos de RCP para padres de recién

nacidos de riesgo se halla actualmente como protocolo previo al alta

en muchas guías de seguimiento de recién nacidos de alto riesgo.

En países desarrollados, las apneas y/o muerte súbita, aunque son

entidades poco frecuentes en la población general, ocupan el primer

lugar como causa de muerte en los menores de un año. Sin embargo,

esta condición patológica es más frecuente en los egresados de las

terapias intensivas con factores de riesgo (menores de 1500 g de

peso al nacer, niños con secuelas neurológicas, lactantes con

displasia broncopulmonar, niños con patología cardiaca, etc.). Las

cifras de incidencia real de muerte súbita y los eventos de aparente

amenaza a la vida en este grupo de pacientes no son bien conocidos,

pero sí ampliamente reconocidos por todos los pediatras que tienen a

cargo el seguimiento pediátrico y por los médicos de emergencias.

Otro grupo de riesgo se constituye por los hijos de madres adictas a la

cocaína, dado el riesgo adicional de muerte súbita por apnea. Es por

ello por lo que, en algunos países, con este antecedente, se dicta un

curso de RCP dirigido a este grupo de padres.

La Academia Americana de Pediatría elaboró un documento en el

que se detallan las acciones necesarias de los pediatras en referencia

a la educación para padres y público general (legos en técnicas de

reanimación cardiopulmonar). Estas incluyen la promoción de la

educación de los padres en apoyo vital básico pediátrico

fundamentalmente para niños con necesidades especiales de salud,

egresados de las unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP), los

niños que tengan fácil acceso al agua (piletas u otras formas) y para

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E SS O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

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aquellos que practiquen natación.Además, reconociendo el valor del

pediatra en la prevención de accidentes y otros eventos adversos, la

misma AAP fomenta, a través de estos, la promoción de cursos de RCP

para adolescentes, cuidadores en general, personal de las escuelas,

líderes juveniles y entrenadores para construir la "cadena de

supervivencia" en la comunidad.

El fin último de estas recomendaciones es que nadie fallezca fuera del

hospital sin que se le hayan iniciado maniobras de RCP y realice el

llamado telefónico para activar el sistema de salud de emergencias.

Todo esto, en un marco de conciencia y responsabilidad social

(cadena de supervivencia).

Beneficios y efectos en el dictado de los cursos de RCP para padresLos beneficios de los cursos de RCP para padres se pueden clasificar

en objetivos y subjetivos, sobre la base de las posibilidades de su

medición:

Beneficios subjetivos: El impacto emocional que ocurre en el momento

del alta de un paciente de alto riesgo neonatal es ampliamente

reconocido por los padres y por el personal de salud a cargo del

paciente. Las herramientas de cuidado aportadas por el curso de RCP

tienen como objetivo brindar la confianza necesaria para minimizar

esta marca o huella negativa. Esto es difícil de medir debido al

carácter subjetivo de las variables. A pesar de ello, quienes

administran y reciben los cursos reconocen que este es el aspecto

inmediato de mayor peso. El mejoramiento de la autoconfianza de los

padres y/o familiares del paciente influye, a su vez, en el mejor

cuidado hogareño. Se ha demostrado que los cursos de RCP para

padres de recién nacidos internados en servicios de Neonatología

reducen la ansiedad e incrementan la sensación de control ante una

situación de emergencia.

A través de encuestas realizadas a los asistentes a los cursos, se

puede cuantificar este tipo de beneficios subjetivos (autoconfianza,

seguridad, reducción de la ansiedad, etc.)

Beneficios objetivos: El ingreso de niños a las guardias de emergencia

pediátrica con PCR es una medida objetiva y fácilmente accesible ya

que se encuentra registrada en los libros de consultas, certificados de

defunción y/o historias clínicas que permitirá el trabajo

epidemiológico para obtener datos importantes que justifican en

forma numérica la administración de los cursos de RCP para padres.

Experiencias en la Argentina relacionadas con el dictado de cursos de

RCP para padres.

En la Argentina, recientemente la Cámara de Diputados de la Nación

promulgó una ley para incorporar la enseñanza de técnicas de RCP a

la actividad curricular del alumno del colegio secundario. Este

proyecto fue promovido por numerosas sociedades científicas del

país, aunque la ley aún no se encuentra instrumentada. No existe

evidencia escrita en revistas médicas (indexadas) acerca de

experiencias en el dictado de cursos de RCP para padres, pero en

diferentes encuentros (congresos, jornadas), se dio a conocer que en

algunos centros o instituciones del ámbito público y privado de la

Argentina se realizan habitualmente. La recomendación actual es la

de sumar a los consejos básicos del cuidado de un niño y los

específicos de su enfermedad (patología específica) un curso de RCP

como condición necesaria para indicarle el alta a un recién nacido de

alto riesgo. El curso formal de RCP para padres de recién nacidos de

alto riesgo de la SAP se diseñó con contenidos basados en conceptos

de la AHA, adaptados a las realidades locales, en forma didáctica y

con terminología cercana al entendimiento de la población no

médica. Se dicta regularmente en forma presencial en la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires, con frecuencia semanal y está a cargo de

instructores del área de trabajo de reanimación neonatal. Se brindan

elementos de manejo y cambios de conducta en los padres frente a

una apnea y/o un paro cardiorrespiratorio, con un formato teórico-

práctico.

DesarrolloLas maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) son una

secuencia de acciones que se realizan cuando se produce una

situación de parada cardiorrespiratoria y que tienen como objetivo

mantener el flujo sanguíneo a los órganos “nobles” (cerebro y

corazón fundamentalmente) hasta que se resuelve la situación que

ha originado el paro.

Aunque como equipo sanitario recibimos formación en RCP, la

realidad es que la mayoría de paradas cardiorrespiratorias se

producen fuera del ámbito hospitalario, de forma que no siempre un

sanitario entrenado estará en el lugar ni en el momento adecuado.

