ORGANIZACION Y ADMINISTRACION DE LOS PROGRAMAS DE...

Bol 0’ Sanit Panam 89(5), 1980

ORGANIZACION Y ADMINISTRACION DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN LOS PAISES EN DESARROLLO1

Karl A. Western2

Para ser eficaz, ta extensión de los servicios de atención primaria de salud que contengan un componente de enfermedades transmisibles se debe coordinar correctamente con los especialistas e-n enfermedades transmisibles responsables de esas actividades. El fracaso común en lograr dicha coordinación indica una necesidad importante y un peligro: el peligro de que el deterioro del control de las enfermedades transmisibles pueda producir una gran decepción respecto al concepto de atención integrada de salud.

Introducción

Aunque las enfermedades transmisibles no son ya las causas principales de la morbilidad y la mortalidad en Europa y Esta- dos Unidos de América, el consenso general es que su importancia ha cambiado muy poco durante la generación pasada en la mayoría de los países en desarrollo. Usamos deliberadamente la palabra “consenso” porque la falta de información pre- cisa acerca de los niveles verdaderos y los efectos adversos sobre la salud de las enfermedades transmisibles en los países en desarrollo es casi universal. Por ejemplo, el World Health Statistics Annual, 1972,

proporciona datos sobre mortalidad solo

’ Condensado del capitulo “Organization and Administra- tion”, incluido en Guidelines for Andysir of Communicab[e Di- sease Conlrol Planning in Dedoping Countrizs. DHEW Publica- tion No. (PHS) 79-50080, 1979. Págs. 11-25. Se publica en inglésen elE?ulletin of the Pan Amenkan Hedth Organir&n, Vol. 14. No. 1, 1980.

* Ex Jefe, Departamento de Enfermedades Transmisibles, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C. Actualmente, Subdirector de Investigación Internacional, National Institute of Allergy and Infechous Diseases, Bet- hesda, Maryland 20025, EUA. Se puede obtener la bibtiogra- fíí de este artículo solicitándola al autor a la dirección men-

de un país de la región africana (Mauri- cio) y cuatro de la región asiática (Hong Kong, Israel, Japón y Tailandia).

Puesto que un indicador extraoficial del desarrollo nacional es la capacidad de ela- borar estadísticas y datos biomédicos signi- ficativos, es inevitable que los especialistas en enfermedades transmisibles y los responsables de la política continúen basando muchas de las decisiones políticas y de programación sobre cálculos aproximados más que sobre datos exactos. Esto es in- quietante principalmente porque es técni- camente viable mejorar la recopilaciin de información epidemiológica sobre enfermedades transmisibles en los países en desarrollo. Sin embargo, los administradores de salud pública que intervienen en la pre- vención rara vez disponen de la informa- ción requerida antes de verse forzados a adoptar decisiones.

Es de gran interés la opinión expresada comúnmente por los técnicosla idea de que la prevención y el control de las enfermedades transmisibles se ha deterio- rado en los últimos años en muchas zonas tropicales, y que es probable que continúe esta tendencia descendente. Este punto de

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vista generalmente se expresa en forma privada más que en publicaciones y, como resulta evidente de los párrafos anteriores, en general es imposible comprobarlo excepto en casos que llaman la atención, como el fracaso del programa de erradica- ción de la malaria en Sri Lanka. Las razones expuestas para explicar el fenómeno son complejas y ningún factor parece ser totalmente responsable. Entre los factores principales se incluyen: 1) el deterioro de los programas de control de las enfermedades en el período poscolonial; 2) el crecimiento de la población; 3) el exceso de población y la aglomeración, particular- mente en las zonas urbanas; 4) el saneamiento del medio inadecuado; 5) la escasez de personal del país bien adiestrado para supervisar los programas de enfermedades transmisibles; 6) los obstáculos técnicos tales como el aumento de la resistencia a los insecticidas de los mosquitos transmiso- res de la malaria y el dengue; 7) la falta de tecnología apropiada con la que prevenir o controlar enfermedades tropicales importantes, y 8) el fracaso de los programas preventivos en la lucha con los servicios clínicos por conseguir los escasos fondos asignados a la salud.

Sobre todo, los frenados progresos de los programas de control de las enfermedades transmisibles en el mundo en desarrollo exigen revisar su organización y administración de una manera construc- tiva. Sin embargo, debe hacerse notar que cualquier análisis con un alcance tan am- plio como el que se intenta aquí necesariamente estará influido por las experien- cias y opiniones personales del autor.

Antecedentes europeos

Los métodos de cuarentena primitivos, que tienen su origen en la antigiied d, se basan en la observación empírica % e la transmisión de enfermedades temibles por los visitantes infectados a otros miembros de la comunidad. Las actividades organiza-

das de control de las enfermedades transmisibles no fueron posibles hasta principios del siglo XIX, una vez que se consiguió un sistema preciso de acopio de datos de mortalidad y morbilidad en Inglaterra bajo la inspirada dirección de William Farr. Los primeros epidemiólogos, como John Snow, fueron capaces de utilizar estos datos para calcular las tasas de morbilidad en grupos definidos, comparar las de una y otra población, y prever la forma probable de transmisión de la enfermedad.

Estos importantes acontecimientos ocu- rrieron en medio de la Revolución Indus- trial y la migración de la población del medio rural a ciudades en rápido crecimiento y a poblaciones nuevas. Hasta entonces no existía una estructura administrativa o le- gislativa que se hiciera cargo de la evacua- ción de aguas servidas y basura, o que ase- gurara la inocuidad de los alimentos y del agua potable. La reacción en Inglaterra, en otras partes de Europa y en Estados Uni- dos fue nombrar médicos y juntas de sanidad que tuvieran la responsabilidad del control de las enfermedades infecciosas. A falta de insecticidas, medicamentos y vacunas eficaces (excepto la vacuna contra la viruela), los esfuerzos de estas autoridades se enfocaron necesariamente hacia medidas de saneamiento del medio, vigilancia de enfermedades notificables y cuarente- nas.

En la actualidad, a pesar de los avances técnicos en la preparación de vacunas y an- tibióticos, y en el control antivectorial, los países en desarrollo se enfrentan con los mismos problemas con que se encararon sus colegas europeos hace 150 años. Sin embargo, el mejoramiento de las comunicaciones, la simplificación de los sistemas de vigilancia, el procesamiento de datos por computadora, la mayor rapidez de los procedimientos de diagnóstico de laboratorio, las medidas preventivas que pueden completar el mejoramiento del saneamiento ambiental, y la investigación apli- cada a enfermedades para las cuales aún

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no se han tomado medidas eficaces de salud pública, todo ello es motivo de opti- mismo. Por lo tanto, desde este punto de vista, hay motivos para creer que muchos países en desarrollo tienen la capacidad potencial para reducir el tributo de enfermedades transmisibles y lograr un progreso sustancial hacia el objetivo adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud de “Salud Para Todos en el Año 2000”.

