Pae Quinto Semestre

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍAMÓDULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL NIÑO

Y EL ADOLESCENTE

PROCESO DE ATENCION APLICADO A UN LACTANTE CON CRISIS CONVULSIVAS

SECUNDARIO A CHOQUE HIPOVOLEMICO

Presenta: Gómez López A. AarónAsesoró: Arrieta Torres Olivia



Y EL ADOLESCENTE

Fecha de entrega: 09 de noviembre de 2011

INDICE

I. Introducción

II. Objetivos

III. Fundamentación teórica

3.1 Proceso de atención de enfermería3.2 Teoría del cuidado de Virginia Henderson 3.3 Crisis convulsivas

IV. Etapas del proceso de atención de enfermería

4.1 Valoración4.1.1 Ficha de identificación4.1.2 Presentación del caso 4.1.3 Exploración física4.1.4 Análisis de las 14 necesidades

4.2 Diagnósticos de enfermería

4.3 Planeación4.3.1 Jerarquización de necesidades4.3.2 Planes de atención

V. Conclusiones

VI. Referencias bibliográficas

VII. Glosario

VIII. Anexos



Y EL ADOLESCENTE

I. INTRODUCCION

El presente trabajo es un proceso de atención de enfermería aplicado a un

lactante menor afiliado al seguro popular, hospitalizado en el “Hospital

Pediátrico de Legaria” debido a la presencia de crisis convulsivas secundarias

a un choque hipovolemico. Este proceso nos proporcionó los datos más reales

posibles, recolectando información sobre el estado de salud del paciente y de

su entorno. Nos ayudó a identificar los factores que afectan su estado de salud

actual, y así, proporcionar información para prevenir el daño y tratar de que no

repercuta en su esfera biopsicosocial.

Es importante saber que el proceso de atención de enfermería es un método

sistemático que consiste en proporcionar los cuidados humanísticos brindando

un cuidado integral, holístico y de calidad.

Se realizó el vínculo con el familiar para generar un compromiso de trabajo

entre el estudiante y el familiar del paciente. Después de haber creado el

vínculo, se efectuó la valoración personal con la cual se identificaron las

principales necesidades alteradas para poder llevar a cabo las intervenciones

de enfermería necesarias para el restablecimiento o mejora de la salud del

paciente, utilizando la taxonomía NIC (clasificación de intervenciones). En la

etapa de planeación, se planteo el resultado esperado utilizando la taxonomía

NOC (clasificación de resultado).

Al paciente se eligió con base a los lineamientos establecidos en el modulo y

utilizando las bases científicas de las catorce necesidades de Virginia

Henderson, con los datos obtenidos se realizaron los diagnósticos,

identificando la independencia y dependencia de la dimensión alterada, se

utilizara la NANDA y PES (problema, etiología y sintomatología) para relatar

diagnósticos enfermeros.



Y EL ADOLESCENTE

II. OBJETIVOS

Generales

o Implementar el proceso de atención de enfermería para facilitar un

cuidado holístico, impulsando, conservando y orientando la importancia

de mantener una vigilancia estricta de salud en base a la teoría de

Virginia Henderson.

Específicos

o Valorar el estado de salud y orientar a los padres sobre los cuidados que

requiere.

o Dar opciones para que tenga una pronta reincorporación social, después

de su alta hospitalaria.

o Proporcionar al paciente los cuidados requeridos para lograr su

independencia y evitar posibles complicaciones



Y EL ADOLESCENTE

IV. ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

4.1 Valoración

4.1.2 Presentación del caso

Antecedentes heredo-familiaresEs integrante de una familia de 4 miembros, con antecedentes de diabetes por parte de la vía materna.

Mapa ecológico Siendo su madre ama de casa y su padre obrero, la vivienda donde habitan es prestada, construida de cemento y de un nivel. No conviven con fauna domestica y hay contaminación en el suelo.

Antecedentes perinatalesNació producto de la segunda gesta, por cesárea, con un peso de 2.975kg., talla de 50cms. y un apgar de 9.

Antecedentes patológicos Sufrió de gastroenteritis a los 3/12 de edad, no cuenta con antecedentes quirúrgicos, fracturas o transfusiones de sangre.

Sus padres refieren-Hace mes y medio sufrió de un choque hipovolemico, presento perdida de la conciencia, hipotermia y taquicardia. -Empezó con crisis convulsivas, secundarias al choque hipovolemico, hace 23 días, con una duración aproximada de 5 a 15 segundos, con movimientos en piernas y brazos.

Dentro de sus estudios de laboratorio cabe mencionar:-Bilirrubina 0.5mg/dL, Sodio 135.2 mmol. Potasio 5.87mg/dL, Fósforo 5.1mg/dL

4.1.1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Paciente: Juárez Ortiz D. G. Tipo de Derechohabiencia: Seguro PopularFecha: 26/Octubre/2011Edad: 5/12 Diagnostico Medico: Crisis ConvulsivasLugar de procedencia: Distrito Federal



Y EL ADOLESCENTE

Hábitus externo Lactante masculino de edad aparente a la cronológica, sin fascies de dolor, actitud libremente escogida, íntegro, constitución media, bien conformado, sin movimientos anormales, pleno en su esfera biopsicosocial, letárgico, tranquilo, adinámico, de nivel socioeconómico bajo.