Iniciar las maniobras de RCP lo más rápido posible no es una cuestión

de suerte; pues en tan solo 4 minutos sin flujo sanguíneo, el cerebro;

si se recupera, lo hará con secuelas. Así que en cuanto se presencia

una parada, hay que iniciar “in situ” las maniobras, es la única

posibilidad de que la persona pueda sobrevivir. Aunque solamente

sea por la televisión, muchas personas tienen una idea remota de en

qué consisten las maniobras de masaje cardiaco y “boca a boca”; no

obstante, el aprendizaje reglado permite que estas maniobras se

realicen de forma efectivas y sin perder tiempo.

Modalidades del curso de RCP para padres y uso de materiales complementariosSe inició el curso a principios de junio del 2014 como prueba polito

los días viernes en el horario de las 15 horas en el salón de Telemecina

del Instituto de Cardiología de Corrientes; dirigidos a los padres de los

niños internados en el servicio de Recuperación Cardiovascular

Pediátrica de dicha institución, consisten en clases teóricas-

prácticas sustentadas en las bases que dictaminan las guías de la

“American Heart Asosciation” (AHA-2010).

En cuanto al uso de materiales,las clases teóricas están sustentadas

en apoyo audiovisual a través de formato multimedia elaborado

básicamente en imágenes demostrativas de las maniobras de RCP por

el equipo de salud, las clases prácticas son realizadas en simuladores

de baja fidelidad, consistentes en 5 tórax adultos en donde se

demuestra las maniobras amedida que se van explicando la

fundamentación eimportancias de las mismas para que

posteriormente los padres realicen estas maniobras en los mismos

muñecos bajo la supervisión del equipo.

La RCP para niños presenta diferencias con la de adultos, la AHA

recomienda la RCP realizada fuera del hospital con compresiones de

pecho solas únicamente para los adultos, pero no para los niños. La

fortaleza física es determinante en las maniobras de reanimación, por

lo que sería preferible dictar los cursos de RCP a padres y/o público

general con edades mayores de 13 o 14 años, por debajo de esa edad,

se podría enseñar a valorar de forma básica a la víctima y a alertar a

un adulto y al sistema de emergencias. Complementariamente, se

explican en el curso pautas de prevención de accidentes (ya que estos

son la principal causa de muerte en niños mayores de 1 año). Se

genera, de esta forma, un espacio poco habitual donde se reúnen

padres ávidos de recibir conocimientos y médicos y enfermeros bien

predispuestos a ofrecerlos.Durante este, se transmiten herramientas

prácticas para el manejo inicial del paro cardiorrespiratorio por parte

de los padres y/o familiares cuidadores.

Evaluación de los cursos de RCP para padres.A través de encuestas completadas por los padres luego de la

finalización del cada curso, se pudieron obtener datos referidos a la

edad de los padres y sus ocupaciones; si tuvieron anteriormente

información sobre RCP y la importancia de la misma; referido a las

clases se les pide que evalué la metodología de enseñanza y

vocabulario utilizado, a su vez se les preguntan si están en

condiciones de aplicar lo aprendido, y finalmente una pregunta

abierta en donde se les pide que menciones algunos puntos sobre los

que le interesaría ampliar información.

A continuación se muestran los resultados de 219 encuestas (Junio

2014-Diciembre de 2015); cabe recordar que las encuestas

analizadas pertenecen a los padres que asistieron exclusivamente al

curso y no tiene relación a la cantidad de padres que tienen

internados en el Servicio de Recuperación Cardiovascular Pediátrica

de nuestra institución los cuales a pesar de ser invitados a participar

de nuestros talleres depende de su voluntad asistir a los mismos.

En promedio, cada padre asistió a un encuentro por lo menos, quienes

asistieron a más son exclusivos de aquellos padres quienes sus hijos

tuvieron internación prolongada. Es importante tener en cuenta que,

en general, acude más de un familiar por paciente que motiva la

realización del curso. Como dato importante, mencionaremos que en

el inicio de las actividades correspondientes al segundo semestre del

2014 concurrieron 87 padres y para el año 2015 hemos aumentado a

132, lo que hace un total de 219 padres; viéndonos satisfechos en

nuestra tareas.

• Referente a la edad se puede apreciar que de los que participaron, 206

eran mayores de edad lo que representa el 94% de los asistentes; 8

eran menores un total de 4% (eso no significa de que no tengamos

padres menores de edad, sino que no participan de los talleres

Respecto al sexo de los padres se aprecia que la mayoría son mujeres en

un total de 105 representando el 47 %; 85 son hombres quienes

constituyen un 40% y el 13% (29 padres) no especifican el sexo.

desconociendo nosotros como equipo el motivo de los mismos) y un

2% (5 padres) no especifican la edad en dicha encuesta.

Para el análisis de la ocupación de los padres, nos hemos visto en la

necesidad de clasificarlo de la siguiente manera teniendo siempre

presente quienes se encuentran en su domicilio ante una eventual

necesidad de RCP: trabajadores en relación de dependencia un total

de 59 padres lo que representa un total del 27%; trabajadores

independientes fuera de su domicilio 20 padres un total del 9%;

estudiantes un total de 18 padres (8%); changarin o jornalero 26

padres (13%); ama de casa, lo que garantiza la presencia en el hogar

un total de 75 madres representando el 34% y finalmente en otros

(21 padres) en los que se incluye a familiares representado por el 9%.

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Para analizar si los padres recibieron información previa sobre lo que

concierne a RCP, 119 padres han especificado que jamás han oído o

participado de ningún tipo de taller y carecen de dicha información

conformando el 54 % de los padres; 89 padres han escuchado o

participaron de charlas conformando el 41% de los padres; y el 5%

(11 padres) no han especificado en las encuestas.

Comentarios finalesLa extensión de la tarea del equipo de salud hacia la formación de los

padres y cuidadores en los recursos necesarios para la resolución de

problemas graves en niños de alto riesgo y población general es

importante. La evidencia disponible establece su necesidad social a

través de la difusión de la "cadena de supervivencia", en la que las

acciones realizadas por los mismos padres o eventuales observadores

antes de la llegada de un equipo de salud es vital para la sobrevida

con mínimo o ningún déficit neurológico. El reconocimiento precoz

de la emergencia cardiaca por un miembro de la familia, la llamada

precoz al Servicio de Emergencias Médicas y la RCP temprana, son

fundamentales para salvar vidas. Como tarea de extensión a la

comunidad, este equipo se propone trabajar en pos de las familias

para que seamos consiente que en nuestras manos muchas veces

está la posibilidad de salvar más vidas. Es nuestro deseo seguir en

esta tarea tan grata para todos nosotros.

