Bol 0’ Sanit Panam 89(5), 1980

ORGANIZACION Y ADMINISTRACION DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN LOS PAISES EN DESARROLLO1

Karl A. Western2

Para ser eficaz, ta extensión de los servicios de atención primaria de salud que contengan un componente de enfermedades transmisibles se debe coordinar correctamente con los especialistas e-n enfermedades transmisibles responsables de esas actividades. El fracaso común en lograr dicha coordinación indica una necesidad importante y un peli- gro: el peligro de que el deterioro del control de las enfermedades transmisibles pueda producir una gran decepción respecto al concepto de atención integrada de salud.

Introducción

Aunque las enfermedades transmisibles no son ya las causas principales de la mor- bilidad y la mortalidad en Europa y Esta- dos Unidos de América, el consenso gene- ral es que su importancia ha cambiado muy poco durante la generación pasada en la mayoría de los países en desarrollo. Usamos deliberadamente la palabra “con- senso” porque la falta de información pre- cisa acerca de los niveles verdaderos y los efectos adversos sobre la salud de las enfermedades transmisibles en los países en desarrollo es casi universal. Por ejem- plo, el World Health Statistics Annual, 1972,

proporciona datos sobre mortalidad solo

’ Condensado del capitulo “Organization and Administra- tion”, incluido en Guidelines for Andysir of Communicab[e Di- sease Conlrol Planning in Dedoping Countrizs. DHEW Publica- tion No. (PHS) 79-50080, 1979. Págs. 11-25. Se publica en inglésen elE?ulletin of the Pan Amenkan Hedth Organir&n, Vol. 14. No. 1, 1980.

* Ex Jefe, Departamento de Enfermedades Transmisibles, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C. Actualmente, Subdirector de Investigación Internacional, National Institute of Allergy and Infechous Diseases, Bet- hesda, Maryland 20025, EUA. Se puede obtener la bibtiogra- fíí de este artículo solicitándola al autor a la dirección men-

de un país de la región africana (Mauri- cio) y cuatro de la región asiática (Hong Kong, Israel, Japón y Tailandia).

Puesto que un indicador extraoficial del desarrollo nacional es la capacidad de ela- borar estadísticas y datos biomédicos signi- ficativos, es inevitable que los especialistas en enfermedades transmisibles y los res- ponsables de la política continúen basando muchas de las decisiones políticas y de programación sobre cálculos aproximados más que sobre datos exactos. Esto es in- quietante principalmente porque es técni- camente viable mejorar la recopilaciin de información epidemiológica sobre enfer- medades transmisibles en los países en de- sarrollo. Sin embargo, los administradores de salud pública que intervienen en la pre- vención rara vez disponen de la informa- ción requerida antes de verse forzados a adoptar decisiones.

Es de gran interés la opinión expresada comúnmente por los técnicosla idea de que la prevención y el control de las en- fermedades transmisibles se ha deterio- rado en los últimos años en muchas zonas tropicales, y que es probable que continúe esta tendencia descendente. Este punto de

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vista generalmente se expresa en forma privada más que en publicaciones y, como resulta evidente de los párrafos anteriores, en general es imposible comprobarlo ex- cepto en casos que llaman la atención, como el fracaso del programa de erradica- ción de la malaria en Sri Lanka. Las razo- nes expuestas para explicar el fenómeno son complejas y ningún factor parece ser totalmente responsable. Entre los factores principales se incluyen: 1) el deterioro de los programas de control de las enferme- dades en el período poscolonial; 2) el cre- cimiento de la población; 3) el exceso de población y la aglomeración, particular- mente en las zonas urbanas; 4) el sanea- miento del medio inadecuado; 5) la escasez de personal del país bien adiestrado para supervisar los programas de enfermeda- des transmisibles; 6) los obstáculos técnicos tales como el aumento de la resistencia a los insecticidas de los mosquitos transmiso- res de la malaria y el dengue; 7) la falta de tecnología apropiada con la que prevenir o controlar enfermedades tropicales impor- tantes, y 8) el fracaso de los programas preventivos en la lucha con los servicios clínicos por conseguir los escasos fondos asignados a la salud.

Sobre todo, los frenados progresos de los programas de control de las enferme- dades transmisibles en el mundo en desa- rrollo exigen revisar su organización y administración de una manera construc- tiva. Sin embargo, debe hacerse notar que cualquier análisis con un alcance tan am- plio como el que se intenta aquí necesa- riamente estará influido por las experien- cias y opiniones personales del autor.

Antecedentes europeos

Los métodos de cuarentena primitivos, que tienen su origen en la antigiied d, se basan en la observación empírica % e la transmisión de enfermedades temibles por los visitantes infectados a otros miembros de la comunidad. Las actividades organiza-

das de control de las enfermedades trans- misibles no fueron posibles hasta principios del siglo XIX, una vez que se consiguió un sistema preciso de acopio de datos de mor- talidad y morbilidad en Inglaterra bajo la inspirada dirección de William Farr. Los primeros epidemiólogos, como John Snow, fueron capaces de utilizar estos da- tos para calcular las tasas de morbilidad en grupos definidos, comparar las de una y otra población, y prever la forma probable de transmisión de la enfermedad.

Estos importantes acontecimientos ocu- rrieron en medio de la Revolución Indus- trial y la migración de la población del me- dio rural a ciudades en rápido crecimiento y a poblaciones nuevas. Hasta entonces no existía una estructura administrativa o le- gislativa que se hiciera cargo de la evacua- ción de aguas servidas y basura, o que ase- gurara la inocuidad de los alimentos y del agua potable. La reacción en Inglaterra, en otras partes de Europa y en Estados Uni- dos fue nombrar médicos y juntas de sani- dad que tuvieran la responsabilidad del control de las enfermedades infecciosas. A falta de insecticidas, medicamentos y va- cunas eficaces (excepto la vacuna contra la viruela), los esfuerzos de estas autoridades se enfocaron necesariamente hacia medi- das de saneamiento del medio, vigilancia de enfermedades notificables y cuarente- nas.

En la actualidad, a pesar de los avances técnicos en la preparación de vacunas y an- tibióticos, y en el control antivectorial, los países en desarrollo se enfrentan con los mismos problemas con que se encararon sus colegas europeos hace 150 años. Sin embargo, el mejoramiento de las comuni- caciones, la simplificación de los sistemas de vigilancia, el procesamiento de datos por computadora, la mayor rapidez de los procedimientos de diagnóstico de labora- torio, las medidas preventivas que pueden completar el mejoramiento del sanea- miento ambiental, y la investigación apli- cada a enfermedades para las cuales aún

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no se han tomado medidas eficaces de sa- lud pública, todo ello es motivo de opti- mismo. Por lo tanto, desde este punto de vista, hay motivos para creer que muchos países en desarrollo tienen la capacidad potencial para reducir el tributo de enfer- medades transmisibles y lograr un pro- greso sustancial hacia el objetivo adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud de “Salud Para Todos en el Año 2000”.