Origen de las actividades de control de las enfermedades transmisibles en los países en desarrollo

Durante el período comprendido entre la organización de programas de enfermedades transmisibles en Europa y EUA y el fin de la era colonial (aproximadamente 1870-1950), los programas de control de las enfermedades transmisibles en el tró- pico fueron planeados y a menudo admi- nistrados por técnicos de países desarrollados. En general se daba prioridad a las enfermedades endémicas que podían cau- sar la muerte 0 incapacitar al personal ex- patriado, a la fuerza de trabajo económi- camente productiva, o a la ganadería. A los programas dirigidos a las enfermedades transmisibles prevalentes entre mujeres o niños se les daba mucha menos importancia. La política de mejora del saneamiento ambiental, tan exitosa en Europa y EUA, no se adoptó en gran escala principalmente por tres razones: 1) la mayoría de las personas en el trópico se hallaban en zonas rurales y dispersas, creando con ello increíbles problemas logísticos; 2) el costo habría sido prohibitivo, y 3) los avances médicos crearon otros enfoques que tenían un efecto más inmediato sobre las enfermedades y la muerte y que parecían tener un costo más bajo.

En general, el enfoque de la planifica- ción del control de las enfermedades transmisibles era simple y directo. Si el proyecto de un canal o una vía férrea no podía completarse porque la malaria, la

fiebre amarilla o el cólera eran causa de que los trabajadores enfermaran o evita- ran reclutarse, estas se convertían en las enfermedades prioritarias. Las comisiones que estudiaban el problema localmente y sistematizaban estrategias de prevención y vigilancia estaban a la orden del día. Estas comisiones naturalmente atrajeron administradores y científicos que mostraban gran interés, o pronto lo adquirían, por determinadas enfermedades. El resultado final fue la organización de un pe- queño número de programas de preven- ción y control de enfermedades, dirigido cada uno de ellos a una sola enfermedad. Cada programa tenía administración, presupuesto, personal de campo, transporte, comunicaciones y sistemas de vigilancia independientes. Las normas y pautas de funcionamiento se organizaban al nivel del programa. En algunos de estos programas, especialmente las campañas contra la malaria, las operaciones de campo tenían un aire paramilitar, caracterizado por uni- formes, jerarquías y disciplina estricta. Era usual asignar estos programas de control de enfermedades de una categoría “vertical” al ministerio u organismo responsable de la salud, aunque también eran co- rrientes comisiones 0 institutos autóno- mos. Además, aun si los programas contra la malaria, fiebre amarilla (Aedes aegypti), tuberculosis, viruela y lepra, se asignaban todos al mismo organismo, rara vez había coordinación de servicios, y tampoco dicha coordinación se consideraba deseable.

El fin del período colonial coincidió con el crecimiento explosivo de la tecnología médica, que surgió durante y después de la Segunda Guerra Mundial. Sucesos relacionados con esto incluyen la producción de DDT, el descubrimiento y la prepara- ción masiva de la penicilina y medicamentos antimaláricos, y el mejoramiento de la disponibilidad y calidad de las vacunas contra la fiebre amarilla y la viruela. En el curso de varios años, el concepto prevale- ciente de control de enfermedades fue


reemplazado por un nuevo concepto dirigido a la erradicación de la malaria, Aedes aegyptz’ (el vector urbano de la fiebre amarilla), mal de pinto y viruela. Fue evidente el atractivo de este concepto de la erradica- ción para especialistas, administradores, economistas, políticos y organismos finan- cieros. Un esfuerzo intenso, financiado adecuadamente y sostenido contra la enfermedad objeto de la campaña libraría para siempre a la población de una cala- midad tradicional. Sin embargo, para que el esfuerzo de erradicación fuera efectivo, los países vecinos, 0 preferentemente todos los continentes, deberían participar de una manera coordinada. La asignación de una cantidad excesiva del presupuesto des- tinado a salud para las fases de ataque y consolidación podía justificarse por los ba- jos costos de la fase de mantenimiento (una vez lograda la erradicación en una zona dada) y por el ahorro importante que. re- sultaba de no tener que financiar el esfuerzo para el control de la enfermedad una vez lograda la erradicación total. En teoría, los fondos disponibles después de la erradicación de una enfermedad serían reinvertidos en la lucha contra la siguiente enfermedad programada para ser erradi- cada o serían asignados a servicios genera- les de salud. De manera similar, el readies- tramiento del personal dedicado a la erra- dicación y la adaptación de la infraestructura utilizada para la misma permitirían usarlo en actividades de erradicación subsiguientes o en otros programas de control.

Los esfuerzos para la erradicación que se llevaron a cabo de acuerdo con estas ideas lograron un éxito muy diverso. El logro más sorprendente hasta la fecha ha sido la reciente erradicación mundial de la trans- misión de la viruela de persona a persona. Además, el mal de pinto se ha eliminado

3 El mosquito selvático vector de la fiebre amarilla no sería afectado por la aplicación de insecticidas en o alrededor de las habitaciones humanas.

ahora de la mayoría de los países en desarrollo y se ha confinado, donde aún persiste, a zonas remotas con una población dispersa. La fiebre amarilla urbana no se presenta ya y, aunque la amenaza de su recurrencia persiste, la erradicación del vector de la fiebre amarilla urbana, Aedes aegypti, de la mayor parte de Sudamérica ha liberado a la mayor parte de esta región tanto de la fiebre amarilla como del dengue. También Europa, el Oriente Medio, el Caribe, las zonas templadas de Sudamé- rica y muchas de las islas del Pacífico Occi- dental eliminaron prácticamente la trans- misión de la malaria endémica.

Sin embargo, a pesar del entusiasmo inicial por el concepto de erradicación y el considerable progreso logrado, dicho concepto gradualmente ha perdido credibili- dad y de hecho puede abandonarse. Las razones técnicas principales podrían resumirse como sigue: 1) falta de reconoci- miento de la compleja epidemiología de las enfermedades; 2) confianza errónea en el concepto de “inmunidad de la muche- dumbre”; 3) sobreestimación del efecto que una sola medida de control podía tener en los niveles de la enfermedad; 4) incapacidad para hacer llegar el esfuerzo de la erradicación hasta el último paciente o vector; 5) fracaso para proporcionar el esfuerzo masivo requerido con objeto de mantener zonas libres de una enfermedad antes de la erradicación final; 6) dificultad en sostener el esfuerzo de erradicación una vez que la enfermedad objeto de la campaña ha desaparecido de la población y los administradores han llegado a darse cuenta de que el programa de erradicación es menos eficaz que costoso, y 7) la apari- ción de problemas técnicos tales como la resistencia a los insecticidas y a los medicamentos.