Signos vitales y somatometria- Frecuencia cardiaca: 142xmin. Frecuencia respiratoria 48xmin. Temperatura: 35.8 C -Peso: 6kg. Talla: 54cms. Perímetro cefálico 41cms. Perímetro abdominal 40cms.

Terapia medicamentosa 0.6mg. de midazolan V.O. c/24horas, 120mg. de valproato de magnesio V.O. c/8horas, 10mg de ranitidina V.O. c/12horas y 1.5mg. de cisaprida V.O. c/8horas (10 min. previos a toma)

4.1.3 Exploración física céfalocaudal

Cabeza: normocefálico, con fontanelas normotensas, cabello escaso bien implantado, fino de aspecto normal, pabellones auriculares simétricos y bien implantados, ojos simétricos con reflejo palpebral, narinas resecas, mucosas orales hidratadas, encías rosadas, lengua blanquecina, labios resecos, con reflejo de succión presente.

Cuello: cilíndrico, con tono muscular y resistencia al movimiento.

Tórax: tetillas simétricas, movimientos respiratorios presentes, campos pulmonares ventilados, hay ritmo cardiaco.

Abdomen: blando y depresible, con cicatriz umbilical limpia, no se palpan megalias, ruidos peristálticos disminuidos.

Genitales: sin alteraciones

Extremidades torácicas: miembros simétricos, llenado capilar de dos segundos, presenta reflejo de prensión y de moro estas presentes.

Extremidades inferiores: los miembros son simétricos, el reflejo de babinski y de marcha están presentes.



Y EL ADOLESCENTE

4.1.4 Análisis de las catorce necesidades de Virginia Henderson

Oxigenación Al nacimiento lloro y respiro, sin necesidad de apoyo ventilatorio, sin antecedentes de padecimientos respiratorios, es sensible a los cambios de temperatura. Su respiración al dormir es normal, sin ronquidos. Hay fumadores en el hogar, aunque lo realizan al aire libre. Presenta palidez de tegumentos y narinas resecas, campos pulmonares permeables y no requiere oxigenoterapia

Nutrición e hidratación Al nacimiento tuvo un peso de 2.975kg., una talla de 50cm. y una apgar de , producto de la segunda gesta, fue un embarazo a termino, tuvo una alimentación mixta, no ha iniciado la ablactación. En el presente, tiene un peso de 6kg. y una talla de 54cm., un perímetro cefálico de 44cm. y un perímetro abdominal de 40cm. La mucosa oral se encuentra hidratada y de color rosado, al igual que las encías, la lengua tiene aspecto blanquecino. Los reflejos de succión y deglución están presentes, tiene una alimentación por biberón de formula de inicio al 13%, 120ml. cada cuatro horas.

Eliminación No hay control de esfínter vesical, ni anal, no requiere dispositivos de ayuda para orinar o defecar. No hay dolor al orinar ni estreñimiento. La frecuencia con la que defeca es de 1 a 2 veces al día, y al orinar es de 4 a 6 veces por día, los sonidos peristálticos se escuchan disminuidos.

Movimiento y posturaHasta ahora el lactante presento un correcto desarrollo en habilidades de acuerdo as u grupo de edad, los reflejos primarios (moro, presión, marcha y babinski) están presentes, hay fuerza y tono muscular al despertarse. Presenta convulsiones de tipo tónico-clónico con una frecuencia de 15 a 40 minutos, y una duración de 5 a 15 segundos, no tuvo traumatismos, ni presenta sujeciones reposo relativo. Su tratamiento medicamentoso es de: 0.6mg. de midazolan V.O. c/24horas, 120mg. de valproato de magnesio V.O. c/8horas. Su terapia de rehabilitación será de estimulación temprana.

Descanso y sueño No tiene conductas específicas antes de dormir, duerme con juguetes, de 9 a 12 horas diarias, sin interrupciones ya que no tiene dificultad para mantenerse dormido no tiene pesadillas. Suele tomar una siestas de 1 a 2 horas de duración por las tardes y indica que quiere tomar esta con bostezos e irritabilidad, se encuentra en estado letárgico, responde a estímulos. Presenta respuesta pupilar.



Y EL ADOLESCENTE

Usar prendas de vestir adecuadas

Se viste y desviste con ayuda

Termorregulación Se encuentra hipotérmico, con una temperatura de 35.8C, es sensible a los cambios de temperatura, regularmente por las mañanas es mas sensible, duerme en una habitación templada. Los signos de hipertermia del en el lactante son temperatura mayor de 37.5C, escalofríos y piel caliente.