Origen de las actividades de control de las enfermedades transmisibles en los países en desarrollo

Durante el período comprendido entre la organización de programas de enfer- medades transmisibles en Europa y EUA y el fin de la era colonial (aproximadamente 1870-1950), los programas de control de las enfermedades transmisibles en el tró- pico fueron planeados y a menudo admi- nistrados por técnicos de países desarro- llados. En general se daba prioridad a las enfermedades endémicas que podían cau- sar la muerte 0 incapacitar al personal ex- patriado, a la fuerza de trabajo económi- camente productiva, o a la ganadería. A los programas dirigidos a las enfermedades transmisibles prevalentes entre mujeres o niños se les daba mucha menos importan- cia. La política de mejora del saneamiento ambiental, tan exitosa en Europa y EUA, no se adoptó en gran escala principal- mente por tres razones: 1) la mayoría de las personas en el trópico se hallaban en zonas rurales y dispersas, creando con ello increíbles problemas logísticos; 2) el costo habría sido prohibitivo, y 3) los avances médicos crearon otros enfoques que tenían un efecto más inmediato sobre las enfer- medades y la muerte y que parecían tener un costo más bajo.

En general, el enfoque de la planifica- ción del control de las enfermedades transmisibles era simple y directo. Si el proyecto de un canal o una vía férrea no podía completarse porque la malaria, la

fiebre amarilla o el cólera eran causa de que los trabajadores enfermaran o evita- ran reclutarse, estas se convertían en las enfermedades prioritarias. Las comisiones que estudiaban el problema localmente y sistematizaban estrategias de prevención y vigilancia estaban a la orden del día. Estas comisiones naturalmente atrajeron admi- nistradores y científicos que mostraban gran interés, o pronto lo adquirían, por determinadas enfermedades. El resul- tado final fue la organización de un pe- queño número de programas de preven- ción y control de enfermedades, dirigido cada uno de ellos a una sola enfermedad. Cada programa tenía administración, pre- supuesto, personal de campo, transporte, comunicaciones y sistemas de vigilancia independientes. Las normas y pautas de funcionamiento se organizaban al nivel del programa. En algunos de estos programas, especialmente las campañas contra la ma- laria, las operaciones de campo tenían un aire paramilitar, caracterizado por uni- formes, jerarquías y disciplina estricta. Era usual asignar estos programas de control de enfermedades de una categoría “verti- cal” al ministerio u organismo responsa- ble de la salud, aunque también eran co- rrientes comisiones 0 institutos autóno- mos. Además, aun si los programas contra la malaria, fiebre amarilla (Aedes aegypti), tuberculosis, viruela y lepra, se asignaban todos al mismo organismo, rara vez había coordinación de servicios, y tampoco dicha coordinación se consideraba deseable.

El fin del período colonial coincidió con el crecimiento explosivo de la tecnología médica, que surgió durante y después de la Segunda Guerra Mundial. Sucesos rela- cionados con esto incluyen la producción de DDT, el descubrimiento y la prepara- ción masiva de la penicilina y medicamen- tos antimaláricos, y el mejoramiento de la disponibilidad y calidad de las vacunas contra la fiebre amarilla y la viruela. En el curso de varios años, el concepto prevale- ciente de control de enfermedades fue

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reemplazado por un nuevo concepto diri- gido a la erradicación de la malaria, Aedes aegyptz’ (el vector urbano de la fiebre amari- lla), mal de pinto y viruela. Fue evidente el atractivo de este concepto de la erradica- ción para especialistas, administradores, economistas, políticos y organismos finan- cieros. Un esfuerzo intenso, financiado adecuadamente y sostenido contra la en- fermedad objeto de la campaña libraría para siempre a la población de una cala- midad tradicional. Sin embargo, para que el esfuerzo de erradicación fuera efectivo, los países vecinos, 0 preferentemente to- dos los continentes, deberían participar de una manera coordinada. La asignación de una cantidad excesiva del presupuesto des- tinado a salud para las fases de ataque y consolidación podía justificarse por los ba- jos costos de la fase de mantenimiento (una vez lograda la erradicación en una zona dada) y por el ahorro importante que. re- sultaba de no tener que financiar el es- fuerzo para el control de la enfermedad una vez lograda la erradicación total. En teoría, los fondos disponibles después de la erradicación de una enfermedad serían reinvertidos en la lucha contra la siguiente enfermedad programada para ser erradi- cada o serían asignados a servicios genera- les de salud. De manera similar, el readies- tramiento del personal dedicado a la erra- dicación y la adaptación de la infraestruc- tura utilizada para la misma permitirían usarlo en actividades de erradicación sub- siguientes o en otros programas de con- trol.

Los esfuerzos para la erradicación que se llevaron a cabo de acuerdo con estas ideas lograron un éxito muy diverso. El logro más sorprendente hasta la fecha ha sido la reciente erradicación mundial de la trans- misión de la viruela de persona a persona. Además, el mal de pinto se ha eliminado

3 El mosquito selvático vector de la fiebre amarilla no sería afectado por la aplicación de insecticidas en o alrededor de las habitaciones humanas.

ahora de la mayoría de los países en desa- rrollo y se ha confinado, donde aún per- siste, a zonas remotas con una población dispersa. La fiebre amarilla urbana no se presenta ya y, aunque la amenaza de su recurrencia persiste, la erradicación del vector de la fiebre amarilla urbana, Aedes aegypti, de la mayor parte de Sudamérica ha liberado a la mayor parte de esta región tanto de la fiebre amarilla como del den- gue. También Europa, el Oriente Medio, el Caribe, las zonas templadas de Sudamé- rica y muchas de las islas del Pacífico Occi- dental eliminaron prácticamente la trans- misión de la malaria endémica.

Sin embargo, a pesar del entusiasmo ini- cial por el concepto de erradicación y el considerable progreso logrado, dicho con- cepto gradualmente ha perdido credibili- dad y de hecho puede abandonarse. Las razones técnicas principales podrían re- sumirse como sigue: 1) falta de reconoci- miento de la compleja epidemiología de las enfermedades; 2) confianza errónea en el concepto de “inmunidad de la muche- dumbre”; 3) sobreestimación del efecto que una sola medida de control podía te- ner en los niveles de la enfermedad; 4) in- capacidad para hacer llegar el esfuerzo de la erradicación hasta el último paciente o vector; 5) fracaso para proporcionar el es- fuerzo masivo requerido con objeto de mantener zonas libres de una enfermedad antes de la erradicación final; 6) dificultad en sostener el esfuerzo de erradicación una vez que la enfermedad objeto de la campaña ha desaparecido de la población y los administradores han llegado a darse cuenta de que el programa de erradicación es menos eficaz que costoso, y 7) la apari- ción de problemas técnicos tales como la resistencia a los insecticidas y a los medi- camentos.