He subrayado los problemas técnicos de la erradicación porque se ha dado mucha publicidad tanto a los problemas políticos como a la interrupción del financiamiento que han afectado a algunos programas sin


éxito. Quiero hacer notar que, aun cuando estas últimas dificultades se hubieran re- ducido, excepto en el caso de la viruela, la erradicación mundial total buscada no se habría logrado todavía. Ahora que la viruela se ha erradicado, una prueba adicional del desprestigio del concepto de erra- dicación es que ningún otro programa de control de enfermedades transmisibles pa- rocinado por la OMS tiene como objetivo directo la erradicación. Con respecto al mal de pinto, por ejemplo, se propuso recientemente que, aunque debería conside- rarse la erradicación, los esfuerzos iniciales contra esta enfermedad deberían dirigirse a las Américas. Los nuevos programas de la OMS, como el Programa Ampliado de Inmunización y Prevención de la Ceguera, están dirigidos claramente al control.

Políticas actuales de salud en los países en desarrollo

La decepción producida por los programas de control y los esfuerzos de erra- dicación contra una sola enfermedad han coincidido con el aumento de la expectativa de salud en los países en desarrollo. Esta expectativa se refleja en la Constitu- ción de la Organización Mundial de la Sa- lud, que incluye la frecuentemente citada definición de la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Subsiguientes definicio- nes operativas de este ideal han seguido respaldando un enfoque holístico de la salud.

Las normas para la política de atención de salud en los países en desarrollo pueden encontrarse en las resoluciones adoptadas anualmente por la Asamblea Mundial de la Salud. Se deben proporcionar servicios bá- sicos de salud al mayor número de personas tan pronto como sea posible. Al prestar estos servicios básicos debe hacerse uso máximo de la infraestructura para aten-

ción de salud. La infraestructura debe ex- tenderse también con la mayor rapidez posible a las zonas que en la actualidad no reciben servicios médicos organizados. En general, los países en desarrollo aceptan implícitamente la idea de que la extensión rápida de la cobertura no es posible sin sacrificar la calidad de la atención, y reco- nocen también que ellos no serían capaces de afrontar el costo de programas independientes para cada una de las enfermedades transmisibles importantes.

Sin embargo, debe hacerse notar que estas políticas de salud de largo alcance se formularon cuando los organismos internacionales de crédito y de asistencia téc- nica funcionaban en el supuesto de que el mejoramiento de la salud podía lograrse más fácilmente a través del desarrollo so- cioeconómico general que a través de los programas de salud per se. Un gran sector de la comunidad internacional estaba con- vencido también de que la explosión de- mográfica era el mayor problema con que se enfrentaba el mundo en desarrollo, y que debería darse máxima prioridad a la reducción de las tasas de natalidad sobre las de mortalidad y morbilidad. Desde luego, se acusó a los programas de control de las enfermedades transmisibles, al menos parcialmente, de las dificultades que atraviesan los países en desarrollo, puesto que salvaron vidas sin ocuparse de los resultados demográficos.

Desde entonces se ha logrado un equili- brio entre estos diferentes enfoques de las políticas de salud, económica y demográ- fica. Ahora se reconoce que la confianza total en el desarrollo económico no produ- cirá rápidos y netos beneficios durante varias generaciones y que así no se satisfarán las demandas de servicios de salud de una población cada vez más exigente del Ter- cer Mundo. Del mismo modo, aunque se acepta la necesidad del control de la pobla- ción, la experiencia ha demostrado que los niños actúan como una especie de seguro en los países en desarrollo y que los padres


no reducirán voluntariamente el tamaño de sus familias sin tener la seguridad de que sus primeros hijos van a alcanzar la edad adulta. Por consiguiente, la planifica- ción familiar se promueve de manera creciente dentro del contexto de los servicios de salud maternoinfantil y de atención primaria de salud.

También se espera que los programas de control de las enfermedades transmisibles se incorporarán en programas de atención primaria de salud en la medida de lo posible. El dilema actual de los directores y especialistas de programas de enfermedades transmisibles es que esta política se ha formulado y adoptado a nivel teórico. En realidad, hay muy pocos ejemplos de un control eficaz de las enfermedades transmisibles que se haya logrado a través de un programa integrado. Los ejemplos que vienen a la mente (en China y Cuba) son programas que dependerán en gran medida de un enfoque vertical en las prime- ras etapas. Además, en el caso de Cuba puede argumentarse que las circunstancias ecológicas y políticas crearon condiciones favorables que no se encuentran en otras partes de América Latina.

En la actualidad varios países en desarrollo están planificando o han empezado ya a poner en práctica programas de aten- ción primaria de salud. En cada país generalmente se están estableciendo proyectos piloto o proyectos en zonas de demostra- ción antes de que se inicie la ejecución en gran escala. Hasta ahora los proyectos de atención primaria de salud que he visto en América Latina y en el Caribe están orien- tados en gran medida hacia el diagnóstico clínico y el tratamiento de pacientes. Los servicios clínicos son más estáticos que mó- viles, y son atendidos por personal de salud de categoría inferior. A pesar de los intentos para motivar a la comunidad y conseguir su participación, la utilización deficiente es un problema en algunas zonas. La supervisión, problema particular- mente urgente, se complica por los siste-

mas de evaluación que tienden a tabular los servicios prestados (por ejemplo, el número de visitas clínicas o el número de dosis de vacunas administradas) más que el efecto sobre la salud de la comunidad (por ejemplo, la cobertura de inmunización lograda o la disminución de la notificación de enfermedades). Además, para hacer un trabajo adecuado la mayor parte de los servicios de apoyo necesarios para el control de-las enfermedades transmisibles, tales como los servicios de vigilancia epide- miológica, de diagnóstico de laboratorio y de control de vectores, tendrán que ser mejorados de una manera fundamental.

Aunque a los esquemas de atención primaria de salud se les asigna en debida forma un componente de enfermedades transmisibles y de epidemiología, hasta la fecha ha sido muy limitada la verdadera responsabilidad de los epidemiólogos y los especialistas en enfermedades transmisibles en la organización de esos componen- tes. Además se ha prestado poca atención a la identificación de las tareas de control de las enfermedades transmisibles que deben llevarse a cabo a nivel local. La complejidad de estas actividades y el nivel del sistema de responsabilidad que se les ha asig- nado determinará los requisitos de personal, adiestramiento, suministros, apoyo lo- gístico, supervisión y evaluación. Sin este refuerzo cualquier programa de atención primaria de salud encontrará difícil tratar de manera eficaz las enfermedades transmisibles de importancia para la salud pú- blica.

