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P0 –TRASPLANTE RENO-PANCREAS

ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0

TRASPLANTE RENO-PANCREAS

Versión 1

Fecha de Vigencia 14/04/15

ÍNDICE GENERAL

Título

1. Objetivo Pág. 2

2. Alcance Pág. 2

3. Áreas involucradas y Responsabilidades Pág. 2

4. Abreviaturas y Definiciones Pág. 2

5. Desarrollo 5.1 Introducción 5.2 Indicaciones de trasplante de páncreas 5.2.1 Indicaciones generales 5.2.2 Contraindicaciones generales 5.2.3 Trasplante simultaneo de riñón y páncreas 5.2.4 Trasplante de páncreas luego de trasplante renal 5.2.5 Trasplante de páncreas aislado 5.2.6 Trasplante de Páncreas en diabéticos tipo II 5.3 Evaluación pre trasplante 5.3.1 Evaluación de receptor adulto 5.3.2 Coordinación de eval. pre trasplante del receptor diabético adulto 5.3.3 Evaluación cardiovascular 5.3.4 Evaluación hematológica 5.3.5 Evaluación oftalmológica 5.3.6 Evaluación metabólica endócrina 5.3.7 Estudios 5.3.8 Laboratorio 5.4 Proceso de inscripción en lista de espera del INCUCAI 5.5 Operativo de trasplante 5.5.1 Resumen operativo de trasplante

5.6 Seguimiento post trasplante 5.6.1 Alta hospitalaria 5.6.2 Medicación al alta hospitalaria 5.6.3 Consultas externas 5.6.4 Recomendaciones y pautas de alarma 5.6.5 Complicaciones 5.6.6 Cuidados para prevenir infecciones 5.6.7 Otras recomendaciones 5.6.8 Vacunación 5.6.9 Contacto con equipo de trasplante

Pág. 3 Pág. 3 Pág. 4 Pág. 4 Pág. 4 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 5 Pág. 6 Pág. 7 Pág. 7 Pág. 7 Pág. 8 Pág. 8 Pág. 8 Pág. 8 Pág. 9 Pág. 10 Pág. 15 Pág. 15 Pág. 16 Pág. 20 Pág. 22 Pág. 22 Pág. 26 Pág. 31 Pág. 31 Pág. 33

6. Documentos y Registros asociados Pág. 34

7. Anexos Pág. 34

8. Actualización, aprobación y control de cambios Pág. 34


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Grado de confidencialidad:

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1. OBJETIVO

Instrumentar la operatoria relacionada a selección de donantes y receptores adultos para trasplante

páncreas aislado, páncreas luego de riñón y reno pancreático, el operativo de ablación e implante y

el correcto manejo postquirúrgico.

2. ALCANCE

El siguiente procedimiento alcanza la operatoria desde la correcta selección de los potenciales

donantes y receptores para trasplante pancreático y reno pancreático en pacientes diabéticos

adultos, la coordinación de los integrantes del operativo de ablación e implante, hasta el correcto

manejo postquirúrgico.

3. AREAS INVOLUCRADAS Y RESPONSABILIDADES

3.1 MÉDICOS NFRÓLOGOS Y CIRUJANOS: Son responsables de la aceptación del órgano

distribuido por el organismo procurador y la coordinación de los diferentes equipos. El equipo

quirúrgico es el encargado de la logística del procedimiento de la ablación informando los tiempos

de salida y llegada a todos los involucrados en el proceso y todo lo relacionado con el

mantenimiento y traslado de los órganos ablacionados e implante de los mismos. El equipo de

nefrología es responsable de la evaluación pre trasplante inmediato y la coordinación médica del

seguimiento post quirúrgico.

3.2 PERSONAL ADMINISTRATIVO DE TRASPLANTE DE PANCREAS: es responsable de

coordinar la evaluación pre trasplante, comunicarse con las obras sociales para lograr la

autorización y coordinar el seguimiento de los receptores.

3.3 INFECTOLOGÍA, CLINICA MÉDICA, CIRUGÍA CARDIO VASCULAR: participan en

actividades y cuidados específicos de cada área.

4. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES

ECG: electrocardiograma

PAP: Papanicolaou

PSA: antígeno prostático específico

HIV: virus de la inmunodeficiencia humana ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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HLA: antígeno leucocitario humano

PTH: parathormona

ACV: accidente cerebro vascular

HTA: hipertensión arterial

NA: noradrenalina

DOPA: dopamina

HD/DP: Hemodiálisis / Diálisis peritoneal

CMV: citomegalo virus

ACO: anticoagulación oral

ASS: aspirina

Rx Tx: radiografía de tórax

H0: episodio de internación

TAM: tensión arterial media

NTG: nitrolicerina

5. DESARROLLO 5.1 Introducción

El trasplante páncreas es una intervención quirúrgica en la que se implanta un páncreas asociado a un trasplante renal simultáneo o no, proveniente de un donante cadavérico ajustándose a las disposiciones de la Ley Nacional de Trasplantes de Órganos y Tejidos: Ley 24193.

El objetivo del trasplante de páncreas es restaurar un estado de normo glucemia permanente, lograr la libertad de insulina y evitar las eventuales complicaciones secundarias de la diabetes.

En 1993 el Ensayo de Control de la Diabetes y sus Complicaciones probó que la terapia intensiva con insulina retrasa el inicio y la progresión de las complicaciones secundarias. En estudios de seguimiento, se observó que el régimen intensivo con insulina no sustituye la función normal del páncreas, siendo el trasplante de páncreas exitoso, el tratamiento disponible en la actualidad que logra el control más adecuado del metabolismo hidrocarbonado, evitando las complicaciones agudas de la diabetes. Existe además un probado efecto beneficioso en algunas de las complicaciones alejadas y posibles aunque no totalmente establecido en otras.

En 1890 se realizaron los primeros trasplantes experimentales de páncreas en animales demostrándose que el mismo podía revertir la diabetes. El primer trasplante de páncreas en humanos fue realizado simultáneamente con riñón en 1966, en la Universidad de Minnesota, por Lillehei y Kelly. Esta terapéutica fue abandonada, dado los pobres resultados, reiniciándose en 1979 en que se realizó el primer trasplante páncreas de donante vivo. A partir de la década de los 80, la introducción de drogas inmunosupresoras potentes y nuevas soluciones de preservación así como el refinamiento en las técnicas quirúrgicas han logrado reducir la alta tasa de complicaciones técnicas


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e inmunológicas asociadas a esta terapéutica. En la actualidad el trasplante simultáneo de páncreas y riñón constituye el tratamiento ideal en pacientes portadores de diabetes e insuficiencia renal avanzada en un grupo seleccionado de pacientes. También debido a los avances, fundamentalmente en la inmunosupresión y en los métodos diagnósticos, se ha observado una mejoría sustancial en la evolución del trasplante de páncreas luego de trasplante renal, así como trasplante de páncreas aislado, los cuales han logrado un rol importante en el tratamiento de la diabetes en pacientes con indicación precisa de trasplante.

El trasplante de páncreas es el tratamiento de elección para los pacientes portadores de diabetes tipo 1 asociado a trasplante renal en los pacientes con insuficiencia renal terminal. La principal indicación es la mejoría significativa en la calidad de vida. A diferencia de otros órganos vitales, los pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en tratamiento con insulina y tratamiento dialítico.

Evidencia actual ha demostrado que el trasplante se asocia a una mayor supervivencia alejada de los receptores asociado a enlentecimiento de la progresión y en algunos casos reversión de las complicaciones secundarias de la diabetes.

5.2 Indicaciones de trasplante de páncreas

Los principales criterios en la selección de receptores para un trasplante de páncreas vascularizado están determinados por el grado de nefropatía, los cuales definen el tipo de trasplante de páncreas a realizar, la presencia de complicaciones secundarias de la diabetes y el riesgo cardiovascular. De esta manera existen indicaciones y contraindicaciones generales y luego aspectos particulares para tres momentos diferentes en la evolución de la nefropatía diabética: trasplante simultaneo de riñón y páncreas, trasplante de páncreas luego del trasplante renal, trasplante de páncreas aislado. 5.2.1 Indicaciones generales

• Presencia de diabetes mellitus insulino-dependiente: diabetes tipo I. • Presencia de complicaciones secundarias de la diabetes: retinopatía diabética,

presencia de neuropatía periférica o autonómica manifiesta, vasculopatía con aterosclerosis acelerada, presencia de diabetes lábil o hipoglucemias sin pródromo con compromiso significativo de la calidad de vida.

• Estabilidad emocional y psico-social. • Condiciones clínicas para enfrentar la cirugía y la inmunosupresión (evaluación pre

trasplante). 5.2.2 Contraindicaciones Generales

• Reserva cardiovascular insuficiente (enfermedad coronaria no corregible, fracción de eyección <50%, infarto de miocardio reciente).

• Infección activa o cáncer diagnosticado < 2-3 años (excepto cáncer de piel no melánico).

• Enfermedad psiquiátrica mayor o historia de mala adherencia al tratamiento. • Abuso presente de drogas o alcohol. • Ausencia de complicaciones diabéticas bien definidas. • Obesidad extrema (BMI > 32 kg/m2).


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5.2.3 Trasplante simultaneo de riñón y páncreas

Está destinado a pacientes diabéticos con insuficiencia renal estén o no en tratamiento sustitutivo. Es la indicación más frecuente y representa casi el 80% de los trasplantes de páncreas reportados en el Registro Internacional de Trasplante de Páncreas (I.P.T.R.). A las indicaciones generales se agrega: nefropatía diabética con clearance de creatinina < 50 ml/min 5.2.4 Trasplante de páncreas luego de trasplante renal

Está destinado a pacientes diabéticos con insuficiencia renal que ya han recibido un trasplante renal de donante vivo o fallecido. Es la segunda indicación y representa alrededor de un 15% en el IPTR. A las indicaciones generales se agrega: trasplante renal previo con función estable, clearance de creatinina < 50 ml/min. 5.2.5 Trasplante de páncreas aislado

Está destinado a pacientes diabéticos sin insuficiencia renal. Es la indicación más controversial sopesando la morbilidad de la diabetes bajo tratamiento con insulina por un lado y aquella de la cirugía y la inmunosupresión a largo plazo por el otro. Constituye alrededor de un 5% de los trasplantes reportados en el I.P.T.R. Por este motivo está indicado solo en un grupo selecto de pacientes con presencia de 2 o más complicaciones de la diabetes que puede incluir nefropatía diabética en estadios tempranos, clearance de creatinina ≥ 80 ml/min y proteinuria < 2g/día y en especial la presencia de diabetes lábil o hipoglucemias sin pródromo con compromiso significativo de la calidad de vida. 5.2.6 Trasplante de páncreas en diabéticos tipo II

Históricamente el trasplante de páncreas ha sido reservado para pacientes con diabetes mellitus tipo I y la diabetes tipo II ha sido considerada una contraindicación al menos relativa. Sin embargo hasta un 7% de los pacientes trasplantados reportados en el IPTR han sido clasificados como diabéticos tipo II. En algunos casos los dos tipos de diabetes son indistinguibles excepto por la producción de péptido C y un subgrupo de estos pacientes diabéticos insulinodependientes productores de péptido C sin resistencia a la insulina severa pueden beneficiarse con un trasplante de páncreas. Si bien no existen aún criterios claros para definir este subgrupo, algunos autores proponen los siguientes criterios: Requerimiento de insulina diario <1U/k/día por al menos 5 años, péptido C en ayunas <10 ng/ml, diabetes lábil con complicaciones secundarias, BMI< 32 kg/m2, edad <60 años y ausencia de contraindicaciones generales. 5.3 Evaluación pre trasplante 5.3.1 Evaluación de receptor adulto