He subrayado los problemas técnicos de la erradicación porque se ha dado mucha publicidad tanto a los problemas políticos como a la interrupción del financiamiento que han afectado a algunos programas sin

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éxito. Quiero hacer notar que, aun cuando estas últimas dificultades se hubieran re- ducido, excepto en el caso de la viruela, la erradicación mundial total buscada no se habría logrado todavía. Ahora que la vi- ruela se ha erradicado, una prueba adicio- nal del desprestigio del concepto de erra- dicación es que ningún otro programa de control de enfermedades transmisibles pa- rocinado por la OMS tiene como objetivo directo la erradicación. Con respecto al mal de pinto, por ejemplo, se propuso re- cientemente que, aunque debería conside- rarse la erradicación, los esfuerzos iniciales contra esta enfermedad deberían dirigirse a las Américas. Los nuevos programas de la OMS, como el Programa Ampliado de Inmunización y Prevención de la Ceguera, están dirigidos claramente al control.

Políticas actuales de salud en los países en desarrollo

La decepción producida por los pro- gramas de control y los esfuerzos de erra- dicación contra una sola enfermedad han coincidido con el aumento de la expecta- tiva de salud en los países en desarrollo. Esta expectativa se refleja en la Constitu- ción de la Organización Mundial de la Sa- lud, que incluye la frecuentemente citada definición de la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Subsiguientes definicio- nes operativas de este ideal han seguido respaldando un enfoque holístico de la sa- lud.

Las normas para la política de atención de salud en los países en desarrollo pueden encontrarse en las resoluciones adoptadas anualmente por la Asamblea Mundial de la Salud. Se deben proporcionar servicios bá- sicos de salud al mayor número de perso- nas tan pronto como sea posible. Al prestar estos servicios básicos debe hacerse uso máximo de la infraestructura para aten-

ción de salud. La infraestructura debe ex- tenderse también con la mayor rapidez po- sible a las zonas que en la actualidad no reciben servicios médicos organizados. En general, los países en desarrollo aceptan implícitamente la idea de que la extensión rápida de la cobertura no es posible sin sacrificar la calidad de la atención, y reco- nocen también que ellos no serían capaces de afrontar el costo de programas inde- pendientes para cada una de las enferme- dades transmisibles importantes.

Sin embargo, debe hacerse notar que es- tas políticas de salud de largo alcance se formularon cuando los organismos inter- nacionales de crédito y de asistencia téc- nica funcionaban en el supuesto de que el mejoramiento de la salud podía lograrse más fácilmente a través del desarrollo so- cioeconómico general que a través de los programas de salud per se. Un gran sector de la comunidad internacional estaba con- vencido también de que la explosión de- mográfica era el mayor problema con que se enfrentaba el mundo en desarrollo, y que debería darse máxima prioridad a la reducción de las tasas de natalidad sobre las de mortalidad y morbilidad. Desde luego, se acusó a los programas de control de las enfermedades transmisibles, al me- nos parcialmente, de las dificultades que atraviesan los países en desarrollo, puesto que salvaron vidas sin ocuparse de los resul- tados demográficos.

Desde entonces se ha logrado un equili- brio entre estos diferentes enfoques de las políticas de salud, económica y demográ- fica. Ahora se reconoce que la confianza total en el desarrollo económico no produ- cirá rápidos y netos beneficios durante va- rias generaciones y que así no se satisfarán las demandas de servicios de salud de una población cada vez más exigente del Ter- cer Mundo. Del mismo modo, aunque se acepta la necesidad del control de la pobla- ción, la experiencia ha demostrado que los niños actúan como una especie de seguro en los países en desarrollo y que los padres

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no reducirán voluntariamente el tamaño de sus familias sin tener la seguridad de que sus primeros hijos van a alcanzar la edad adulta. Por consiguiente, la planifica- ción familiar se promueve de manera cre- ciente dentro del contexto de los servicios de salud maternoinfantil y de atención primaria de salud.

También se espera que los programas de control de las enfermedades transmisibles se incorporarán en programas de atención primaria de salud en la medida de lo posi- ble. El dilema actual de los directores y es- pecialistas de programas de enfermedades transmisibles es que esta política se ha formulado y adoptado a nivel teórico. En realidad, hay muy pocos ejemplos de un control eficaz de las enfermedades trans- misibles que se haya logrado a través de un programa integrado. Los ejemplos que vienen a la mente (en China y Cuba) son programas que dependerán en gran me- dida de un enfoque vertical en las prime- ras etapas. Además, en el caso de Cuba puede argumentarse que las circunstancias ecológicas y políticas crearon condiciones favorables que no se encuentran en otras partes de América Latina.

En la actualidad varios países en desa- rrollo están planificando o han empezado ya a poner en práctica programas de aten- ción primaria de salud. En cada país gene- ralmente se están estableciendo proyectos piloto o proyectos en zonas de demostra- ción antes de que se inicie la ejecución en gran escala. Hasta ahora los proyectos de atención primaria de salud que he visto en América Latina y en el Caribe están orien- tados en gran medida hacia el diagnóstico clínico y el tratamiento de pacientes. Los servicios clínicos son más estáticos que mó- viles, y son atendidos por personal de sa- lud de categoría inferior. A pesar de los intentos para motivar a la comunidad y conseguir su participación, la utilización deficiente es un problema en algunas zo- nas. La supervisión, problema particular- mente urgente, se complica por los siste-

mas de evaluación que tienden a tabular los servicios prestados (por ejemplo, el número de visitas clínicas o el número de dosis de vacunas administradas) más que el efecto sobre la salud de la comunidad (por ejemplo, la cobertura de inmunización lo- grada o la disminución de la notificación de enfermedades). Además, para hacer un trabajo adecuado la mayor parte de los servicios de apoyo necesarios para el con- trol de-las enfermedades transmisibles, ta- les como los servicios de vigilancia epide- miológica, de diagnóstico de laboratorio y de control de vectores, tendrán que ser mejorados de una manera fundamental.

Aunque a los esquemas de atención primaria de salud se les asigna en debida forma un componente de enfermedades transmisibles y de epidemiología, hasta la fecha ha sido muy limitada la verdadera responsabilidad de los epidemiólogos y los especialistas en enfermedades transmisi- bles en la organización de esos componen- tes. Además se ha prestado poca atención a la identificación de las tareas de control de las enfermedades transmisibles que deben llevarse a cabo a nivel local. La compleji- dad de estas actividades y el nivel del sis- tema de responsabilidad que se les ha asig- nado determinará los requisitos de perso- nal, adiestramiento, suministros, apoyo lo- gístico, supervisión y evaluación. Sin este refuerzo cualquier programa de atención primaria de salud encontrará difícil tratar de manera eficaz las enfermedades trans- misibles de importancia para la salud pú- blica.