En la evaluación de la importancia de los talleres el 97% (214

padres)han calificado de muy importante y 5 padres (3%) lo han

calificado de importante.

En el ítem en donde se evalúa la metodología utilizada en los talleres

para plasmar la teoría y práctica, 189 padres (86%) lo han calificado

de excelente; 27 de buena (12%) y 3 (2%) lo han considerado de

inadecuado (Gráfico Nº 6). Respecto el vocabulario utilizado en el

taller por el equipo profesional, el 81% (178 padres) lo han calificado

de excelente; 35 padres (16%) de bueno y 6 padres (3%) refieren no

comprender con claridad (Gráfico Nº7).

Finalmente el 90% (198 padres) han respondido que se encuentran

en condiciones de aplicar lo aprendido; 6% (14 padres) han dicho

que no lo aplicarían y 6 padres (3%) se abstuvieron de responder.

- 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science.

- ENRIQUEZ, Diego et al. Cursos de reanimación cardiopulmonar básicos para padres de recién

nacidos y lactantes. Arch. argent. pediatr. [online]. 2014, vol.112, n.2 [citado 2016-02-26], pp. 192-

197. Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-

00752014000200020&lng=es&nrm=iso>.ISSN 0325-0075. http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.192.

BIBLIOGRAFIA

AUTOR

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

Introducción:En el año 1930 Saunders describió la tríada clínica de hipotensión

arterial, presión venosa yugular elevada y campos pulmonares

limpios en un paciente con necrosis extensa del ventrículo derecho

(VD) y que involucraba mínimamente al ventrículo izquierdo (VI).En

la actualidad, el diagnóstico de infarto agudo de ventrículo derecho

(IAVD) se obtiene con el registro electrocardiográfico de las

derivaciones unipolares torácicas derechas (V3R, V4R y V5R), su

reconocimiento clínico es infravalorado y con frecuencia se

subestima el requerimiento de un tratamiento específico, así como

sus implicaciones pronósticas.

El VD es una cámara en forma de luna creciente; su masa miocárdica

es aproximadamente un sexto del miocardio ventricular izquierdo;

desarrolla un cuarto del trabajo por latido del VI, debido a que los

valores de la resistencia vascular pulmonar corresponden a una

décima de la resistencia vascular sistémica. Además, hay

interdependencia entre los ventrículos, debido a que comparten el

tabique interventricular y el pericardio que los envuelve, el gasto

cardiaco es similar en ambos. La arteria coronaria derecha aporta

predominantemente flujo sanguíneo al miocardio ventricular

derecho; la arteria del cono irriga el tracto de salida; las ramas del

margen agudo irrigan la pared posteriorventricular derecha. Según el

patrón coronario dominante, la arteria descendente posterior puede

irrigar en grado variable la pared posterior del VI. La arteria coronaria

izquierda usualmente aporta poco flujo a la pared anterior del VD a

través de pequeñas ramas de la arteria descendente anterior.

El compromiso de ventrículo derecho ha sido identificado como un

fuerte predictor de complicaciones mayores y mortalidad

hospitalaria en paciente con infarto inferior. Además es un factor de

riesgo independiente de mayor mortalidad en paciente con IAM con

supradesnivel del ST tratados con angioplastia primaria.

Valoración ecocardiográfica del compromiso de ventrículo derecho en el síndrome coronario agudo

Dr. Gastón PozziResidencia de Cardiología Clínica

Instituto de Cardiología JF Cabral Corrientes

FisiopatologíaEl infarto inferior del VD ocurre por la obstrucción de la arteria

coronaria derecha, proximal a las ramas del margen agudo. En

pacientes con patrón coronario izquierdo dominante, ocasionalmente

la oclusión de la arteria circunfleja puede producir un infarto

ventricular derecho. Otra posibilidad, muy poco frecuente, es la

producción de un infarto de la pared anterior del VD con la

obstrucción proximal de la arteria descendente anterior. Sobre la base

de la extensión anatómica de la necrosis del miocardio ventricular

derecho, Isner y Roberts describieron una clasificación que incluye 4

grados: grado I cuando la necrosis abarca menos del 50% de la pared

posterior del VD; grado II cuando el infarto afecta a más del 50% de la

pared posterior del VD; grado III cuando la necrosis afecta a la pared

posterior del VD y se extiende a menos del 50% del miocardio de la

pared anterolateral, y grado IV cuando el infarto incluye la pared

posterior y más del 50% de la pared anterolateral. En los 4 grupos de

esta clasificación, el miocardio infartado incluye en mayor o menor

grado la porción posterior del tabique interventricular.

Hay un grupo de pacientes en quienes, a pesar de haber oclusión

completa de la arteria coronaria derecha, los infartos izquierdos no se

acompañan de necrosis y disfunción ventricular derecha

significativas. Esto se ha relacionado con diversos factores como: a)

una menor demanda de oxígeno por el miocardio ventricular derecho;

b) la relación de flujo coronario sistólico/diastólico es mucho mayor

en las arterias que perfunden el VD; c) mayor capacidad del VD para

lograr la extracción de oxígeno en estados con estrés hemodinámico;

d) probable perfusión directa de la cavidad al miocardio ventricular

derecho a través de las venas de Tebesio, y e) presencia de una

circulación coronaria colateral extensa.