El Trasplante de páncreas y pancreatorrenal es una terapéutica de elección para los pacientes que luego del estudio se los considera aptos para recibirlo. Las principales contraindicaciones médicas para trasplantar son las enfermedades crónicas, la infección activa y el cáncer activo. La inmunosupresión puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar negativamente la historia natural de la enfermedad. Los pacientes con una infección activa no deben ser trasplantados


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por el riesgo de agravar la infección luego del trasplante. Los estudios pre trasplante van dirigidos a detectar estas enfermedades de riesgo y otras patologías que requieran tratamientos específicos previos al trasplante. Todos los potenciales candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la lista de espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar potenciales problemas antes de la operación. La nefrectomía de riñones nativos en general no es un requisito necesario antes del trasplante. Se considera en casos de: infección crónica del parénquima con o sin reflujo vesicoureteral, cálculos infectados, riñones poliquísticos gigantes o complicados, proteinuria masiva e hipertensión renovascular no controlada. 5.3.2 Coordinación de evaluación pre trasplante del receptor diabético adulto

Los pacientes que se estudian para pre trasplante pancreático o reno pancreático provienen de las derivaciones de los médicos nefrólogos o diabetólogos de otras instituciones, y de los centros de hemodiálisis, diálisis peritoneal. Se concuerda el turno con la institución que deriva al paciente a través del call center del Hospital Italiano o con la secretaría de pre trasplante. Se inicia la entrevista médica en consultorios externos, o excepcionalmente en el Servicio de Nefrología, desde la cual se deriva al paciente a la secretaría pre trasplante para comenzar con el trámite administrativo que finalizara con los estudios pre trasplante y con la inscripción en lista de espera.

En la primera entrevista médica se le informara los riesgos, beneficios y responsabilidades que debe asumir frente al trasplante. Además se le entregara el consentimiento informado a fin de que en consultas sucesivas pueda evacuar las dudas que se le presentan acerca de la información que recibe.

La evaluación pre trasplante consta de un MODULO PRE TRASPLANTE que incluye estudios y consultas médicas referidas anteriormente las cuales serán realizadas durante la internación del receptor por un período de cinco días.

El paciente concurre al HIBA para consulta con Nefrología, sección diabetes o cirugía Diagnosticada su patología, el paciente es derivado con la orden médica a Cirugía General, Sección de Trasplante Pancreático, a fin de realizar los trámites correspondientes para la realización de la evaluación pretrasplante renopancreática.

En la Sección de Trasplante Pancreático del HI, se le toman los datos personales y se corroboran con DNI y carnet de Obra Social. Se solicita a Gerencia Comercial (vía mail) la emisión de los presupuestos de PRE trasplante y de trasplante reno pancreático del paciente.

Gerencia Comercial emite los presupuestos correspondientes y los envía al Servicio. Con los presupuestos autorizados, la Sección de Trasplante Pancreático se contacta con el

paciente para que pase a retirarlos, y los lleve a su Obra Social para la correspondiente autorización., junto con la orden médica y un breve resumen de historia clínica. La Obra Social debe autorizar tanto el presupuesto de pretrasplante como el de trasplante reno pancreático.

Una vez obtenidas las autorizaciones correspondientes, el paciente las entrega a la Sección de Trasplante Pancreático.

Se corrobora con Gerencia Comercial que todo este en regla de conformidad a los acuerdos celebrados con las Obras Sociales.

Con la aceptación de Gerencia Comercial, se le da fecha al paciente para que realice la Evaluación pretrasplante renopancreática y se le hace entrega de las indicaciones para la internación.


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Se realiza la reserva de la cama para esa fecha a través del sistema ADT, obteniendo el

informe médico para internación. Este último, firmado por el Jefe del servicio, es entregado en Admisión al paciente junto a la autorización correspondiente.

Se envía mail a Nefrología y a Diálisis del HIBA, informando datos del paciente, fecha de internación y días de diálisis.

El paciente se interna en la fecha acordada. Una vez obtenido el APTO MEDICO para la inscripción en Lista de Espera, se coteja nuevamente la autorización del presupuesto de trasplante con Gerencia Comercial, y en caso de ser necesario, se solicita una nueva. Se precede a inscribir al paciente en la lista de espera Reno pancreática del Hospital italiano de Buenos Aires. 5.3.3 Evaluación cardiovascular

Los pacientes diabéticos tienen 50 veces más riesgo de eventos cardiovasculares que la población general y hasta 1/3 tienen enfermedad coronaria (EC) silente, por lo tanto estratificación del riesgo cardiovascular es necesaria. En estos pacientes la sensibilidad clínica para detectar enfermedad coronaria es baja (43%) y los test farmacológicos de stress también tienen una baja sensibilidad. La cinecoronariografía (CCG) constituye el gold standard, sin embargo es un estudio invasivo y costoso. Manske y cols. evaluaron a 141 pacientes con CCG como parte de la evaluación pre trasplante y encontraron que la edad fue el mayor predictor de enfermedad 14/16 > 45 años tenían enfermedad coronaria significativa (88%). En los menores de 45 años, se detectaron los siguientes factores clínicos en el análisis multivariado como predictores de enfermedad coronaria: anormalidades del segmento ST, fumar 5 o más paquetes/año, y > 25 años de diabetes. La sensibilidad y valor predictivo negativo fueron del 97% Y 96% respectivamente, la especificidad y valor predictivo positivo fueron del 61% y 70%. Este algoritmo fue luego validado por el mismo grupo en 75 pacientes en donde predijo las 8 muertes que se produjeron (5). No ocurrió ninguna muerte en el grupo de bajo riesgo. Estos autores concluyeron que los pacientes de bajo riesgo pueden ser trasplantados en forma segura sin evaluaciones adicionales. En Los pacientes con los factores de riesgo mencionados y especialmente en los > de 45 años la realización de una CCG en forma sistemática debe ser considerada.

5.3.4 Evaluación hematológica

La trombosis del injerto pancreático es la primera causa no inmunológica de pérdida de injerto, con una tasa que va desde el 0.6 al 40%(6). Estas variaciones dependen de muchos factores como técnica quirúrgica, experiencia y selección de donantes. Aproximadamente un 18% de los pacientes con trombosis del injerto pancreático tienen evidencias de trombofilia.

La evidencia existente en trasplante renal y reno pancreático parece justificar el estudio sistemático de trombofilia hereditaria (factor V Leiden, gen de la protrombina G2010A y actividad antitrombina III, proteína S y proteína C) y adquirida (sme. antifosfolipídico) en niños y adolescentes ya que el riesgo de trombosis es máximo en estos grupos. En los adultos se recomienda solo estudiar las formas adquiridas y reservar el estudio de las formas hereditarias para pacientes con antecedentes tromboembólicos.

5.3.5 Evaluación oftalmológica


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Los candidatos a trasplante de páncreas generalmente tienen algún grado de retinopatía al

momento de la evaluación. El tratamiento temprano de la retinopatía proliferativa se asocia con franca disminución en la tasa de ceguera. Los síntomas pueden estar ausentes por lo que una evaluación temprana es recomendable. La evaluación pre trasplante generalmente incluye: examen de agudeza visual, angiografía con fluoresceína, fotografía retiniana con determinación de un score de retinopatía y examen con lámpara de hendidura.

5.3.6 Evaluación metabólica endocrina

Esta generalmente incluye: hemoglobina glicosilada, anticuerpos anti islotes y anti insulina, péptido C basal y estimulado (cuando esté indicado) y hormonas tiroideas. 5.3.7 Estudios - Historia (Ver anexo 1) y exámen físico: - Aparato respiratorio: Radiografía de Tórax y espirometría. - Aparato Cardiovascular: ECG, test de esfuerzo, ecocardiograma, angiografía si corresponde. - Examen vascular completo. Eco doppler aórtico y extremidades inferiores. - Aparato Gastrointestinal: Ecografía abdominal, endoscopía digestiva alta y baja si corresponde, colon por enema si corresponde, test de sangre oculta en deposiciones, otros estudios si es necesario. Tratar litiasis biliar previa al trasplante, si corresponde. - Aparato Genitourinario: Cistouretrografía. En mujeres colposcopia y PAP, mamografía y/o ecografía mamaria. En Hombres: PSA - Odontológico: Evaluación completa incluyendo arreglos y extracciones ya que pueden ser focos de infección que se agravan luego del trasplante. - Evaluación Psicológica por Psicopatología. 5.3.8 Laboratorio: - Dosaje de Péptido C - Calcio y PTH a fin de diagnosticar Hiperparatiroidismo severo que provoque aumento del calcio en sangre luego del Trasplante .Se debe evaluar la necesidad de operación de la paratiroides previa al trasplante. - Hemograma Tratar la anemia con eritropoyetina y Hierro. - Perfil bioquímico y nutricional. Tratar deficiencias encontradas. - Pruebas hepáticas de laboratorio. Ecografía o Tomografía hepatobiliar, biopsia si está indicado. - Amilasa: Tomografía de páncreas si la misma esta elevada. - Serología: Citomegalovirus, HIV, hepatitis A, B y C, Epstein Barr, toxoplasma, chagas, sarampión. Test cutáneo de tuberculosis para diagnostico de enfermedades infecciosas y evaluar la necesidad de vacunación. - En Mujeres: test de embarazo. - Estudios Inmunológicos: Grupo sanguíneo y factor, estudio HLA, Cross match contra panel. 5.4 Proceso de inscripción en lista de espera de INCUCAI

La inscripción de los pacientes se realiza a través del SINTRA, el sistema informático para la administración, gestión, fiscalización y consulta de la actividad de procuración y trasplante de órganos, tejidos y células en el ámbito nacional.


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El SINTRA opera en tiempo real las 24 horas, los 365 días del año. El proceso de inscripción en lista de espera se cumple en 6 etapas: 1. Indicación de evaluación pretrasplante: es completado o bien por el Centro de Diálisis

donde el paciente dializa o por el equipo de trasplante. Genera una constancia C20. 2. Autorización del financiador (obra social, prepaga, etc.) para realizar la evaluación

pretrasplante, es completado por la Obra Social. 3. Una vez realizada la evaluación pre trasplante, se completa con los datos de la misma

indicando si es APTO para TRASPLANTE. Genera la constancia C22. 4. Estudios inmunológicos: los completa el Servicio de Histocompatibilidad. Genera la

constancia C23. 5. Autorización del financiador (obra social, prepaga, mutual, etc.) para realizar el

trasplante, lo completa la Obra Social. 6. Efectivización de la inscripción. Las constancias C20, C22 y C23 firmadas por el Jefe del Equipo de Trasplante, junto a la

fotocopia del DNI, son enviadas por correo al organismo correspondiente de acuerdo al domicilio del paciente(EAIT, INCAIMEN, CUCAIBA, etc.) para la fiscalización en el SINTRA y, de esta manera, quedar efectivizada la inscripción en la lista de espera.