Organización y administración actuales de los programas de control de las enfermedades transmisibles

Quizás el primer punto que debe subra- yarse aquí es que muy pocos ministerios de salud dirigen un solo programa organi- zado de este tipo. El modelo más común es el de programas intensivos contra una sola


enfermedad-como los dirigidos contra la malaria o la tuberculosis-que han de fun- cionar como unidades separadas. La epi- demiología aun se considera sinónimo de enfermedades transmisibles en la mayor parte del mundo en desarrollo, y es en los servicios de epidemiología donde se en- cuentra la responsabilidad nacional para las diversas enfermedades transmisibles. No obstante, aparte de la posibilidad de supervisar las actividades de inmunización, el servicio nacional de epidemiología generalmente no tiene responsabilidad directa en la dirección del programa. Las funcio- nes principales del servicio de epidemiolo- gía son formular pautas nacionales para la prevención y el control de las enfermedades transmisibles, organizar el material de adiestramiento, evaluar los datos de vigilancia y preparar los informes. Como ya se mencionó, el servicio nacional de epide- miología puede tener poco contacto con los programas que se ocupan absoluta- mente de una sola enfermedad.

Debe señalarse también que existe un número limitado de países donde las enfermedades transmisibles tradicionales han dejado de ser un problema importante de salud pública. En las Américas se cuen- tan países tan distintos como Chile, Costa Rica y Cuba. Estos países comparten carac- terísticas comunes como tener un desarrollo económico relativamente avanzado, responsables de la política que dan prioridad a la salud como un problema social, comunidades educadas y bien informadas, transportes y comunicaciones superiores al promedio, y facilidades de acceso a una ex- tensa red de servicios de salud. En estas circunstancias, el servicio de epidemiología descrito anteriormente puede ser adecuado.

Por otra parte, aun en estos países el control de las enfermedades transmisibles es en general débil y dista de ser completo. Los datos disponibles sugieren que la ma- yoría de los indicadores de enfermedades-incluso los niveles de gastroenteritis,

hepatitis, enfermedades respiratorias agudas y tuberculosis-están aún por encima de los niveles considerados razonable- mente aceptables en el mundo desarro- llado. Además, los programas de control de las enfermedades transmisibles que se emprenden normalmente en Europa y EUA-tales como programas de control de las enfermedades venéreas o de infecciones hospitalarias-generalmente se limitan a centros principales de población. La capacidad para luchar contra epidemias o problemas nuevos puede ser limitada. Además, estos países más avanzados aún dependen en gran medida de los laboratorios internacionales de referencia para confirmar o completar los resultados de los laboratorios nacionales, y los incompletos servicios de laboratorio periféricos contri- buyen de manera importante a la escasez de información sobre vigilancia y dan lugar a una compleja información de sínto- mas más que a una notificación de enfermedades.

La mayoría de los países en desarrollo se halla en una situación aún menos afortu- nada. En general, el presupuesto para programas de control de enfermedades, de tipo vertical y tradicional, es estaciona- rio o va disminuyendo a medida que los fondos nacionales y el apoyo internacional se canalizan hacia la atención primaria de salud. Por ello, el esfuerzo de tipo vertical para el control de las enfermedades esta perdiendo interés y, en muchos casos, el nivel de la enfermedad objeto del mismo parece que se eleva. En cierta medida puede culparse de esto a los esfuerzos fa- llidos para la erradicación-que dan lugar a la reaparición de enfermedades tales como la malaria y el dengue en zonas donde el vector había sido eliminado. Una parte de este aumento puede deberse tam- bién a la mayor frecuencia de las visitas clínicas, al mejoramiento de la información y a la conciencia de la comunidad que re- sultan de la aplicación de una mayor cobertura de salud. Además, el efecto de


ciertas enfermedades-como la poliomieli- tis paralítica-puede aumentar por el mejoramiento de la sanidad, que eleva el promedio de edad en la que los niños se infectan.

Aunque todas estas consideraciones pueden constituir factores, hay indicios de que los programas de control de las enfermedades transmisibles han llegado a una encrucijada. Pueden esperarse reduc- ciones adicionales superiores al nivel mí- nimo actual de la ayuda para actividades tradicionales. Además hay una tendencia creciente a quitarles la responsabilidad del programa a los servicios epidemiológicos o a los directores de programas individuales, y convertir dichos servicios en uno más de los diversos elementos de los programas de asistencia maternoinfantil o de atención primaria de salud. Por ejemplo, el UNI- CEF ya no respalda los programas contra la malaria en las Américas y estudiará el apoyo a los programas de inmunización de la Región solo si se presentan dentro del contexto de la atención primaria de salud. Por eso los organismos de control de las enfermedades transmisibles por separado corren actualmente el riesgo de quedar in- capacitados para poner en funcionamiento sus propios programas técnicos. Esto ha dado como resultado un aumento de las dificultades para mantener los logros actuales, incapacidad para reaccionar ante si- tuaciones de epidemia, fondos insuficientes para incluir en los programas la tecno- logía existente en la actualidad, supervi- sión inadecuada y desmoralización. Ade- más ha fracasado la aplicación de tecnolo- gía nueva en los programas de control (por ejemplo, en lo que se refiera a la gastroenteritis y a las infecciones respiratorias agudas).

Es interesante saber que la falta de responsabilidad antes mencionada del personal de los servicios de control de las enfermedades transmisibles para la planifi- cación y la aplicación de proyectos de aten- ción primaria de salud no se limita al per-

sonal nacional. Los epidemiólogos de los organismos multilaterales (OPS/OMS) y bi- laterales (AID) también han permanecido al margen. Los especialistas en planifica- ción de salud atribuyen en ocasiones esta indeseable situación a la actitud inflexible por parte de los especialistas en enfermedades que desean preservar sus prerroga- tivas. A los especialistas en planificación de salud se les acusa a su vez, en ocasiones, de no apreciar la complejidad que entraña la organización eficaz de las actividades para el control de las enfermedades transmisibles y de no ser capaces de llevara cabo las investigaciones operativas que se requie- ren para incorporarlas a la estructura de la atención primaria de salud. La situación podría resumirse diciendo que los especialistas en planificación de salud no han soli- citado consejo a los especialistas en enfermedades transmisibles, y que estos no han mostrado mucha voluntad en ofrecerlo.