Los pacientes con IAVD tienen disfunción ventricular derecha

sistólica y diastólica. La disfunción sistólica se expresa por

disminución del gasto cardiaco e hipotensión arterial; la disfunción

diastólica, por elevación desproporcionada de las presiones de

llenado del VD comparadas con las presiones del VI. La disminución

de la distensibilidad del VD provoca: a) elevación de la presión

auricular derecha; b) incremento en la presión de llenado del VD

durante la inspiración (signo de Kussmaul), y c) una morfología no

distensible en la curva de presión auricular derecha, esta última

caracterizada por ondas a y v iguales en amplitud (onda a

disminuida), por un descenso de las ondas x e y. Estas anormalidades

en las curvas de presión de las cavidades derechas no indican

solamente una disminución en la distensibilidad diastólica del

miocardio auricular y ventricular derechos, sino que también reflejan

el efecto constrictivo del pericardio secundario a la distensión aguda

del VD.El criterio hemodinámico de IAVD fue establecido por López-

Sendón: la presión auricular derecha (PAD) > 10 mmHg y la relación

PAD/presión capilar pulmonar > 0,86 indican IAVD con una

sensibilidad del 82% y una especificidad del 97%. La baja

sensibilidad de estos criterios se ha relacionado con la presencia de

disfunción ventricular izquierda y su efecto sobre la presión capilar

pulmonar. Los criterios hemodinámicos del IAVD pueden no estar

presentes en pacientes con infarto inferior izquierdo y sólo hacerse

evidentes después de la administración rápida de una carga de

volumen. La elevación de las presiones en las cavidades derechas

hasta igualar las izquierdas, no es privativa de IAVD. El diagnóstico

diferencial incluye enfermedades que afectan predominantemente a

la función diastólica, como el taponamiento cardiaco, la pericarditis

constrictiva, las miocardiopatías restrictivas, o bien enfermedades

que comprometen la función sistólica del VD, como la hipertensión

arterial pulmonar.

Cuadro Clínico y Exploración FísicaEn pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM)de la pared

inferior izquierda y extensión al VD es importante realizar un

diagnóstico precoz, especialmente si hay hipotensión arterial o

shock.

Los principales signos clínicos que acompañan al IAVD son: a)

ingurgitación yugular; b) falta de disminución de la presión venosa

con la inspiración (signo de Kussmaul); c) hipotensión arterial; d)

bradicardia o bloqueo auriculoventricular; e) insuficiencia

tricuspídea; f) galope ventricular derecho (S3 y S4); g) pulso

paradójico (descenso > 10 mmHg de la presión arterial con la

inspiración).

La presencia de ingurgitación yugular y signo de Kussmaul como

expresión deI AVD tiene una elevada sensibilidad (88%) y

especificidad(100%). En pacientes con infarto inferior con osin

extensión al ventrículo derecho no es infrecuenteque aparezcan

hipotensión arterial y bradicardia, aparentemente mediadas por un

reflejo cardioinhibidor (Bezold-Jarisch). Este reflejo cardioinhibidor

se haregistrado después de reperfundir la arteria coronaria derecha

con angioplastia o trombólisis.

ElectrocardiogramaLa elevación del segmento S-T > 1 mm en V3R yV4R es de gran

utilidad para establecer el diagnóstico de IAVD. La elevación del

segmento S-T > 0,5 mm en la derivaciónV4R es indicativa de IAVD,

con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 77%; cuando se

considera que la elevación del segmento S-T es > 1 mm, estos

porcentajes se incrementan.

EcocardiogramaLa función ventricular derecha puede medirse de diferentes formas,

entre las que encontramos:

1. El cambio en el área fraccional del ventrículo derecho definido

como (Area de fin de diástole del VD – Area de fin de sístole del VD)/

área de fin de diástole x 100.Las áreas de fin de diástole y sístole se

obtienen con el trazado del endocardio en ambas fases del ciclo

cardiaco comenzando desde el anillo tricuspideo por la pared libre, el

ápex y luego de vuelta al anillo por el septum interventricular en una

vista apical de 4 camaras.

2. TAPSE: en la vista apical 4 camaras, el modo M se posiciona en el

anillo tricuspideo en la parte lateral de la pared libre del VD de modo

tal que el anillo se mueva a lo largo del cursor del modo M. En el

trazado del modo M el desplazamiento del anillo se mide desde el

pico más alto de los ecos hasta la parte inferior de los mismos, se

expresan en milímetros.

3. El índice de performance miocárdica por doppler pulsado: en una

vista apical, 4 cámaras, se coloca el Doppler pulsado para medir las

velocidades a través de la válvula tricúspide. Se registra una onda E

(llenado rápido), y una onda A (patada auricular), la relación E/A y el

tiempo de desaceleración de la onda E son medidos. El tiempo de

apertura y cierre de la valvula tricúspide, se mide como el intervalo

que va desde el final de la onda A al inicio de la onda E.

4. Doppler tisular: posicionando el cursor en la pared libre del

ventrículo derecho a nivel del anillo tricuspideo.

5. Disfunción diastólica del VD: relación E/A, E/e, tiempo de

desaceleración de la onda E. Definiendo relajación lenta si presenta

una relación E/A menor a 0.8, pseudonormal de 0.8 a 2.1, con una E/e

mayor a 6 y restrictivo con una relación E/A mayor a 2.1, con un

tiempo de desaceleracion menor a 120 mSeg.

La guía de la asociación Americana de ecocardiografía sugiere los

siguientes puntos de corte para diagnosticar disfunción sistólica del

VD: pico S tricuspídeo menor a 10 cm/seg, un índice de performance

miocárdica por Doppler pulsado menor de 0.55 y un cambio en el área

fraccional del ventrículo derecho menor a 35.

La ecocardiografía es útil para mostrar la extensión del infarto al

miocardio del VD; las imágenes que ofrecen mayor información son

la paraesternal en el eje corto y la apical de las 4 cámaras. En la

primera se observa al VD con morfología de luna creciente; en la

segunda, la cavidad del VD normal tiende a ser triangular. Con estas

imágenes es posible evaluarlos diámetros de la cavidad ventricular

derecha, así como la movilidad de sus paredes anterolateral, inferior

y del tabique interventricular. La movilidad de las paredes inferior y

lateral del VD también puede ser estudiada con imágenes

subcostales. En los pacientes con infarto del VD extenso y deterioro

PAG 10 PAG 11

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

hemodinámico, los registros muestran dilatación de la cavidad y

trastornos en la movilidad de sus paredes, habitualmente aquinesia

de la pared posteroinferior.