Organización y administración actuales de los programas de control de las enfermedades transmisibles

Quizás el primer punto que debe subra- yarse aquí es que muy pocos ministerios de salud dirigen un solo programa organi- zado de este tipo. El modelo más común es el de programas intensivos contra una sola

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enfermedad-como los dirigidos contra la malaria o la tuberculosis-que han de fun- cionar como unidades separadas. La epi- demiología aun se considera sinónimo de enfermedades transmisibles en la mayor parte del mundo en desarrollo, y es en los servicios de epidemiología donde se en- cuentra la responsabilidad nacional para las diversas enfermedades transmisibles. No obstante, aparte de la posibilidad de supervisar las actividades de inmunización, el servicio nacional de epidemiología gene- ralmente no tiene responsabilidad directa en la dirección del programa. Las funcio- nes principales del servicio de epidemiolo- gía son formular pautas nacionales para la prevención y el control de las enfermeda- des transmisibles, organizar el material de adiestramiento, evaluar los datos de vigi- lancia y preparar los informes. Como ya se mencionó, el servicio nacional de epide- miología puede tener poco contacto con los programas que se ocupan absoluta- mente de una sola enfermedad.

Debe señalarse también que existe un número limitado de países donde las en- fermedades transmisibles tradicionales han dejado de ser un problema importante de salud pública. En las Américas se cuen- tan países tan distintos como Chile, Costa Rica y Cuba. Estos países comparten carac- terísticas comunes como tener un desarro- llo económico relativamente avanzado, responsables de la política que dan priori- dad a la salud como un problema social, comunidades educadas y bien informadas, transportes y comunicaciones superiores al promedio, y facilidades de acceso a una ex- tensa red de servicios de salud. En estas circunstancias, el servicio de epidemiología descrito anteriormente puede ser ade- cuado.

Por otra parte, aun en estos países el control de las enfermedades transmisibles es en general débil y dista de ser completo. Los datos disponibles sugieren que la ma- yoría de los indicadores de enfermeda- des-incluso los niveles de gastroenteritis,

hepatitis, enfermedades respiratorias agu- das y tuberculosis-están aún por encima de los niveles considerados razonable- mente aceptables en el mundo desarro- llado. Además, los programas de control de las enfermedades transmisibles que se emprenden normalmente en Europa y EUA-tales como programas de control de las enfermedades venéreas o de infeccio- nes hospitalarias-generalmente se limitan a centros principales de población. La ca- pacidad para luchar contra epidemias o problemas nuevos puede ser limitada. Además, estos países más avanzados aún dependen en gran medida de los laborato- rios internacionales de referencia para confirmar o completar los resultados de los laboratorios nacionales, y los incompletos servicios de laboratorio periféricos contri- buyen de manera importante a la escasez de información sobre vigilancia y dan lu- gar a una compleja información de sínto- mas más que a una notificación de enfer- medades.

La mayoría de los países en desarrollo se halla en una situación aún menos afortu- nada. En general, el presupuesto para programas de control de enfermedades, de tipo vertical y tradicional, es estaciona- rio o va disminuyendo a medida que los fondos nacionales y el apoyo internacional se canalizan hacia la atención primaria de salud. Por ello, el esfuerzo de tipo vertical para el control de las enfermedades esta perdiendo interés y, en muchos casos, el nivel de la enfermedad objeto del mismo parece que se eleva. En cierta medida puede culparse de esto a los esfuerzos fa- llidos para la erradicación-que dan lugar a la reaparición de enfermedades tales como la malaria y el dengue en zonas donde el vector había sido eliminado. Una parte de este aumento puede deberse tam- bién a la mayor frecuencia de las visitas clínicas, al mejoramiento de la información y a la conciencia de la comunidad que re- sultan de la aplicación de una mayor co- bertura de salud. Además, el efecto de

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ciertas enfermedades-como la poliomieli- tis paralítica-puede aumentar por el me- joramiento de la sanidad, que eleva el promedio de edad en la que los niños se infectan.

Aunque todas estas consideraciones pueden constituir factores, hay indicios de que los programas de control de las en- fermedades transmisibles han llegado a una encrucijada. Pueden esperarse reduc- ciones adicionales superiores al nivel mí- nimo actual de la ayuda para actividades tradicionales. Además hay una tendencia creciente a quitarles la responsabilidad del programa a los servicios epidemiológicos o a los directores de programas individuales, y convertir dichos servicios en uno más de los diversos elementos de los programas de asistencia maternoinfantil o de atención primaria de salud. Por ejemplo, el UNI- CEF ya no respalda los programas contra la malaria en las Américas y estudiará el apoyo a los programas de inmunización de la Región solo si se presentan dentro del contexto de la atención primaria de salud. Por eso los organismos de control de las enfermedades transmisibles por separado corren actualmente el riesgo de quedar in- capacitados para poner en funcionamiento sus propios programas técnicos. Esto ha dado como resultado un aumento de las dificultades para mantener los logros ac- tuales, incapacidad para reaccionar ante si- tuaciones de epidemia, fondos insuficien- tes para incluir en los programas la tecno- logía existente en la actualidad, supervi- sión inadecuada y desmoralización. Ade- más ha fracasado la aplicación de tecnolo- gía nueva en los programas de control (por ejemplo, en lo que se refiera a la gastroen- teritis y a las infecciones respiratorias agu- das).

Es interesante saber que la falta de res- ponsabilidad antes mencionada del perso- nal de los servicios de control de las en- fermedades transmisibles para la planifi- cación y la aplicación de proyectos de aten- ción primaria de salud no se limita al per-

sonal nacional. Los epidemiólogos de los organismos multilaterales (OPS/OMS) y bi- laterales (AID) también han permanecido al margen. Los especialistas en planifica- ción de salud atribuyen en ocasiones esta indeseable situación a la actitud inflexible por parte de los especialistas en enferme- dades que desean preservar sus prerroga- tivas. A los especialistas en planificación de salud se les acusa a su vez, en ocasiones, de no apreciar la complejidad que entraña la organización eficaz de las actividades para el control de las enfermedades transmisi- bles y de no ser capaces de llevara cabo las investigaciones operativas que se requie- ren para incorporarlas a la estructura de la atención primaria de salud. La situación podría resumirse diciendo que los especia- listas en planificación de salud no han soli- citado consejo a los especialistas en enfer- medades transmisibles, y que estos no han mostrado mucha voluntad en ofrecerlo.

