O.P.D. Has ital Civil deGuadalaara Dr. Juan 1.Menchaca FECHADE … · 2015. 12. 23. · Revisar...

O

22/10/2015

Página 1 de 10

CLAVE VERSiÓN

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA

O.P.D. Has ital Civil de Guadala"ara "Dr. Juan 1.Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN

Atresia Tricuspidea

División de PediatriaNOMBRE DE LA GUIA CLlNICA DE

MANEJO

1. N° DE CIE 10 DE ACUERDO A LA NOMENCLATURA OFICIAL1.1. 022.4 Atresia Tricuspídea

2. DEFINICiÓN DE LA PATOLOGíA2.1. Agenesia completa de la válvula tricúspide e inexistencia concomitante del

orificio correspondiente (a su nivel sólo se visualiza una estructurafibromuscular que impide la conexión entre el atrio y el ventrículo derechos).Empleando la terminología que describe la segmentación cardiaca, se trata deuna ausencia completa de conexión entre la aurícula derecha y el ventrículoderecho. Es, por tanto, una anomalía que se inscribe en el conjunto demalformaciones cuyo modo de conexión atrioventricular es univentricular.

2.2. La clasificación morfológica de Burchell, Edwards y Keith se emplea paradefinir distintos tipos y determinar el tipo de manejo:

Tipo1.Vasos en normoposición

a. Atresia pulmonarb. CIV restrictivac. CIV no restrictiva

11.O-Transposicióna. Atresia pulmonarb. Estenosis pulmonarc. Sin estenosis pulmonar

111.L-Transposicióna. Estenosis pulmonarb. Estenosis subaórtica

(69%)(9%)(51%)(9%)(27%)(2%)(7.5%)(18%)(3%)

3. VALORACION INICIAL3.1. La variabilidad morfológica es diversa y conviene su descripción detallada

para interpretar mejor la fisiologia circulatoria. Una vez hecho el diagnóstico, ydebido al impacto terapéutico que tiene, centramos nuestra atención en lavaloración de la circulación pulmonar. La cuantía de la misma define lamodalidad de presentación clínica: si está muy dísminuida o decrece enexceso con el tiempo, predomina una cianosis intensa y progresiva; si, por elcontrario, existe hiperflujo pulmonar, la aparición de insuficiencia cardiacaacompañada de cianosis poco manifiesta o ausente es la norma. Con menorfrecuencia se encuentran, entre estos extremos, niños que presentanhipoxemia leve o moderada debido a una modesta obstrucción pulmonar queregula la cuantía del flujo pulmonar.

Autorizó

artfePreciado FigueroaDirector de la Unidad

Revisó

/6 aL,,4Mtra. Beatriz Gutiérrez

MorenoGerente de Calidad

uel AngelZambrano VelardeSubdirector Médico

Dr. Luis GustavoAlator

Jefe de I

Elaboró

1I1JDr. Mario O Paul Ortiz

VazquezCirujano Cardiovascular

COPIA

NO

CONT

ROLA

DA

o

22/10/2015

Página 2 de 10

CLAVE VERSiÓN

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA

O.P.D. Has ital Civil de Guadala'ara "Dr. Juan 1.Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN

AtresiaTricuspídea

Divisiónde PediatríaNOMBRE DE LA GUIA CLlNICA DE

MANEJO

4. ABORDAJE DIAGNÓSTICO4.1. Radiografía de tórax: La radiografia de tórax no contribuye al diagnóstico

diferencial entre atresia tricuspidea u otras malformaciones. La silueta puedeser normal o presentar cardiomegalia a expensas de una dilatada aurículaderecha o simplemente en relación con el volumen circulatorio pulmonar.

4.2. Electrocardiograma: presencia de crecimiento ventricular izquierdo, fuerzasderechas escasas o ausentes y un eje QRS izquierdo con o sin patrón dehemibloqueo anterior izquierdo.

4.3. Ecocardiografía: Define de forma fiable la malformación y sus asociaciones,mientras que la fisiología circulatoria se comprende más claramente con lacontribución de la técnica Doppler con mapeo en color; por todo ello, ambastécnicas son imprescindibles para el diagnóstico y constituyen a la vez elpivote desde donde se plantean las decisiones terapéuticas iniciales.