La alteración en el movimiento del tabique interventricular puede ser

en sístole (movimiento paradójico) o en diástole; esta última es

indicativa de aumento en la presión ventricular derecha con

inversión en el gradiente de presión transeptal. Las anormalidades en

la movilidad parietal tienen baja especificidad, ya que puede haber

disinergia segmentaria por isquemia sin que haya infarto del

miocardio. Con el empleo de la ecocardiografía se corroboró que la

extensión del infarto al VD tiene un amplio espectro, desde una

pequeña zona hipocinética hasta la dilatación importante de la

cavidad con una extensa zona de disinergia parietal.

En las imágenes apicales y subcostales se puede observar

abombamiento del tabique interauricular hacia la izquierda; éste es

un signo encontrado en infartos del VD muy extensos, o bien cuando

el proceso isquémico se extiende a las paredes de la AD. Este signo

ecocardiográfico indica mal pronóstico, ya que con frecuencia se

asocia con hipotensión arterial, bloqueo auriculo ventricular

avanzado y mayor mortalidad. En pacientes con IAM del VD, la

infusión intravenosa de dobutamina en dosis bajas (5-10

? g/kg/min)se ha empleado para detectar la viabilidad miocardica

después de un tratamiento de reperfusión; la mejoría significativa de

la función global del VD posdobutamina representa la recuperación

de un miocardio aturdido. Los criterios ecocardiográficos de

viabilidad miocardica del VD son: demostración de engrosamiento

sistólico parietal de un segmento previamente aqunético o la

normalización del engrosamiento parietal en un segmento

previamente hipocinético.

En presencia de infarto del VD, el estudio con Doppler del flujo en las

cavidades derechas ofrece información relacionada con las

alteraciones hemodinámicas. El análisis espectral del flujo de llenado

del VD normalmente tiene 2 picos: el protodiastólico o de llenado

rápido (onda E) y el telediastólico secundario a la contracción

auricular (onda A). Cuando el proceso isquémico incluye la AD, su

actividad mecánica disminuye o incluso puede desaparecer (necrosis

auricular extensa); esto se traduce en una disminución o ausencia de

la onda A. Es importante mencionar que hay otras condiciones en las

que en el estudio con Doppler del flujo de llenado del VD sólo se

observa la onda E; esto ocurre en pacientes con fibrilación auricular o

en algunos trastornos en la conducción auriculoventricular.

Se ha descrito que en presencia de un infarto del VD muy extenso, el

estudio con Doppler puede mostrar que los flujos de llenado y de

expulsión ventricular son de muy baja velocidad y duran

prácticamente todo el ciclo cardiaco. Este patrón de flujo, similar al

de una vena, indica que el VD ha perdido la función de bomba y se

comporta como un conducto pasivo. En la gran mayoría de los

pacientes con infarto del VD, el estudio con Doppler demuestra

regurgitación tricuspídea, la cual está relacionada con disfunción del

aparato subvalvular y, en ocasiones, con dilatación anular. En

pacientes con infarto inferior del VI se ha demostrado que, en

presencia de regurgitación valvular pulmonar, el estudio con Doppler

puede identificara los que tienen extensión del infarto al VD.

Con ecocardiografía Doppler a través del índice de Tei se puede

evaluar de forma global la función sistólica y diastólica ventricular.

Este índice se obtiene al sumarla duración de las fases de contracción

(FCI) y de relajación (FRI) isovolumétricas ventriculares; el

valorobtenido se divide entre el período expulsivo. Los

diversoscomponentes de la fórmula se pueden cuantificara través del

registro con Doppler de los flujos dellenado y de expulsión del VD.El

valor normal del índice de Tei o índice de funciónmiocárdica para el

ventrículo derecho es de 0,25 ±0,05; en pacientes con infarto inferior

del VI, un índicede Tei > 0,30 indica la extensión del infarto al VD,

conuna sensibilidad del 82% y una especificidad del95%. La utilidad

de este índice se anula en presenciade cardiopatía pulmonar,

arritmias o disfunción ventricularizquierda importante. De igual

manera, el índicede Tei, generalmente aumentado en los pacientes

coninfarto del miocardio ventricular derecho, puede

seudonormalizarse cuando el infarto es muy extenso y la presión

auricular derecha es > 15 mmHg. En estos pacientes con disfunción

ventricular severa, la duración de la fase de contracción

isovolumétrica puede ser normal, o aun muy breve, debido a que se

igualan la presión diastólica del VD y de la arteria pulmonar.

La disfunción diastólica isquémica del VD infartado reduce la

distensibilidad miocárdica, con incremento en las presiones

telediastólica ventricular y auricular derecha. En estas condiciones,

cuando coexiste permeabilidad del foramen oval, la presión auricular

derecha supera la presión auricular izquierda y se desarrolla un

cortocircuito de derecha a izquierda arteriovenoso. La aparición de

cianosis y de hipoxemia refractaria en un paciente con infarto del VD

reciente obliga a considerarla presencia de un cortocircuito

interauricular.

El Doppler tisular cuantifica las velocidades miocárdicas y se ha

utilizado para evaluar la función global de los ventrículos. La

evaluación de la pared libre del VD se puede efectuar a partir de la

imagen apical de las 4 cámaras; se recomienda que el miocardio en

estudio se localice a 1 cm del anillo tricúspide, en dirección hacia el

ápex ventricular. Con Doppler tisular, la velocidad miocárdica en

sístole se registra como una curva positiva, secundaria al

desplazamiento anular en dirección al ápex ventricular; en diástole,

cuando el anillo tricuspídeo se desplaza del ápex hacia la base, se

registran 2 curvas negativas protodiastólica y telediastólica. En

sujetos sanos, los valores de la velocidad del anillo tricúspide en

sístole, protodiástole y telediástole son cercanos a 14,5, –14 y –16,5

cm/s; en pacientes con infarto inferior extendido al VD, los valores

disminuyen (10,3, –8,2 y –13,6 cm/s (p < 0,001)). En un estudio,

Dokainish et al corroboraron que las velocidades sistólica y

protodiastólica del miocardio de la pared libre del VD permiten, en

pacientes con infarto inferior, identificar la extensión al VD. Además,

demostraron que la velocidad del miocardio en sístole < 8 cm/s puede

predecir eventos adversos a un año (hospitalización o muerte) con

una sensibilidad del 85% y una especificidad del 77%(área bajo la

curva = 0,82; p < 0,001).Este parámetro de Doppler tisular es un

predictor independiente asociado con obstrucción proximal de la

arteria coronaria derecha.En pacientes con infarto inferior extendido

al ventrículo derecho y con obstrucción proximal de la arteria

coronaria derecha, los valores del índice de Tei son > 0,70.