Organización y administración futuras de los programas de control de las enfermedades transmisibles

Mirando al futuro, la primera pregunta a que debe responderse es si los esfuerzos para el control de las enfermedades transmisibles pueden ser justificados. Es verdad que la actitud del humanista mé- dico-de que no debe tolerarse ningún nivel de enfermedad-en ocasiones se toma para denotar la erradicación ideal o “ex- tinción” de la enfermedad. Sin embargo, ya he señalado que la viruela puede ser la única enfermedad cuya epidemiología la convierte en un candidato principal para la erradicación mundial. Por otra parte, debe distinguirse cuidadosamente la erradica- ción global de la eliminación de una enfermedad en una región, país o zona geo- gráfica aislada (como una isla). Además, la erradicación misma es un término relativo. La transmisión humana de la viruela ha cesado, pero la OMS no tiene planes inmediatos para destruir todos los virus de


viruela, muestras de los cuales se almace- narán indefinidamente hasta en cuatro centros colaboradores con fines de investi- gación y consulta. Los administradores han expresado también la opinión de que el establecimiento de un objetivo eventual de erradicación puede tener beneficios importantes para el programa. En efecto, si se tiende a un 100% de erradicación, puede lograrse un 90%. Si el objetivo se fija en el 90%, se puede lograr solo un 80%.

Bien pensado, creo que la erradicación tiene un lugar en la estrategia futura, en la medida en que el término se defina cuidadosamente y no se use con promiscuidad. El programa contra la viruela, después de todo, ha demostrado que, bajo circunstancias epidemiológicas apropiadas, los cientí- ficos que empleen la tecnología adecuada pueden exterminar deliberadamente un agente morboso. Los adelantos técnicos ul- teriores y el mejoramiento de los modelos matemáticos obligarán con el tiempo a los epidemiólogos a revalorizar las perspectivas de erradicación mundial de otras enfermedades. También es posible considerar la erradicación de enfermedades de ciertas zonas geográficas. Los problemas patológicos en las islas, como la recurrencia de la transmisión de Plasmodiun mula- riae en Grenada, pueden conducir a una estrategia de la erradicación. Esquemas re- gionales de erradicación más ambiciosos pueden también demostrar que son dignos de interés, como ha ocurrido con el éxito mantenido por Brasil en la eliminación de su vasto territorio de focos de Aedes aegypti importado. La extraordinaria vulnerabili- dad del mal de pinto a la penicilina y la baja transmisibilidad de la infección pue: den hacer viable la erradicación de la enfermedad en el Hemisferio. En el caso de la erradicación de Aedes aegypti, se afirma con frecuencia que la falta de fondos adecuados y de compromiso por parte de todos los países de América, más que los factores técnicos, es lo que se opone a un pro-

grama serio de erradicación. La aparición muy extendida del síndrome de choque de la fiebre hemorrágica dengue en las Amé- ricas, o la reintroducción de dicha enfermedad en Estados Unidos, podrían ocasionar un cambio de política que intensifi- caría grandemente las perspectivas de una erradicación efectiva.

También hay circunstancias especiales en las que las autoridades nacionales de salud deben considerar la continuación de programas verticales tradicionales. Por ejemplo, los programas verticales deben mantenerse en zonas rurales o aisladas donde pueden ser los únicos servicios de salud disponibles para la población. Los programas verticales también son más adaptables a aquellas enfermedades contra las que sería difícil aplicar medidas de control apropiadas a través del sistema de atención primaria de salud. En este sen- tido, las actividades de programas verticales que tienen preferencia para ser mante- nidas incluirán aquellas dirigidas al saneamiento del ambiente y al control de vectores. También, un programa vertical es más fácil de justificar cuando los niveles de morbilidad son altos y cuando se requiere un esfuerzo intensivo y bien super- visado durante un período definido. Una vez que los niveles de morbilidad se reduz- can, debe intentarse ampliar la base de un programa de este tipo para incluir otras enfermedades con epidemiología similar.

En la actualidad se está emprendiendo o estudiando la fusión de programas de control de enfermedades transmisibles relacionados entre sí en varios países, generalmente con discreción. En el pasado, desde luego, las estrategias móviles de programas tradicionales frecuentemente usaban un equipo “polivalente” que ata- caba dos o más enfermedades en una sola visita. No obstante, las actividades realiza- das eran las de cada uno de los programas incluidos. El enfoque actual se centra en un intento de integración más serio. Brasil, por ejemplo, está experimentando la inte-


gración de su programa contra la malaria en las actividades de inmunización, la erradicación de Aedes aegypti, y los intentos dirigidos contra la lepra, peste y enfermedad de Chagas en determinados lugares del país.

La aceptación del hecho de que simultá- neamente puedan administrarse antígenos de vacunas múltiples, sin reducir de manera significativa la protección, ha permi- tido que los programas nacionales de in- munización empiecen con tranquilidad a inmunizar a los niños de una manera más eficaz aplicando esquemas de vacunación simplificados. Entre otras cosas, la estrategia de campañas periódicas de inmuniza- ción masiva está siendo sustituida por otra dirigida a completar la serie de primova- cunaciones en el primer año de vida. En otras ocasiones se está logrando una com- binación de programas al dar más importancia a alguna función (como es la inmu- nización 0 el control antivectorial) que a una enfermedad en particular, o mediante la combinación de programas contra enfermedades que tienen modelos epidemio- lógicos o cuadros clínicos similares.

Sin embargo, la combinación de programas estrechamente relacionados no asegura que se logre la integración, ni si- quiera una coordinación eficaz. Por ejemplo, rara vez puede un programa contra una enfermedad incluir otro programa contra una segunda sin introducir cambios importantes en las operaciones prácticas. Solo pueden tomarse decisiones inteligen- tes cuando la epidemiología de ambas enfermedades es bien conocida y las limita- ciones de las medidas de control son apre- ciadas. Además, en el pasado, el efecto que las medidas de control dirigidas a una enfermedad pudieran tener en otras se apre- ciaba generalmente solo después de las consecuencias. (Un ejemplo clásico fue la desaparición imprevista de nuevos casos de leishmaniasis en muchas zonas, después de la aplicación eficaz en las casas de insecticidas residuales contra la malaria. debido

a la estrecha proximidad del mosquito si- múlido local de las habitaciones humanas.)

Aun si se intenta realmente una verdadera integración, es difícil de lograr por varias razones. Epidemiológicamente, solo un número limitado de enfermedades al- canzarán los criterios necesarios. La logís- tica de las actividades prácticas integradas para dos enfermedades puede presentar una dificultad elevada al cuadrado en vez de duplicada. También es sumamente difí- cil volver a adiestrar al personal de campo entrenado para tratar una enfermedad es- pecífica, a menos que las actividades que deban llevarse a cabo en el programa integrado estén bien definidas, y siempre que las diferencias de prestigio y salariales entre el personal de ambos programas se re- duzcan a un mínimo. Además será necesario integrar servicios de información, de vigilancia epidemiológica y de laboratorio antes de poner en ejecución el programa reorganizado. Y dado que con la integra- ción de programas a menudo se busca reducir gastos, los proyectos de presupuesto pueden tender a subestimar los verdaderos costos operativos.