4.4. Cateterismo cardiaco: Se realiza de forma excepcional; sin embargo, suindicación es relevante para evaluar datos hemodinámicos y angiográficosesenciales como paso previo a la cirugia de Glenn y/o modificada de Fontan ysus variantes.

4.5. Resonancia magnética: Utilizado en niños mayores o jóvenes adultosoperados en quienes es importante vigilar áreas del árbol vascular pulmonar,descartar sospecha de obstrucciones en los empalmes quirúrgicos osimplemente valorar flujos vasculares y/o función ventricular.

4.6. Estudios con isótopos: tienen un papel importante en tres áreas definidas:• Evaluación de la perfusión pulmonar para controlar su distribución

segmentaria antes o después de intervenciones con catéter sobre lasramas pulmonares

• Determinación sistemática de la función ventricular para detectarprecozmente disfunción miocárdica

• Localización de cortocircuitos intrapulmonares post-Glenn bidireccional(fístula arteriovenosa pulmonar) o intracardiacos post-Fontan ovariantes (fugas localizadas en la anastomosis atriopulmonar o en eltúnel intraatrial cavopulmonar)

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL5.1. Válvula tricúspide no perforada5.2. Displasia de la válvula tricúspide5.3. Estenosis tricuspidea

6. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECíFICOS6.1. Ecocardiografia6.2. Cateterismo cardiaco

Elaboró

Dr.tlvt~aul OrtizVazquez

CirujanoCardiovascular

Revisó

,.e éd"> d.Mtra.BeatrizGutiérrez

MorenoGerentede Calidad

Autorizó

r. Fr MartíneciadoFigueroa

Directorde la Unídad

COPIA

NO

CONT

ROLA

DA

O

22/10/2015

Página 3 de 10

CLAVE VERSiÓN

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA

O.P.D. Has ital Civil de Guadala'ara "Dr. Juan 1. Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN

AtresiaTricuspídea


MANEJO

7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS7.1. Hallazgos encontrados referidos en los puntos 2.1 y 2.2 mediante los estudios

referidos en los puntos 4.3 y 4.4

8. CRITERIOS DE INGRESO A HOSPITALIZACiÓN8.1. Establecidos en el Proceso Técnico Administrativo de ingreso.

9. CRITERIOS DE REFERENCIA9.1. No aplica.

10. CRITERIOS DE DERIVACiÓN O TRANSFERENCIA10.1.No aplica.

11. TERAPIA FARMACOLÓGICA11.1. Prostaglandina E1: Indicada para mantener la perfusión distal manteniendo

permeable el conducto arterioso. La dosificación de PGE1 habitual es de 0,1¡Jg/kg/min, via intravenosa, durante 20 minutos seguida de perfusión demantenimiento a 0,03 ¡Jg/kg/min. Se mantendrá la infusión de PGE1 hasta queel paciente sea llevado a realización de fístula sistémico pulmonar.

12. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO12.1.Medidas de sostén de acuerdo con el estado clíníco del paciente, edad

gestacional y patologías asociadas.

13. PROCEDIMIENTOS13.1. Colocación de catéter venoso central.13.2. Colocación de línea arterial.13.3. Indicaciones quirúrgicas (tipo 1):

13.3.1. Se llevaran a cabo dos a tres fases terapéuticas quirúrgicas según elmodo de presentación clínica.

13.3.2. En la primera de ellas (fase A) se trata de balancear o regular deinmediato el flujo pulmonar ímplantando una fístula sistémico-pulmonar detipo Blalock-Taussig modificada pequeña (conducto de PTFE de 4 mm) enneonatos o lactantes menores de 2-3 meses muy hipóxicos (saturación deoxígeno < 75-80%). No será preciso efectuar cirugia alguna en esta faseen aquellos niños con flujo naturalmente balanceado (saturación deoxígeno;:: 75-80%). Entre los 3 y los 9 meses de edad se realizará elprimer tiempo operatorio (fase Bl, ocluyendo en lo posible la fístulapreviamente implantada y/o al tiempo el propio tronco pulmonar proximalsi está permeable; de forma concomitante, si fuera necesario, se