Higiene y protección de la piel No hay trastornos neuromousculares visibles, tiene una higiene adecuada. Ya que hay baño diario, su atuendo es limpio y su olor corporal agradable, no hay ningún tipo de lesión.

Seguridad y protecciónEl lactante no presenta ningún problema de salud distinto al de su hospitalización. El padre refiere que le da temor participar en los cuidados de su hijo, aunque si tiene iniciativa para realizarlos. La hospitalización del lactante afecto en su estado emocional, ya que se muestra triste y adinámico. No hay sospechas de enfermedades contagiosas en los lugares que frecuenta. Tiene un control medico periódico, por los padecimientos pasados (gastroenteritis). Piel, uñas y mucosas se encuentran integras.

Comunicación Hay buena comunicación en casa, no hay alteraciones visuales y/o auditivas. Considera a su hijo alegre, juguetón y tímido. Responde al tacto y a estímulos, se encuentra en un estado letárgico.

Creencias y valoresLa familia profesa la religión católica, hay limitación religiosas, existen valores en la familia y hacen los posible para inculcarlos.

Trabajo y realización Hubo planificación antes del embarazo, cumple con las expectativas, es el segundo hijo en casa, las expectativas hacia su hijo es la recuperación y que vuelva a ser como antes.



Y EL ADOLESCENTE

Jugar y participar en actividades recreativas El padre refiere que al lactante le gustan los estímulos, ya que tenia una respuesta grata ante ellos, le gusta la música, además de ver televisión por un tiempo aproximado de una hora, en ocasiones va al parque a jugar, sus fascies son de tristeza, hay bostezos y la mayor parte del tiempo se encuentra dormido.

Aprendizaje Hasta ahora el lactante a presentado un desarrollo adecuado al grupo de edad, duerme mas que antes, tuvo anteriormente un episodio de gastroenteritis, por ello fue hospitalizado, su padre comenta que la hospitalización retrasa su desarrollo. Muestra interés en el cuidado de hijo y menciona que siente impotencia al no conocer del todo el padecimiento de hijo, y se interesa en saber mas, además de conocer los cuidados de su hijo para involucrarse un poco mas.



Y EL ADOLESCENTE

4.2 Diagnósticos de enfermería(Solo se llevaran a plan de atención los primeros cinco diagnósticos, priorizando los de mayor importancia)

Diagnostico enfermero Necesidad en dependencia

Prioridad

Hipotermia r/c ministración de

medicamento m/p temperatura corporal

debajo del rango normal

Termorregulación Alta

Riesgo de retraso en el desarrollo r/c crisis

convulsivas

Seguridad y protección Alta

Riesgo de caídas r/c edad <2 años,

ministración de sedantes

Seguridad y protección Media

Riesgo de síndrome de desuso r/c alteración en

el nivel de conciencia

Movimiento y postura Media

Déficit de conocimientos en el cuidador primario

r/c poca familiaridad con los recursos para

obtener información m/p verbalización del

problema

Aprendizaje Media

Riesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales

actuales, terapia medicamentosa con

sedantes

Eliminación Media

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c

hipotermia

Higiene y protección de la piel

Media



Y EL ADOLESCENTE

Riesgo de lesión r/c ministración se sedantes

Seguridad y protección Media

Impotencia r/c entorno de cuidados de salud m/p expresiones de

duda sobre el desempeño del rol

Creencias y valores Media

Déficit de actividades recreativas r/c entorno

desprovisto de actividades recreativas m/p los pasatiempos

habituales no se pueden realizar en el hospital

Aprendizaje Baja



Y EL ADOLESCENTE

4.3 Planeación

4.3.1 Jerarquizacion de necesidades

Termorregulación Hipotermia r/c ministración de medicamento m/p temperatura corporal debajo del rango normal

Seguridad y protección Riesgo de retraso en el desarrollo r/c crisis convulsivasRiesgo de caídas r/c edad <2 años, ministración de sedantes

Movimiento y posturaRiesgo de síndrome de desuso r/c alteración en el nivel de conciencia

AprendizajeDéficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p los pasatiempos habituales no se pueden realizar en el hospital

Déficit de conocimientos en el cuidador primario r/c poca familiaridad con losrecursos para obtener información m/p verbalización del problema

EliminaciónRiesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales actuales, terapia medicamentosa con sedantes

Higiene y protección de la pielRiesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c hipotermia

Creencias y valoresImpotencia r/c entorno de cuidados de salud m/p expresiones de duda sobre el desempeño del rol



Y EL ADOLESCENTE



Y EL ADOLESCENTE

4.3.1 PLANES DE CUIDADOSVALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION

-Presenta temperatura corporal de 35.8 °C, tomada de forma axilar, después de ministración de terapia medicamentosa que consta de:

0.6mg. de midazolan V.O. c/24horas

120mg. de valproato de magnesio V.O. c/8horas

10mg de ranitidina V.O. c/12horas

1.5mg. de cisaprida V.O. c/8horas (10 min. previos a toma)

NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: termorregulación

DIAGNOSTICO: Hipotermia r/c ministración de medicamento m/p temperatura corporal debajo del rango normalDominio 11: seguridad/protección Clase 6: termorregulación

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: temperatura corporal por debajo del rango normal

INTERVENCION: tratamiento de la hipotermiaTIPO: independiente ACTIVIDADES: Observar si se presentan síntomas

asociados con la hipotermia Cubrir con mantas calientes Instaurar medidas activas de

calentamiento externo (lámpara de chicote)

Monitorización de signos vitales Monitorizar color y temperatura de

pielINTERVENCION: regulación de la temperaturaTIPO: independienteACTIVIDADES: Comprobar la temperatura c/ dos

horas Observar el color y temperatura de

la piel Observar y registrar signos de

hipotermia Enseñar al cuidados primario como

evitar la hipotermia Utilizar mantas calientes para

ajustar la temperatura corporal

Se puede evitar perdida de calor reduciendo el enfriamiento por evaporación, convección, conducción y radiación. La hipotermia leve puede tratarse mediante los métodos no agresivos ya que el riesgo de fibrilación es muy bajo.Proporcionar mantas calientes y focos de calor alrededor del paciente es una técnica que ayuda a regular la temperatura. Una vez aplicadas estas medidas se deben considerar métodos de recalentamiento más agresivos, si están indicados y se dispone de ellos.

Conforme desciende la temperatura del sujeto hipotérmico y del agua que contiene, se disminuyen progresivamente las reacciones que soportan sus funciones vitales, afectando o incluso suprimiendo su funcionamiento

RESULTADOESPERADO (NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICION

-Signos vitales (0802)

- Termorregulación(0800)

-Temperatura corporal (080201)

-Hipotermia (080020)

-Desviación moderada del rango normal

3

-Moderadamente comprometido

3

Puntuación Diana: 3

Mantener a: 4Aumentar a : 5



Y EL ADOLESCENTE

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCIONINTERVENCION: reducir o eliminar las fuentes de perdida de calorTIPO: independiente ACTIVIDADES: Reducir el mínimo tiempo de contacto con

mantas o pañales mojados Calentar objetos que se utilizan en los

cuidados Limitar en la habitación los objetos que

absorben calor Evitar corrientes de aire sobre el paciente Colocar la cuna lejos de ventanasINTERVENCION: vigilar la temperatura corporalTIPO: independiente ACTIVIDADES: Valorar temperatura axilar cada media hora Valorar las fuentes de pérdida de calor Colocar gorrito Colocación de mantas Valorar signos vitalesINTERVENCION: iniciar educación al cuidadorTIPO: independiente ACTIVIDADES: Enseñar al cuidador por que hay hipotermia Explicar perdida de calor ambiental Demostrar métodos de conservación de calor Enseñar a comprobar si el lactante tiene hipotermia Enserar a tomar la temperatura

El riesgo y magnitud de la hipotermia son influenciados directamente por la presencia de ropa mojada, contacto con metales, viento frío y la magnitud de la gradiente de temperatura entre el cuerpo y su medioambiente. La vulnerabilidad aumenta cuando la circulación está deteriorada por enfermedad cardiovascular, ingestión de alcohol, agotamiento, y/o hambre.

La severidad de los síntomas de la hipotermia son a grandes rasgos, fatales si no se detecta a tiempo, uno de ellos es la disminución de las constantes vitales, por ello es importante valorarlos en tiempos determinados.

El primera y más fácil paso para la prevención de la hipotermia es conocer la causa de el por que de esta manifestación, y una pronta actuación, y esto se puede realizar integrando al cuidador primario a la reparación del daño, para que la actuación sea rápida, sin efectos colaterales.

FECHA: 26 de noviembreHORA: 9 horas

Después de la ministración de medicamentos, el paciente presento una hipotermia, se le colocaron mantas para cubrirlo, y se coloco un medio de calor externo (lámpara de chicote) para que el paciente ganara calor, además de tomar signos vitales cada media hora.

Se enseño al cuidado a tomar la temperatura, y los principales síntomas de una hipotermia.

EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: después de un tiempo el paciente logro aumentar su temperatura corporal a 36.8 C, al cuidador participo en los cuidados para mantener una eutermia en el paciente.

Card

enito

L.,

Dia

gnós

ticos

de

enfe

rmer

ía, M

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Hill

, p.

692

-696

Cardenito L., D

iagnósticos de enferm

ería, M

c. G

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ill, p. 692-696



Y EL ADOLESCENTE

VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION

-Lactante menor de 5/12

-Presenta crisis convulsivas de tipo tónico-clónico, con una duración aproximada de 5 a 15 segundos, y una frecuencia de 15 a 40 minutos.

NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: seguridad y protección

DIAGNOSTICO: Riesgo de retraso en el desarrollo r/c crisis convulsivasDominio 13: crecimiento/desarrollo Clase2: desarrollo

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreas de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras groseras o finas.