Otro problema es que, cuando la inte- gración de programas separados no se emprende sobre una base racional, pueden producirse efectos secundarios inde- seables análogos a los del cambio de direc- ción en los negocios. Esto es de particular interés cuando uno de los programas es más fuerte y la epidemiología de las enfermedades objeto de control es tan dis- tinta que las medidas comunes de diagnós- tico y control son difíciles. En tales circunstancias, el administrador jefe del programa dominante generalmente perma- nece en el cargo y las pautas técnicas y los procedimientos prácticos desarrollados se ajustan a la enfermedad más importante. Debido a que los recursos presupuestarios pueden ser limitados y a que el esfuerzo del director tenderá a seguir enfocado sobre su especial interés, es posible que que- den reducidas las actividades vara el con-


trol de la segunda enfermedad que no puedan fusionarse de manera eficiente. En ciertas circunstancias, los programas más pequeños pueden incluso dejar de existir como un servicio funcional.

Esto implica que la simple combinación (limitada esencialmente a la reorganiza- ción administrativa) de los programas de control de las enfermedades transmisibles puede justificarse sobre bases no técnicas siempre que la participación de los servicios de comunicación, transporte y otros servicios comunes mejore la eficacia. Sin embargo, la integración de los elementos técnicos de dichos programas no debe em- prenderse sin haberla planeado cuidadosamente-incluidos los estudios epidemio- lógicos de las enfermedades y las zonas de demostración correspondientes-para probar la viabilidad del concepto de inte- gración y para librarse de dificultades inesperadas.

Enfoques para la integración

En vista de estos obstáculos, <qué programas de control de las enfermedades transmisibles deben tener en cuenta los organismos internacionales y los países en desarrollo para su integración? Un enfoque sería agrupar los programas de control de enfermedades que presentan cuadros clínicos similares. Ejemplos típicos de tales enfermedades serían las causadas por agentes patógenos entéricos (incluidos los parásitos intestinales), dermatosis tropicales (lepra, mal de pinto, micosis superficia- les, leishmaniasis, oncocercosis y posible- mente las enfermedades venéreas en zonas rurales), y enfermedades en las que se presentan oftalmopatías infecciosas (tracoma y oncocercosis). Un segundo enfoque sería integrar programas que empleen procedimientos de diagnóstico y exámenes de laboratorio similares. Los ejemplos incluyen programas de control de dermatosis tropicales en los que se efectúan raspados

0 cortes cutáneos; programas contra las enfermedades entéricas en los que se reali- zan exámenes de heces; programas antile- prosos y antituberculosos en los que se lle- van a cabo frotis de reacción ácida rápida; o varios programas sobre enfermedades específicas en los que ahora se pueden usar muestras de sangre obtenidas mediante punción de un dedo (empleadas anteriormente solo para hacer frotis sanguíneos periféricos en exámenes de malaria) para pruebas serológicas en las que se utilizan ensayos simplificados de laboratorio. Un tercer enfoque sería integrar programas que emplean medidas de control similares, como la inmunización, la quimioprofilaxis o la quimioterapia supresiva de la malaria y el mal de pinto, o las medidas antivecto- riales dirigidas contra el paludismo, la leishmaniasis y las filariasis. Otro posible agrupamiento incluiría las zoonosis, cuya responsabilidad comparten a menudo los ministerios de salud y de agricultura (in- clusive la rabia, la hidatidosis y la brucelo- sis). Debido a los problemas mencionados con anterioridad, en la mayoría de los casos sería mejor considerar la posibilidad de que los ministerios coordinen las actividades y compartan los recursos, en vez de integrar de manera completa los programas objeto de esas medidas.

Control de las enfermedade.y transmisibles y atención primaria de salud

También se presenta la cuestión siguiente: si la integración de programas dirigidos a enfermedades transmisibles independientes es tan difícil, acaso no es ex- cesivamente ambiciosa la reconocida y con tanta frecuencia mencionada política de integración del control <ic las enfermed,i- des transmisibles en la infraestructura de la atención primaria de salud. Dentro de este contexto es importante distinguir entre la adopción de una política de integra- ción y la verdadera ejecución de la misma.

Varios países de América Latina y del Ca- ribe han adoptado la política de integra- ción sin un efecto visible sobre el funcionamiento diario ya sea de las actividades de control de las enfermedades transmisibles o de los servicios clínicos. Varios países han hecho cambios administrativos como una preparación a la integración. Colom- bia, por ejemplo, asignó recientemente la responsabilidad de los programas de in- munización nacional, tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisión sexual a la División de Atención Médica. Sin embargo, tomará varios años determinar si tales cambios a nivel central pueden tradu- cirse en la prestación de servicios integrados que tendrán efecto sobre los niveles de morbilidad en la periferia.

planificadores de salud de cada país es po- nerse de acuerdo acerca de las enfermedades que deben ser tratadas por los servicios de atención primaria de salud. Aun- que los conferenciantes puedan suponer que deben incluirse la gastroenteritis, las enfermedades respiratorias agudas y las enfermedades infantiles que se pueden prevenir por inmunización, el proceso de selección no debe limitarse a las sesiones en la mesa de conferencias. Los datos estadís- ticos sobre enfermedades específicas serán insuficientes para proporcionar una base a decisiones correctas, y habrá que asegurar la obtención de información adicional por medio de estudios de incidencia o prevalencia.

En general, el dilema con que se enfrentan los países en desarrollo es claro. Por una parte, no pueden hacer frente econó- mica y administrativamente al elevado costo del aumento de programas verticales con presupuestos, personal, instalaciones y laboratorios independientes. Por otra, el éxito que han mostrado eì planificar y llevar a cabo programas integrados se limita a si- tuaciones y circunstancias especiales. Los epidemiólogos especializados en enfermedades transmisibles no tienen suficiente experiencia práctica para aconsejar a los gobiernos acerca de la incorporación de elementos de control de las enfermedades transmisibles en la atención primaria de salud.

Un segundo y lógico paso sería determinar la medida en que los servicios de aten- ción primaria de salud están preparados para adoptar una estrategia de prevención más que de tratamiento de las enfermedades. Este punto tiene importancia primor- dial por dos razones. La primera es que el tratamiento del individuo ya enfermo ten- drá muy poco efecto sobre la prevalencia real de las enfermedades transmisibles en la comunidad o sobre los niveles de morbilidad y mortalidad que causan. La segunda es que los sistemas de atención primaria de salud en los países en desarrollo que están dando máxima prioridad a las demandas públicas ilimitadas de servicios curativos encontrarán difícil prestar apoyo a los servicios preventivos esenciales.