Mahbubul et al en el año 2000 muestra los primeros registros de que

utilizando la Ecocardiografía Doppler se podía detectar aquellos

pacientes con compromiso isquémico del VD, presento un trabajo en

el que comparo 38 pacientes con un infarto agudo de miocardio

inferior con 33 pacientes que presentaban infarto agudo de

miocardio anterior y con pacientes sanos. Evidencia que el pico S

tricuspideo se encontraba disminuido en forma significativa (12

cm/s vs 14 cm/seg) al igual que el TAPSE 20.5 mm vs 25 mm). Y si al

grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio inferior lo

dividimos en dos grupos de acuerdo a aquellos que presentaban

compromiso electrocardiografico del VD y aquellos que no, tambien

se hallaron diferencias estadísticamente significativas (TAPSE: 17

mm vs 22.7 mm. Y pico S tricuspideo: 10.3 cm/s vs 11.3 cm/s).

Soo Jin Park et al presentaron en febrero de 2015 un trabajo en el que

evaluaron la utilidad del Strain longitudinal global del VD en el

pronóstico de los IAM inferior con compromiso de VD a los que se le

realizo angioplastia con stent. Se analizaron 282 pacientes

consecutivos con IAM inferior con un seguimiento a 54 meses (+-

35), 59 pacientes (21%) tuvieron un evento adverso mayor o mas (43

muertes, 7 infartos no fatales, 4 requirieron nueva revascularizacion

y 6 presentaron internación por insuficiencia cardiaca). El valor de

strain longitudinal global del VD que mejor predijo eventos adversos

serios fue -15.5% (area debajo de la curva de 0.742, p < 0.001) con

una sensibilidad de 73% y una especificidad de 65%. El strain

longitudinal mostro major sensibilidad y especificidad que la

utilización de TAPSE y que el cambio fraccional del área ventricular

derecha. Los pacientes con un strain longitudinal global del VD –

15,5% tuvieron menor sobrevida a los 5 años (74,5% vs. 89,3%, p <

0.001) y menor tiempo libre de eventos adversos mayores (64,5%

vs.87,3 %, p < 0.001) que el grupo control.

Gapalan et al presentaron un trabajo en el año 2013, donde los se

midieron diferentes índices de función sistólica y diastólica del

ventrículo derecho en paciente con infarto de miocardio inferior y

compromiso del ventrículo derecho y los correlacionaron con la

lesión proximal de la arteria coronaria derecha. 27 de 67 pacientes

presentaban lesión proximal de coronaria derecha, en ellos un pico S

tricuspídeo menor de 12.3 predice lesión proximal de coronaria

derecha con una sensibilidad de 90.3% y una especificidad de 94.3%,

un índice de performance miocárdica por doppler pulsado menor de

0.69 también predice lesión proximal de coronaria derecha con una

sensibilidad de 94.7% y una especificidad de 93.5%. El cambio en el

área fraccional y la presencia de alteraciones en la motilidad parietal

también predicen lesión proximal de coronaria derecha con buena

sensibilidad y especificidad.

Zornoff et al en un subanalisis del estudio SAVE presentado en el año

2002 evaluaron en paciente post infarto de miocardio con una Fey

del VI menor al 40% el valor pronostico del cambio en el área

fraccional del VD. En este subanalisis no hubo correlacion entre la

Fey del VI y el cambio en el area fraccional del VD, pero en el análisis

univariado este último fue un predictor independiente de mortalidad

total, mortalidad cardiovascular e insuficiencia cardiaca. Cada 5%

de caída en el cambio del area fraccional se asocia con un aumento

del 16% de riesgo de muerte cardiovascular.

La utilidad de la ecocardiografía con contraste fue demostrada por

Borrayo et al en un estudio presentado en el año 2002 donde

estudiaron 44 paciente con infarto agudo de miocardio inferior con o

sin extensión electrocardiografica al VD. Estudiaron 44 pacientes, 38

varones y 6 mujeres, con una edad promedio de 60,8 ± 10,6 años.

Para el tamaño anormal del ventrículo derecho (más de 25 mm)

presento una sensibilidad del 79 ± 4% y especificidad del 87 ± 3%,

los valores predictivos positivo y negativo fueron del 92 ± 3 y el 68 ±

4%, respectivamente, y el cociente de probabilidad fue de 6. Para la

motilidad alterada del ventrículo derecho la sensibilidad fue del 70 ±

5% y la especificidad del 94 ± 2%, los valores predictivos positivo y

negativo fueron del 95 ± 2 y el 67 ± 5%, respectivamente, y el

cociente de probabilidad fue de 11,6. Para la fracción de eyección del

ventrículo derecho (FEVD) menor del 30% con EC, la sensibilidad fue

del 69 ± 3% y la especificidad del 97 ± 2%, mientras que los valores

predictivos positivo y negativo fueron del 90 ± 2 y el 88 ± 4%,

respectivamente, con un cociente de probabilidad de 6,9.

En el año 2013 Tandon et al compararon las variables eco

cardiográficas de pacientes con infarto agudo de miocardio inferior

con compromiso de VD que habían presentando síndrome

cardiorrenal tipo I con aquellos paciente con infarto agudo de

miocardio inferior con compromiso de VD que no desarrollaron

síndrome cardiorrenal y encontraron que el un TAPSe menor de 15.7

mm y un cambio en el área fraccional del VD menor al 18.7%

resultaron predictores independientes de desarrollo de síndrome

cardiorrenal tipo I.

