ONCOLOGÍA MAXILOFACIAL: LABIO Y CAVIDAD ORAL
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Ignacio Zubillaga
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
ONCOLOGÍA MAXILOFACIAL:
LABIO Y CAVIDAD ORAL
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INTRODUCCIÓN
• Carcinoma epidermoide (SCC)
• 90% • Subtipos AP • Origen • Límites
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EPIDEMIOLOGÍA
2-3 veces más frecuente en VARONES.
INCREMENTO incidencia en MUJERES.
PICOS DE MÁXIMA INCIDENCIA 6ª-7ª DÉCADA
PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
3% TUMORES MALIGNOS
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ETIOLOGÍA
Desconocida
TABACO. Dosis- dependiente
ALCOHOL. Efecto sinérgico
HIGIENE DENTAL.
TRAUMATISMOS DENTALES.
LUZ SOLAR. Carcinoma de labio.
DÉFICIT NUTRICIONAL. Vitamina A. Hierro.
AGENTES INFECCIOSOS. Candida. Treponema.
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Suelo de bocaLenguaProceso alveolarMucosa yugalPaladar duro
LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN
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LESIONES PREMALIGNAS
Alteraciones de la mucosa que tienen un POTENCIAL INTRÍNSECO DE MALIGNIZACIÓN demostrado.
LEUCOPLASIA
La más FRECUENTE
PLACA BLANCA MUCOSA SIN DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE NINGUNA OTRA ENFERMEDAD.
MALIGNIZAN EL 4%
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LESIONES PREMALIGNAS
Retirar agente causal
Reevaluar en 15-20 días
Persistencia Desaparición
BIOPSIA Control clínico
Displasia Extirpación
No displasia
LEUCOPLASIA
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LESIONES PREMALIGNAS
ERITROPLASIA
PLACA ROJA EN
MUCOSA ORAL SIN DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE NINGUNA ENFERMEDAD
MALIGNIZAN HASTA
UN 40%
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LESIONES PREMALIGNAS
QUEILITIS ACTÍNICA
CANDIDIASIS HIPERTRÓFICA CRÓNICA
LIQUEN PLANO ORAL
GLOSITIS SIFILÍTICA
DISFAGIA SIDEROPÉNICA
FIBROSIS SUBMUCOSA ORAL
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Factores de riesgo: Alcohol, tabaco
Comprometen la mayor parte de la mucosa de las vías aerodigestivas superiores
2º PRIMARIO (5%)
Criterios
1. AP: Malignidad en ambos tumores
2. Cada tumor debe ser distinto
3. Excluir la posibilidad de METÁSTASIS
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Clasificación 2º primarios
• Simultáneo
• Sincrónico
• Metacrónico
50 % 2º primarios se diagnostican durante el PRIMER AÑO
Localización: CAVIDAD ORAL en mucosa contigua
PULMÓN
ESÓFAGO
PANENDOSCOPIA si clínica o hallazgo radiológico
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CLASIFICACIÓN
PRONÓSTICO
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
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CLASIFICACIÓN
TNM
Primera clasificación aceptada
Descrita por Pierre Denoix
T Extensión del tumor primario
N Afectación ganglios regionales cervicales
M Metástasis a distancia
Clasificación clínico-radiológica previa al tratamiento cTNM
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• T0 Sin tumor
• Tis Tumor in situ
• T1 Tumor ≤ 2cm
• T2 Tumor 2-4 cm
• T3 Tumor > 4 cm
• T4 Invasión de estructuras vecinas
CLASIFICACIÓN TNM
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CLASIFICACIÓN TNM
• Nx No diagnosticable
• N0 No adenopatías
• N1 Adenopatía ipsilateral ≤ 3 cm
• N2 Adenopatías < 6 cm
– N2a Adenopatías >3 y < 6 cm, única, ipsilateral
– N2b múltiples, ipsilaterales
– N2c contralaterales o bilaterales
• N3 Adenopatías > 6 cm
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• Mx No diagnosticable
• M0 No metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia
CLASIFICACIÓN TNM
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ESTADIAJE
N0 N1 N2 N3
T1 I
IV
T2 II
T3 III
T4
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TNM (Estadio) + Localización del tumor + Histología
PRONÓSTICO TRATAMIETO
Intentos de mejora de clasificación
• Clasificación STNMP (Site, Pathology)
• Espesor tumoral
• Análisis ADN
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CLÍNICA
• Úlcera de evolución tórpida.
• Lesión proliferativa.
• Hemorragia.
• Dolor (Estadios avanzados o sobreinfección).
• Inflamación.
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CLÍNICA
• Movilidad y pérdida de piezas dentarias. • Intolerancia a prótesis dentales. • Trismus (infiltración musc. pterigoidea) • Anquiloglosia. • Hipoestesia o anestesia local. • Masa cervical.