No obstante, la mayoría de los especialistas en enfermedades transmisibles están dispuestos ahora a aceptar la premisa de que la integración de las actividades contra las enfermedades transmisibles en los servicios de atención primaria de salud es un objetivo que vale la pena. Mi opinión personal es que puede lograrse una integra- ción considerablemente eficaz, si la labor se enfoca de una manera responsable y científica. Un primer e importante paso que deben dar los epidemiólogos especiali-

Siguiendo esta decisión acerca del ba- lance entre los servicios preventivos y curativos, es necesario realizar estudios prácti- cos. Los planificadores de salud conocerán el esquema de servicios de atención primaria que ellos han establecido y los especialistas en el control de las enfermedades transmisibles tendrán el conocimiento téc- nico de la epidemiología y de las posibles medidas de control de las enfermedades más importantes. Sin embargo, la discu- sión teórica no constituirá un sustituto de

zados en enfermedades transmisibles y los la experiencia lograda mediante el cono-



cimiento de los verdaderos dispensadores de atención de salud, de los educadores de salud, de los recursos de que se dispone localmente y de ia comunidad de ciudada- nos interesados.

Dado que la experiencia previa ha demostrado que las instalaciones fijas rara vez atraen cantidad suficiente de pacientes para conseguir el control y que no son fá- cilmente adaptables a las actividades de control ambiental o antivectorial, debe darse gran importancia a la organización de técnicas eficaces para la movilización de la comunidad y la ampliación de las actividades. Hay que idear también un sistema efectivo para el envío de pacientes a servicios más especializados. Además, el proyecto de demostración tendrá que abordar la paradoja del trabajador de atención primaria de salud. En pocas palabras, se trata de que, al buscar la ampliación de la cobertura de los servicios básicos de salud, el programa exige del miembro menos educado y peor pagado del equipo de salud que lleve a cabo una multiplicidad de actividades que muchos médicos altamente calificados no osarían.

Otro asunto sumamente importante con respecto a la integración de las actividades contra las enfermedades transmisibles en la atención primaria de salud es la diferen- ciación, por una parte, de aquellas labores apropiadas para el trabajador de salud primaria con base clínica y propósitos múl- tiples y, por otra, de las tareas esenciales que deben asignarse al personal auxiliar que tiene mayor moviIidad. También se debe determinar la medida en que el personal clínico puede participar en estas úl- timas actividades de largo alcance. Se re- querirá una supervisión adecuada tanto para las actividades fijas como para las mó- viles; se necesitará material para adiestramiento apropiado tanto para el personal de atención primaria como para sus supervisores; y, para un control eficaz de las enfermedades transmisibles, será necesario contar con un sistema sencillo de vigilancia

basado principalmente en los síntomas. Si es factible, el personal de atención primaria de salud-y también sus supervisores inmediatos-deben tomar la responsabilidad de la tabulación y evaluación inicial de los datos de vigilancia obtenidos. También se debe considerar la incorporación de técnicas de laboratorio simplificadas a nivel primario, junto con el acceso de instalaciones de apoyo para el diagnóstico. Sin embargo, es probable que el personal de aten- ción primaria de salud con una orientación clínica no se muestre dispuesto o no sea capaz de llevar a cabo estas técnicas de laboratorio, por lo que se requerirán auxilia- res de laboratorio.

Uno de los rasgos distintivos de los programas verticales de control de las enfermedades transmisibles ha sido su énfasis en una estrecha supervisión, un sistema de evaluación incorporado, y la necesidad de tener tantos parámetros de evaluación como sea posible que reflejen el estado de salud de la comunidad. Pocos esquemas de atención primaria de salud que están fun- cionando o siendo estudiados destacan su- ficientemente estos aspectos. Así pues, parece ser que, ayudando a fortalecer estas áreas de actividad, los especialistas en enfermedades transmisibles podrían aportar una mejor contribución al impulso de la atención primaria de salud. Es posible, por ejemplo, usar los datos sobre la incidencia de determinadas enfermedades transmisibles o las tasas de cobertura de la inmuni- zación como elementos esenciales para la evaluación en el programa general de atención primaria.

La acumulación de la experiencia prác- tica necesaria proporcionada por los proyectos de demostración puede tardar varios años, pero, una vez adquirida, dicha experiencia facilitar5 el cálculo realista del apoyo logístico, el personal y los costos que implican los programas más amplios. También quedarán de manifiesto las áreas que requieran estudios operativos o investigaciones aplicadas adicionales. En parte


debido a que un gran número de proyectos piloto de atención primaria de salud están en funcionamiento o en su fase de planificación, esta claro que la aplicación de este enfoque de la atención primaria dependerá más de factores humanos, como un espíritu de cooperación, que de la necesidad de fondos adicionales. Es indudable que cuanto mayor sea el progreso de estos programas de servicios de atención primaria sin la aportación técnica adecuada de los especialistas en enfermedades transmisibles, más difícil será introducir las modifkaciones necesarias más adelante. Finalmente, dada la prevalencia de las enfermedades transmisibles entre los pacientes que solicitan servicios de salud en los países en desarrollo, la ausencia continua de un elemento eficaz de control de las enfermedades transmisibles podría ocasionar a la larga una decepción respecto al concepto de atención integrada de salud en un grado tal que eclipsaría nuestro actual descontento con la erradicación.

Conclusiones

La integración de los servicios de enfermedades transmisibles en la infraestructura de atención primaria de salud no es solo deseable: puede ser esencial para el mundo en desarrollo. Teniendo en cuenta nuestros conocimientos y tecnología actuales, no son posibles nuevos esfuerzos de erradicación, ni los países pobres son capaces de financiar una proliferación de programas verticales autónomos. No obstante, hasta ahora el papel desempeñado por los epidemiólogos especializados en las enfermedades transmisibles en la organiza- ción de esquemas de atención primaria de salud ha sido decepcionante. Como conse-

Q cuencia de ello, para que el elemento de las enfermedades transmisibles en estos esquemas llegue a ser adecuado, se requiere una participación mucho mayor de los especialistas en enfermedades transmisibles.

La integración completa de los programas de enfermedades transmisibles y de servicios de atención primaria de salud a nivel nacional probablemente no será realista debido a la necesidad que hay de especialistas a este nivel. De igual modo, es de esperar que la integración completa a nivel regional y local sea obstaculizada por la falta de información, por la insuficiente experiencia en la estrategia práctica de control de las enfermedades transmisibles, y por la orientación de los proyectos de atención primaria de salud hacia la medicina curativa más que a la medicina pre- ventiva. Sin embargo, los proyectos piloto y los programas de atención primaria de salud que cubren áreas de demostración actualmente están siendo financiados y ejecutados en muchos países en desarrollo. Dentro del contexto de estos programas, debe concederse la más alta prioridad a la organización de una tecnología práctica apropiada para las enfermedades transmisibles, como un paso preparatorio esencial para la extensión de los sistemas de aten- ción integrada de salud a áreas más am- piias.