Cuando el paciente queda efectivizado en la lista de espera, de inmediato comienza a intervenir en los procesos de distribución de los órganos de la lista correspondiente

5.4.1 Período de espera:

Durante el tiempo de espera, el paciente debe realizar una serie de controles y evaluaciones periódicas. Recibe recomendaciones del médico a cargo con el propósito de garantizar que llegue en buenas condiciones al trasplante

La vigencia del módulo es de una semana. Una vez caducada la fecha, las órdenes para estudios y/o consultas médicas deberán ser

autorizadas nuevamente. Concluidos los estudios, los receptores deberán sacar turno con el médico nefrólogo nuevamente para así determinar la aptitud.

5.5 Operativo de trasplante

El operativo de trasplante es un proceso complejo que comienza luego del reconocimiento de un posible donante de órganos y tejidos hasta el implante de los mismos en los receptores correspondientes.

Consta de diferentes etapas siendo el primer paso la detección del paciente fallecido como eventual donante con la confirmación de la muerte encefálica del donante.

Mientras se realiza el mantenimiento adecuado del paciente se evalúan las condiciones clínicas, los antecedentes del paciente y estudios de laboratorio para definir si el paciente reúne las condiciones requerida para ser donante de órganos.

Los médicos a cargo del donante potencial o sus familiares comunican la voluntad de la donación al centro coordinador de procuración e implante correspondiente

Una vez que la familia del paciente otorga el consentimiento para la donación se realiza la extracción de sangre del donante para realizar los estudios de compatibilidad para la selección del


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http://donacion.organos.ua.es/submenu3/inf_sanitaria/proceso/diagnostico.asp

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receptor más adecuado para ese donante. Seguidamente, se realiza la cirugía del donante (ablación de órganos y tejidos. En ese momento se inicia el tiempo de isquemia que finaliza con el implante del órgano en el receptor.

De acuerdo con los resultados de los estudios de compatibilidad y basándose en los criterios de distribución fijados por ley de trasplante, el centro coordinador confecciona una lista de posibles receptores con diferentes posiciones de acuerdo a los criterios establecidos.

Existe una Lista de Espera Única en todo el país, centralizada a través del sistema informático (SINTRA) de INCUCAI. Este sistema asegura el cumplimiento de las normativas de la ley para la distribución de órganos y tejidos. Los órganos se asignan de acuerdo a criterios específicos, uniformes en todo el país. La ley que rige la actividad de trasplante en el país es la Ley 24.193. De Trasplante de Órganos y Tejidos –Texto actualizado por Ley 26.066.

Una vez confeccionada la lista, el centro coordinador de la distribución de órganos se comunica con el médico del centro de diálisis y/o con el centro de trasplante a cargo del paciente quienes se contactan con el paciente.

A partir de este momento se indica al receptor que permanezca en ayunas. Asimismo, si va a recibir insulina, anticoagulantes o aspirina, debe consultar con el médico a cargo del operativo, previo a su administración.

El médico a cargo del centro de trasplante le informará al receptor dónde dirigirse una vez que fue seleccionado para participar en el operativo. La mayoría de las veces debe presentarse en la guardia del hospital aunque también es probable que tenga dirigirse al centro donde se realizan los estudios de compatibilidad: Fundación Avaloro o Cucaiba (dependiendo si hay sangre del paciente en seroteca o no) y luego al Hospital.

La muestra de sangre del receptor de trasplante renal se enfrenta con las células del donante para finalizar los estudios de compatibilidad (Cross match) que definen si este trasplante es posible (Cross match negativo).

Una vez que el probable receptor se encuentra en el hospital, mientras se esperan los resultados de la compatibilidad se realiza una actualización y evaluación pretrasplante inmediato, que consiste en rutina de laboratorio, radiografía de tórax y evaluación cardiológica. La evaluación puede extenderse en caso que existan dudas sobre alguna anomalía en los resultados de la evaluación. Inclusive ante una duda que no se pueda confirmar sobre un hallazgo anormal o patológico es posible que se descarte al paciente para ese operativo. De ser necesario se realiza diálisis pre-trasplante.

Una vez obtenidos los resultados de los estudios de compatibilidad, los órganos son asignados a los receptores que se encuentran en las primeras posiciones de la lista de espera del operativo en curso. 5.5.1 Resumen operativo trasplante: 5.5.1.1 Se debe interrogar al operador acerca de: - Número de proceso de donación. - Edad. - Sexo. - Causa de muerte. - Peso y talla.


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- HLA. - APP. - Serología para CMV, Hep. B y chagas. - Órganos donados: hígado, corazón (no es relevante válvulas cardíacas), pulmón, Si no fue multiorgánico, porque no lo fue. - Donante de criterios expandidos: diagnóstico de ACV (accidente cerebro vascular) como causa de muerte o creatinina pre ablación mayor a 1,5 o HTA. - Se pone énfasis para la aceptación del donante: Creatininemia de ingreso y pre ablación, amilasa lipasa y glucemia. - Mantenimiento: NA (noradrenalina), DOPA (dopamina), GAMAS, hipotensión, paro cardíaco, diuresis, cultivos y antibioticoterapia. 5.5.1.2 Evaluación de Receptor: Se debe chequear los siguientes datos: -Edad. - Peso. - Diagnóstico de enfermedad de base. - HD/DP desde cuándo y fecha de último procedimiento. - HLA/ MISS MATCH - Panel / Cross match / re trasplante / transfusiones / embarazos. - Si hipersensibilidad: guardar sangre del donante en PRICAI. - CMV - Factores protrombóticos: Anti cardiolipina, Anti lúpico, b2glicoprot, homocisteína, FVIII, Tromboso FAV. - PPD - Intercurrencias, infecciones, coronarias, interacciones, en los últimos meses - Diuresis residual. - Medicado con aspirina, clopidogrel, ACO, insulina. 5.5.1.3 Preguntas al operador del ente distribuidor de los órganos: - Si es re trasplante: citometría de flujo y si esta politransfundido. 5.5.1.4 Médico nefrólogo a cargo del receptor: Debe interrogar al receptor acerca de: - Cuando fue la última diálisis; indicar que deje 300 ml en cavidad. - Ayuno y consumo de ASS, ACO, insulina. - Dirigir al receptor a PRICAI o CRAI para extracción de sangre. 5.5.1.5 Evaluación por guardia del receptor - Exámen físico: talla, peso, evaluar pies y boca. - Laboratorio completo, serologías y coagulograma. - Radiografía de tórax (RX TX) - ECG - IC: cardiología, urología y CCV. - Hemo diálisis (HD): 500ml por encima del peso / sin heparina / sangre.


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- Diálisis peritoneal (DP): Avisar que venga con 300 ml en cavidad y traiga la bolsa para cultivar: tomar líquido para cultivo, exámen físico químico y dejar en cavidad 300 ml. 5.5.1.6 Medicación inicial inmunosupresora y tratamiento con insulina: - AC monoclonal Basiliximab 20 mg / día 0 (cero) y día 4 (cuatro) o AC Policlonal Timoglobulina (dosis: kilo/peso), se pasa en quirófano en 6 hs, debe pasar 1/3 antes del desclampeo por vía central. - Ambas medicaciones se pasan con benadryl 3 cc y solumedrol. - FK / MMF: revisar que el paciente tome dicha medicación y dar aviso frente a emésis. - Furosemida: 3 ampollas en el desclampeo inicial. - Profilaxis antibiótica: Vancomicina, ceftriaxona, fluconazol. Chequear alergias e indicaciones previas de infectología. 5.5.1.7 Control de glucemia prequirúrgica

1- Monitorear glucemias capilares cada 4 hs. (por ayunas prequirúrgica) 2- Conocer horario de la última dosis de insulina basal (estimará las horas de cobertura

de acción insulínica basal) 3- Suspender insulina basal. 4- Mantener glucemias entre 100 y 150 mg% hasta el inicio de la cirugía. 5- Corregir con Insulina regular según glucemias y según insulina basal previa. 6- Colocar Dextrosa 10% ev, 21 ml/min. Para aportar glucosa en caso de

hipoglucemias. Realizar angiografía para colocación de vía central. Posteriormente radiografía de control. -

Admisión: genera episodio de internación (H0) para poder realizar reserva de cama y solicitud de medicación a farmacia. . 5.5.1.8 Control de glucemia intra quirúrgica: Colocar bomba de insulina endovenosa continua. Iniciar goteo según glucemias previa:

• Si glucemia es 100 a 150: 1 u /hora. • Si glucemia 151-200: 1,5 u/hora • Si glucemia 201-250: 2 u/hora. • Si glucemia 251-300: 2,5 u/hora. • Si glucemia > 300: 3 u/hora. • Medir glucemia capilar cada 30´. • Si glucemia es > a 150 mg% aumentar goteo 0,5 U/h. • Si glucemia es > 250 mg% aumentar goteo 1,0 U/h. • Si glucemia es 100 a 70 Disminuir goteo 0,5 U/h • Si glucemia es < 70 cerrar goteo y pasar Dextrosa endovenosa 20 gramos. • Si en 30´la glucemia es > 100 reiniciar goteo según b. • Aportar Dextrosa 10% 21 ml/hora. Durante todo el procedimiento quirúrgico. • Luego de desclampeo de arteria pancreática (inicio de perfusión del graft pancreático) cerrar

goteo de insulina. • Medir glucemia cada 30´, si la misma es mayor de 180 reiniciar goteo de insulina EV.


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• Tomar muestra 5 ml de sangre venosa en tubo seco para medir Péptido C.

5.5.1.9 Tiempo quirúrgico

El trasplante de páncreas y pancreático renal comprende tres etapas: la ablación de los órganos, su preparación en la mesa de banco y el implante, las cuales son realizados por los cirujanos del equipo de trasplante de renopáncreas.

La ablación pancreática es un procedimiento quirúrgico complejo que impacta directamente en la evolución del trasplante. Generalmente se trata de ablaciones multiorgánicas. Los donantes de páncreas son altamente seleccionados, ya que las características del donante impactan directamente en la evolución a corto y largo plazo del trasplante

La preservación de los órganos se realiza con hipotermia a través de medios físicos y la perfusión con solución de preservación de Wisconsin.

Luego de enfriados y perfundidos, tanto páncreas como riñones, se separan estos últimos en mesa de banco y se empaqueta por separado el páncreas y un riñón y se procede a trasladar los órganos al centro de trasplante donde se realizará la preparación de los mismos en mesa de banco para finalmente implantarlos. Se intentan mantener tiempos de isquemia fría por debajo de 12 horas para el páncreas, así como también para el riñón.

