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OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN NIÑOS CON PATOLOGÍAPULMONAR

Inés del Carmen MarquésInstructora docente. Servicio de Neumonología.Hospital de Niños de Córdoba

ResumenLa asistencia respiratoria a domicilioconstituye, sin duda, uno de los avancesmédicos más importantes de los últimos años.La administración de oxígeno en niños tiene unpapel fundamental en el tratamiento de lahipoxemia, previniendo las complicacionesasociadas con la hipoxia tisular que se produceen la insuficiencia respiratoria crónica. Dentrode las secuelas asociadas a hipoxemia crónica,aún la intermitente, se describen lahipertensión pulmonar, cor pulmonale yanormalidades en el crecimiento y desarrollo.La oxigenoterapia en lactantes y niños mayoresha cambiado en los últimos 20 años desde unaterapia empírica limitada, hasta una variedadde técnicas para el uso del mismo con basescientíficas bien establecidas. Se handesarrollado formas de monitoreo sencillas yno invasivas, especialmente en lactantes,logrando una disminución significativa en lascomplicaciones y la toxicidad asociada al usodel oxígeno.

Palabrea clave: oxigenoterapia domiciliaria-enfermedad pulmonar- hipoxemia crónica

Índice PáginaRESUMEN................................................ 01INTRODUCCIÓN...................................... 02DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIARESPIRATORIA.......................................

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OXIMETRIA DE PULSO.......................... 03OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA 03Indicaciones............................................... 03Seguimiento............................................... 04Alta............................................................ 05SISTEMAS DE ADMINISTRACION DEOXIGENO..........................................

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CONCLUSIONES..................................... 06BIBLIOGRAFÍA........................................ 07

INTRODUCCIÓN

La administración de oxígeno enniños y adultos tiene un papel fundamental enel tratamiento de la hipoxemia, previniendolas complicaciones asociadas con la hipoxiatisular que se produce en la insuficienciarespiratoria crónica. Dentro de las secuelasasociadas a hipoxemia crónica, aún laintermitente, se describen la hipertensiónpulmonar, cor pulmonale y anormalidades enel crecimiento y desarrollo (1). La asistenciarespiratoria a domicilio constituye, sin duda,uno de los avances médicos más importantesde los últimos años (2).

La eficacia y la seguridad en laterapia con oxígeno, tanto en forma agudacomo crónica, ha mejoradosignificativamente desde el momento en queel oxígeno, como cualquier otra droga, esprescripto y administrado a una dosisdeterminada con monitoreo de los efectosadversos y la posible toxicidad (3).

La administración de oxígenosuplementario continuo en pacientes adultoscon enfermedad pulmonar obstructivacrónica, ha demostrado ser eficaz, no solomejorando la calidad de vida, sino tambiénaumentando la expectativa de vida a largoplazo cuando el oxígeno es utilizado al menos15 horas diarias (4)

Durante la década del 70, Neff yPetty relacionaron la disminución de lamortalidad en los pacientes con EPOCmediante el uso de oxígeno suplementario,con la reducción de la masa eritrocitaria y ladisminución de la presión de la arteriapulmonar (5). Posteriormente otros trabajosconfirmaron estos hallazgos (6).

La oxigenoterapia en lactantes yniños mayores ha cambiado en los últimos 20años desde una terapia empírica limitada,

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hasta una variedad de técnicas para el uso delmismo con bases científicas bien establecidas(7). En los últimos años se han desarrolladotécnicas de monitoreo sencillas y noinvasivas, especialmente en lactantes, con unadisminución significativa en lascomplicaciones y la toxicidad asociada al usodel oxígeno (8,9).

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIARESPIRATORIA

Se define Insuficiencia respiratoriacrónica (IRC) como una respiracióninadecuada para mantener la ventilación yoxigenación óptimas (10,11). Se caracterizapor una presión arterial de oxígeno (Pa O2)baja con, o sin aumento de la presión arterialde dióxido de carbono (hipercapnia),permanente o en determinadas horas del día(por ejemplo, durante el sueño o la comida) osolo episódicamente durante infeccionesvirales. (12, 13,14).

Debemos recordar que el decúbitoproduce aumento de la resistencia de las víasaéreas superiores con disminución del tonomuscular de las mismas y una reducción delos volúmenes pulmonares (15). Durante elsueño, además, disminuye la respuestaventilatoria a la hipoxemia y a la hipercapnia,por lo que en estas circunstancias puedenocasionarse o profundizarse estados dehipoxemia.