Otra forma de valorar la función del ventrículo derecho es a través del

indice de performance miocardica, Chockalingam et al comparo

pacientes que tenian un infarto de miocardio inferior con

compromiso de ventrículo derecho, con pacientes con infarto de

miocardio inferior sin compromiso electrocardiografico del

ventrículo derecho (31 pacientes vs 63 pacientes). Con un valor

normal de indice de performance miocardica de 0.20 +- 0.05, los

pacientes que presentaban compromiso electrocardiografico del VD

presentaron un índice de 0.53 +-0.22, aquellos pacientes sin

compromiso electrocardiografico del VD presentaron un indice de

performance miocardica de 0.21 (p=0.0001).

ConclusionesExisten variables ecocardiograficas, tanto de ecografia

bidimensional, como Ecocardiografía Doppler y Doppler tisular, utiles

para el diagnostico de infarto con compromiso de ventrículo derecho,

que ademas sirven como predictores de mortalidad a corto y largo

plazo, predicen morbilidad y pueden colaborar para identificar la

arteria involucrada en el infarto.

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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

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BIBLIOGRAFIA

AUTORA

Introducción:La sepsis es una entidad frecuente en los servicios de cuidados

intensivos que en los últimos años ha incrementado su incidencia.

Provoca millones de muertes anuales en el mundo y es la causa más

frecuente de defunción entre las personas hospitalizadas. A fines del

año 1970 sucedían 164,000 casos en Estados Unidos; para el año

2000 la incidencia aumentó a más de 650,000 casos, quizás como

consecuencia de la edad avanzada, inmunosupresión e infecciones 1por microorganismos resistentes a múltiples fármacos.

A partir de los avances en la biopatología, el manejo y la

epidemiología de la sepsis, a principios del año 2016, surge la

necesidad de una nueva revisión destinada a evaluar las definiciones

de sepsis y shock séptico con el objetivo de actualizarlas.

Se reconoce que la sepsis implica alteraciones en las vías no

inmunológicas, y entre ellas el sistema cardiovascular. Se genera

durante la sepsis una disfunción miocárdica ventricular generando

isquemia.

DESARROLLOHasta fines del año 2015, sepsis se definía como una respuesta

inflamatoria sistémica (SIRS) frente a una infección que puede

generar una reacción inflamatoria generalizada.2La definición de

sepsis como una infección con al menos 2 de los 4 criterios de SIRS se

centraba únicamente en la inflamación excesiva, indicando una

respuesta desregulada. A partir del reconocimiento de que la sepsis

implica la activación precoz de la cascada proinflamatoria e

antiinflamatoria, junto con alteraciones en las vías no

inmunológicas: cardiovascular, neuronal, neurovegetativa,

hormonal, bioenergética, metabólica y de la coagulación, se 3redefinió el concepto de sepsis.

Entre enero de 2014 y enero de 2015, el grupo de trabajo conformado

MIOCARDIOPATIA SEPTICA

Dra. Cynthya López GonzalezResidencia de Cardiología ClínicaInstituto de Cardiología JF Cabral Corrientes

por 19 especialistas en sepsis fue convocado por la Society of

CriticalCare Medicine y la European Society of Intensive Care

Medicine, a fin de evaluar la diferencia entre sepsis e infección sin

complicaciones y actualizar las definiciones de sepsis y shock séptico

según los nuevos conocimientos de biopatología de la respuesta del

huésped y la disfunción de órganos relacionados (cambios en la

función de los órganos, la morfología, la biología celular, la 3bioquímica, la inmunología y la circulación).

El Consenso de la Tercera Definición Internacional de Sepsis, lo define

como una disfunción orgánica que pone en peligro la vida, debido a

una respuesta desregulada del huésped que responde a una

infección. Su presencia se establece mediante una nueva

determinación llamada qSOFA o quick-SOFAque incluye: escala de

coma de Glasgow ≤ 13, presión sistólica arterial ≤ 100 mm Hg y

frecuencia respiratoria ≥ 22/min. 3 La puntuación va de 0 a 3

puntos, otorgando 1 punto a cada una de las variables. La presencia

de 2 o más puntos, se relaciona con una mortalidad ≥ 10 % o con 4una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos.

Los criterios clínicos para identificar pacientes con shock séptico se

basan en presión arterial<90 mmHg, presión arterial media < 65 mm

Hg y aumento del ácido láctico. La asociación La hipotensión y

aumento del ácido láctico abarca tanto la disfunción celular como el

compromiso cardiovascular y se asocia con una mortalidad ajustada 3para el riesgo significativamente mayor.

Como se ha mencionado previamente, hoy se sabe que una infección

afecta todos los sistemas orgánicos. Varios estudios de evidencia

sugieren que el miocardio ventricular sufre disfunción diastólica

durante la sepsis, generando una isquemia miocárdica que puede ser

reversible.

La fisiopatología del shock séptico comprende dos etapas: el estado

PAG 14 PAG 15

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

cálido o hiperdinámico y frío o hipodinámico. (Fig 1) El estado

hiperdinámico, se da en la etapa inicial del shock, se caracteriza por

un alto gasto cardíaco, resistencia vascular periférica baja y

extremidades calientes. El volumen sistólico es bajo debido a una

precarga cardiaca insuficiente por una elevada permeabilidad

vascular y vasodilatación. La taquicardia compensatoria es a menudo

insuficiente para mantener el volumen adecuado. Esto sucede,

indistintamente si el paciente presenta o no una fey elevada. (Fig. 1

(b)). Si la resucitación con líquidos es efectiva en esta etapa, el

paciente pasa a una fase de recuperación, logrando un volumen

sistólico normal o alto, pero a pesar de ello, la disfunción miocárdica

es significativa. La fracción de eyección disminuye (<45%)

manteniéndose durante los primeros 3 días del soporte

hemodinámico con un volumen de fin de diástole alto, observado en

la mayoría de los sobrevivientes de un cuadro de shock séptico (en

comparación a los no sobrevivientes). Esto sugiere que la dilatación

ventricular podría ser un mecanismo para mantener el gasto cardíaco

adecuado y proteger contra la depresión miocárdica, además

representa la optimización de la precarga y una buena adaptación.