Elaboró

D,71~,Ortl,Vazquez

CirujanoCardiovascular

Revisó

A:S ée-k) 4/..Mtra.BeatrizGutíérrez


Autorizó

artlePreciadoFigueroaDirectorde la Unidad

COPIA

NO

CONT

ROLA

DA

O

VERSiÓN

22/10/2015

Página 4 de 10

CLAVE

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA

O.P.D. Hos ital Civil de Guadala'ara "Dr. Juan 1.Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN

Atresia Tricuspídea

División de PediatríaNOMBRE DE LA GUIA CLlNICA DE

MANEJO

corregirán las distorsiones o estenosis que pudieran estar presentes enlas ramas pulmonares. Finalmente, entre los 2 y los 4 años se procede acompletar el segundo tiempo (fase C) con la anastomosis de la vena cava

inferior con la arteria pulmonar.13.4. Indicaciones quirúrgicas (tipo 11y 111):

13.4.1. El tamaño de la comunicación interventricular será el determinanteprincipal de la conducta quirúrgica a seguir. En neonatos y lactantes,cuando la CIV no es restrictiva, se procederá a un primer tiempo medianteBandaje de la arteria pulmonar con la finalidad de controlar el hiperflujopulmonar. Cuando la CIV es restrictiva, se seleccionara una técnicaquirúrgica que sortea dicha obstrucción y se colocará en el mismo tiempouna fístula que regule el flujo pulmonar. Para dicha selección, se recurre ala actuación sobre las grandes arterias tomando como base el tamaño dela aorta: si es pequeña (:5 3 mm) se prefiere el procedimiento de Norwoodmodificado; si es > 3 mm, se propone la técnica conocida como Damus-Kaye-Stansel; y si es normal, puede plantearse la transferencia arterial(operación de Jatene). Los tiempos quirúrgicos para la realización delGlenn y el Fontan serán los mismo mencionados en el punto 13.3.2.

14. DESCRIBIR El TIPO Y PERFil ACADÉMICO DEL PERSONAL QUE PODRÁIMPLEMENTARLOS14.1. Cirujano Cardiotorácico: Responsable del procedimiento quirúrgico14.2. Cirujano Cardiotorácico o Pediatra ayudante o residente de Cirugía

Cardiotorácica, Cirugía Pediátrica, Cirugía General: Auxiliar en elprocedimiento quirúrgico, ajeno a la toma de decisiones sobre elprocedimiento a realizar

14.3. Anestesiólogo Cardiovascular: Responsable del manejo anestésico,analgésico, hemodinámico y de conducir la circulación extracorpórea.

Revisar Manual de Técnicas y Procedimientos correspondientes

15. REHABILlTACION FISICA, TERAPIA OCUPACIONAL, TERAPIAPSICOlÓGICA15.1. Establecidos en las guías administrativas de Diagnóstico y Tratamiento de

los Trastornos Congénitos y Adquiridos Cardiovasculares

16. TIEMPO DE ESTANCIA16.1. Dependerá de la evolución del paciente

Elaboró

O,~J:~Ort;,Vazquez

Cirujano Cardiovascular

Revisó

~ t££> /

O

22/10/2015

Página 5 de 10

CLAVE VERSiÓN

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA

O.P.D. Hos ital Civil de Guadala"ara "Dr. Juan 1.Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN

Atresia Tricuspidea


MANEJO

17. REQUISITOS PARA EL ALTA17.1. Paciente con estabilidad respiratoria, hemodinámica, neurológica,

cardiológica e infecciosa.17.2.Tolerancia enteral adecuada.

18. SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA MÉDICA18.1. Establecidos en las guías administrativas de Diagnóstico y Tratamiento de

los Trastornos Congénitos y Adquiridos Cardiovasculares

19. SEGUIMIENTO Y CUIDADOS EN EL HOGAR19.1.Establecidos en las guías administrativas de Diagnóstico y Tratamiento de los

Trastornos Congénitos y Adquiridos Cardiovasculares

Elaboró

Dc.J:11:L,Vazquez'


Revisó

/

O

22/10/2015

Página 6 de 10

CLAVE VERSiÓN

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA

O.P.D. Has ital Civil de Guadala"ara "Dr. Juan 1.Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN



MANEJO

20. ALGORITMO20.1.Algoritmo de manejo de la Atresia Tricuspidea

Flujo pulmonar.~.Balanceado I

Cateterismo pre-Glenn bidireccional

PGE

I Disminuido

3-9 meses

FASE AEstabilización

Rashkind si procede Cá~_i~!~::~:~:---:

FASE B (1." tiempo)Univentricu/arizaciánparcial

~ CATETERISMO PRE-CAVOPULMONARTOTALIntervencionsimo si procede

2-4 años

FASE e (2. "tiempo)Univentricu/arizaciÓfltotal ~GOD

CA VOPULMONAR

cmy/DCA VOPULMONARFENESTRAC¡ÓN

NO CANDIDATOFuera de protocolo

Elaboró

1iVf:vJDr. Mario D Paul Ortiz

IVazquez


Revisó

/3 cut/?L/.Mtra. Beatriz Gutiérrez


. ranc,i ca MartínPrecíado FigueroaDirector de la Unidad

COPIA

NO

CONT

ROLA

DA

o

VERSiÓN

22/10/2015

Página 7 de 10

CLAVE

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA

O.P.D. Hos ital Civil de Guadala'ara "Dr. Juan 1.Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN


División de PediatriaNOMBRE DE LA GUIA CLlNICA DE

MANEJO

Revisó

~ éd)./c/.Mtra. Beatriz Gutiérrez


21. BIBLlOGRAFIA1. Freedom RM, Benson LN. Tricuspid atresia. En: Freedom RM, Benson LN,

Smallhorn JF (eds.). Neonatal Heart Oisease. Berlín: Springer-Verlag; 1992. p.269-84. n

2. Sade R, Fyfe O. Tricuspid atresia: current concepts in diagnosis and treatment.En: Gillette P (ed.). Congenital Heart Oisease. The Pediatric Clinics of NorthAmerica. WB Saunders Com- pany; 1990. Volume 37. p. 151-69.

3. Rosenthal A, Dick II Me. Tricuspid atresia. 61 902-18. En: Emmanouilides G,Riemenscnei- der T, AlIen H, Gutgesell H (eds.). Heart Disease in ¡nfants,Children and Adoleseents. Inelud- ing the Fetlls and YOllng Adult. Moss andAdams. 5th ed. Williams & Wilkins; 1995. Seetion (11. Part O, Triellspide valveabnormalities. O

4. Anderson R, McCartney F, Shinebourne E, Tynan M (eds.). Tricuspid atresia.En: Pediatric Car- diology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1987. p. 675-97. :::J

5. Kuhne M. Uber swei Falle Kongenitaler Atresia des ostium venosum dextrum.Jahrb Kinder- heildd Physi Erziehung 1906; 63: 235-38. O

6. Edwards JE, Burchell HB. Congenital tricuspid atresia: a classification. Med ClinNorth Am 1949; 33: 1117-9. n

7. Rao RS. Oemographic features of tricuspid atresia. En: Rao PS (ed.). TricuspidAtresia. NY: Futura; Mount Kisco 1982; 13-24. J

8. Vlad P. Tricuspid atresia. En: Keith JO, Rowe RO, Vlad P (eds.). Heart Oisease

in Infancy and Childhood. 3rd ed. New York: Macmilan; 1978. p. 518-41. n9. Fyler O, Buckley G, Hellenbrand W, Cohn H. Report of the New England

Regional Infant Car- diac Care Programo Pediatrics 1980; 65: 376. O10. Hoffman JI. Congenital heart disease. En: Gillette P (guest ed.). Congenital

Heart Oisease. The Pediatric Clinics of North America. WB Saunders Company;1990; 37. p. 25-43. O

11. Hoffman JI. Incidence of conegenital heart disease: I Postnatal incidence.Pediatr Cardiol 1995; 16: 103-13. O

12. Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease. II Prenatal incidence. PediatrCardiol 1995; 16: 155-65. n

13. Sharland G. Tricuspid valve abnormalities. En: Allan L, Hornberger L, SharlandG. Textbook of fetal cardiology. Greenwich Medical Media; 2000. Chapter 8a. p.133-8. D

14. Garne E and the Eurocat Working Group. Prenatal diagnosis of six majorcardiac malformations in Europe: a population based study. Acta ObstetGynecol Scand 2001; 80: 224-28. LI

15.0rie JO, Anderson C, Ettedgui JA, Zuberbuhler JR, Anderson RH.Echocardiographic-morpho- logical correlations in tricuspid atresia. Am JCardiol 1995; 26: 750-58. D