INTERVENCION: apoyo al cuidador principalTIPO: independiente ACTIVIDADES: Reconocer la dependencia que tiene el

paciente del cuidador Apoyar las desiciones tomadas por el cuidador

principal Proporcionar información sobre el estado de

salud del paciente Enseñar al cuidador la terapia del paciente de

acuerdo a sus preferencias Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la

seguridad del pacienteINTERVENCION: enseñanza; estimulación al lactanteTIPO: independienteACTIVIDADES: Describir el desarrollo normal del pequeño Ayudar a los padres a identificar aspectos de

predisposición y respuestas de estimulación por parte del niño

Ayudar a los padres a crear una rutina para la estimulación del lactante

Enseñar a los padres a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulación sensorial

Hacer que los padres demuestren las actividades aprendidas

El cuidador principal requiere de información y apoyo a la hora de enfrentarse a nuevos problemas o vivencias, el asistir al cuidador es una manera de solidaridad con el.

La velocidad del desarrollo desde la concepción del niño hasta su nacimiento es extremadamente rápida. El recién nacido tiene una organización biológica que posee los mecanismos básicos que le permiten adaptarse al violento cambio de ambiente que representa el nacimiento, pero es totalmente dependiente de lo que el contexto proporciona para su subsistencia. El recién nacido es una persona que manifiesta una actividad espontánea y una capacidad de reacción a la estimulación propia o ambiental.



-Conocimientos: cuidados del

lactante (1819)

-Desarrollo infantil(0101)

-Desarrollo normal del lactante (181902)

-Controla la cabeza (010102)

-Balbucea y emite sonidos guturales

(010108)

-Conocimiento sustancial

4

-Frecuentemente demostrado

4

-A veces demostrado

3PuntuaciónDiana: 4,4,3

Mantener a: 5,5,4Aumentar a : 5,5,5



Y EL ADOLESCENTE

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCIONINTERVENCION: fomentar la implicación familiarTIPO: independiente ACTIVIDADES: Identificar la capacidad de los miembros de la familia

para implicarse en el cuidado del paciente Identificar la disposición de los padres para implicarse

con el paciente Identificar las expectativas de los padres hacia el

paciente Animar a los padres a desarrollar un plan de cuidados Proporcionar el apoyo necesarioINTERVENCION: Valorar el grado de desarrollo del lactante TIPO: independiente ACTIVIDADES: Instaurar una valoración sistemática Determinar sistemas que puedan ser de apoyo Determinar funciones de acorde a la edad Identificación de déficit INTERVENCION: iniciar la educación sanitaria y facilitar los recursosTIPO: de colaboraciónACTIVIDADES: Orientar a los padres por anticipado acerca de cómo tratar de forma

constructiva los posibles problemas del desarrollo Remitir a lose servicios adecuados para la psicoterapia Remitir a los servicios apropiados para un programa organizado de

estimulación Animar a los padres a ver las alternativas en caso de daño Proporcionar una lista de grupos de apoyo, en caso de daño

El tratamiento para este tipo de padecimientos, no solo consta de terapias y medicamentos, la familia juega un rol importante en este caso, ya que también puede involucrar el mejoramiento de las relaciones familiares y las condiciones de vida. Algunas veces, las actitudes y comportamiento de los padres pueden contribuir al retraso del desarrollo de un niño.

El desarrollo psicomotor del lactante son transformaciones que se manifiestan con la aparición de nuevas necesidades, intereses y motivos, con la adquisición de habilidades y conocimientos y con el uso cada vez más efectivo de la experiencia. Estos cambios se presentan en una secuencia ordenada y predecible. Existe cierta relación entre edad cronológica y aparición de los cambios, es útil como dato normativo para detectar eventuales problemas, pero la exploración de la secuencia individual es esencial para comprender el problema y decidir las medidas de tratamiento y el manejo de la alteración. Es importante que los padres conozcan este desarrollo.

FECHA: 26 de noviembreHORA: 12 horas

Se le informo al cuidador sobre el desarrollo que el paciente debe de tener a esa edad, se le cuestiono sobre las habilidades que el paciente ya había adquirido y cuales no realiza actualmente. Además de enseñarle los ejercicios básicos de terapia de movimiento.

Se le comento al paciente sobre opciones de terapias que se imparten en el mismo hospital, para que fuera canalizado a este servicio.

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enito

L.,

Dia

gnós

ticos

de

enfe

rmer

ía, M

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Hill

, p.

270

-278

Vergara M

aria, D

esarrollo psicológico del lactante, 1997



Y EL ADOLESCENTEEVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: por el poco tiempo de intervenciones, no se logro obtener los objetivos planteados, aunque si se le remitió al servicio de estimulación temprana que brinda el hospital.


- Lactante menor de 5/12

-Se encuentra en un estado letárgico, ya que en su terapia medicamentosa tiene indicado sedantes.