El diagnóstico de insuficienciarespiratoria se realiza mediante gasometría através de un analizador de gases en sangre.Consiste en la medición de la presión parcialde oxigeno (P O2), dióxido de carbono (PCO2) y Ph sanguíneo, de donde se deduce elbicarbonato plasmático, saturación de lahemoglobina (SaHb) y exceso de bases (16).Constituye el método de elección en niñoscon patología aguda (17). Las muestraspueden obtenerse a través de la punciónarterial directa o por catéteres colocados porvía percutánea.

En lactantes existe la posibilidad deobtener muestras de sangre capilararterializada (previo calentamiento de la zonaa punzar). Si bien tienen buena correlación

con las muestras arteriales en relación con elpH y la PaCO2, no son adecuadas paraevaluar la oxigenación.Existen 2 sistemas no invasivos para evaluarla oxigenación arterial: el monitortranscutáneo de O2 y el oxímetro de pulso.Ambos aportan información continua sin lanecesidad de obtener muestras de sangre.Requieren de una función cardiovascularnormal.

La determinación transcutánea de laPa O2 utiliza un electrodo transcutáneo quereduce el O2 molecular que difunde a travésde la piel y de su membrana semipermeable.Posee un elemento que calienta la zona a43ºC produciendo vaso dilatación eincremento de la perfusión del lecho capilarfavoreciendo la difusión del oxígeno. Laprincipal desventaja es que requiere cambiosfrecuentes (c/ 4 hs) en la colocación delelectrodo para prevenir las quemaduras de lapiel.

OXIMETRIA DE PULSO

La oximetría de pulso opulsioximetría mide el valor de saturaciónarterial de la oxihemoglobina (Hb O2)mediante un censor transcutáneo(pulsioxímetro). Consiste en un sistema deóptico sensible a los cambios de coloraciónde la hemoglobina (más roja cuanto mássaturada está de O2). Se fundamenta en tresprincipios básicos (Bauer Claves)Primero: la hemoglobina oxigenada tiene unamáxima absorción de la luz en la región delrojo (longitud de onda 650nm). Para calcularel porcentaje de oxihemoglobina se utilizasimultáneamente otra longitud de ondacorrespondiente al infrarrojo con propósitoscomparativos.Segundo: la Ley de Beer-Lambert sostieneque “a intensidad constante de luz, y deconcentración de hemoglobina, la saturaciónde la Hb con O2 es una función logarítmicade la intensidad de luz que pasa a través deella”.Tercero: Asume que la oxihemoglobina y ladeoxihemoglobina son las únicas formaspresentes en la sangre.

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La oximetría de pulso es la forma más simpley segura de monitorear la oxigenación delpaciente. Puede usarse a toda edad y norequiere calibración. Es el método de elecciónpara el monitoreo de la oxigenoterapiadomiciliaria.

Indicaciones clínicas de la oximetría depulso (18,19)- Durante la anestesia general- Pacientes en UTI o UCI- Durante una prueba de esfuerzo o

polisomnografia- Como complemento del examen físico

de pacientes con enfermedad respiratoria- Oxigenoterapia domiciliaria

(seguimiento)

Ventajas- Facilidad de comprensión y uso- Reducción de la frecuencia de análisis de

gases sanguíneos- Eliminación de procedimientos costosos

de laboratorio- No requiere calibración frecuente- Uso en todas las edades

Limitaciones- La pulsioximetría no reemplaza la

gasometría arterial- La señal se pierde cuando existe bajo

flujo sanguíneo o en ambientes muyiluminados (cubrir con cinta)

- No diferencia entre oxihemoglobina,carboxihemoglobina ymetahemoglobina.

- No detecta cambios significativos en laPa O2 hasta que ésta cae a 75-80 mmhgcuando la Sa O2 comienza a ser menordel 92-95%.

Técnica•Se debe seleccionar un censor adecuado altamaño del niño y colocar en una zona limpiacon buena irrigación y temperatura. Los sitiosadecuados para la colocación del censor son:pulgares de manos o pies y lóbulos de lasorejas.•La forma correcta es colocar el censor quecorresponda al sitio y paciente esperar elregistro de la Sat O2 hasta que no fluctúenlos valores, corroborando con auscultación la

frecuencia cardiaca y que se correlacione conla censada por el oxímetro, registrar estevalor luego de 30 segundos, junto a la FC,temperatura y sitio donde se colocó el censor.Es necesario obtener una onda de pulso demorfología normal y sin alteraciones de lafrecuencia cardiacaEn el caso de niñas se debe evitar las uñaspintadas ya que los esmaltes contienenacrílico que altera la lectura. También se debeevaluar fallas derivadas de la posturainadecuada del censor, de la exposición a laluz ambiente (lámparas, luz fluorescente,fibras ópticas) y evitar movimientos delpaciente ya que todas estas causas tambiénaltera los resultados de la oximetría de pulso.