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DIAGNÓSTICO
• Anamnesis. • Exploración clínica. • Biopsia.
Toda úlcera que no cure en un plazo de 15 días después de retirar el factor
causante debe ser biopsiada.
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Alto índice de agresividad e importante mortalidad
Impacto en la CALIDAD DE VIDA
alteraciones funcionales
MASTICACIÓN-DEGLUCIÓN-FONACIÓN
alteraciones estéticas
ASIMETRÍA FACIAL
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
OBJETIVOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
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TRATAMIENTO
A. CONTROL DE LA ENFERMEDAD LOCAL O TUMOR PRIMARIO ( CIRUGÍA, RT y QT )
A1. T1-T2 CIRUGÍA A2. T3-T4a CIRUGÍA + RADIOTERAPIA
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TRATAMIENTO
Tendencia UNIVERSAL al uso postoperatorio de la RT
( 3-4 semanas tras la cirugía).
Ventajas:
• Disminuye la morbilidad quirúrgica significativamente
• Menos posibilidades de resección inadecuada porque los márgenes son más fácilmente identificables
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INDICACIONES RT POSTOPERATORIA
1.T3-T4a
2. Márgenes quirúrgicos positivos
3. Adenopatías cervicales positivas
4. Alto grado de malignidad (AP)
5. Enfermedad recurrente
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TRATAMIENTO
A3. 1. Tumores localmente avanzados considerados irresecables (T4b)
2. Tumores recidivados muy avanzados
3. Enfermedad diseminada
RT + QT paliativa
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TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
Metotrexato, Cisplatino y 5-FU
Taxanos-Cetuximab.
Alta tasa de respuesta sin clara mejoría de la supervivencia
1. QT neoadyuvante o de inducción: previa a la cirugía, para disminuir el tamaño tumoral y facilitar la cirugía
2. QT adyuvante: erradica micrometástasis.
Postcirugía
3. QT concomitante: Con la RT, para aumentar la radiosensibilidad
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TRATAMIENTO
LASER de CO2
VAPORIZACIÓN: Desenfocado, rayos divergentes
Lesiones premalignas
CORTE: Enfocado, rayos convergentes
T1-T2
Palpación bimanual
Carcinoma VERRUCOSO
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TRATAMIENTO
VENTAJAS 1 Gran precisión de corte
2 Disminución del sangrado
3 Epitelización 2-3 sem
4 Disminución infecciones postqcas
5 Disminución dolor postoperatorio
6 Disminución edema postquirúrgico
7 Disminución retracción cicatricial
DESVENTAJAS
Coste, delicado mantenimiento,
entrenamiento del equipo
Maniobrabilidad reducida en áreas posteriores
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TRATAMIENTO
TERAPIA BIOLÓGICA
Interferón-A: Modula la respuesta al 5-FU. Alta tasa de respuesta al Cáncer oral avanzado. Elevada toxicidad.
Interleuquina-2 . En estudio.
PREVENCIÓN
Evitar abuso de factores etiológicos predisponentes
En grupos de riesgo( lesiones premalignas): Vitamina A, agentes antioxidantes ( N- acetilcisteína)
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TRATAMIENTO
B. CONTROL DE LA ENFERMEDAD REGIONAL A NIVEL DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES
6 Niveles Ganglionares Cervicales
Tipos de Disección Cervical
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TRATAMIENTO
DISEMINACIÓN CERVICAL DEL CÁNCER ORAL
1ª Estación de Drenaje
METÁSTASIS LINFÁTICAS
CERVICALES
Relación con T y grado de diferenciación histológica
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TRATAMIENTO
INDICACIONES de DISECCIÓN CERVICAL
1. N+ independientemente de T: Disección Cervical Terapéutica
2. N0 si asociado a : T = ó mayor de 2
Disección Cervical Electiva
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TRATAMIENTO
DISECCIÓN CERVICAL BILATERAL
1. Invasión de línea media
2. Tumores cuya localización hace que la afectación bilateral sea frecuente:
nasofaringe
base de lengua
paladar blando
seno piriforme
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TRATAMIENTO
Shah Cancer 1990
Niveles I,II y III: Mayor incidencia de metástasis linfáticas cervicales
Nivel IV: raramente afectado: 3% en N0
15-16% en N+
50% con afectación metastásica en Nivel IV tienen afectación en Nivel I, II ó III.
Nivel V: muy raramente afectado
SIEMPRE asociado con metástasis en otro nivel.
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TRATAMIENTO
Disección Cervical según T y N
N 0 Vaciamiento supraomohioideo
N 1 Vaciamiento funcional
+ criterios previos
N2, N3 Vaciamiento radical
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TRATAMIENTO
PROTOCOLO de ACTUACIÓN a nivel CERVICAL
Exploración Clínica + TAC
N 0 N +
Vaciamiento Cervical Supraomohioideo (+ criterios previos)
Diagnóstico de extensión
+ _
QT N1: VCF
N2,N3: VCR
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METÁSTASIS CERVICALES de ORIGEN DESCONOCIDO
Masa cervical histológicamente positiva, sin haber llegado a diagnosticar la neoplasia primaria de cabeza y cuello tras haber empleado todas las pruebas diagnósticas consideradas útiles.