Midazolan 0.6mg. V.O. c/24horas

NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: movimiento y postura

DIAGNOSTICO: riesgo de síndrome de desuso r/c alteración en el nivel de concienciaDominio 4: actividad/reposo Clase 2: actividad/ejercicio

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de deterioro de los sistemas corporales consecuencia de la inactividad músculo esquelética prescrita o inevitable

INTERVENCION: identificación de riesgo TIPO: independiente ACTIVIDADES: Instaurar una valoración

sistemática Determinar el nivel de

funcionamiento Determinar sistemas de apoyo Determinar las presencia y apoyo

familiar Determinar la presencia de

funciones básicasINTERVENCION: cambio de posiciónTIPO: independienteACTIVIDADES: Explicar al cuidador el por que de la

importancia de los cambios de posición

Animar al cuidador a realizar cambios de posición

Colocar en posiciones terapéuticas Colocar en posición que facilite la

ventilación Minimizar el roce al cambiar de

posición al paciente

En este caso la identificación de riesgos en el paciente, nos ayudara a manejar de una manera adecuada el problema. La alteración del nivel de conciencia le impide, de forma autónoma, mantener unaactividad acorde a las necesidades que requiere su organismo, por ello es importante actuar de una forma inmediata.

La mejor práctica internacional preconiza el uso del cambio de posición como un componente integral de una estrategia de tratamiento para evitar atrofia muscular.



-Movilidad(0208)

-Movimiento muscular(020803)

-Levemente comprometido

4

PuntuaciónDiana: 4

Mantener a:5Aumentar a : 5



Y EL ADOLESCENTE

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCIONINTERVENCION: terapia de ejercicios: control muscularTIPO: de colaboración ACTIVIDADES: Evaluar las funciones sensoriales Colaborar con fisioterapeutas en un programa de ejercicios Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al cuidador

primario Establecer una secuencia de actividades diarias Proporcionar instrucciones paso a paso al cuidador primarioINTERVENCION: manejo ambiental TIPO: de colaboración ACTIVIDADES: Crear un ambiente seguro para el paciente Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades

del paciente Establecer medios inmediatos y continuos de llamada a los cuidadores y

que sepan que se les responderá inmediatamente Permitir que los padres se queden con el paciente INTERVENCION: vigilanciaTIPO: independiente ACTIVIDADES: Determinar los riesgos de salud del paciente Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales Comprobar el nivel de comodidad y tomar acciones correspondientes Establecer el tratamiento adecuado Realizar consulta con el cuidador para verificar la eficacia del tratamiento

Un programa habitual de ejercicios que abarque la movilización muscular y articular, isométricos y una actividad anaeróbica seleccionada puede ayudar a mantener la integridad muscular y articular.

Se contempla el ambiente físico como un posible recurso para proveer satisfacción psicológica, pero cuando éste se encuentra empobrecido , se considera como fuente de estrés.

FECHA: 27 de octubre de 2011HORA: 9 horas

Se identificaron los riesgos con los cuidadores primarios, y se hablo sobre ellos. Se les enseño las posiciones convenientes para su paciente, para que ellos lo movilizaran en caso de que el personal de enfermería no lo hiciera.

Además se les mostró al cuidador, ejercicios básicos de terapia muscular, para que no haya atrofia muscular.

EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: el cuidador respondió bien ante lo enseñado, ya que aplico los ejercicios de terapia muscular, es poco el tiempo de intervenciones, así que no pude observar los resultados esperados.

Seamus

Cowm

an, Cam

bios de posición en el paciente hospitalizado, 2009



Y EL ADOLESCENTE


- Lactante menor de 5/12

-Se encuentra en un estado letárgico, ya que en su terapia medicamentosa tiene indicado sedantes.

Midazolan 0.6mg. V.O. c/24horas

NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: protección y seguridad

DIAGNOSTICO: riesgo de caídas r/c edad <2 años, ministración de sedantesDominio 11: seguridad/protección Clase 6: lesión física

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico

INTERVENCION: identificación de riesgoTIPO: independiente ACTIVIDADES: Instaurar una valoración sistemática Determinar sistemas de apoyo Determinar la presencia y apoyo

familiar Determinar la presencia de funciones

básicas Determinar el cumplimiento de

tratamiento de cuidadosINTERVENCION: prevención de caídasTIPO: de colaboraciónACTIVIDADES: Identificar déficit cognoscitivo o físico

del paciente. Identificar conductas y factores que

afectan el riesgo de caídas Proporcionar dispositivos de ayuda Mantener los dispositivos de ayuda

en buen uso Colaborar con el equipo de cuidados,

para minimizar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyan al riesgo de caídas.

Se debe realizar una valoración de riesgo de caídas para identificar los cuidados que se deben llevar a cabo a nuestro paciente y brindarle los cuidados específicos.

Mejorar la seguridad de los pacientes es una estrategia prioritaria del personal de salud, los factores de riesgo son múltiples, es importante identificarlos para que haya un control de riesgo establecido.