En la mesa de banco fundamentalmente se realiza, en el caso del páncreas, la resección del exceso de duodeno y preparación de los bordes duodenales seccionados, la resección de excesos de grasa pancreática y la esplenectomía con una cuidadosa ligadura de los vasos esplénicos, la elongación de la vena porta mediante injerto venoso ilíaco del donante de ser necesario y fundamentalmente la reconstrucción de la circulación arterial, uniéndose la arteria esplénica y la mesentérica superior en un solo vaso a través de la anastomosis de éstas con un injerto de arteria ilíaca primitiva, interna y externa del donante en forma de “Y”. Luego, se realiza una prueba hemostática de dicha anastomosis vascular y de todo el injerto, ligándose vasos colaterales que pudieran originar potenciales sangrados luego de la reperfusión del órgano. En el caso del riñón, se reseca el exceso de grasa, se disecan los vasos arteriales y venosos y el uréter. Se preparan y reparan los vasos para su implante según necesidad. 5.5.1.9.1 Registro de tiempos quirúrgicos y datos de la cirugía:

- Hora de clampeo. - Inicio de cirugía. - BACK TABLE: desde que sale de la heladera hasta que entra en la cavidad abdominal. - Anastomosis: desde que entra en cavidad hasta que se desclampea. - Isquemia tibia. - Isquemia fría: del clampeo hasta que sale del frío. - Tiempos de isquemia total. - Tiempo quirúrgico total. - Perfusión del órgano: moteado, coloración. - TAM / inotrópicos / NTG / Hemodinamia / Hemoderivados - Balance / Glucemias - Tiempos vasculares - En caso de trasplante reno pancreático: Tiempo urológico: implantación uréter


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5.5.1.10 Ingreso a UTIA: Al ingreso a UTIA se solicitarán y realizarán los siguientes estudios y controles: - Laboratorio completo con ac. Láctico, K (potasemia) y hemograma. - Bioquímica urinaria - Laboratorio de rutina para día siguiente con medición de FK. - RX TX - Doppler renal y pancreático - Control por hemodinamia: PVC (presión venosa central) - Diuresis horaria las primeras 72 horas. - Balance / PHP (plan de hidratación parenteral): Poliuria: reponer 100% restando el PHP. Oliguria: no PHP. - Evaluar Heparina a las 6hs. - Cuantificar débito por drenajes. - Glucemias horarias o cada 2 horas: Corrección con insulina con nivel superior a 200 mg/% - Centellograma. - Manejo de TA:

- HTA: ACV, sangrado de anastomosis. - Hipotensión: trombosis del órgano y NTA (necrosis tubular aguda) - GANCICLOVIR: en los que recibieron timoglobulina y miss match para CMV (D+, R-).

5.5.1.11 Control de glucemia post quirúrgico a. Medir glucemia capilar cada 4 hs. b. Corregir con Insulina Regular subcutánea si la glucemia: - 180 a 300 mg% 3 U de Insulina Regular Subcutánea. - >300 4 U de Insulina Regular Subcutánea. c. Aportar Dextrosa 25% a 21 mil/hora. d. Si comienza con alimentación oral, medir glucemias capilares precomidas y corregir con insulina ultrarrápida subcutánea según esquema del punto b. e. Controlar Péptido C semanalmente, para evaluar sobrevida del graft pancreático. f. Si la glucemia en ayunas es mayor de 200 mg% y/o se mantiene en más de 2 controles glucémicos capilares consecutivos > 200 mg% a pesar de correcciones con insulinas rápidas o ultrarrápidas: - Solicitar de urgencia: Péptido C, Lipasemia y amilasemia. - Comunicar de urgencia a equipo quirúrgico la desestabilización metabólica. - Pensar en posible complicación vascular del graft pancreático, rechazo biológico o recidiva autoinmune. 5.6 Seguimiento post trasplante

El seguimiento del paciente trasplantado de órganos es multidisciplinario donde participan médicos nefrólogos, cirujanos, infectólogos, terapistas en el post operatorio inmediato, nutricionistas, hematólogos, endocrinólogos y enfermería.


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El seguimiento post trasplante (Post tx) se divide en 2 fases: A) Postoperatorio Inmediato:

tiempo transcurrido desde el trasplante (cirugía) hasta el alta médica hospitalaria (internación). B) Post Trasplante (consulta externa):

A) Postoperatorio Inmediato: tiempo transcurrido desde el trasplante (cirugía) hasta el alta médica hospitalaria (internación).

B) Post Trasplante (consulta externa): 1- Post tx (trasplante) Inmediato: desde el alta de internación hasta los primeros 3 meses

Post tx. 2- Post tx alejado: Desde los de los primeros 3 meses post trasplante en adelante. En cada una de estas etapas deben seguirse instrucciones precisas y controles periódicos, ya

sea clínicos y/o de laboratorio, con fin de comprobar el buen funcionamiento del riñón, prevención de las complicaciones y tratamiento en tiempo y forma de las mismas; dichas consultas se van a espaciar progresivamente. Estos controles son estándares y también pueden variar según la evolución clínica del paciente y la aparición de complicaciones, que pueden obligar a incrementar la periodicidad de las visitas y a ampliar los tipos de exploraciones postrasplante, por ejemplo (radiografías, ecografía, biopsias de riñón etc.).

Es una etapa compleja, llena de esperanza y sobre todo de ilusión para que el órgano trasplantado funcione correctamente. Una vez el paciente abandona la unidad de trasplante renal se inicia una de las fases más complicadas de todo el proceso: la vuelta a la normalidad y con ella la adaptación a la vida cotidiana. Fuera del hospital, el paciente deja de estar bajo control de la enfermería y el personal sanitario y pasa a ser responsable absoluto del seguimiento de las pautas del trasplante

En principio se genera una sensación de desamparo. El personal sanitario de las unidades de trasplante realiza un seguimiento extraordinario de los pacientes con un órgano recién trasplantado. Las atenciones y cuidados se multiplican y la sensación de estar protegido es absoluta.

El paciente siempre debe: A) Adoptar actitudes positivas. B) Seguir estrictamente las indicaciones realizadas por el equipo médico y enfermería antes

de abandonar el hospital. C) Conocer que está tomando medicación inmunosupresora y que la inmunosupresión es la

terapia clave en el postrasplante porque resulta imprescindible para evitar el rechazo, pero a su vez, también puede resultar motivo de complicaciones. 5.6.1 Alta Hospitalaria

El alta médica de un paciente trasplantado es un acto médico de vital importancia, ya que en ese momento el paciente recibirá instrucciones médicas, se le explicará la medicación que debe tomar en su casa y se planifican las visitas de la consulta externa. El alta médica es otorgada por médicos entrenados en trasplante con capacidad para evacuar todas las dudas que surjan del proceso del alta y de la lectura en conjunto con el paciente de las indicaciones médicas. En el servicio de nefrología y trasplante se cumple un protocolo de visitas en la consulta externa que le serán explicadas en el momento del alta hospitalaria. El alta médica hospitalaria de un trasplante pancreático o reno pancreático y el inicio del seguimiento por consultorio externo, depende de la recuperación de la función renal y pancreática, es decir de la condición clínica del paciente.


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Los pacientes que han recibido un trasplante pancreático o reno pancreático, en general,

salvo complicaciones, reciben el alta médica hospitalaria entre los 14 a 40 días de la cirugía aproximadamente.

El paciente siempre debe: • Seguir las instrucciones de los profesionales sanitarios. • Tomar la medicación a las horas indicadas. • Descansar las horas necesarias (7/8 horas). • Evitar la ingesta excesiva de alimentos y el sobrepeso. • No fumar. • No consumir alcohol. • Realizar ejercicio físico moderado. • Reiniciar la actividad laboral tan pronto sea posible y sus fuerzas lo permitan. • Acudir a todas las revisiones. • Cuando visite al médico en la consulta externa del hospital es muy útil que anote las posibles preguntas, observaciones o dudas que vaya a realizarle.

El paciente egresará de la institución con la Carta de alta o Epicrisis: consta de resumen de historia clínica con los antecedentes del paciente, datos del trasplante, evolución durante la internación, y los diagnósticos médicos al alta. También al pie de la misma consta en forma detallada toda la medicación que debe recibir el paciente, ya sea inmunosupresora o no.

. 5.6.2 Medicación al alta hospitalaria

Recibirá medicación de dos tipos: inmunosupresora y concomitante. La medicación inmunosupresora se indica con nombre comercial, nombre de la droga, dosis

que debe recibir, horarios, tomas diarias, explicando cantidad de comprimidos necesarios para llegar a la dosis indicada, con marca especial para que el paciente incorpore que esa medicación (inmunosupresora) por ningún motivo puede suspenderse, cambiarse de horario ni variar la dosis, salvo indicación médica. Luego, igualmente de forma detallada se indica toda la medicación coadyuvante al trasplante: protectores gástricos, profilaxis antibiótica, vitaminas, y de ser necesario medicación antihipertensiva, hipolipemiante, antibióticos, antivirales etc. El paciente debe revisar la carta de alta donde figura la medicación a seguir en compañía del médico, para que este le evacue todas las dudas que surjan de dicha lectura. 5.6.2.1 Medicación Inmunosupresora:

El régimen inmunosupresor de mantenimiento (luego del alta) puede variar según el centro de trasplante, pero en general se utiliza triple esquema de inmunosupresión compuesto por:

a) Corticoides b) Inhibidor de la Calcineurina: Existen dos medicamentos: tacrolimus (nombre comercial

Prograf) o ciclosporina (nombre comercial Sandimun Neoral). c) Antiproliferativo: IMPDH. Existen dos medicamentos: Micofenolato mofetil (nombre

comercial Cell Cept) o Micofenolato sódico (nombre comercial Myfortic) o un Inhibidor Mtor: sirolimus (nombre comercial Rapamune) o everolimus (nombre comercial Certican).


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También existen otros regímenes inmunosupresores (doble esquema, monoterapia), estos

esquemas varían según criterio médico y situación clínica del receptor.

5.6.2.1.1. Corticoides. Son las drogas inmunosupresoras más antiguas en uso actual. La dosis de los mismos se

calcula en mg/kg de peso. La dosis va progresivamente disminuyéndose hasta llegar a los tres meses de trasplante a 10 mg día. El médico a cargo decidirá si luego de alcanzar esta dosis es conveniente seguir disminuyendo la dosis o mantendrá la misma. Existen esquemas utilizados en otros centros con suspensión de corticoides. Nuestro centro no los utiliza.

El nombre comercial es Deltisona B (Metilprednisolona): existen comprimidos de 4mg, 8mg, y 40mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. Por ej.: si se le indica 24 mg por boca por día, se utilizaran = Medio comprimido de 40 mg + 1comprimido de 4 mg.

La dosis de corticoides debe ser siempre por la mañana a las 8 hs. Nunca debe ser suspendida, si presenta una cirugía programada o se le indica ayuno, debe

consultar con su médico nefrólogo. La vía de administración es oral, no debe masticarse, debe ingerirse con agua con las

comidas o inmediatamente después. Efectos adversos asociados a los corticoides: gastroduodenitis, insuficiencia suprarrenal,

debilidad muscular, Sme. de cushing, retardo en el crecimiento en chicos, hirsutismo, cataratas, fragilidad capilar, edema, diabetes post trasplante, osteoporosis etc.

Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo. 5.6.2.1.2 Inhibidores de la calcineurina

a) Prograf (Tacrolimus): Existen capsulas de 0,5 mg, 1mg y 5mg. Se calculara la dosis y se

utilizaran los capsulas necesarias para alcanzar la dosis deseada, por ej. 2 mg por boca (2 Comp. de 1 mg a las 9 y 21hs). Se recomienda la dosis diaria que debe ser dividida en dos tomas 9 y21 hs. Las capsulas deben ingerirse con líquido, preferentemente agua y con el estomago vacío o al menos 1h alejado de las comidas para lograr la máxima absorción del producto activo.

b) Sandimun Neoral (ciclosporina): Viene en dos formulaciones: capsulas o solución: cada

cc equivale a 100 mg de la droga. Las capsulas son de 25mg, 50 mg, y 100mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada, por ej. 2 mg por boca (2 Comp. de 1 mg a las 9 y 21hs). La dosis diaria debe ser dividida en 2 tomas diarias 9 y 21 hs. Las capsulas deben tragarse enteras. La solución debe ser diluida preferentemente con jugo de naranja o de manzana; sin embargo puede usarse otra bebida sin alcohol de gusto individual. La solución oral debe ser bien agitada inmediatamente antes de tomarla. Debido a la posible interferencia a nivel del metabolismo de la ciclosporina debe evitarse el jugo de pomelo. La jeringa no se enjuaga, sino que se limpia su parte externa con paño seco. Cada cm de solución equivale a 100mg de droga. Se calculara la dosis y se utilizaran los capsulas necesarios para alcanzar la dosis deseada. Ej. Dosis indicada 100mg cada 12 hs: 1cc cada 12 hs.