Organización y administración futuras de los programas de control de las enfermedades transmisibles

Mirando al futuro, la primera pregunta a que debe responderse es si los esfuerzos para el control de las enfermedades transmisibles pueden ser justificados. Es verdad que la actitud del humanista mé- dico-de que no debe tolerarse ningún ni- vel de enfermedad-en ocasiones se toma para denotar la erradicación ideal o “ex- tinción” de la enfermedad. Sin embargo, ya he señalado que la viruela puede ser la única enfermedad cuya epidemiología la convierte en un candidato principal para la erradicación mundial. Por otra parte, debe distinguirse cuidadosamente la erradica- ción global de la eliminación de una en- fermedad en una región, país o zona geo- gráfica aislada (como una isla). Además, la erradicación misma es un término relativo. La transmisión humana de la viruela ha cesado, pero la OMS no tiene planes in- mediatos para destruir todos los virus de

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viruela, muestras de los cuales se almace- narán indefinidamente hasta en cuatro centros colaboradores con fines de investi- gación y consulta. Los administradores han expresado también la opinión de que el establecimiento de un objetivo eventual de erradicación puede tener beneficios importantes para el programa. En efecto, si se tiende a un 100% de erradicación, puede lograrse un 90%. Si el objetivo se fija en el 90%, se puede lograr solo un 80%.

Bien pensado, creo que la erradicación tiene un lugar en la estrategia futura, en la medida en que el término se defina cuida- dosamente y no se use con promiscuidad. El programa contra la viruela, después de todo, ha demostrado que, bajo circunstan- cias epidemiológicas apropiadas, los cientí- ficos que empleen la tecnología adecuada pueden exterminar deliberadamente un agente morboso. Los adelantos técnicos ul- teriores y el mejoramiento de los modelos matemáticos obligarán con el tiempo a los epidemiólogos a revalorizar las perspecti- vas de erradicación mundial de otras en- fermedades. También es posible conside- rar la erradicación de enfermedades de ciertas zonas geográficas. Los problemas patológicos en las islas, como la recurren- cia de la transmisión de Plasmodiun mula- riae en Grenada, pueden conducir a una es- trategia de la erradicación. Esquemas re- gionales de erradicación más ambiciosos pueden también demostrar que son dignos de interés, como ha ocurrido con el éxito mantenido por Brasil en la eliminación de su vasto territorio de focos de Aedes aegypti importado. La extraordinaria vulnerabili- dad del mal de pinto a la penicilina y la baja transmisibilidad de la infección pue: den hacer viable la erradicación de la en- fermedad en el Hemisferio. En el caso de la erradicación de Aedes aegypti, se afirma con frecuencia que la falta de fondos ade- cuados y de compromiso por parte de to- dos los países de América, más que los fac- tores técnicos, es lo que se opone a un pro-

grama serio de erradicación. La aparición muy extendida del síndrome de choque de la fiebre hemorrágica dengue en las Amé- ricas, o la reintroducción de dicha enfer- medad en Estados Unidos, podrían oca- sionar un cambio de política que intensifi- caría grandemente las perspectivas de una erradicación efectiva.

También hay circunstancias especiales en las que las autoridades nacionales de salud deben considerar la continuación de programas verticales tradicionales. Por ejemplo, los programas verticales deben mantenerse en zonas rurales o aisladas donde pueden ser los únicos servicios de salud disponibles para la población. Los programas verticales también son más adaptables a aquellas enfermedades contra las que sería difícil aplicar medidas de con- trol apropiadas a través del sistema de atención primaria de salud. En este sen- tido, las actividades de programas vertica- les que tienen preferencia para ser mante- nidas incluirán aquellas dirigidas al sa- neamiento del ambiente y al control de vectores. También, un programa vertical es más fácil de justificar cuando los niveles de morbilidad son altos y cuando se re- quiere un esfuerzo intensivo y bien super- visado durante un período definido. Una vez que los niveles de morbilidad se reduz- can, debe intentarse ampliar la base de un programa de este tipo para incluir otras enfermedades con epidemiología similar.

En la actualidad se está emprendiendo o estudiando la fusión de programas de con- trol de enfermedades transmisibles rela- cionados entre sí en varios países, gene- ralmente con discreción. En el pasado, desde luego, las estrategias móviles de programas tradicionales frecuentemente usaban un equipo “polivalente” que ata- caba dos o más enfermedades en una sola visita. No obstante, las actividades realiza- das eran las de cada uno de los programas incluidos. El enfoque actual se centra en un intento de integración más serio. Brasil, por ejemplo, está experimentando la inte-

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gración de su programa contra la malaria en las actividades de inmunización, la erradicación de Aedes aegypti, y los intentos dirigidos contra la lepra, peste y enferme- dad de Chagas en determinados lugares del país.

La aceptación del hecho de que simultá- neamente puedan administrarse antígenos de vacunas múltiples, sin reducir de ma- nera significativa la protección, ha permi- tido que los programas nacionales de in- munización empiecen con tranquilidad a inmunizar a los niños de una manera más eficaz aplicando esquemas de vacunación simplificados. Entre otras cosas, la estrate- gia de campañas periódicas de inmuniza- ción masiva está siendo sustituida por otra dirigida a completar la serie de primova- cunaciones en el primer año de vida. En otras ocasiones se está logrando una com- binación de programas al dar más impor- tancia a alguna función (como es la inmu- nización 0 el control antivectorial) que a una enfermedad en particular, o mediante la combinación de programas contra en- fermedades que tienen modelos epidemio- lógicos o cuadros clínicos similares.

Sin embargo, la combinación de pro- gramas estrechamente relacionados no asegura que se logre la integración, ni si- quiera una coordinación eficaz. Por ejem- plo, rara vez puede un programa contra una enfermedad incluir otro programa contra una segunda sin introducir cambios importantes en las operaciones prácticas. Solo pueden tomarse decisiones inteligen- tes cuando la epidemiología de ambas en- fermedades es bien conocida y las limita- ciones de las medidas de control son apre- ciadas. Además, en el pasado, el efecto que las medidas de control dirigidas a una en- fermedad pudieran tener en otras se apre- ciaba generalmente solo después de las consecuencias. (Un ejemplo clásico fue la desaparición imprevista de nuevos casos de leishmaniasis en muchas zonas, después de la aplicación eficaz en las casas de insec- ticidas residuales contra la malaria. debido

a la estrecha proximidad del mosquito si- múlido local de las habitaciones humanas.)

Aun si se intenta realmente una verda- dera integración, es difícil de lograr por varias razones. Epidemiológicamente, solo un número limitado de enfermedades al- canzarán los criterios necesarios. La logís- tica de las actividades prácticas integradas para dos enfermedades puede presentar una dificultad elevada al cuadrado en vez de duplicada. También es sumamente difí- cil volver a adiestrar al personal de campo entrenado para tratar una enfermedad es- pecífica, a menos que las actividades que deban llevarse a cabo en el programa inte- grado estén bien definidas, y siempre que las diferencias de prestigio y salariales en- tre el personal de ambos programas se re- duzcan a un mínimo. Además será necesa- rio integrar servicios de información, de vigilancia epidemiológica y de laboratorio antes de poner en ejecución el programa reorganizado. Y dado que con la integra- ción de programas a menudo se busca re- ducir gastos, los proyectos de presupuesto pueden tender a subestimar los verdade- ros costos operativos.