Resumen

La opinión de que la prevención y el control de las enfermedades transmisibles en el mundo en desarrollo ha empeorado en los últimos años esta muy difundida entre los técnicos. Este punto de vista, con frecuencia expresado en privado, es imposible de comprobar, excepto en casos en que llama la atención, debido a la falta de datos estadísticos adecuados. Sin embargo, da lugar a una grave preocupación, especialmente porque el apoyo para programas de enfermedades transmisibles parece ha- ber quedado estancado o estar debilitán- dose.

Es cierto que la situación actual-arac- terizada por la decepción ocasionada por los esfuerzos de erradicación y por los


programas “verticales” de control de enfermedades independientes, así como por el aumento de la expectativa de salud-ha enfrentado a los países en desarrollo con un dilema. Pero es igualmente cierto que la respuesta que se elige comúnmen- te-combinar programas verticales de enfermedades transmisibles o tratar de integrarlos en los servicios de atención primaria de salud-necesita basarse en la coordinación substancial con los especialistas en enfermedades transmisibles responsables de esas actividades. Es indudable que, cuanto más avancen los programas de servicios de atención primaria de salud tan

ostensiblemente integrados sin el refuerzo técnico adecuado de los especialistas en enfermedades transmisibles, más difícil será efectuar las modificaciones necesarias más tarde. Y, dada la función predominante de las enfermedades transmisibles en el tró- pico, parece probable que la ausencia continua de un elemento eficaz de control de las enfermedades transmisibles podría ocasionar finalmente una decepción respecto al concepto de atención integrada de salud en una escala que eclipsaría nuestro descontento actual en relación con el concepto de erradicaciónLl

Organization and administration of communicable disease control programs in developing countries (Summary)

The view that communicable disease preven- tion and control in the developing world has deteriorated in recent years is commonplace among technicians. This opinion often expres- sed privately, is impossible to substantiate, ex- cept in striking cases, for lack of adequate statistical data. Nevertheless, it provides grounds for serious concern, especially because the support for communicable disease programs seems to be static or eroding.

It is truc that the present situation-charac- terized by disenchantment with both eradication efforts and “vertical” control programas di- rected at single diseases, as well as by rising health expectations-has confronted the developing countries 14th a dilemma. But it is equally true that the commonlychosen response

-combining vertical communicable disease programs or seeking to integrate them into primary health care services-needs to be based on substantial coordination with the communicable disease specialists involved. For there is no doubt that the furthersuch ostensibly integrated primary health service programs progress with- out adequate technical input from communicable disease specialists, the more difficult it will become to effect needed modifications later on. And, given the predominant role of communicable diseases in the tropics, it seems likely thzt the continuing absence of an effective communicable disease control element could eventually produce disillusionment with integrated health care concepts on a scale eclipsing our present discontent with the concept of eradication.

Organizaq.ão e administracão dos programas de controle das doenqas contagiosas nos países em desenvolvimento (Resumo)

A ideia de que a prevencão e o controle das quados. No entanto, é motivo de grandes doencas contagiosas no mundo em desenvol- preocupacóes, principalmente porque 0 apoio vimento teem piorado nos últimos anos tem-se para programas de doenps contagiosas parece generalizado entre os técnicos. Esta opinião; encontrar-se numa fase estática ou de abati- freqüentemente exprimida em privado, náo se pode Pr-ovar, excepto em casos extraordiná-

me-nto. E verdade que a situacão actual-caracteri-

rios, por falta cle elementos estatísticos ade- zada pela desilusáo tanto quanto aos csforcos


de erradica60 como aos programas ‘verticais’ de controle de doencas especificas e ainda pe- las crescentes perspectivas de saúde-tem posto os países em desenvolvimento num dilema. Mas também é verdade que a solu@o ge- ralmente adotada, de combinar os programas verticais de doenps contagiosas ou tratar de os integrar nos servisos primários de saúde, se tem que basear numa boa coordenacáo com os especialistas em doencas contagiosas relacionados com esses programas. Nao há dúvida que quanto mais avancarem os programas de servi-

cos primários de saúde, evidentemente integrados, sem o reforco técnico adequado dos especialistas em doencas contagiosas, mais difí- cil será fazer as modifica@es necessárias poste- riormente. E, em vista do papel predominante das doencas contagiosas nas regióes tropicais, parece provável que a ausencia contínua dum elemento eficaz de controle das doengas contagiosas possa ocasionar finalmente urna desi- lusáo sobre os servicos integrados de saúde numa escala que eclipsaria a nossa actual insa- tisfacão quanto ao conceito de erradicacão.

Organisation et administration des programmes de contrôle des maladies contagieuses dans les pays en voie de développement (Résumé)

L’opinion suivant laquelle la prévention et le controle des maladies contagieuses, dans le monde en voie de développement, ont empiré au cours des dernières années est tres répandue parmi les experts. Ce point de vue, fréquem- ment exprimé lors de conversations privées, ne peut être confirmé, sauf dans les cas frappants, à cause du manque de données statistiques adéquates. Il y a, cependant, Ià, motif de grave préoccupation, ceci surtout parce que les bases des programmes centre les maladies contagieuses semblent être stagnantes ou s’affaiblir.

Il est vrai que la situation actuelle+aracté- risée par le découragement en ce qui conceme les efforts d’éradication et les programmes de controle “vertical” orientés vers une maladie prise indépendamment, de même que par une plus grande espérance de santé-a placé les pays en voie de développement devant un di- lemme. Mais il est également vrai que la mé- thode la plus généralement adoptée comme

réaction: combiner les programmes verticaux pour les maladies contagieuses ou chercher à les intégrer dans les services de soins de base pour la santé, a besoin d’être fondée sur une forte coordination avec les spécialistes de maladies contagieuses intéressés. Car, il n’y a pas de doute que, plus loin de tels programmes os- tensiblement intégrés de services pour la santé primaire progressent, sans l’aide technique adé- quate des spécialistes des maladies contagieuses, plus il deviendra difficile d’effectuer plus tard les modifications nécessaires. Et, étant donné le role prédominant des maladies contagieuses dans les tropiques, il semble probable que I’absence continue d’un élément efftcace de controle de ces maladies pourrait finalement amener à una déception telle envers les concepts de soins intégrés de santé que notre mé- contentement actuel envers le concept de I’éradication se verrait éclipsé.

ORGANIZACION Y ADMINISTRACION DE LOS PROGRAMAS DE...

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