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La dosis de tacrolimus y de ciclosporina se calculan según los niveles de la droga en sangre.

Estos niveles se miden a las 12 hs luego de la toma del medicamento. Los efectos adversos más frecuentes asociados al uso de inhibidores de la calcineurina son:

• Sistema nervioso central: temblores, cefalea, hormigueos • Trastornos vasculares: hipertensión arterial • Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hiperplasia

gingival. • Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hiperlipemia, anorexia, hiperglucemia. • Trastornos Cutáneos: hipertricosis • Trastornos del aparato reproductor y mamas: trastornos menstruales y aumento del tamaño

de las mamas. • Trastornos renales: Alteración de la función del riñón. • Trastornos generales: fatiga, edema, aumento de peso. Aquel paciente que padezca alguno

de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo.

c) IMPDH Inhibidores de la inosina monofosfato dehidrogenasa (Micofenolato mofetil y

sódico) Micofenolato sódico (Myfortic): Existen comprimidos de 360mg y 180mg. Se calculara la

dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. La dosis diaria debe ser dividida en 2 tomas diarias10 y 22 hs.

Micofenolato mofetil (CELL CEPT): Existen comprimidos de 500mg y 250mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada, por ej. 500mg (1 comprimido de 500 o 2 de 250) vía oral 2 veces al día 10 y 22hs. La dosis diaria debe ser dividida en 2 tomas diarias 10y 22 hs.

Ambas drogas (micofenolato mofetil y sódico) deben tomarse con agua, no masticar el comprimido, tragarlo entero. Debe dejar pasar 30/40 minutos luego de comer antes de tomar la droga.

Los efectos adversos más frecuentes (con ambos medicamentos) son: Diarrea, trastornos gastrointestinales, distensión abdominal, dolor abdominal, cólicos, alteraciones hematológicas. Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo.

Sirolimus (Rapamicina): Se inicia con una dosis de carga y luego se pasa a dosis de mantenimiento. Existen comprimidos de 0.5 mg, 1mg, y 2mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. Por ej.: si la dosis es 4 mg día seria 2 Comp. de 2 mg o 4 Comp. de 1mg. El sirolimus se administra en una sola toma diaria Los comprimidos no deben ser masticados deben ser tragados con agua enteros. La biodisponibilidad del sirolimus se ve afectada por la ingesta concomitante de alimentos, por lo cual rapamune debe tomarse siempre uniformemente con o alejado de las comidas para minimizar la variabilidad en los niveles sanguíneos. No debe consumirse jugo de pomelo con los comprimidos.

Si el esquema inmunosupresor tiene sirolimus asociado a ciclosporina, debe existir una diferencia de 4 hs al menos entre ambas drogas. Ej. ciclosporina a las 9 hs y sirolimus a las 13hs.

Los efectos adversos más frecuentemente asociados al uso de sirolimus son: diarrea, edema de miembros inferiores, trastornos hematológicos, elevación de los lípidos, dolores musculares, y


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aumento de la eliminación de proteínas en orina. Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo.

Everolimus (Certican): Existen comprimidos de 0,25, 0.5 mg, o, 75mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. Por ej.: si la dosis es 2 mg día seria 4 comp. de 0,5mg. La dosis diaria de certican deberá administrarse dividida en dos dosis, cada 12 hs. Los comprimidos no deben ser masticados deben ser tragados con agua enteros. La biodisponibilidad del everolimus se ve afectada por la ingesta concomitante de alimentos, por lo cual el everolimus debe tomarse siempre uniformemente con o alejado de las comidas para minimizar la variabilidad en los niveles sanguíneos.

Los efectos adversos más frecuentes asociados al everolimus son: edemas, alteración en metabolismo de los lípidos, trastornos hematológicos. Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo. 5.6.2.2 Medicación concomitante:

Además de la inmunosupresión deberá tomar las siguientes medicaciones según indicación médica.

• Taural (ranitidina): 150mg cada 12hs o omeprazol 20-40 mg /día • Bactrin forte 800/160mg: 1 comp. por día solo los lunes/miércoles /viernes, salvo otra

indicación médica durante un año. • Acifol (acido fólico): 10mg por boca por día. • Micostatin buches (profilaxis de micosis oral): debe realizar dos buches: un primer buche

con gárgaras y tirarlo y solo el segundo buche tragarlo, esto debe ser luego de cada comida o sea 4 veces por día, por 6 meses luego del trasplante. 5.6.2.2.1 Consideraciones sobre la medicación que debe tomar: a) Debe aprender el nombre de las medicinas y su función específica. b) Anotar las dosis, horas y días de toma de cada medicamento. El paciente recibirá toda esta información sobre las drogas inmunosupresoras y medicación concomitante por escrito y detallado. c) Debe tomar la medicación tal cual le ha sido prescrita, al horario indicado. El manejo de las drogas inmunosupresoras requiere ser monitoreado frecuentemente con niveles en sangre de la droga para ajustar dosis de acuerdo al nivel sanguíneo. Por eso, es de vital importancia respetar estrictamente los horarios de toma, ya que la extracción de sangre para dicho monitoreo debe ser en el valle (nivel más bajo de la droga) o sea a las 12 hs luego de la última toma. EJ: la extracción sanguínea a las 9 de la mañana y ultima toma 21hs de la noche anterior); o las 24 hs si la medicación que está tomando se toma una sola vez al día. d) Debe conservar la medicación guardada, ordenada, limpia y seca, alejada de puntos de luz, calor o humedad. e) Debe tirar los frascos o cajas agotados o vencidos. f) Nunca debe cambiar los medicamentos de caja, puede ser una fuente de equivocaciones. g) Comunicar a los médicos: vómitos, urticaria, dolor de cabeza, dolor de estómago o cualquier otro síntoma.


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h) En caso de error en la toma de la dosis, nunca se debe intentar corregir en la siguiente, pues se cometería un doble error (consultar al médico). i) No debe consumir ninguna otra medicación sin autorización médica. j) El tratamiento inmunosupresor debe tomarse hasta nueva orden del equipo Médico. 5.6.2.2.2 Controles luego del alta

También se le entrega al paciente una rutina impresa de laboratorio con la que concurrirá al laboratorio central del Hospital Italiano para realizarse la extracción de sangre todos los días que deba concurrir a consultorio externo de trasplante. Se solicita rutina de laboratorio tendrá incluido hemograma con plaquetas, urea, creatinina, hepatograma completo, ionograma, glucemia calcio, fosforo, magnesio, cpk, colesterol, hdl, ldl, triglicéridos, amilasa , lipasa , dosaje de drogas inmunosupresoras tacrolimus o ciclosporina, sirolimus o everolimus, urocultivo, orina completa, proteinuria de 24 hs, índice creatininuria/proteinuria Indicaciones para el alta médica: 5.6.2.2.3 Control de glucemia al alta

Medir glucemias capilares en ayunas diariamente el primer mes, 3 veces por semana posteriormente o bien si presenta síntomas cardinales de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, nicturia) en cualquier momento del seguimiento.

5.6.3 Consultas externas 5.6.3.1 Primer mes post trasplante

El paciente debe concurrir 2 veces por semana, lunes y jueves a consultorio de post trasplante inmediato. Dichos consultorios funcionan en calle Perón 4190 en el 1er Piso. El turno es dado automáticamente por la secretaria de nefrología al alta del paciente, y son atendidos por médicos nefrólogos especialistas en trasplante renal.

Los lunes y jueves por la mañana, el paciente debe concurrir con la orina de 24 hs, en ayunas y habiendo tomado únicamente la deltisona, al laboratorio central del HIBA calle Potosí 4032 a realizarse la extracción de sangre para la rutina de laboratorio y entregar la orina para ser procesada. Luego podrá desayunar, tomar el resto de la medicación según horario y a las 11 hs presentarse en el consultorio de post trasplante inmediato.

Las determinaciones de orina que debe traer al laboratorio según indicación médica son: - Recolección de orina de 24 hs: La primer orina del primer día de recolección se desecha y

se junta orina durante todo día, tarde y noche de ese día, hasta la misma hora del día siguiente en que se comenzó a juntar; en botellas de agua mineral, recalcando la importancia de no perder ninguna micción.

- Urocultivo: recolección de orina estéril o chorro medio: se higieniza con agua y jabón manos y uretra, el primer chorro de orina se desecha y el segundo chorro se guarda en frasco estéril.

- Orina en fresco (de esa mañana) para realizar estudio de orina completa. En el consultorio se constataran los signos vitales, se realizara un examen físico exhaustivo,

se evalúa el resultado de la rutina de laboratorio que el paciente ingreso a la mañana y se chequea la medicación inmunosupresora, dosis, horarios y la medicación concomitante.


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Se registran si aparecieron efectos adversos de las drogas o complicaciones en el paciente. Si

no ha presentado complicaciones, los signos vitales son estables y la rutina (función renal, hemograma, ionograma, hepatograma, amilasa y lipasa, etc.) se encuentra dentro de límites normales, el paciente se retira a su domicilio con la cita de la próxima visita al consultorio de post trasplante inmediato (dentro del primer mes: lunes y jueves), y la orden de laboratorio impresa para la próxima consulta.

A las 16hs del mismo día de la consulta (dos veces por semana lunes y jueves) luego del resultado de los niveles en sangre de las drogas inmunosupresoras, recibirá un llamado telefónico a su domicilio particular o al celular para indicar si existe o no ajuste de dosis de los inmunosupresores según nivel de la droga de ese día. 5.6.3.2 Segundo y tercer mes post trasplante

Si el paciente y la función de los órganos trasplantados se encuentran estables y no ha presentado complicaciones, el paciente dejara de ser visto en consultorio de post trasplante inmediato 2 veces por semana, y continuara en control en consultorio de trasplante con un médico de cabecera. Dichos consultorios funcionan también en Perón 4190 y la frecuencia será 1 vez por semana durante 15 a 21 días posteriores al mes de trasplante, y luego 2 veces al mes hasta completar el tercer mes de trasplante. Las consultas se irán espaciando progresivamente según condición del paciente. 5.6.3.3 Luego del tercer mes hasta el año post trasplante

Consulta y rutina de laboratorio mensual, siempre ajustado a criterio médico. La cita en consultorios seguirá siendo en Perón 4190 con su médico de cabecera. Las consultas se irán espaciando progresivamente según condición del paciente. 5.6.3.4 Post trasplante alejado (luego del año post trasplante)

Las consultas medicas protocolizados serán cada tres meses hasta el tercer año post trasplante, y cada 4 meses hasta el sexto año de trasplante. Luego se espaciaran a cada 6 meses. De igual manera la periodicidad de las consultas puede variar según criterio médico. Dichas consultas se realizaran en consultorio externo de la calle Perón 4190 primer piso con su médico de cabecera. 5.6.3.5 Controles anuales del post trasplante

Todas las personas trasplantadas de órganos deben seguir los controles médicos recomendados a la población general para el mantenimiento de la salud, por este motivo el paciente debe en el post trasplante alejado además de realizar la rutina de laboratorio de sangre y orina, la consulta médica.