RecomendacionesTener en cuenta factores que modifiquen lacurva de disociación de la Hb (acidosis,fiebre).No registrar valores de saturación si no seobserva en el visor el registro del pulso.Tener en cuenta pigmentación en la piel, uñaspintadas, etc.Debe protegerse el censor de la luz

INDICACIONES DE LAOXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA

La oxigenoterapia domiciliaria estáindicada para corregir o prevenir lahipoxemia a través del incremento de la PaO2. La necesidad de oxigenoterapiadomiciliaria debe ser valorada por unneumonólogo pediatra o por pediatras oneonatólogos entrenados en el seguimiento depacientes con oxigenoterapia crónica (20,21).No existe un criterio uniforme con relación alnivel de Sa O2 con el cual indicar O2 enlactantes con insuficiencia respiratoriacrónica. Diversos estudios han mostrado quecuando la Sa O2 se mantiene por encima de93% a través de la administración de O2 sedisminuye el rango de muerte súbita, seproduce una mejor la ganancia de peso y unadisminución del 50% en la presión de laarteria pulmonar. Los bajos flujos de O2reducen también los episodios intermitentesde hipoxemia aún en niños con Sa O2 enreposo alrededor de 90%.

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Por lo tanto se recomienda indicar O2suplementario a todos los niños con Pa O2 <60 mmHg y/o Sat O2 menores del 93%.

Los niños que reciben oxigenoterapiadomiciliaria se dividen en dos grupos (22,23):Grupo 1:

Niños con posibilidad de mejoría,donde el objetivo de la OD es corregir lahipoxemia para prevenir o tratar lahipertensión pulmonar, favorecer elcrecimiento somático y mejorar la toleranciaal ejercicio y actividades de la vida diaria. Seindica con saturación de O2 menor a 93% -95%. Estos niños pueden tener episodios dehipoxemia no sospechados clínicamentedurante la alimentación y el sueño por lo quela determinación de la saturación deberealizarse siempre en reposo, durante laalimentación y el sueño.Patologías incluidas en el Grupo 1:- Displasia bronco pulmonar (DBP)- Enfermedad Pulmonar Crónica Postinfecciosa (EPCP)- Neumonía aspirativa- Malformaciones pulmonares

Grupo 2:Extrapolando las experiencias en

pacientes adultos con enfermedad pulmonarobstructiva crónica a niños con fibrosisquística se postuló que la oxigenoterapiacrónica podría mejorar la sobrevida de laenfermedad, sin embargo esto no ha podidoser demostrado.La OD en niños con fibrosis quística debequedar reservada para mejorar la calidad devida y no tempranamente en un esfuerzo pararetardar la progresión de la enfermedad. Lahipoxemia en niños con fibrosis quística es unsigno de enfermedad pulmonar severa yprevio a la indicación de OD se debenintensificar todos los tratamientos habituales.En los pacientes con retención crónica deCO2 la oxigenoterapia permanente debeiniciarse con precaución.En niños candidatos de trasplante pulmonarse debe reafirmar la indicación de laoxigenoterapia, la cual preserva al paciente decor pulmonale.

Existen otras enfermedades crónicas de muybaja frecuencia, que cursan con insuficienciarespiratoria crónica, como la neumoníaintersticial crónica y las enfermedadesneuromusculares que pueden requerir ODpero para las cuales todavía no existe unanormatización respecto a las indicaciones yque se deberá analizar en cada casoparticular.En los niños con enfermedad pulmonarcónica progresiva y en última instanciairreversible en los cuales el objetivo de la ODes mejorar la calidad de vida, aumentando latolerancia a la actividad física ydisminuyendo las consecuencias negativas dela discapacidad. La decisión de OD se basa enla evolución clínica del niño, las pruebas defunción respiratorias (reposo, con el ejercicioy durante el sueño) con una saturación menoral 90% - 92% respirando aire ambiental.Resumiendo, las patologías clasificadas en elgrupo 2 incluyen:- Fibrosis quística- Neumonía intersticial crónica- Fibrosis pulmonar- Bronquiectasias diseminadas o múltiple- Otras: desórdenes neuromusculares,

hipertensión pulmonar, colagenopatías yenfermedades oncológicas en etapaterminal.