Otro problema es que, cuando la inte- gración de programas separados no se emprende sobre una base racional, pue- den producirse efectos secundarios inde- seables análogos a los del cambio de direc- ción en los negocios. Esto es de particular interés cuando uno de los programas es más fuerte y la epidemiología de las en- fermedades objeto de control es tan dis- tinta que las medidas comunes de diagnós- tico y control son difíciles. En tales circuns- tancias, el administrador jefe del pro- grama dominante generalmente perma- nece en el cargo y las pautas técnicas y los procedimientos prácticos desarrollados se ajustan a la enfermedad más importante. Debido a que los recursos presupuestarios pueden ser limitados y a que el esfuerzo del director tenderá a seguir enfocado so- bre su especial interés, es posible que que- den reducidas las actividades vara el con-

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trol de la segunda enfermedad que no puedan fusionarse de manera eficiente. En ciertas circunstancias, los programas más pequeños pueden incluso dejar de existir como un servicio funcional.

Esto implica que la simple combinación (limitada esencialmente a la reorganiza- ción administrativa) de los programas de control de las enfermedades transmisibles puede justificarse sobre bases no técnicas siempre que la participación de los servi- cios de comunicación, transporte y otros servicios comunes mejore la eficacia. Sin embargo, la integración de los elementos técnicos de dichos programas no debe em- prenderse sin haberla planeado cuidado- samente-incluidos los estudios epidemio- lógicos de las enfermedades y las zonas de demostración correspondientes-para probar la viabilidad del concepto de inte- gración y para librarse de dificultades inesperadas.

Enfoques para la integración

En vista de estos obstáculos, <qué pro- gramas de control de las enfermedades transmisibles deben tener en cuenta los or- ganismos internacionales y los países en desarrollo para su integración? Un enfo- que sería agrupar los programas de con- trol de enfermedades que presentan cua- dros clínicos similares. Ejemplos típicos de tales enfermedades serían las causadas por agentes patógenos entéricos (incluidos los parásitos intestinales), dermatosis tropica- les (lepra, mal de pinto, micosis superficia- les, leishmaniasis, oncocercosis y posible- mente las enfermedades venéreas en zonas rurales), y enfermedades en las que se pre- sentan oftalmopatías infecciosas (tracoma y oncocercosis). Un segundo enfoque sería integrar programas que empleen proce- dimientos de diagnóstico y exámenes de laboratorio similares. Los ejemplos inclu- yen programas de control de dermatosis tropicales en los que se efectúan raspados

0 cortes cutáneos; programas contra las enfermedades entéricas en los que se reali- zan exámenes de heces; programas antile- prosos y antituberculosos en los que se lle- van a cabo frotis de reacción ácida rápida; o varios programas sobre enfermedades específicas en los que ahora se pueden usar muestras de sangre obtenidas mediante punción de un dedo (empleadas anterior- mente solo para hacer frotis sanguíneos periféricos en exámenes de malaria) para pruebas serológicas en las que se utilizan ensayos simplificados de laboratorio. Un tercer enfoque sería integrar programas que emplean medidas de control similares, como la inmunización, la quimioprofilaxis o la quimioterapia supresiva de la malaria y el mal de pinto, o las medidas antivecto- riales dirigidas contra el paludismo, la leishmaniasis y las filariasis. Otro posible agrupamiento incluiría las zoonosis, cuya responsabilidad comparten a menudo los ministerios de salud y de agricultura (in- clusive la rabia, la hidatidosis y la brucelo- sis). Debido a los problemas mencionados con anterioridad, en la mayoría de los ca- sos sería mejor considerar la posibilidad de que los ministerios coordinen las activida- des y compartan los recursos, en vez de integrar de manera completa los progra- mas objeto de esas medidas.

Control de las enfermedade.y transmisibles y atención primaria de salud

También se presenta la cuestión si- guiente: si la integración de programas di- rigidos a enfermedades transmisibles in- dependientes es tan difícil, acaso no es ex- cesivamente ambiciosa la reconocida y con tanta frecuencia mencionada política de integración del control <ic las enfermed,i- des transmisibles en la infraestructura de la atención primaria de salud. Dentro de este contexto es importante distinguir en- tre la adopción de una política de integra- ción y la verdadera ejecución de la misma.

Varios países de América Latina y del Ca- ribe han adoptado la política de integra- ción sin un efecto visible sobre el funcio- namiento diario ya sea de las actividades de control de las enfermedades transmisi- bles o de los servicios clínicos. Varios países han hecho cambios administrativos como una preparación a la integración. Colom- bia, por ejemplo, asignó recientemente la responsabilidad de los programas de in- munización nacional, tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisión sexual a la División de Atención Médica. Sin em- bargo, tomará varios años determinar si ta- les cambios a nivel central pueden tradu- cirse en la prestación de servicios integra- dos que tendrán efecto sobre los niveles de morbilidad en la periferia.

planificadores de salud de cada país es po- nerse de acuerdo acerca de las enferme- dades que deben ser tratadas por los servi- cios de atención primaria de salud. Aun- que los conferenciantes puedan suponer que deben incluirse la gastroenteritis, las enfermedades respiratorias agudas y las enfermedades infantiles que se pueden prevenir por inmunización, el proceso de selección no debe limitarse a las sesiones en la mesa de conferencias. Los datos estadís- ticos sobre enfermedades específicas serán insuficientes para proporcionar una base a decisiones correctas, y habrá que asegurar la obtención de información adicional por medio de estudios de incidencia o preva- lencia.

En general, el dilema con que se enfren- tan los países en desarrollo es claro. Por una parte, no pueden hacer frente econó- mica y administrativamente al elevado costo del aumento de programas verticales con presupuestos, personal, instalaciones y laboratorios independientes. Por otra, el éxito que han mostrado eì planificar y llevar a cabo programas integrados se limita a si- tuaciones y circunstancias especiales. Los epidemiólogos especializados en enferme- dades transmisibles no tienen suficiente experiencia práctica para aconsejar a los gobiernos acerca de la incorporación de elementos de control de las enfermedades transmisibles en la atención primaria de sa- lud.

Un segundo y lógico paso sería determi- nar la medida en que los servicios de aten- ción primaria de salud están preparados para adoptar una estrategia de prevención más que de tratamiento de las enfermeda- des. Este punto tiene importancia primor- dial por dos razones. La primera es que el tratamiento del individuo ya enfermo ten- drá muy poco efecto sobre la prevalencia real de las enfermedades transmisibles en la comunidad o sobre los niveles de morbi- lidad y mortalidad que causan. La segunda es que los sistemas de atención primaria de salud en los países en desarrollo que están dando máxima prioridad a las demandas públicas ilimitadas de servicios curativos encontrarán difícil prestar apoyo a los ser- vicios preventivos esenciales.