Debe una vez por año realizarse los siguientes estudios: serologías virales, radiografía de tórax, ECG, ecocardiograma, ecografía abdominal completa, ecodoppler renal y pancreático, HbA1c y Péptido C cada 3 meses el primer año de seguimiento post-trasplante para evaluar el correcto funcionamiento y control metabólico del implante pancreático. Luego del primer año el Péptido C se evaluará cada 6 meses.

Anticuerpos específicos para diabetes tipo 1 para valorar la posible presencia de agresión autoinmune contra la célula β. 1

- Anticuerpos anti-GAD 2


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- Anticuerpos anti I A2 Se solicita curva de tolerancia oral a los hidratos de carbono al año del trasplante y luego

anualmente para evaluar funcionalidad del implante pancreático. Se recomienda realizar screening de retinopatía y neuropatía diabética anual, al igual que

previo al trasplante, mamografía, pap y colposcopia en mujeres, PSA en hombres, video colonoscopía y consulta anual con infectología, cardiología, endocrinología, ginecología y urología.

Los turnos serán solicitados por el paciente en central de turnos del Hospital italiano y las órdenes le serán entregadas en el servicio de nefrología y trasplante por la secretaria del servicio. Para evitar olvidos u errores sugerimos que los estudios anuales se realicen en el mes aniversario de trasplante una vez por año. 5.6.4 Recomendaciones y pautas de alarma

Se recomienda mantener una alimentación balanceada, equilibrada y normal en cuanto a contenidos de hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Mantener hábitos y conductas alimentarias y de actividad física tendientes a mantener el peso normal y calidad de vida.

Se debe continuar con los cuidados y pautas de alarma establecidos para el cuidado del pie diabético.

Realizar controles de glucemia en ayunas para evaluar el adecuado funcionamiento del implante pancreático. Se dan pautas de alarma en caso de aumentar los valores de glucosa.

1- Si tiene 2 valores de glucemia de ayunas, consecutivos y mayores a 140mg/dl monitorear el resto de las glucemias preprandiales y consultar a diabetólogos del equipo de trasplante.

2- Si tiene una glucemia de ayunas igual o mayor a 200mg/dl, consultar de urgencia a la guardia del hospital.

Se realizará control de lipasa y amilasa plasmática semanalmente durante el primer mes y cada 3 meses en el seguimiento alejado para detectar injuria pancreática.

Las complicaciones post-trasplante de páncreas son de suma importancia, ya que frecuentemente terminan en la pérdida del injerto, aumentan significativamente la mortalidad y finalmente tienen un impacto significativo en los costos.

Desde 1983 a 1987 25 % de los trasplantes de páncreas de todo el mundo se perdieron por falla técnica. Afortunadamente este porcentaje ha descendido durante la década del 2000 y solo un 7.3 % de los páncreas trasplantados en Estados Unidos se perdieron por falla técnica. Actualmente la trombosis vascular es la principal causa de pérdida del injerto.

Otra de las causas es el rechazo agudo, cuya frecuencia fue disminuyendo con las drogas inmunosupresora disponibles. Actualmente la tasa de pérdida del injerto al año de causa inmunológica es de 2.6% en trasplante de páncreas y riñón, 7% en páncreas luego de riñón y 9.7% en páncreas aislado. 5.6.5 Complicaciones 5.6.5.1 Rechazo agudo

Las drogas que el paciente está recibiendo evitan que rechace el órgano, pero también le impiden defenderse correctamente de las infecciones pues bajan sus defensas: es lo que llamamos


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inmunodepresión. El rechazo es un fenómeno caracterizado por la respuesta inflamatoria del organismo del receptor en contra o frente al órgano trasplantado.

Todas las personas poseemos mecanismos normales de defensa denominados sistema inmune. Dicho sistema nos protege contra las infecciones y los agentes extraños que penetran en nuestro organismo. Un órgano trasplantado es inmediatamente reconocido como ajeno y por distintos mecanismos el sistema inmune es capaz de activarse y desencadenar una respuesta inflamatoria contra el órgano trasplantado a la que llamamos rechazo.

El principal trabajo de los fármacos inmunosupresores consiste en disminuir la capacidad del organismo de reaccionar contra elementos ajenos al mismo. La medicación inmunosupresora tiene como objetivo evitar esta respuesta y alcanzar un estado que permita la tolerancia del injerto.

Aproximadamente entre 10 a 30% de los receptores sufre un episodio de rechazo agudo durante los primeros tres primeros meses post-trasplante.

El diagnóstico de rechazo se realiza con el seguimiento de la creatinina y amilasuria en el caso del trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación vesical provenientes del mismo donante. Si se produce un aumento en la creatinina sérica con una disminución de la amilasuria, basados en los criterios de Minnesota se sabe que 5/10 compromete solo el riñón, 4/10 compromete los dos órganos, y 1/10 solo el páncreas.

En este tipo de trasplante, una elevación en la creatinina tiene una sensibilidad de hasta el 90% en el diagnóstico de rechazo del injerto pancreático, y el descenso en la amilasuria es un importante predictor de disfunción del injerto pancreático. El diagnóstico de certeza se realiza con una biopsia renal ya que generalmente confirma el diagnostico de rechazo renal o doble.

El diagnóstico del rechazo pancreático aislado en un trasplante con riñón simultáneo o en el caso de trasplante pancreático solitario o posterior a un trasplante renal puede ser problemático. El aumento de amilasa y lipasa generalmente preceden a la hiperglucemia. En algunas oportunidades la hiperamilasemia e hiperlipasemia pueden estar ausentes y si están presentes pueden ser manifestación de isquemia, toxicidad por drogas, sépsis o coagulopatía.

En general los niveles de amilasa y lipasa plasmáticas están aumentados 3.6 y 8.3 veces y la amilasas urinarias disminuyen un 45% de su nivel basal. El diagnóstico definitivo se confirma a través de una biopsia pancreática percutánea o quirúrgica. Son indicaciones de biopsia del páncreas aumento de amilasa o lipasa o pérdida del control glucémico.

El rechazo puede ser celular o humoral: - Rechazo celular: se trata con altas dosis de esteroides Metilprednisolona. En caso de no

respuesta se agrega anticuerpos antitimocíticos con dosis de 1,5 mg /Kg. /día que se administran en 7 ,10 o 14 días de acuerdo con la severidad del rechazo.

- Rechazo humoral: se agrega al tratamiento anterior plasmaféresis e inmunoglobulina humana hiperinmune en dosis de 2 gr./kg/dosis. 5.6.5.2 Rechazo Crónico

El rechazo crónico de páncreas al igual que en otros órganos, se desencadena desde el momento del implante con un desarrollo paulatino que depende de varios factores, no solamente los inmunológicos propiamente dichos. A nivel pancreático se caracteriza por una pérdida gradual de las funciones exocrinas y endocrinas en un período de semanas o meses. A largo plazo lleva a la pérdida del injerto y la necesidad de re-trasplante. Su frecuencia ha ido aumentando probablemente debido a una mayor supervivencia alejada del injerto pancreático. En páncreas aislado se observa en


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el 10% y en trasplante simultáneo en el 4% de los receptores. Algunos autores reportan una tasa mayor de hasta un 50%. 5.6.5.3 Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es una patología frecuente post-trasplante (hasta el 35%).Entre los factores de riesgo se mencionan: la inestabilidad del donante, vasopresores, injuria quirúrgica durante la ablación, tiempo de isquemia prolongado, injuria por isquemia y reperfusión. Otras causas menos frecuentes son la infección por citomegalovirus y la obstrucción del conducto pancreático principal.

El manejo cuidadoso del injerto durante la ablación y la cirugía de banco como el uso rutinario del octreótide en el post trasplante, han contribuido en reducir esta incidencia a valores de 7%.

5.6.5.4 Pancreatitis por reflujo

Inflamación del injerto pancreático que se manifiesta con dolor e hiperamilasemia y se cree que es secundaria a reflujo de orina en la ampolla o en conductos pancreáticos. Se maneja con colocación de Foley en derivación vesical. 5.6.5.5 Hiperglucemia postrasplante

Es definida como la necesidad de tratamiento farmacológico de la hiperglucemia. Está indicado cuando la glucemia en ayunas es mayor de 126 mg/ml. Su frecuencia es variable de acuerdo al momento postrasplante. En forma tardía se observa aproximadamente en 20 % de los trasplantes de páncreas.

Ambos inhibidores de calcineurina especialmente el tacrolimus, han sido implicados. El mecanismo sería la toxicidad directa de los islotes así como la insulino resistencia.

Uno de los factores que correlaciona fuertemente con la hiperglucemia postrasplante, son la dosis de insulina antes del trasplante; otros análisis revelan que la población de mayor riesgo son aquellos con BMI > 28 Kg. /m2 o una dosis de insulina > 1 U /k/d. antes del trasplante. 5.6.5.6 Retardo de la función del injerto

Necesidad de insulina en el momento del alta. Se observa en la tercera parte de los pacientes.

Entre los factores de riesgo se consideran fundamentalmente la edad del donante. Tiene poco impacto en la supervivencia alejada. 5.6.5.7 Complicaciones técnicas 5.6.5.7.1 Trombosis Vascular

La incidencia de trombosis vascular es aproximadamente 10%, variando en las series publicadas entre un 2 al 35%. Se produce en los primeros días postrasplante y lleva a la pérdida del injerto pancreático. La trombosis venosa es más frecuente y se presenta entre el postrasplante inmediato hasta el primer mes post trasplante. Generalmente es secundaria a problemas técnicos.


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Clínicamente se manifiesta con hiperglucemia, dolor en el injerto y/o abdomen agudo,

hematuria en caso de derivación intestinal, hiperamilasemia e hiperglucemia. El diagnóstico se realiza con ecodoppler, eventualmente angiografía.

La trombosis arterial también ocurre en los primeros días del post-trasplante, está relacionada a factores del donante (características BMI, edad), mantenimiento del receptor, factores técnicos, que originan trastornos en la micro circulación que lleva a la trombosis. En los dos casos el tratamiento es pancreatectomía. La trombosis arterial también ocurre en los primeros días del post-trasplante, y en general es debido a factores técnicos.

Si bien es controversial se recomienda anticoagulación postrasplante inmediato con el empleo de heparina sódica o de bajo peso molecular basándonos en el filtrado glomerular del paciente.

Luego del alta los pacientes continúan con heparina de bajo peso o AAS de acuerdo al perfil protrombótico y función renal. 5.6.5.7.2 Fístulas anastomóticas

Las fístulas anastomóticas se producen a nivel de los muñones duodenales o a nivel de las anastomosis entero-vesicales o entero-entéricas. Ocurren en el 15 % de los pacientes más frecuentemente en las derivaciones vesicales. Esta complicación ocurre generalmente en las primeras semanas postrasplante y se presenta con dolor abdominal en el hemiabdomen inferior, fiebre y leucocitosis. El diagnóstico se confirma con tomografía computada.

Las fístulas ocurridas en los drenajes entéricos son menos comunes (5%), pero de mayor gravedad, requiriendo laparotomías, drenaje del abdomen, y del duodeno trasplantado. En muchos casos terminan con sépsis local y pérdida del injerto.