16. Bridges N, Lock JE, Castaneda A. Baflle fenestration with subsequent

Elaboró A

(lI'íPVVjc~)Dr. ~ar" ~ Pa'ulOrtiz

IVazquez


COPIA

NO

CONT

ROLA

DA

o

22/10/2015

Página 8 de 10

CLAVE VERSiÓN

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA


IMPLEMENTACiÓN



MANEJO

r. FranCIScoMartínPreciado FigueroaDirector de la Unidad

/8 aL)~Mtra. Beatriz Gutiérrez


transcatheter calsure: mod- ification fa the Fontan operation for patients atincreased risk. Circulation 1990; 82: 1681-9. il

17. Betts T, Roberts P, Allen S, et al. Elcetrophyiological mapping and ablation ofintra-atrail reen- Dtry tachyicardia after Fontan surgery with the use of anoncontact mapping system. Circulation iJ2000; 102: 419-25. O

18. Hausdorf G, Schneider M, Konertz W. Surgical preconditioning and completionof total cavopulmo- ~nary connection by interventional cardiac catheterisation:a new concepl. Heart 1996; 75: 403-9. CJ

19. Chung T. Assessment of cardiovascular anatomy in patients with congenitalheart disease by [lmagnetic resonance imaging. Pediatr Cardiol 2000; 21: 18-26. "]

20. Cazzaniga M, Paz Núñez B, Castro Beiras JM. Aplicación clínica de lacardiología nuclear Den el ámbito de la cardiología pediátrica. En: CastroBeiras JM (ed.). Cardiología Nuclear y Otras Técnicas no Invasivas de Imagenen Cardiología. Madrid: Meditécníca; 2005. Cap 42. p. 559-65. O

21. Scott O, Rigby M, Miller G, Shinebourne E. The presentation of symptomaticheart disease in infancy based on 10 years experíence (1973-1982).Implications for the provision of services. Br Heart J 1984; 52:248-57. iJ

22. Cazzaniga M. Cardiopatías congénitas más frecuentes en el neonato. En: SolaA, Rogido M (eds.). Cuidados especiales del feto y el recién nacido. BuenosAires: Científica Americana; 2001. Voll!. Cap. 4. p. 1274-314. [l

23. Sanchez Quintana O, Climent V, Ha SY, Anderson R. Myoarchitecture andconnective tissue in hearts with tricuspid atresia. Heart 1999; 81: 182-91. j

24. Glenn WWL. Circulatory bypass of the right side of the heart New Engl J med1958; 259: 117-20. J

25. Hurwitt ES, Young O, Escher DJ. The ratíonal anastomosis of the right auricularappendage to the pulmonary artery in tricuspid atresia J Thorac Cardiovasc1955; 30: 503-8. iJ

26. Warden HE, DeVall RA, Varco RL. Use the right auricle as a pump for thepulmonary circuil. Surg Forum 1954; 5: 16-21. il

27. Fontan F, Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax 1971; 26: 240-8.::l

28. Kreutzer G, Galindez E, Bono H et al. An operation for the correction oftricuspid atresia. J Tho- Llrac Cardiovasc Surg 1973; 66: 613-21. O

29. Bjork va, Olin C, Bjarke BB, Thoren C. Right-atrial-right ventricularanastomosís for correc- Olion tricuspid atresía. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;66: 613-21. O

30. Choussat A, Fontan F, Besse P, et al. Selection criteria for Fontan's procedure.En: Anderson DRH, Shinebourne EA (eds.). Pediatric Cardiology. Edinburgh:Churchill Livíngstone; 1978. Dp. 559-66. j

31. Mayer J, Helgason H, Jonas R, et al. Extending the limits for modified Fontanprocedures. jJ Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 1021-8. il

Elaboró A robó Revisó

/>Vl?j}i '1"1'

Dr. Mario D PaGIOrtizVazquez


COPIA

NO

CONT

ROLA

DA

O

22/10/2015

Página 9 de 10

CLAVE VERSiÓN

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA


IMPLEMENTACiÓN

AtresiaTricuspídea


MANEJO

32. de Leval M, Kilner Ph, Gewillig M, et al. Total cavapulmonary conecction: alogical alternative oto atriopulmonary connection for complex Fontranoperations. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 096: 682-95. O