No obstante, la mayoría de los especialis- tas en enfermedades transmisibles están dispuestos ahora a aceptar la premisa de que la integración de las actividades contra las enfermedades transmisibles en los ser- vicios de atención primaria de salud es un objetivo que vale la pena. Mi opinión per- sonal es que puede lograrse una integra- ción considerablemente eficaz, si la labor se enfoca de una manera responsable y científica. Un primer e importante paso que deben dar los epidemiólogos especiali-

Siguiendo esta decisión acerca del ba- lance entre los servicios preventivos y cura- tivos, es necesario realizar estudios prácti- cos. Los planificadores de salud conocerán el esquema de servicios de atención prima- ria que ellos han establecido y los especia- listas en el control de las enfermedades transmisibles tendrán el conocimiento téc- nico de la epidemiología y de las posibles medidas de control de las enfermedades más importantes. Sin embargo, la discu- sión teórica no constituirá un sustituto de

zados en enfermedades transmisibles y los la experiencia lograda mediante el cono-

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cimiento de los verdaderos dispensadores de atención de salud, de los educadores de salud, de los recursos de que se dispone localmente y de ia comunidad de ciudada- nos interesados.

Dado que la experiencia previa ha de- mostrado que las instalaciones fijas rara vez atraen cantidad suficiente de pacientes para conseguir el control y que no son fá- cilmente adaptables a las actividades de control ambiental o antivectorial, debe darse gran importancia a la organización de técnicas eficaces para la movilización de la comunidad y la ampliación de las activi- dades. Hay que idear también un sistema efectivo para el envío de pacientes a servi- cios más especializados. Además, el pro- yecto de demostración tendrá que abordar la paradoja del trabajador de atención primaria de salud. En pocas palabras, se trata de que, al buscar la ampliación de la cobertura de los servicios básicos de salud, el programa exige del miembro menos educado y peor pagado del equipo de sa- lud que lleve a cabo una multiplicidad de actividades que muchos médicos altamente calificados no osarían.

Otro asunto sumamente importante con respecto a la integración de las actividades contra las enfermedades transmisibles en la atención primaria de salud es la diferen- ciación, por una parte, de aquellas labores apropiadas para el trabajador de salud primaria con base clínica y propósitos múl- tiples y, por otra, de las tareas esenciales que deben asignarse al personal auxiliar que tiene mayor moviIidad. También se debe determinar la medida en que el per- sonal clínico puede participar en estas úl- timas actividades de largo alcance. Se re- querirá una supervisión adecuada tanto para las actividades fijas como para las mó- viles; se necesitará material para adiestra- miento apropiado tanto para el personal de atención primaria como para sus super- visores; y, para un control eficaz de las en- fermedades transmisibles, será necesario contar con un sistema sencillo de vigilancia

basado principalmente en los síntomas. Si es factible, el personal de atención prima- ria de salud-y también sus supervisores inmediatos-deben tomar la responsabili- dad de la tabulación y evaluación inicial de los datos de vigilancia obtenidos. También se debe considerar la incorporación de técnicas de laboratorio simplificadas a nivel primario, junto con el acceso de instalacio- nes de apoyo para el diagnóstico. Sin em- bargo, es probable que el personal de aten- ción primaria de salud con una orientación clínica no se muestre dispuesto o no sea capaz de llevar a cabo estas técnicas de la- boratorio, por lo que se requerirán auxilia- res de laboratorio.

Uno de los rasgos distintivos de los pro- gramas verticales de control de las enfer- medades transmisibles ha sido su énfasis en una estrecha supervisión, un sistema de evaluación incorporado, y la necesidad de tener tantos parámetros de evaluación como sea posible que reflejen el estado de salud de la comunidad. Pocos esquemas de atención primaria de salud que están fun- cionando o siendo estudiados destacan su- ficientemente estos aspectos. Así pues, pa- rece ser que, ayudando a fortalecer estas áreas de actividad, los especialistas en en- fermedades transmisibles podrían aportar una mejor contribución al impulso de la atención primaria de salud. Es posible, por ejemplo, usar los datos sobre la incidencia de determinadas enfermedades transmisi- bles o las tasas de cobertura de la inmuni- zación como elementos esenciales para la evaluación en el programa general de atención primaria.

La acumulación de la experiencia prác- tica necesaria proporcionada por los pro- yectos de demostración puede tardar va- rios años, pero, una vez adquirida, dicha experiencia facilitar5 el cálculo realista del apoyo logístico, el personal y los costos que implican los programas más amplios. También quedarán de manifiesto las áreas que requieran estudios operativos o inves- tigaciones aplicadas adicionales. En parte

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debido a que un gran número de proyec- tos piloto de atención primaria de salud están en funcionamiento o en su fase de planificación, esta claro que la aplicación de este enfoque de la atención primaria dependerá más de factores humanos, como un espíritu de cooperación, que de la necesidad de fondos adicionales. Es indu- dable que cuanto mayor sea el progreso de estos programas de servicios de atención primaria sin la aportación técnica ade- cuada de los especialistas en enfermedades transmisibles, más difícil será introducir las modifkaciones necesarias más adelante. Finalmente, dada la prevalencia de las en- fermedades transmisibles entre los pacien- tes que solicitan servicios de salud en los países en desarrollo, la ausencia continua de un elemento eficaz de control de las en- fermedades transmisibles podría ocasionar a la larga una decepción respecto al con- cepto de atención integrada de salud en un grado tal que eclipsaría nuestro actual des- contento con la erradicación.

Conclusiones

La integración de los servicios de enfer- medades transmisibles en la infraestruc- tura de atención primaria de salud no es solo deseable: puede ser esencial para el mundo en desarrollo. Teniendo en cuenta nuestros conocimientos y tecnología actua- les, no son posibles nuevos esfuerzos de erradicación, ni los países pobres son capa- ces de financiar una proliferación de pro- gramas verticales autónomos. No obstante, hasta ahora el papel desempeñado por los epidemiólogos especializados en las en- fermedades transmisibles en la organiza- ción de esquemas de atención primaria de salud ha sido decepcionante. Como conse-

Q cuencia de ello, para que el elemento de las enfermedades transmisibles en estos es- quemas llegue a ser adecuado, se requiere una participación mucho mayor de los es- pecialistas en enfermedades transmisibles.

La integración completa de los progra- mas de enfermedades transmisibles y de servicios de atención primaria de salud a nivel nacional probablemente no será rea- lista debido a la necesidad que hay de es- pecialistas a este nivel. De igual modo, es de esperar que la integración completa a nivel regional y local sea obstaculizada por la falta de información, por la insuficiente experiencia en la estrategia práctica de control de las enfermedades transmisibles, y por la orientación de los proyectos de atención primaria de salud hacia la medi- cina curativa más que a la medicina pre- ventiva. Sin embargo, los proyectos piloto y los programas de atención primaria de salud que cubren áreas de demostración actualmente están siendo financiados y ejecutados en muchos países en desarrollo. Dentro del contexto de estos programas, debe concederse la más alta prioridad a la organización de una tecnología práctica apropiada para las enfermedades transmi- sibles, como un paso preparatorio esencial para la extensión de los sistemas de aten- ción integrada de salud a áreas más am- piias.