-Control de riesgo (1902)

-Conducta de prevención de caídas

(1909)

-Reconoce factores de riesgo (190201)

-Colocación de barrera para

prevenir caídas(190903)

-A veces demostrado

3

-A veces demostrado

3

Puntuación Diana: 3

Mantener a: 4Aumentar a : 4



Y EL ADOLESCENTE

INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCIONINTERVENCION: manejo ambiental, seguridadTIPO: independiente ACTIVIDADES: Identificar las necesidades de seguridad, según la

función física y cognoscitiva Identificar los riesgos respecto a la seguridad del

paciente Eliminar los factores de peligro Disponer dispositivos de adaptación Utilizar dispositivos de protecciónINTERVENCION: Proteger al lactante frente a peligros TIPO: independiente ACTIVIDADES: Mantener barandales arriba, cuando el lactante este dentro Traslado seguro del lactante Fijar colchones a base de la cama Realizar sujeciones gentiles (si es el caso) Eliminar factores de riesgo INTERVENCION: iniciar educación al cuidadorTIPO: independiente ACTIVIDADES: Identificar con el cuidador los factores de riesgo Explicar por que es importante prevenir caídas Demostrar métodos de prevención Protección Enserar los métodos de apoyo

Los objetivos de la prevención y tratamiento de las caídas, se centran en reducir la probabilidad de las mismas, disminuyendo los peligros ambientales, reforzando la competencia de la persona para reducir las caídas y las lesiones secundarias, además de proporcionar asistencia.

Tras una caída, la familia suele hacerse sobreprotectora y tiende a hacer las actividades por él. Esto favorece la dependencia del paciente con modificación de los hábitos de vida generando síntomas depresivos, ansiedad, miedo y posiblemente aislamiento social. Los períodos largos de recuperación física empeoran la ansiedad que suele aparecer en las fases intermedias del tratamiento.

FECHA: 26 al 29 de octubreHORA: 9 a 13 horas

Se evaluó el riesgo del paciente, se le enseño al cuidador para que le beneficia realizar los procedimientos que eviten el riesgo de caídas.

Se explico al cuidador, el manejo del ambiente para disminuir riesgos, además de usar los dispositivos de ayuda que se prestan en el hospital. .

EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: no hubo ningún incidente, el cuidador primario manejo los dispositivos preventivos en este caso, llevo a cabo lo que se le enseño, ara prevenir caídas.

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Hill

, P2

52-2

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Carpenito L., D


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ill, p. 252-254



Y EL ADOLESCENTE

VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION-Lactante menor de 5/12

- Presenta crisis convulsivas de tipo tónico-clónico, con una duración aproximada de 5 a 15 segundos, y una frecuencia de 15 a 40 minutos.

-Sus padres refieren impotencia al no saber el por que de las crisis convulsivas, y los cuidados que requerirá su hijo en un futuro

NECEDIDAD EN DEPENDENCIA: aprendizaje

DIAGNOSTICO: déficit de conocimientos en el cuidador primario r/c poca familiaridad con los recursos para obtener información m/p verbalización del problemaDominio 5: percepción/cognición Clase 4: cognición

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema especifico

INTERVENCION: Información preparatoriaTIPO: independiente ACTIVIDADES: Identificar la secuencia de eventos y

describir el entorno asociado con el procedimiento

Presentar las sensaciones y el procedimiento en la secuencia que mas probablemente se presentará

Personalizar la información utilizando para ello pronombres personales

Dar al cuidador la oportunidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos

INTERVENCION: Apoyo emocional TIPO: independienteACTIVIDADES: Comentar la experiencia emocional con el

cuidador Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo Ayudar a identificar sentimientos de ira,

tristeza o ansiedad Escuchar las expresiones de sentimientos

y creencias Proporcionar ayuda en la toma de

desiciones

El cuidador necesitará ser informado sobre los acontecimientos normales dentro del cuidado del paciente. Por tanto, hay que tratar con el, sobre los acontecimientos previsibles, como la duración del ingreso en la unidad de cuidados, la presencia de sondas o aparatos de monitorización y la posibilidad de tener que utilizar respiradores. Es esencial proporcionar apoyo emocional.