Colección peripancreática secundaria a fístula de la anastomosis 5.6.5.7.3 Urológicas

El drenaje exócrino vesical produce un medio alcalino en la vejiga, generando signos y síntomas como: disuria, hematuria, deshidratación por pérdida de bicarbonato (y acidosis metabólica), en forma crónica llevaran a la aparición de estenosis uretral. Un 23% de los pacientes deben ser convertidos a drenaje enteral. Las complicaciones más frecuentes luego del trasplante de órganos son las infecciones y el rechazo de órganos.

5.6.5.8 Infecciones

Los fármacos inmunosupresores pueden favorecer la aparición de las denominadas infecciones oportunistas, las cuales se desarrollan, sobre todo, en personas que tengan sus defensas funcionando por debajo de la normalidad. Las infecciones más frecuentes son las urinarias, respiratorias, de la herida, etc. Las infecciones bacterianas aparecen en el 32% de los casos de los receptores de un trasplante y se tratan con fármacos antibióticos, como en cualquier individuo. El momento en que las defensas se encuentran más bajas es durante los primeros 6 meses. El primer año es el más importante, pero algunas indicaciones serán para toda la vida. La aparición de infecciones no debe causar preocupación ya que tratadas precozmente tiene buena evolución.

Debido a que los fármacos inmunosupresores bajan la capacidad del organismo para combatir las infecciones se recomienda en los primeros meses postrasplante evitar: personas que padezcan sarampión, varicela, gripes, herpes zoster u otras infecciones, los espacios donde se


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aglomeren multitudes de personas en espacios cerrados. Los síntomas más frecuentes que suelen aparecer en cualquier paciente trasplantado de órganos y que pueden ser causados tanto por rechazo de órganos como por la aparición de infecciones son:

• Fiebre: Dos registros de temperatura separados por 1 hora por encima de 37.5 ºC deben ser notificadas al especialista. Sin embargo, será el médico quien decidirá su importancia y la actitud a seguir. Si la temperatura se mantiene varias horas entre 37 y 37,5º C también es aconsejable la consulta.

• Malestar general. • Disminución del ritmo diurético. • Anuria: Cese de la micción. • Orinar con sangre: hematuria. • Dolor sobre riñón trasplantado. • Drenaje o perdida de liquido (sangre, plasma u orina) a través de la herida quirúrgica. • Fatiga. • Tos o expectoración sucia. • Dificultad en la respiración. • Escozor, picazón o dolor al orinar. • Lesiones en la piel. • Náuseas o vómitos frecuentes. • Mareos o inestabilidad. • Palpitaciones o arritmias. • Hinchazón en los pies o en lo párpados.

Estos son lo que denominamos signos de alerta. Si el paciente o algún familiar presenta alguno de los síntomas anteriormente mencionados, el paciente debe consultar a la brevedad con el equipo de trasplante. Esta consulta será realizada en el consultorio de demanda espontanea de trasplante por médicos especialistas en el tema: dichos consultorios funcionan en el servicio de Nefrología de lunes a viernes de 9 a 10 hs. El paciente no necesita turno para acceder a este consultorio ya que solo se atenderán por orden de llegada y urgencia del paciente. 5.6.6 Cuidados para prevenir infecciones

Al alta se le entregará al paciente una guía con cuidados generales y recomendaciones generales que todo paciente trasplantado de órganos debe seguir. Dichas recomendaciones son establecidas por el servicio de Infectologia y el equipo de trasplante renal (cuidados epidemiológicos).

La duración de cada recomendación se expresará de la siguiente forma: 1 mes: 1m, 3 meses: 3m, 6 meses: 6m, 1año: 1ª, y siempre: S 5.6.6.1 Cuidado personal 5.6.6.1.1 Lavado de manos (S)

• Antes de comer, luego de ir al baño, antes de preparar algún alimento y luego de tocar animales.

• Use cepillo para el lavado de sus uñas. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL UNIDAD DE TRASPLANTE DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS. REVISIÓN SEMESTRAL

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5.6.6.1.2 Baño diario: (S)

• Use jabones suaves y neutros (tipo glicerina) y hágalo diariamente. • Si va a ser sometido a un procedimiento invasivo (colocación de catéter, biopsia, cirugía,

etc.) use jabón antiséptico de Iodopovidona, Clorhexidina o Hexaclorofeno, tres días antes del procedimiento.

• Mantenga los jabones secos y limpios. 5.6.6.1.3 Cepillado de dientes: (S)

• Hágalo luego de cada comida, usando cepillos suaves y mantenga los mismos siempre secos y limpios. No los comparta.

• La consulta odontológica será periódica y preventiva. Evite la formación de caries. • Ante el sangrado de encías consulte a su médico.

5.6.6.1.4 El rasurado y la depilación: (6m)

• Use máquina de rasurar eléctrica, no use hoja de afeitar o rasuradoras descartables. • Si es mujer solo podrá usar cremas depilatorias frías.

5.6.6.1.5 Cuidados de la piel: (S)

• Evite lastimarse la piel. • Si se lastima lávese con abundante agua y jabón común, seque con toalla limpia y aplique

solución antiséptica (Alcohol, Iodopovidona o agua oxigenada), luego cubra con gasa estéril.

• Si sangra mucho, acuda al Hospital para su evaluación. • Evite las picaduras de insectos con el uso de repelentes cuando se encuentre en un área que

lo justifique (jardines, espacios abiertos, época estival y primavera). • No debe apretarse los granitos o barritos. Consulte a su médico. • Consulte en caso de querer hacerse tatuajes o piercing (pueden infectarse y lastiman su piel).

5.6.6.1.6 Cuidados de las manos y pies: (S)

• No use zapatos ajustados. • Corte las uñas en forma cuadrada para evitar la formación de padrastros y uñeros. • Si presenta callosidades concurra a un profesional para quitarlas, ya que Ud. podría

lastimarse. 5.6.6.1.7 Productos de tocador: (1a)

• Si usa desodorantes y observa irritación de la piel, suspéndalo y consulte a su médico. • Use cremas para manos y cuerpo que contengan vitamina A. • Evite los productos que contengan excesiva cantidad de alcohol.

5.6.6.2 Medio ambiente


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5.6.6.2.1 El hogar: (S)

● El mayor propósito de estas medidas es mantener los ambientes libres de polvillo. ● No usar plumeros o similares. Para limpieza usar paños húmedos y ubíquese siempre en una

habitación distinta a la que están limpiando. ● Para la limpieza usar los limpiadores comunes de hogar. No es necesario realizar

“desinfecciones especiales”. ● Trapos de limpieza y repasadores deben conservarse limpios y secos. ● Mantenga la casa bien ventilada. Trate de no ubicarse en las corrientes de aire. Si tiene

jardín, es conveniente no abrir las ventanas (6m). ● Evite colocar alfombras. En caso de que ya las tenga, permanezca en otra habitación

mientras se realiza la aspiración y limpieza. ● Evite desarmar y/o limpiar las aspiradoras Ud. mismo. ● No use ventiladores de techo, si es imprescindible, realizar la limpieza tres veces por semana

de las aspas. (6 m) ● Si tiene instalado aire acondicionado, antes de encenderlo por primera vez, pida que lo

limpien, sobre todo el filtro, para quitarle el polvillo acumulado. ● Controle plagas (moscas, cucarachas) y coloque mallas metálicas en las aberturas. ● Exija que el tanque de agua sea limpiado y desinfectado con lavandina, por lo menos una

vez al año. ● Las paredes deben estar libres de manchas de hongos (humedad).

5.6.6.2.2 La vajilla:

● No necesita que sea individual. ● La higiene de la misma se realiza de la forma habitual.

5.6.6.2.3 Las mascotas:

● Durante el primer año no es conveniente el contacto estrecho con las mascotas ● Sus animales deben estar vacunados y controlados periódicamente por un veterinario y

consúltelo con urgencia si presentan diarrea. (S) ● Si los toca, lávese las manos después. (S) ● Deje que la tarea de limpieza de excretas y de jaulas, acuarios o cuchas la haga otra persona,

así también el baño de los mismos. Si no tiene quien lo haga, use guantes tipo de cocina. (S) ● No adquiera mascotas nuevas durante el primer año post-trasplante. ● Evite el contacto con animales de la calle, así como su adopción.

5.6.6.3 Los alimentos

La restricción de alimentos que le recomendamos, es para evitar adquirir infecciones a través de los mismos.

Si la nutricionista o su médico de cabecera le restringen también algunos alimentos, es para tratamiento de diabetes, insuficiencia renal o cardíaca, hipertensión arterial, etc.

O sea, que puede ser que un alimento sea prohibido porque puede transmitirle alguna infección, por ej., lechuga en el primer año, pero que esté autorizado porque no le agrava la hipertensión.


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Entonces, para que pueda consumir algún alimento, debe estar autorizado por las 2

especialidades: Infectología y Nutrición. Si una de las 2 lo prohíbe, no puede ser consumido. (Ver anexo 6) 5.6.6.3.1 Cuidados generales con los alimentos:

● Es importante que la persona que prepare los alimentos se lave las manos antes de empezar a cocinar. (S)

● Todos los alimentos que coma deben estar cocidos (ver tabla) ( 1 a) ● No coma restos alimentarios que hayan superado las 24 hs. en la heladera (1a) ● Lo que se descongela no debe volver al freezer y siempre debe descongelarlos en la

heladera. (S) ● No consuma alimentos que hayan quedado fuera de la heladera por más de 2 hs., o una hora

si la temperatura ambiente llega a los 32C. (1a) ● Para preparar los alimentos debe haber una tabla para procesar los crudos y otra para los

cocidos. (S) ● Compre lácteos en centros que aseguren la preservación de la cadena de frío y ofrezcan

seguridad de sus productos. (S) ● No coma productos de fabricación casera en conserva. (1a) ● Evite tomar mate, solo o acompañado. (6 m) ● Cuando consuma té y otras infusiones: vuélvalo a hervir durante por lo menos 2 minutos.

(1a) ● Ingiera agua potable, preferiblemente agua mineral envasada, preferentemente gaseosa. Si

no cuenta con ella hierva el agua de la canilla durante 3 minutos, o agréguele 2 gotas de lavandina por cada litro de agua y aguarde 30 minutos antes de su consumo. El hielo debe recibir el mismo proceso (S)

● Controle la temperatura de su heladera. Freezer a <18 °C y heladera < °4C. (S) ● Mantenga limpio el refrigerador. (S) ● Tenga por conducta chequear las fechas de vencimiento de todos los alimentos que

consuma. No use latas que presenten golpes o se encuentren oxidadas. (S) ● No deje que en su heladera entren en contacto alimentos crudos y cocidos. Cúbralos

siempre. (S) ● Si puede disponer de un termómetro para control de cocción, es lo ideal. Debe superar los

80-90C. (S) 5.6.6.3.2 Panificados:

● Pida al panadero que le separe el pan en bolsas apenas lo retira del horno, al igual que las facturas. (3 m)

5.6.6.4 Recreación 5.6.6.4.1 Restaurantes, Cines y Teatros: (1a)

● Evite asistir a lugares cerrados donde concurra mucha gente.


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5.6.6.4.2 Parques y Cementerios:

● Evite el contacto con palomas. (S) ● No concurra al cementerio. Las flores secas y viejas pueden tener hongos. (6m)

5.6.6.4.3 Playas y piscinas:

● Permanezca al sol durante los horarios recomendados (<11.30 y >15.30 hs) y usando protector (factor 15 o mayor). (S)

● En las piscinas asegúrese que el agua reciba el tratamiento de cloración indicado. (S) ● No concurra a piscinas públicas. (6 m) ● Use reposeras, esterillas o lonetas para sentarse en la playa. (6 m)

5.6.6.4.4 Tareas de jardinería: (6 m)

● Evite remover tierra y encargarse del cuidado/podado de las plantas. ● No realice trasplante de plantas.