(Fig. 1 (c)).Si en la etapa temprana existe una inadecuada

resucitación con líquidos, disminuye aún más la precarga y el

Fig 1: Fisiopatología del shock séptico y disfunción miocárdica secundaria.

paciente pasa a la fase tardía o hipodinámica del shock, que se

caracteriza por hipotensión arterial, bajo gasto cardíaco, perfusión

periférica deficiente y extremidades frías. En estos pacientes, la

disminución de la fey sugiriere una hiperpermeabilidad vascular

persistente y una deficiencia de la precarga, pudiendo mantenerse en

parte debido al bajo volumen de fin de diástole o sobreestimulación

adrenérgica. Si esto no mejora, se conduce hacia la muerte. (Fig. 1 5(d)).

En un estudio publicado en 1997, en pacientes con diagnóstico de

shock séptico, a las 48 hs del inicio del cuadro, se observó que un 24-

44% de los pacientes han tenido disfunción sistólica del ventrículo

izquierdo y un 44% tenían características ecocardiográficas de 6disfunción diastólica.

Las anormalidades en la fracción de eyección son reversibles, con

plena recuperación de la función cardiaca en 7 a 10 días después de la

aparición de sepsis. Esta disfunción miocárdica genera una

mortalidad entre el 70-90% intrainternación, mientras que los 5pacientes con sepsis sin disfunción, tienen un 20% de mortalidad.

Fig 2: Depresión directa del miocardio en la sepsis.PAMPs: patrones moleculares de patógenos asociados. PRR: patrón de reconocimiento de los receptores. NET:trampas extracelulares de neutrófilos. MDF: factores depresivos miocárdicos. DAMPs:patrones moleculares asociados a daños. MOF fracaso de múltiples órganos.

Existe una teoría antigua que sugiriere que la isquemia global

miocárdica podría ser responsable de la disfunción miocárdica en la

sepsis. Durante la sepsis y el shock séptico, el rendimiento cardíaco se

reduce debido a un desequilibrio entre la oferta y demanda de

oxígeno al miocardio. Sin embargo, Cunnion et al. realizó

cinecoronariografía a todo paciente con diagnóstico de sepsis,

evidenciando que el flujo coronario era normal o incluso mayor. Más

allá de que existe alteración en el metabolismo miocárdico y cambios

sobre el flujo coronario, la evidencia actual no apoya la idea de que la

isquemia global sea una causa subyacente de disfunción miocárdica

en la sepsis.

Esto se explica, a partir de que la macrocirculación coronaria se

incrementa en pacientes con shock séptico, pero en la

microcirculación coronaria se genera una alteración del endotelio y

mala distribución del flujo sanguíneo. Hay depósito de fibrina,

neutrófilos en el intersticio y aumento de tamaño de las células

endoteliales. Estos hallazgos podrían explicar los niveles elevados de

troponina asociados con la gravedad de la disfunción cardiaca.

Además su aumento se cree actualmente que puede ser debido al

aumento de permeabilidad de la membrana inducida por las

citoquinas miocárdicas. Es decir que, hasta el momento, la sepsis

sugiere que la depresión miocárdica no está relacionada a la

hipoperfusión del tejido, sino más bien a depresores circulantes,

factores u otros mecanismos de daño y muerte endotelial, quedando 5pendiente continuar con los estudios. (Fig 2)

PAG 16

S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

El manejo del shock séptico consiste en una terapia antibiótica

pronta y adecuada, dirigida al foco infeccioso. El tratamiento para la

disfunción miocárdica incluye el manejo adecuado de la infección y la

optimización de los parámetros hemodinámicos. La reposición de

líquidos en forma agresiva, temprana y suficiente es una estrategia

racional para contrarrestar la hipovolemia, teniendo siempre en

cuenta el riesgo de desarrollar edema agudo de pulmón que se da

debido al aumento de la permeabilidad de la microcirculación

pulmonar y la disfunción diastólica del VI. Este indicado como terapia

de apoyo el tratamiento inotrópico y vasopresor, transfusión de

glóbulos rojos, la ventilación mecánica y diálisis según corresponda

cada caso.

El objetivo de la terapia es reducir significativamente la mortalidad

global en pacientes con sepsis, especialmente cuando se implementa

dentro de las primeras 6 h de la admisión.7Otro parámetro a tener en

cuenta es la estabilización de presión arterial tan pronto como sea

posible, para restablecer la presión de perfusión de los órganos,

mantener el flujo sanguíneo a los tejidos y reducir la DAMP en

pacientes con shock séptico.

La norepinefrina es el vasopresor de elección cuando un paciente no

responde a los fluidos y la dobutamina es de primera elección según

las directrices de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis en los

pacientes con alteración de la perfusión miocárdica.7Un 10-20% de

los pacientes con shock séptico no responden a estas medidas

indicando una alta probabilidad de generarse una miocardiopatía

séptica. El levosimendan, sobre la milrinona, actúa como una terapia

estratégica dirigida a anomalías cardiacas en pacientes con sepsis.

Los betabloqueantes pueden prevenir la isquemia, disminuyendo la

demanda de oxígeno (reduciendo el gasto cardíaco hasta un 20% sin

empeoramiento de la utilización de oxígeno o aumento de los niveles

de lactato). Además podría ser beneficioso porque la evidencia

sugiere que el estrés beta adrenérgico es un factor importante en la 5patogénesis de disfunción miocárdica inducida por sepsis.

CONCLUSIONUna de cada cuatro personas por día, muere por sepsis, por lo que es

primordial el diagnóstico correcto, para un adecuado control y

manejo de estos pacientes.

La fisiopatología de la disfunción miocárdica inducida por sepsis aún

no se ha definido, pero se cree que se debe a depresores sanguíneos

circulantes, factores u otros mecanismos de daño y muerte

endotelial.

Es necesario continuar con la búsqueda de los mecanismos

implicados en la miocardiopatía séptica para así mejorar el enfoque

en el tratamiento de la sepsis y el pronóstico de estos pacientes en un

futuro cercano.

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