-Bienestar del cuidador principal

(2508)

-Conocimiento: proceso de

enfermedad(1803)

-Capacidad para el afrontamiento

(250813)

-Causa o factores contribuyentes

(1803)

-Moderadamente satisfecho

3

-Conocimiento escaso

2

Puntuación Diana: 3,2

Mantener a: 3,2Aumentar a : 4,3



Y EL ADOLESCENTEINTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION EJECUCION

INTERVENCION: AsesoramientoTIPO: independiente ACTIVIDADES: Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto Demostrar simpatía, calidez y autenticidad Favorecer la expresión de sentimientos Practicar técnicas de reflexión o clarificación para facilitar la expresión de

preocupaciones Pedirle al cuidado que identifique lo que puede o no puede hacer sobre lo que

sucedeINTERVENCION: facilitar el aprendizajeTIPO: independiente ACTIVIDADES: Establecer metas realistas Ajustar la instrucción al nivel del cuidador Identificar claramente los objetivos de la enseñanza Establecer la información en una secuencia lógica Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida del pacienteINTERVENCION: enseñanza; individualTIPO: independiente ACTIVIDADES: Establecer credibilidad del educador Determinar las necesidades de enseñanza Valorar el nivel actual de conocimientos Valorar las capacidades para el aprendizaje Identificar los objetivos de enseñanza

Principalmente motivo de la inexperiencia en la participación en cuidados, nos puede llevar a presentar miedo ante la actuación, por ello es importante asesorar al cuidador en realizar los cuidados necesarios a la hora de intervenir.

La enseñanza nos llevara a que el cuidador primario se capaz de llevar un cuidado, en relación con las técnicas de tratamiento de la enfermedad, las prácticas o el manejo de la salud, o de ambas.

FECHA: 27/noviembre/2011HORA: 9 horas

Se le expuso al cuidador los motivos que derivaron a que el paciente sufriera de crisis convulsivas, el porqué de tratamiento, y actividades que puede realizar para que el paciente no sufra alguna complicación.

Además se le explico cómo se puede resguardar la seguridad del paciente.

EVALUACION DEL RESULTADO ESPERADO: el cuidador primario retroalimento los temas expuestos _

Carpenito L., D


ería, M

c. G

raw H

ill, p. 457-459



Y EL ADOLESCENTE

V. CONCLUSIONES

La implementación del proceso de atención de enfermería, es una herramienta científica que nos ayudara a brindar cuidados específicos a nuestro paciente, para ayudarlo a recobrar su independencia perdida ante la enfermedad.

En este caso, se brindaron los cuidados específicos a un lactante que presenta crisis convulsivas, los cuidados y/o intervenciones no solo se enfocaron al paciente, también a sus cuidadores, ya que mostraron interés en el desarrollo de este proceso, expresando sus dudas y necesidades de conocimiento ante tal padecimiento. Es de valiosa importancia su cooperación para la total recuperación del paciente, ya que participan de manera adecuada en los cuidados.

El apoyar a los cuidadores para brindar los cuidados a su paciente, es una grata experiencia para el personal de enfermería, ya que se ve recompensado el trabajo, al ver la recuperación progresiva del paciente.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Carpentino L. J., Diagnósticos De Enfermería, Mc. Graw Hill, México DF, pp. 934

Kozier B., Manual Clínico De Fundamentos De Enfermería, Mc, Graw Hill, México DF, 5ta Edición, pp. 895

Kozier B, Enfermería Fundamental, Conceptos, Procesos y Práctica, Interamericana, México DF., 4ta Edición, Tomo II, pp. 1432

T. Heather Herdman, PhD, RN, NANDA internacional, Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificaciones, Elsevier, Barcelona España, 8va edición, pp. 430

Bulechek G., Butcher H., Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), Elsevier, Barcelona España, 5ta edición, pp. 937

Morread S., Jonson M., Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), Elsevier, Barcelona España, 4ta edición, pp. 871



Y EL ADOLESCENTE

VII. GLOSARIO

Ecocardiografía: es un examen que emplea ondas sonoras para crear una imagen en movimiento del corazón. Dicha imagen es mucho más detallada que una radiografía simple y no implica exposición a la radiación.

Gastroenteritis: inflamación de la membrana interna del intestino causada por un virus, una bacteria o parásitos

Choque hipovolemico: síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo

Conducción: mecanismo de transferencia de energía térmica entre dos sistemas basado en el contacto directo de sus partículas sin flujo neto de materia y que tiende a igualar la temperatura dentro de un cuerpo y entre diferentes cuerpos en contacto por medio de ondas.

Convección: transferencia de calor que se caracteriza porque se produce por intermedio de un fluido (aire, agua) que transporta el calor entre zonas con diferentes temperaturas

Crisis atónicas: tipo de crisis convulsiva en donde los músculos de todo el cuerpo pierden su consistencia, se relajan y la persona cae al suelo.

Crisis focales simples: tipo de crisis convulsivas en donde el paciente sufre de síntomas motores, sensitivos u otras formas compuestas.

Crisis mioclónicas: tipo de contracción epiléptica, caracterizada por ondas de rápida contracción de grupos musculares

Radiación: forma continua de intercambio de energía por medio de ondas electromagnéticas sin cambio en la temperatura del medio interpuesto los dos cuerpos

Reflejo de babinski: reflejos temporales de los recién nacidos. El neonato estira y gira los pies hacia dentro cuando se le roza el empeine exterior

Reflejo de moro: movimiento de los brazos y las piernas que se produce cuando un recién nacido se sobresalta con un sonido o movimiento estrepitoso.



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Pae Quinto Semestre

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