33. Marcelletti C, Corno A, Giannico S, Marino B. Inferior vena cava-pulmonaryextracradiac con- Oduit: a new form of right ventricular by-pass. JThorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 228-32. J

34. Burke R, Jacobs J, Ashraf M, et al. Extracardiac Fontan operation withoutcardiopulmonary Obypass. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1175-7. O

35. Amodeo A, Galleti L, Marianeschi S, et al. Extracardiac Fontan operation forcomplex cardiac Danomalies: seven years' experience. J Thorac CardiovascSurg 1997; 114: 1020-30. O

36. Bridges N. Effect of baflle fenestration on outcome of the modiefied Fontanoperation. Circula- otion 1992; 86: 1762-9. D

37. Jacobs M, Norwood W. Fontan operation: influence of modifications onmorbidity and mortality. DAnn Thorac Surg 1994; 58: 945-51. D

38. Jonas R, Castaneda A. Modified Fontan procedure: atrial baffle and systemicvenous to pulmo- !Jnary artery anastomotic techniques. J Cardiovasc Surg1988; 3: 91-6. D

39. Bridges N, Jonas R, Mayer R, et al. Bidirectional cavopulmonaryanastomosisas interim pallia- mion for high risk Fontan candidates. Circulation1990; 82: 1681-9. O

40. Norwood W, Jacobs M. Fontan's operation in two stages. Am J Surg 1993; 166:548-51. O

41. Reddy VM, McElhinney DB, Moare P, et al. Outcomes after bidirectionalcavopulmonary shunt Oin infants less than 6 months old. J Am ColI Cardiol1997; 29: 1365-70. O

42. Fernandez Pineda L, Cazzaniga M, Villagrá F, et al. La operación de Glennbidireccional en 100 casos con cardiopatías congénitas complejas. Factores deldeterminante del resultado quirúrgico. DRev Esp Cardiol2001; 54: 1061-74.

Elaboró

1Vf4Dr.MarioD P;'!ulOrtiz,

VazquezCirujanoCardiovascular

IguelÁngelZambranoVelardeSubdirectorMédico

Revisó

,e M)/u.Mtra.BeatrizGutiérrez


. rancl o MartínPreciadoFigueroaDirectorde la Unidad

COPIA

NO

CONT

ROLA

DA

o

VERSiÓN

22/10/2015

Página 10 de 10

CLAVE

GC-SMPE-006

ÁREA QUE GENERA


IMPLEMENTACiÓN



MANEJO

22. NIVEL DE EVIDENCIA CIENTIFICA DE LA BIBLlOGRAFIA DE REFERENCIA

NIVEL

RECOMENDACiÓNDE EVIDENCIA OGRADO DERECOMENDACiÓN

La propuesta de diferentes grupos es, por tanto, la realización de unprimer tiempo quirúrgico precoz con la anastomosis de Glennbidireccional a una edad que oscila entre los 3 y los 9 meses 2suprimiendo en lo posible otros afluentes de flujo pulmonar (fístulaprevia, permeabilidad nativa o tras cerclaie de la arteria pulmonar).La combinación de una estrategia de precocidad operatoria y deselección rigurosa del candidato mejora los resultados inmediatos, sibien queda por ratificar que este protocolo expande la longevidad y la 2calidad de la vida de los supervivientes (esta perspectiva está aún endiscusión).La hipertensión venosa propia de esta modalidad circulatoria (hasta eldoble o más de la presión considerada normal en corazonesbiventriculares) expone a los subsistemas linfático, vascular 1esplácnico, neurohumoral y endocrino a una función límite que setraduce en anormalidades de laboratorio y/o a través demanifestaciones clínicas definidas

HISTORIAL DE CAMBIOSVersión Fecha del cambio Descripción de cambios

O 1/10/2015 Nueva emisión

Elaboró

D,::!1oru,Vazquez


A robó

O.P.D. Has ital Civil deGuadalaara Dr. Juan 1.Menchaca FECHADE … · 2015. 12. 23. · Revisar...

Documents

Transcript of O.P.D. Has ital Civil deGuadalaara Dr. Juan 1.Menchaca FECHADE … · 2015. 12. 23. · Revisar...