Tiempo de utilizaciónLos beneficios de la oxigenoterapia

domiciliaria están directamente relacionadoscon el número de horas/día en que el pacientelo utiliza (24,25). Se debe estimular a que elpaciente reciba oxígeno la mayor cantidad detiempo posible, siendo lo óptimo 24 horas,debiendo al menos recibir 15 horas al día,incluyendo las horas del sueño.

SeguimientoEl control inicial se realiza con el

mismo aporte de oxígeno suplementarioadministrado a través de la cánula nasal conel que el niño se maneja en su casa (26). Enlos niños con enfermedad moderada se retirala administración de O2 por 20 minutos y serealiza un nuevo control, se registran ambosvalores así como también los eventos

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ocurridos en el transcurso del control: llanto,sueño, alimentación o inquietud.

En los niños con enfermedad gravesólo se realiza el control de la Sat O2 con elpaciente recibiendo oxigenoterapia. Lasuspensión del O2 en estos niños puedeprovocar episodios de hipoxemia severa.

Cuando se encuentran en plan desuspensión de la oxigenoterapia, se deberegistrar el tiempo en horas del retiro de O2 yla Sa O2. Si ésta fuera menor de 92 % se debeadministrar nuevamente, vía cánula nasalcomenzando por 0.5 L/min y aumentandoprogresivamente hasta lograr una Sa O2 > de95 % (27).

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DEOXIGENO

La elección de la fuente dependerá dela patología del paciente, de las posibilidadesde de ambulación, de otros requerimientosfísicos y del agente financiador.La administración de oxigeno se realizahabitualmente con cánula nasal con flujos de0,5 a 3 L /min o con máscara para flujosmayores.

Gas comprimido:El oxigeno está almacenado y

comprimido en tubos de transporte (1000litros) y tubos domiciliarios (6000 - 3000 l).Ventajas: está disponible en cualquier partedel País.Desventajas: los tubos ocupan muchoespacio, exigen recambio permanente (cada48- 72 hs), el sistema de transporte esincómodo (gran tamaño y peso) y existe laposibilidad que generen accidentes por la altapresión a la que el gas esta comprimido.

Concentrador de O2:Este equipo toma aire del medio

ambiente, remueve el nitrógeno y produceconcentraciones de O2 de hasta 95%.Funciona mediante energía eléctrica, requierede un cilindro auxiliar y otro de transporte deoxígeno gaseoso.Ventajas: es ideal para aquellos pacientes querequieren oxigenoterapia durante el sueño ono tienen movilidad a más de 15 metros de la

fuente, su costo es menor que el sistema detubos de oxigeno líquido, no necesitanrecambio, pero si un mantenimiento deequipo, son fáciles de manejar y estándisponibles en casi todo el país.Desventajas: necesitan de energía eléctrica(con un costo, por parte del paciente), tienenun flujo limitado de hasta 5 l/min.

Oxígeno líquidoSe compone de un depósito fijo que

se instala en el domicilio, donde se almacenael oxígeno en forma líquida y un pequeñodeposito de oxígeno portátil (mochila) que lepermite deambular. Su peso es de 2 a 3 kgcon una autonomía de 6 a 8 hs.Ventajas: no necesita energía eléctrica parasu funcionamiento, ni recambios frecuentes.(Cada 10 días a un flujo de 2 l/min). Es elideal para pacientes que necesitan el oxígenolas 24 hs.Desventaja: no está disponible en todo el paísy su costo es más elevado.

Alta de oxigenoterapia domiciliaria (Grupo 1)Diurno:- Clínicamente estable- Crecimiento adecuado.- Saturación de O2 mayor de 95% en aire

ambiental durante 4/6 semanas conregistros reiterados en reposo.

- Saturación de O2 no menor del 90% de laregistrada en reposo durante la actividadfísica habitual (marcha, juego,situaciones de stress, etc)

- Ecocardiograma normal.

Nocturno:- Clínicamente estable por 4 a 6 semanas.- Crecimiento adecuado.- Saturación de O2 mayor del 95% en más

del 90% del registro nocturno respirandoaire ambiental.

- Ecocardiograma normal.

CONCLUSIONES

El oxigeno suplementario es untratamiento simple para un problema quepone la vida en peligro: La hipoxemia. Su uso

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diario y constante ha demostrado no solo quemejora los síntomas sino, además, lasupervivencia; disminuye el número deinternaciones, previene la hipertensiónpulmonar y promueve un adecuadocrecimiento y desarrollo (2, 29, 30). Laposibilidad de administrar oxígeno en eldomicilio ha cambiado la calidad de vida delos pacientes (31) logrando una mejorinserción social y armonización familiar.

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