Resumen

La opinión de que la prevención y el control de las enfermedades transmisibles en el mundo en desarrollo ha empeorado en los últimos años esta muy difundida en- tre los técnicos. Este punto de vista, con frecuencia expresado en privado, es impo- sible de comprobar, excepto en casos en que llama la atención, debido a la falta de datos estadísticos adecuados. Sin embargo, da lugar a una grave preocupación, espe- cialmente porque el apoyo para programas de enfermedades transmisibles parece ha- ber quedado estancado o estar debilitán- dose.

Es cierto que la situación actual-arac- terizada por la decepción ocasionada por los esfuerzos de erradicación y por los

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programas “verticales” de control de en- fermedades independientes, así como por el aumento de la expectativa de salud-ha enfrentado a los países en desarrollo con un dilema. Pero es igualmente cierto que la respuesta que se elige comúnmen- te-combinar programas verticales de en- fermedades transmisibles o tratar de integrarlos en los servicios de atención primaria de salud-necesita basarse en la coordinación substancial con los especialis- tas en enfermedades transmisibles respon- sables de esas actividades. Es indudable que, cuanto más avancen los programas de servicios de atención primaria de salud tan

ostensiblemente integrados sin el refuerzo técnico adecuado de los especialistas en en- fermedades transmisibles, más difícil será efectuar las modificaciones necesarias más tarde. Y, dada la función predominante de las enfermedades transmisibles en el tró- pico, parece probable que la ausencia con- tinua de un elemento eficaz de control de las enfermedades transmisibles podría ocasionar finalmente una decepción res- pecto al concepto de atención integrada de salud en una escala que eclipsaría nuestro descontento actual en relación con el con- cepto de erradicaciónLl

Organization and administration of communicable disease control programs in developing countries (Summary)

The view that communicable disease preven- tion and control in the developing world has deteriorated in recent years is commonplace among technicians. This opinion often expres- sed privately, is impossible to substantiate, ex- cept in striking cases, for lack of adequate statistical data. Nevertheless, it provides grounds for serious concern, especially because the support for communicable disease programs seems to be static or eroding.

It is truc that the present situation-charac- terized by disenchantment with both eradication efforts and “vertical” control programas di- rected at single diseases, as well as by rising health expectations-has confronted the de- veloping countries 14th a dilemma. But it is equally true that the commonlychosen response

-combining vertical communicable disease programs or seeking to integrate them into primary health care services-needs to be based on substantial coordination with the communi- cable disease specialists involved. For there is no doubt that the furthersuch ostensibly integrated primary health service programs progress with- out adequate technical input from communi- cable disease specialists, the more difficult it will become to effect needed modifications later on. And, given the predominant role of communi- cable diseases in the tropics, it seems likely thzt the continuing absence of an effective commu- nicable disease control element could eventually produce disillusionment with integrated health care concepts on a scale eclipsing our present discontent with the concept of eradication.

Organizaq.ão e administracão dos programas de controle das doenqas contagiosas nos países em desenvolvimento (Resumo)

A ideia de que a prevencão e o controle das quados. No entanto, é motivo de grandes doencas contagiosas no mundo em desenvol- preocupacóes, principalmente porque 0 apoio vimento teem piorado nos últimos anos tem-se para programas de doenps contagiosas parece generalizado entre os técnicos. Esta opinião; encontrar-se numa fase estática ou de abati- freqüentemente exprimida em privado, náo se pode Pr-ovar, excepto em casos extraordiná-

me-nto. E verdade que a situacão actual-caracteri-

rios, por falta cle elementos estatísticos ade- zada pela desilusáo tanto quanto aos csforcos

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de erradica60 como aos programas ‘verticais’ de controle de doencas especificas e ainda pe- las crescentes perspectivas de saúde-tem posto os países em desenvolvimento num di- lema. Mas também é verdade que a solu@o ge- ralmente adotada, de combinar os programas verticais de doenps contagiosas ou tratar de os integrar nos servisos primários de saúde, se tem que basear numa boa coordenacáo com os especialistas em doencas contagiosas relaciona- dos com esses programas. Nao há dúvida que quanto mais avancarem os programas de servi-

cos primários de saúde, evidentemente inte- grados, sem o reforco técnico adequado dos especialistas em doencas contagiosas, mais difí- cil será fazer as modifica@es necessárias poste- riormente. E, em vista do papel predominante das doencas contagiosas nas regióes tropicais, parece provável que a ausencia contínua dum elemento eficaz de controle das doengas conta- giosas possa ocasionar finalmente urna desi- lusáo sobre os servicos integrados de saúde numa escala que eclipsaria a nossa actual insa- tisfacão quanto ao conceito de erradicacão.

Organisation et administration des programmes de contrôle des maladies contagieuses dans les pays en voie de développement (Résumé)

L’opinion suivant laquelle la prévention et le controle des maladies contagieuses, dans le monde en voie de développement, ont empiré au cours des dernières années est tres répandue parmi les experts. Ce point de vue, fréquem- ment exprimé lors de conversations privées, ne peut être confirmé, sauf dans les cas frappants, à cause du manque de données statistiques adéquates. Il y a, cependant, Ià, motif de grave préoccupation, ceci surtout parce que les bases des programmes centre les maladies conta- gieuses semblent être stagnantes ou s’affaiblir.

Il est vrai que la situation actuelle+aracté- risée par le découragement en ce qui conceme les efforts d’éradication et les programmes de controle “vertical” orientés vers une maladie prise indépendamment, de même que par une plus grande espérance de santé-a placé les pays en voie de développement devant un di- lemme. Mais il est également vrai que la mé- thode la plus généralement adoptée comme

réaction: combiner les programmes verticaux pour les maladies contagieuses ou chercher à les intégrer dans les services de soins de base pour la santé, a besoin d’être fondée sur une forte coordination avec les spécialistes de ma- ladies contagieuses intéressés. Car, il n’y a pas de doute que, plus loin de tels programmes os- tensiblement intégrés de services pour la santé primaire progressent, sans l’aide technique adé- quate des spécialistes des maladies contagieu- ses, plus il deviendra difficile d’effectuer plus tard les modifications nécessaires. Et, étant donné le role prédominant des maladies con- tagieuses dans les tropiques, il semble probable que I’absence continue d’un élément efftcace de controle de ces maladies pourrait finalement amener à una déception telle envers les con- cepts de soins intégrés de santé que notre mé- contentement actuel envers le concept de I’éradication se verrait éclipsé.