5.6.6.5 Traslados y viajes

● Trate de no usar el transporte público en los horarios pico. elija los horarios de menor público.

● Si planea un viaje debe visitar a su Infectólogo con tiempo antes del mismo. 5.6.6.6 Miscelaneas 5.6.6.6.1 Visitas: (1a)

● Programe las visitas y recíbalas en un lugar amplio y bien ventilado. ● Evite el contacto con personas que padezcan algún tipo de infección (conjuntivitis, resfrío,

tos, tuberculosis, gripe, herpes, ictericia: piel amarilla, etc.) o niños con enfermedades eruptivas.

● Reciba a las personas con afección respiratoria sólo en caso de extrema necesidad y pídales que ellas se coloquen barbijo. Usted NO se coloque barbijo.

● IMPORTANTE: Si visita a pacientes trasplantados en el Hospital y tienen una C o R en la puerta, consúltenos antes de entrar.

5.6.6.6.2 Los afectos: (S)

● Puede continuar con su vida de pareja habitual. ● Si Ud. no tiene una pareja estable, recuerde el uso de preservativo en sus relaciones. ● Mantenga su higiene personal ● Cambie la ropa de cama frecuentemente.

5.6.6.6.3 Uso de elementos específicos:

● El barbijo: Colóqueselo cada vez que concurra al Hospital, sobre todo el primer año post-trasplante. También si tiene que pasar cerca de una obra en construcción. También úselo en ambientes abiertos como parques y plazas, donde exista posibilidad de aspirar esporos de


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hongos (1a)

● Tampones femeninos: Si tiene el hábito de usarlos, recuerde reemplazarlo durante la noche por toallas higiénicas o similares. (S)

● Diarios y revistas: lávese las manos luego de leer el periódico, ya que el papel es muy poroso y puede alojar bacterias (S). Puede leer sólo revistas o libros que tengan hojas enceradas. (6 m)

5.6.7 Otras recomendaciones

● Bactrim forte®: Este antibiótico (Trimetoprima / Sulfametoxazol) lo protege sobre todo contra un hongo llamado Pneumocystis jirovecii que causa neumonía en personas con bajas defensas. Secundariamente, lo protege contra otros microorganismos. Debe recibirlo hasta el año del trasplante (excepto en trasplante de pulmón, donde debe recibirlo de por vida). La dosis es 3 ó 4 comprimidos por semana. No deje de tomarlo en la forma que se lo indiquemos al alta.

● Viajes: No deje de consultarnos si piensa viajar, ya que existen lugares para los que se

indican profilaxis que en algunos casos Ud. no puede recibir. Entonces, consulte con tiempo con nosotros, para diseñarle una profilaxis segura y efectiva.

● Exposición a enfermedades (eruptivas y otras): Si Ud. estuviera en contacto con alguna

persona que haya estado incubando o tuviera sarampión, varicela, herpes zoster (“culebrilla”) , hepatitis, tuberculosis u otra enfermedad que pudiera ser infecciosa, consulte con nosotros rápidamente, ya que muchos de estos contactos requieren un tratamiento para Ud., a fin de disminuir las posibilidades de su contagio.

● Consulte a la brevedad en caso de fiebre, cefalea o manchas en la piel, falta de aire,

signos de inflamación (hinchazón, dolor, rubor o calor) en algún sitio de su cuerpo aún si no tiene fiebre.

5.6.8 Vacunación

5.6.8.1 Receptor

● Carnet de vacunación: Mantenerlo al día (que anotar cada vacuna que le apliquen) y tenerlo siempre a mano.

● Cadena de frío: Debe ser muy cuidadoso con la elección del lugar donde vaya a aplicarse las vacunas. Este debe tener Control de Calidad. Es ideal comprarla en el mismo lugar que se la aplique, ya que es primordial para conservar la efectividad de las vacunas, mantener la cadena de frío.

● Vacunas con microorganismos vivos (bacterias o virus): no puede recibir este tipo de vacunas por tener defensas bajas, y entonces corre el riesgo de desarrollar la enfermedad contra la que está siendo vacunado. Estas vacunas son:


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● Antisarampionosa, Antirrubeólica o triple viral ● Sabin oral ● Vacuna contra fiebre amarilla ● Vacuna contra Varicela ● Vacunas contra fiebre tifoidea oral. ● Vacuna contra Herpes Zoster ● Vacuna fiebre hemorrágica Argentina

● Vacuna antigripal: Todos los otoños (entre los meses de marzo y junio o mientras dure la circulación viral) debe recibir la vacuna antigripal (así como los convivientes). Para recibir la primera dosis deben haber pasado por lo menos 6 meses del trasplante. En casos de epidemia este período puede ser menor. Se aplica por vía intramuscular en el brazo (músculo deltoides). Existen varias marcas: Istivac®, Imovax gripe®, Agrippal ®, Fluzone®, Fluarix ®, Berigripina ®, Fluogen®, Connaught ®, etc.

● Vacuna doble adultos (antitetánica / antidiftérica) o antitetánica: debe recibir una dosis de refuerzo cada 10 años. Debido a un aumento de los casos de coqueluche (tos convulsa) en el mundo, se recomienda reemplazar uno de los refuerzos de vacuna doble adultos (tétanos-difteria) por 1 dosis de vacuna triple bacteriana acelular (tétanos-difteria- coqueluche). Luego continúa con doble adultos, 1 dosis cada 10 años.

● Vacuna antineumocóccica: recibió la primera dosis de esta vacuna cerca de la evaluación pre-trasplante. Debe recibir una segunda (y última) dosis a los 5 años de la primera.

● Vacuna contra hepatitis B: Ud. fue vacunado con la vacuna contra el virus B. En pacientes con defensas bajas, la protección puede ser menor, entonces está recomendado medir esta protección con un análisis (Anticuerpos antisuperficie de virus B) cada 1 año, para ver si es necesario revacunar.

5.6.8.2 Vacunación convivientes Las personas que conviven con el receptor deben tener ciertos cuidados con las vacunas que

reciben: ● Deben recibir algunas vacunas “extra” para protegerse ellos y por ende el receptor de

algunas enfermedades transmisibles. ● No pueden recibir algunas vacunas, ya que se corre el riesgo que, con la vacunación

eliminen virus vivos que puedan afectarlo al receptor. En todos los casos, debe consultarse con los médicos de sus convivientes, para confirmar

que no existan contraindicaciones para su administración.

5.6.8.2.1 Deben recibir: a) Vacuna antigripal:

● Una dosis anual, entre los meses de marzo y junio o mientras dure la circulación viral. ● Se aplica por vía intramuscular en el brazo (músculo deltoides). Existen varias marcas:

Istivac®, Imovax gripe®, Agrippal ®, Fluzone®, Fluarix ®, Berigripina ®, Fluogen®, Connaught ®, etc.

● Los niños mayores de 6 meses también deben recibirla (consultar con el Pediatra). ● Los niños menores de 12 años deben recibir la vacuna subviral, ya que es menos frecuente la


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aparición de efectos adversos con ésta. Marcas: Imovax gripe®, Agrippal ®, Fluzone®, Fluarix ®, Berigripina ®.

b) Vacuna triple viral (Sarampión, rubéola, parotiditis):

● Esta vacuna está contemplada en el Calendario de Vacunación obligatoria de los niños (2 dosis: al año y a los 6 años). Por lo tanto, en los niños sólo debe asegurarse que este esquema se haya cumplido.

● En el caso de convivientes adultos: Si no tuvieron sarampión o no tienen dadas 2 dosis de vacuna antisarampionosa deben recibir la vacuna triple viral (siempre y cuando el paciente trasplantado sea susceptible de adquirir la infección. Esto se averigua con un análisis, que se realiza durante la evaluación pre-trasplante).

c) Vacuna antivaricela (VARILRIX): ● Los convivientes que por serología (análisis de sangre) no hayan tenido varicela, deberán

recibir 2 dosis separadas por 1 mes (siempre y cuando el paciente trasplantado sea susceptible de adquirir la infección. Esto se averigua con un análisis, que se realiza durante la evaluación pre-trasplante)

● Estas últimas 2 vacunas son a virus vivos. Consultar con médico responsable de sus convivientes que ellos no tengan contraindicaciones para recibirla.

● Si luego de la vacuna para varicela se formaran vesículas, el conviviente deberá ausentarse del domicilio por 2 semanas, hasta que las mismas hayan desaparecido.

5.6.8.2.2 No deben recibir

● Si alguno de sus convivientes debe recibir la vacuna Sabin ( la reciben los niños a los 2, 4 y 6 meses, 18 m y 6 años de edad) tener en cuenta:

● Antes de su trasplante: no hay problema ● Después de su trasplante: la persona que reciba esta vacuna, elimina virus vivo de polio, que puede afectarlo a Ud., ya que sus defensas están bajas. ● Entonces, si deben recibirla: Es conveniente reemplazar la vacuna Sabin oral por la Salk (por vía subcutánea o intramuscular). El nombre comercial es Imovax polio ® y el esquema de aplicación es igual al de la vacuna Sabin: 2, 4 y 6 meses y refuerzo a los 6 años.

● En caso de haber recibido la vacuna Sabin, es conveniente que no conviva con Ud., durante por lo menos 1 mes.

5.6.9 Contacto con equipo de trasplante

Los pacientes que se encuentran de alta y por algún motivo (consulta sobre medicación, aparición de síntomas de alerta) deban comunicarse con equipo de trasplante, reciben por escrito el nombre del médico del equipo de trasplante a cargo y teléfono de contacto en caso de presentarse complicaciones en su casa; Teléfono hospital 49590200 int 8664/8665 del servicio de nefrología sección trasplante renal (Lunes a Viernes de 8 a 17 hs)

Todos los dias luego de as 17 hs, sábados, domingos, y feriados si se presentan complicaciones deben recurrir a la guardia externa del HIBA, entrada Perón 4072. Deben solicitar


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por nefrólogo de guardia quien se contactara con equipo de trasplante, servicio de guardia de nefrología y trasplante permanente, las 24hs, los 365 dias al año.

Al alta también retiran mail del servicio de nefrología para cualquier tipo de consulta [email protected].

Es necesario que previo a retirarse del hospital se acerquen a la secretaria de trasplante renal para dejar sus datos personales: dirección, teléfono, celular, tel. de trabajo, y dirección de e-mail, para generar ficha médica y poder contactarlo en caso de necesidad para adecuar dosis de inmunosupresores o corrección de alguna rutina de laboratorio o variación en la cita al consultorio que el medico a cargo requiera.

6. DOCUMENTOS/ REGISTROS ASOCIADOS - Ley Nacional 24193 - Resolución INCUCAI 059-10 7. ANEXOS - N/A 8. ACTUALIZACIÓN, APROBACIÓN Y CONTROL DE CAMBIOS

Revisado por Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha

Silvia Rosana Groppa Sub Jefe Reno-Páncreas 14/04/15

Aprobado por Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha

Sung Ho Hyon Jefe Reno-Páncreas 14/04/15

Documento Versión Motivo del Cambio Fecha Efectiva

Historia 1 Versión Inicial 01/10/14


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P0 –TRASPLANTE RENO- PANCREAS · emita una copia debe corroborar la vigencia y luego de su uso...

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