95% tumores primarios en Nasofaringe, Hipofaringe, Base de lengua y Amígdala.
PANENDOSCOPIA
4 -7% Cáncer de Cabeza y
Cuello
+ frecuente en nivel II
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METÁSTASIS CERVICALES de ORIGEN DESCONOCIDO
TRATAMIENTO
A. Primario desconocido
VCF/ VCR + RT postoperatoria
Seguimiento estricto vigilando aparición del primario
Supervivencia a 5 años: 50%
B. Primario detectado:
Tto qco+ VCF/ VCR + RT postoperatoria Supervivencia a 5 años: 25%
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CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
CIERRE BORDE A BORDE
INJERTOS ( dermoepidérmicos)
COLGAJOS: A. Locales (avance y/o rotación)
B. Regionales
C. Libres microvascularizados
OBJETIVOS: A. Restauración de la funcionalidad.
B. Restauración de la estética.
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INJERTOS
Porción de tejido vivo no sujeta al cuerpo destinada a cubrir, rellenar , conectar o dar soporte a aquellas partes del cuerpo lesionadas.
Su viabilidad depende en todo momento de la nutrición por contacto e inbibición que se establezca con su lecho receptor.
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PRENDIMIENTO. Factores relacionados:
1. Potencial angiogénico del área receptora
2. Superficie de contacto y aproximación exacta
3. Inmovilización adecuada.
INDICACIÓN esencial: Reconstrucción de defectos muy concretos de tejido vivo en cuanto a tamaño y en especial estructuras como piel y mucosa. No aporta volumen.
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TIPOS Total: Epidermis + grosor total de dermis
Parcial: Epidermis + dermis variable
A mayor grosor menos retracción pero más compromiso vascular
Zonas donantes: 1. Retroauricular
2. Supraclavicular
3. MUSLO
Técnica: Dermatomo. Mallado.
Gasa de borde
Cicatrización zona dadora 2-3 semanas.
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COLGAJOS
Indicación esencial: Reconstrucción de zonas más complejas o de mayor tamaño que precisan un aporte de volumen tisular adicional.
DD: Vascularización funcionante arterial y venosa.
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A. COLGAJOS LOCALES
Zona donante situada en el área cérvicofacial
Reconstrucción de T bajos.
Tipos. NASOGENIANO/NASOLABIAL
PLATISMA/SUBMENTAL
BOLA DE BICHAT
FIBROMUCOSA PALATINA/BUCCINADOR
TEMPORAL/FASCIA PARIETOTEMPORAL
MASETERO/ECM
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B. COLGAJOS REGIONALES.
Pediculado. Zona donante fuera del área cérvicofacial.
Reconstrucciones en T altos.
Importante deformidad estética . Desplazados por microcirugía.
Tipos: B1. PECTORAL. Cavidad oral. Orofaringe.
Defectos cutáneos cérvicofaciales
Cobertura paquete carotídeo (VCR)
Desfiguración zona donante.
(mujeres)
B2. DELTOPECTORAL. LATTISIMUS DORSI. TRAPECIAL.
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C. COLGAJOS LIBRES MICROVASCULARIZADOS
Colgajo cuyo pedículo se anastomosa mediante técnicas microquirúrgicas, tras sección del lugar de origen,a un nuevo pedículo próximo al lugar a reconstruir.
VENTAJAS
1. Reconstrucción de defectos 3D complejos
(T altos).
2. Mejor adaptación al defecto.
3. Menor morbilidad del área donante.
4. Reconstrucción primaria en un solo tiempo quirúrgico.
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Anastomosis microquirúrgica
Arterias receptoras: Ramas ACE T. tirocérvicoescapular.
Venas receptoras : VYE, V.Cervical transversa
Tronco TIROLINGUOFACIAL
Anastomosis términoterminal o términolateral
Técnica. Nylon 8-9/0
Postoperatorio en UCI 12-24 horas
PRIMERAS HORAS SEDORELAJADOS
Monitorización. Causa de fracaso: TROMBOSIS VENOSA
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CLASIFICACIÓN
1. Fasciocutáneo: RADIAL
Lengua , suelo de boca, mucosa yugal, paladar, orofaringe. Brazo no dominante. Test de Allen.
2. Musculocutáneo: RECTO ABDOMINAL
Lengua, región geniana, base de cráneo
Morbilidad: Hernia inguinal.
3. Perforantes . ALT y SURAL. Morbilidad menor.
4. Osteomiocutáneo: PERONÉ
Defectos mandibulares. Eco-Doppler.
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